Thông thường sau khi cắt một đoạn ruột, tiến hành khâu nối để lập lại lưu thông ruột nhưng đôi khi không đảm bảo được miệng nối tốt
5510. Khâu nối ruột Mục tiêu: 1. Nắm đợc những nguyên tắc khi khâu nối ruột. 2. Trình bày dợc các bớc kỹ thuật của khâu nối ruột: tận-tận, bên-bên và tận-bên. 1. Đại cơng Thông thờng sau khi cắt một đoạn ruột, tiến hành khâu nối để lập lại lu thông ruột nhng đôi khi không đảm bảo đợc miệng nối tốt, có biến chứng nh bục gây tử vong, lúc đó phải tạm thời đa đầu ruột ra ngoài và sẽ khâu nối một thời gian sau khi điều kiện cho phép (tình trạng toàn thân, tình trạng nhiễm trùng .). Đầu ruột đa ra ngoài càng cao (đoạn đầu hỗng tràng) rối loạn nớc điện giải càng nghiêm trọng, phải nhanh chóng khâu nối lại, khâu nối ở càng thấp (đại tràng) nguy cơ nhiễm trùng và bục càng lớn không nên khâu nối ngay trong cấp cứu. 2. Những nguyên tắc của khâu nối ruột - Đoạn ruột để lại phải đảm bảo nuôi dỡng tốt, nghĩa là có màu hồng, nhu động còn và chảy máu (trong trờng hợp cần thiết không dùng kẹp cặp ngang mà cắt ngay để xem có máu chảy không). Nếu không chắc chắn thì không đợc khâu nối hoặc cắt tiếp lên cao để tránh tử vong do bục miệng nối. - Trớc khi khâu nối phải xếp hai đầu ruột cho tơng xứng nghĩa là bờ mạc treo ứng với bờ mạc treo và nhất là ruột không bị xoắn (Hình 10.1) (tốt nhất là kiểm tra từ gốc mạc treo). - Trong khi khâu, dịch tiêu hoá không đợc trào ra ngoài: có thể dùng clamp cặp lại hoặc nhét một gạc dài vào trong lòng ruột. Đối với những trờng hợp ruột giãn căng do ứ dịch, trớc khi cặp để cắt cần dồn dịch vào đoạn bỏ đi hoặc sau khi cắt hút hết dịch trong lòng ruột. - Dù là khâu mũi rời hay khâu vắt thì bao giờ cũng phải làm cho hai lớp thanh mạc áp sát vào nhau, niêm mạc không lòi ra ngoài, có nh vậy miệng nối mới liền và kín. Hình 10.1. Ruột bị xoắn do xếp hai đầu ruột không tơng xứng. 56- Sau khi khâu bao giờ cũng phải kiểm tra miệng nối có thông tốt không bằng cách nắn qua thành ruột với ngón cái và ngón trỏ (Hình 10.2). - Phải khâu kín mạc treo của hai phía với nhau để tránh thoát vị bên trong. 3. Kỹ thuật khâu nối ruột Hai đầu ruột có thể khâu nối trực tiếp với nhau: khâu nối tận-tận hoặc là để cạnh nhau rồi khâu nối: khâu nối bên-bên, hoặc khâu nối tận-bên. - Các mũi khâu có thể là mũi rời hay khâu vắt. - Đờng khâu có thể là một đờng (một lớp) hay hai đờng (hai lớp) Tuỳ từng thơng tổn, tuỳ từng vị trí và có khi là tuỳ từng thói quen của ngời mổ mà chọn phơng pháp khâu nối thích hợp. Nhng cho đến nay cách khâu một lớp là phổ biến hơn cả vì miệng nối mềm mại, dãn nở dễ dàng và nhất là có thể thực hiện đợc ở những nơi khó khăn. 3.1. Kỹ thuật khâu nối ruột tận-tận Khâu nối tận-tận một lớp: - Khâu nối một lớp bằng các mũi rời: đợc thực hiện bằng các mũi rời chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm số 4-0. + Khâu hai mũi cơ sở phía bờ mạc treo và phía bờ tự do. + Cầm máu mép ruột bằng các mũi chữ X hoặc đốt điện. + Khâu thanh-thanh cơ mép sau bằng các mũi rời. Mũi nọ cách mũi kia 3mm (Hình 10.3). + Khâu thanh-thanh cơ mép trớc bằng các mũi rời (Hình 10.4). Hình 10.2. Kiểm tra miệng nối ruột sau khi khâu nối bàng ngón cái và ngón trỏ. 57+ Chú ý mũi khâu phía bờ mạc treo là mũi toàn thể vì ở đây không có thanh