Họ tên SV: Phùng Thị Lê Phương Nhóm 2- Tổ 13 lớp Y6D BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I II III Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ VÂN Tuổi: 34 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Phú Sơn- Nho Quan- Ninh Bình Khi cần báo tin cho: chồng Nguyễn Thanh Hoàn sđt: 0942082588 Nhập viện lúc: 00h23’ ngày 24/9/2019 Ngày làm bệnh án: 9h30’ ngày 25/9/2019 Lí nhập viện Ra nước âm đạo - thai 40 tuần, lần Tiền sử Phụ khoa: - Thấy kinh năm 16 tuổi Chu kỳ 30 ngày, đều, hành kinh ngày, màu đỏ sẫm, số lượng trung bình - Chưa mắc bệnh phụ khoa Sản khoa: - PARA 1021: + Con đầu sinh thường 40 tuần, cân nặng lúc sinh 3700g, năm 2010 Trẻ phát triền thể chất, tâm thần, vận động bình thường + Hút thai chủ động lần tuần thai thứ năm 25 tuổi, thai lưu tuần thai thứ - KCC: không nhớ - DKS theo SA tháng đầu: 29/09/2019 - Lấy chồng năm 24 tuổi 3 Không mắc bệnh nội ngoại khoa, không phát dị ứng Gia đình: Khơng có bệnh di truyền bất thường IV Bệnh sử - Sản phụ mang thai 40 tuần (theo siêu âm tháng đầu) Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kì PK tư nhân, tháng/lần - Làm double test, triple test vào tuần 12 16 kết luận thai có nguy dị tật thai nhi thấp - SA 3D/4D vào tuần 12, 22, 32 thai kì, khơng phát bất thường - Tiêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ thứ thai kì - Diễn biến thai kì bình thường, tăng 15kg suốt thai kì - Cách lúc nhập viện 1h, sản phụ nước âm đạo số lượng nhiều, trong, không nhày hồng, khơng đau bụng, chưa xử trí -> đến BV Phụ Sản TW khám V Khám lâm sàng: Lúc 9h30h ngày 25/09/2019 (sau nước âm đạo 10h) Toàn thân: - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng: Cao: 161cm, nặng 60g => BMI 23.15 - DHST: Mạch : 85l/ph HA : 110/70 mmHg To : 36,8o C Nhịp thở: 18 lần/ph Khám bụng: - Nhìn: Khơng có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng, trục dọc CTC/VB = 32/99 cm, ước lượng trọng lượng thai 3500+/-200(g) - Sờ: thủ thuật Leopold: mông đáy tử cung, bên T lưng, bên P chân tay, đầu khớp mu Kết luận: Ngôi đầu, lưng bên T (nghĩ đến T) Cơn co tử cung: tần số 1-2, nhẹ - Nghe: Tim thai: Nghe khớp mu 7cm, bên T, tần số 140l/p, đều, rõ Khám sản khoa: Khung chậu ngồi: bình thường Khám âm hộ, tầng sinh mơn: bình thường Khám âm đạo: + TC tư trung gian, CTC xóa 70%, mở 4cm, mật độ trung bình + Ối vỡ hồn tồn + Ngơi đầu cao + Độ lọt -2 Chỉ số Bishop điểm (mở 4cm: 2đ, xóa 70%: 2đ, độ lọt -2: 1đ, TC trung gian 1đ, CTC mật độ trung bình: 1đ) Khám tim mạch T1, T2 rõ, tim đều, tần số 85ck/ph, khơng có tiếng thổi bất thường Mạch ngoại vi bên bắt rõ, refill tang Chức gan thận, đường máu bình thường Đơng máu CB: bình thường HIV (-), HBsAg(-), TPHA (-) TPT nước tiểu: LEU +++, nitrit(-), protein(-) Nghi ngờ có nhiễm khuẩn tiết niệu Monitoring: CCTC tần số 1-2, thưa, nhẹ, biên độ ~ 25mmHg, tim thai 140ck/p Siêu âm thai: thai, đầu, tim thai 149ck/p, cử động (++) Rau bám mặt trước Ca+ Ước lượng trọng lượng thai: 3500+-200g Chỉ số ối lúc vào viện: 24+0+0+24 = 48mm Theo dõi: Theo dõi CCTC, tim thai, độ xóa mở CTC, ngơi thế, độ lọt, … Xử trí: - Truyền oxytocin 5UI x 1ống 2ml - Buscopan (hyoscine) tiêm (chống co thắt CD làm giãn nở CTC nhanh hiệu -> giảm thời gian chuyển dạ) - KS Klamentin 1g * 2v lúc 0h50 6h50 IX Chẩn đoán xác định: Ối vỡ sớm thứ 11, co tử cung thưa yếu- theo dõi NKTN/ lần 2, thai 40 tuần, đầu, chuyển gđ Ib X Tiên lượng Theo dõi đẻ đường ... hiệu -> giảm thời gian chuyển dạ) - KS Klamentin 1g * 2v lúc 0h50 6h50 IX Chẩn đoán xác định: Ối vỡ sớm thứ 11, co tử cung thưa yếu- theo dõi NKTN/ lần 2, thai 40 tuần, đầu, chuyển gđ Ib X Tiên... đều, rõ Thai ước: 3500+- 200 gam VII Chẩn đoán sơ Ối vỡ sớm thứ 11 - lần 2, thai 40 tuần, đầu, chuyển gđ Ib, co tử cung thưa yếu VIII CLS Xét nghiệm: CT máu: Hb: 115g/l, MCV 80fl, MCH 29 BC