Làm để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo? Prof Peter G Kerr Tỷ lệ tử vong theo quốc gia Tỷ lệ tử vong vòng 120 ngày đầu Tỷ lệ tử vong giai đoạn 121-365 ngày Tỷ lệ tử vong sau 365 ngày Australia-New Zealand 20.8 14.3 13.9 Bỉ 29.1 20.5 20.0 Canada 23.3 17.4 17.4 Pháp 19.2 15.8 15.8 Đức 17.3 14.5 14.8 Italy 25.1 14.0 13.4 Nhật 13.5 5.2 5.2 Tây Ban Nha 10.4 14.7 14.9 Thụy điển 25.1 19.1 19.5 Anh 21.7 16.3 15.6 Mỹ 29.4 19.0 18.1 Chưa phân tầng theo cân nặng • Hầu hết tơi trình bày cho việc lọc máu lần tuần • Mở rộng cho người lọc lần tuần không dễ Hb Tiên lượng • Tăng tỷ lệ tử vong với Hb thấp 9.0 gm/dl • Ngồi – khơng có khác biệt nhiều khoảng giới hạn đích nay: 10 – 11.5 gm/dl Xu hướng Hemoglobin trung bình theo quốc gia – Mẫu BN* DOPPS 2-4 (2002-2009) – Hemoglobin TB (g/dL) Quốc gia không thuộc châu Âu Quốc gia thuộc châu Âu *BN lọc máu > 90 ngày nhóm có cắt ngang ban đầu; liệu sơ ban đầu DOPPS Nguy tử vong số BN với EPO nội sinh, theo nồng độ Hemoglobin % BN HR chưa hiệu chỉnh (pvalue) HR hiệu chỉnh* (pvalue) 12 – 13 g/dl 42.5 1.00 (ref) 1.00 (ref) 13 – 14 g/dl 29.6 0.96 (0.85) 1.11 (0.67) >14 g/dl 27.9 0.84 (0.42) 0.58 (0.045) Hemoglobin ban đầu *Hiệu chỉnh theo đặc điểm nhân học, bệnh kèm, nguyên nhân gây suy thận gđ cuối, dạng đường vào mạch máu, Kt/V, PTH; n=734 Liều sắt TM tỷ lệ tử vong Tỷ lệ nguy cơ* (95% CI) Ref % of observations (35) 1-99 100-199 (13) (21) 200-299 (17) 300-399 (5) ≥400 (9) Liều sắt TM trung bình hàng tháng (mg/mo) * Mơ hình Cox hồi quy hiệu chỉnh theo trường hợp phụ thuộc thời gian, hiệu chỉnh theo giới, chủng tộc da đen, sử dụng catheter ban đầu 13 bệnh phối hợp, tuổi theo thời gian thời gian bị suy thận gđ cuối, số liều EPO theo thời gian (trong quý trước đó), Hb, spKt/V, s.albumin, creatinine, BMI, số lượng BC, phân tầng theo pha khu vực, có tính đến hiệu ứng nhóm theo sở Hiệu chỉnh bổ sung cho s ferritin TSAT không làm thay đổi rõ rệt kết thu được; n=20,445 BN DOPPS 2,3 (2002-2008) Kt/V – Bao nhiêu? • Kt/V 1.0 bao gồm thành tố độ an tồn • Trung bình vs đích tối thiểu • Những nghiên cứu gần cho thấy số cao tốt • Cần phân tích với lượng protein đưa vào tốc độ giáng hóa protein (PCR >1.0) • Chú ý urê thấp kèm với lượng protein đưa vào thấp • Các liệu dựa vào chế độ lọc máu lần/ tuần Các số thay Kt/V • Những cơng thức tốn học lằng nhằng – khơng thuận tiện cho lâm sàng • Các số thay LS: – Phần trăm giảm urê /tỷ lệ giảm urê (thể mối tương quan tuyến tính với Kt/V) – log urê trước sau – Khơng tính đến sản sinh urê lọc máu siêu lọc – Cơng thức tính Daugirdas hệ 2: • • spKt/V = -ln(R-0.008xt)+(4-3.5xR)x0.55UF/V, với R = 1-URR URR tiên lượng không kiểm định tốt Hiện tượng tăng lại urê sau lọc máu Urea máu Kết thúc lọc Thời gian Các chất sản sinh Cytokine (CIS) dịch lọc Hợp chất phân tử Muramylpeptides Lipid A Các mảnh Exotoxin Các mảnh LPS Peptidoglycans Exotoxins LPS (nguyên vẹn) Trọng lượng 0.4 - 2-4 1800 BN lọc máu 15 trung tâm • Chia ngẫu nhiên theo Kt/V 1.2 vs 1.6 (sp) • Chia ngẫu nhiên theo hệ số siêu lọc thấp hay cao • Đánh giá tiên lượng đầu ra: • Tử vong • Nhậ̣p viện • Tình trạng dinh dưỡng chất lượng sống Thiết kế nghiên cứu HEMO Theo Eknoyan et al, Sem Dial 1996 Không thải Thanh thải B2m B2m cao 10 ml/min 20 ml/min eKt/V = 1.05 A C URR 65% eKt/V = 1.45 URR 75% B D Làm tăng Kt/V cách điều chỉnh thời gian –trung bình khác 30 phút Kết nghiên cứu HEMO: Số liệu trung bình Liều chuẩn Liều cao spKt/V 1.32+0.09 1.71+0.11 eKt/V 1.16+0.08 1.53+0.09 URR 66.3+2.5 75.2+2.5 Siêu lọc thấp Siêu lọc cao 3.4+7.2 33.8+11.4 Thanh thải B2M Nghiên cứu HEMO • Khơng khác biệt tiên lượng đầu • Phụ nữ - Kt/V 1.6 giảm tỷ lệ tử vong nhập viện • Siêu lọc cao – cải thiện ty lệ tử vong BN lọc máu từ 3.7 năm trở lên thời điểm đưa vào nghiên cứu (độ lệch lựa chọn) • Nhiều “vấn đề”: BN có, 60% dùng màng siêu lọc cao trước nghiên cứu Nghiên cứu MPO – JASN T3/09 • Nghiên cứu châu Âu so sánh màng siêu lọc thấp vs siêu lọc cao • Bệnh nhân mới, tối thiểu theo dõi năm • Trung bình Kt/V > 1.2 Alb < 40 • Khó chọn vào nghiên cứu – chấp nhận Alb > 40 Figure Kaplan-Meier survival curves for the complete intention-to-treat population (Log-rank test P = 0.214) Locatelli, F et al J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654 Copyright ©2009 American Society of Nephrology Figure Kaplan-Meier survival curves for the population of patients with serum albumin