mạc. - Khâu nối một lớp bằng khâu vắt: + Khâu vắt toàn thể mép sau bằng kim chỉ số 4-0 (Hình 10.5). + Khâu vắt toàn thể mép trớc bằng chính kim chỉ đã khâu mép sau (Hình 10.6). Khâu nối tận-tận hai lớp: - Khâu vắt hoặc mũi rời chỉ số 4-0: + Khâu các mũi cơ sở. + Khâu nối thanh-thanh cơ mép sau. + Khâu mép sau bằng các mũi toàn thể buộc chỉ trong lòng ruột. + Khâu nối mép trớc bằng các mũi toàn thể buộc chỉ trong lòng ruột, hoặc sử dụng các mũi khâu toàn thể niêm mạc lộn vào trong. Hình 10.3.Khâu thanh cơ mép sau.Hình 10.4. Khâu thanh cơ mép trớc.Hình 10.5. Khâu vắt toàn thể mép sau. Hình 10.6. Khâu vắt toàn thể mép trớc. 58+ Khâu nối thanh-thanh cơ mép trớc. 3.2. Kỹ thuật nối ruột bên-bên Ưu điểm: - Dễ dàng thực hiện khi khẩu kính hai đoạn ruột chênh lệch nhau. - Có thể tạo ra miệng nối có độ rộng tuỳ ý. - Tới máu tốt, miệng nối không căng và kỹ thuật đơn giản. Nhợc điểm: - Hội chứng túi cùng nếu để túi cùng quá dài. - Kéo dài thời gian mổ. Nối ruột bên-bên hai lớp: - Đặt hai đầu ruột thuận chiều nhu động. - Khâu hai mũi cơ sở cách nhau xa hơn miệng nối dự định 10mm cách mỗi đầu ruột 10mm. - Khâu vắt thanh cơ mép sau bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu số 4-0. + Đờng khâu cách bờ tự do 5mm. + Giữ kim chỉ khi khâu. + Không để lỏng chỉ đờng khâu. - Mở ruột: + Đờng mở ruột ngắn hơn đờng khâu thanh cơ 5mm mỗi đầu. + Mở ruột bằng dao thờng, tới lớp niêm mạc mở bằng kéo. + Đờng mở đúng vào bờ tự do của ruột. - Khâu vắt toàn thể: + Khâu vắt toàn thể mép sau. + Dùng luôn kim chỉ này khâu vắt toàn thể mép trớc. Kết thúc thì bẩn. Thay dụng cụ sạch. - Khâu vắt thanh cơ mép trớc: Bằng cách dùng kim chỉ đờng khâu nối thanh-thanh cơ mép sau tiếp tục làm đờng khâu vắt thanh-thanh cơ mép trớc. Buộc chỉ, kết thúc thì làm miệng nối. - Khâu đính đầu tận cùng của đoạn ruột này vào thành của đoạn ruột kia để tránh co kéo vào miệng nối. Nối bên-bên bằng các kỹ thuật khác: - Nối bên-bên hai lớp mũi rời: các bớc tiến hành tơng tự nh đối với nối bên-bên hai lớp khâu vắt khác ở chỗ thay đờng khâu vắt bằng đờng khâu các mũi rời. - Nối bên- bên một lớp: + Khâu hai mũi cơ sở. + Mở ruột. 59+ Cầm máu mép ruột. + Làm miệng nối bằng các mũi rời thanh-thanh cơ. 3.3. Kỹ thuật nối ruột tận-bên - Mở ruột phía miệng nối bên theo chiều dọc đúng vào bờ tự do với độ rộng đúng bằng khẩu kính của đoạn ruột miệng nối tận. - Khâu các mũi cơ sở. - Sắp xếp các đầu ruột thuận chiều, mạc treo không bị xoắn. - Khâu nối một lớp hoặc hai lớp mũi rời hay khâu vắt. câu hỏi lợng giá: 1. Trình bày những nguyên tắc của khâu nối ruột. 2. Trình bày các bớc kỹ thuật nối ruột tận-tận một lớp. 3. Trình bày các bớc kỹ thuật nối ruột bên-bên hai lớp bằng hai đờng khâu vắt. 4. Ưu nhợc điểm của nối bên-bên. 5. Trình bày các bớc trong kỹ thuật nối ruột bên-bên hai lớp bàng các đờng khâu mũi rời. Hình 10.7. Miệng nối tận-bên trên quai chữ Y trong kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày. . 5510. Khâu nối ruột Mục tiêu: 1. Nắm đợc những nguyên tắc khi khâu nối ruột. 2. Trình bày dợc các bớc kỹ thuật của khâu nối ruột: tận-tận, bên-bên. khâu nối tận-tận hoặc là để cạnh nhau rồi khâu nối: khâu nối bên-bên, hoặc khâu nối tận-bên. - Các mũi khâu có thể là mũi rời hay khâu vắt. - Đờng khâu