NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, một số yếu tố NGUY cơ và VAI TRÒ của GENE XPERT TRONG CHẨN đoán LAO MÀNG não NGƯỜI lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm trực khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis gây Lao màng não bệnh cảnh lâm sàng vi khuẩn lao gây tổn thương màng não (gồm màng cứng, màng nhện màng mềm bao quanh mô não, não thất tủy sống), biểu hay gắp bệnh lao hệ thần kinh trung ương thể lao ngồi phổi nặng để lại di chứng nặng nề tỷ lệ tử vong cao phát giai đoạn muộn Bệnh thường gặp vùng có tình hình dịch tễ bệnh lao cao giới, có Việt Nam Báo cáo WHO năm 2017 đánh giá Việt Nam đứng thứ 13 số 30 nước có có số người bệnh lao cao nhất, đồng thời đứng thứ 15 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao giới Năm 2016, Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) ước tính Việt Nam có 180 000 người mắc lao, 128 000 trường hợp mắc lao thể (tỷ lệ 137/10 0000 dân), có khoảng 19 000 trường hợp mắc lao ngồi phổi chiếm khoảng 18,1% Lao màng não số dịch tễ đánh giá hiệu CTCLQG Lao màng não thể lao phổi gặp lứa tuổi, thống kê nghiên cứu nhiều năm lao màng não vào viện điều trị chiếm 1-2 % tổng số bệnh nhân lao hoạt động,chiếm 5% trường hợp lao ngồi phổi,, Mặc dù có tiến việc điều trị lao màng não thể bệnh khó chẩn đốn, tỷ lệ tử vong khoảng 30% thường để lại di chứng thần kinh nặng nề ,,, Các nghiên cứu chậm trễ chẩn đoán điều trị góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh , Chính vậy, việc chẩn đốn điều trị sớm cần thiết để cải thiện tiên lượng bệnh Những đối tượng dễ mắc lao màng não: người mắc lao cấp theo đường máu (lao kê), mắc lao tiên phát chẩn đoán muộn, điều trị bệnh không đúng, mắc lao nhiều phận lao đa màng, lao tồn thể…trẻ em khơng tiêm phòng BCG, tình trạng giảm sức đề kháng tiểu đường, điều trị corticoid kéo dài, HIV,… Theo nghiên cứu trước lao màng não có yếu tố thuận lợi chiếm 51,9% trường hợp Biểu lâm sàng lao màng não người lớn đa dạng không đặc hiệu, giống với biểu lâm sàng viêm não – màng não nguyên nhân khác nên dễ chẩn đoán nhầm Hiện xét nghiệm cận lâm sàng để phát vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tủy có nhiều tiến (Gene-Xpert, HAIN test, ni cấy, KSĐ mơi trường lỏng, ELISA,…) có độ nhạy độ đặc hiệu cao cho kết sớm, cho biết tính kháng thuốc vi khuẩn lao, XN chẩn đốn hình ảnh CT sọ não, MRI sọ não góp phần quan trọng chẩn đốn, từ có phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân lao màng não Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu nguy tính kháng thuốc vi khuẩn lao LMN cần thiết, đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị lao màng não, nghiên cứu tác giả nước đề cập tới Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố nguy lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ từ tháng 1/ 2017 - 4/ 2018 Vai trò Gene Xpert chẩn đốn lao màng não, tính kháng thuốc vi khuẩn lao lao màng não người lớn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tình hình bệnh lao màng não 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não * Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) mô tả triệu chứng LMN tỉ mỉ giống bệnh viêm não.Từ kỷ 18 đến LMN nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả cách rõ ràng bệnh cảnh lao màng não Rober Koch (1882) người phát vi khuẩn lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mô tả hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở triển vọng chẩn đoán điều trị bệnh LMN sớm kỹ thuật áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100%.Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dùng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid để điều trị LMN đạt kết tốt trường hợp cấp tính phù não, nên làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại, tỷ lệ tử vong bệnh LMN hạ thấp xuống đáng kể Tuy nhiên tình hình lên khó khăn lớn chẩn đốn điều trị bệnh lao nói chung có LMN gia tăng đại dịch HIV/AIDS xuất chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc Sự phối hợp LMN nhiễm HIV làm cho bệnh trở nên trầm trọng, số trường hợp tạo bệnh cảnh lâm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đốn điều trị với thể , Tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm kháng loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân LMN ,, Nghiên Cứu Estee Torok CS (2008) nhận thấy bệnh nhân LMN có HIV người lớn khó chẩn đốn với tỷ lệ cao bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tuỷ, tỷ lệ kháng thuốc cao Cecchini D (2009) cho bệnh nhân HIV dễ mắc LMN chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỷ lệ tử vong 63,3% cao hẳn nhóm khơng có HIV (17,5%) WHO (2012) khuyến cáo triển khai kỹ thuật Xpert MTB/RIF chẩn đoán bệnh lao kháng rifampicin Chẩn đoán sớm bệnh lao để điều trị hạn chế lao kháng thuốc thách thức lớn cơng tác phòng chống lao * Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong LMN bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao tuyến tỉnh 50%, bệnh viện Bạch Mai 25% Trần Hà CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao Viện Lao Bệnh phổi Trung ương nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỷ lệ tử vong LMN người lớn 27,16% Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu tình hình đặc điểm tử vong viện lao bệnh phổi nhận thấy tử vong LMN có chiều hướng gia tăng: Từ năm 1980 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89% Kết nghiên cứu Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát bệnh muộn 55,9% chẩn đoán sau tuần – tháng, vào viện 70 % giai đoạn II, III Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán LMN người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72,7%, ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91,7%, ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, nuôi cấy Tác giả Nguyễn Thị Hà (2009) nghiên cứu LMN người lớn theo giai đoạn bệnh bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn III chiếm đến 23%, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao tổng hợp phương pháp (soi trực tiếp 0,8%, PCR 24,8%, MGIT 30,6%) Các tác giả nghiên cứu LMN nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc LMN 1.1.2 Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh * Trên giới Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đưa tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng LMN gồm giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu tri giác người bệnh Nhưng gần giai đoạn lâm sàng LMN số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN chẩn đoán giai đoạn I, 55% giai đoạn II, 20% giai đoạn III, tử vong 75% giai đoạn III Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện giai đoạn I, 59% giai đoạn II, 23% giai đoạn III, diễn biến bệnh liên quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán điều trị giai đoạn sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong di chứng cho người bệnh Nghiên cứu Bemer P (2005) cho thấy nguy tử vong bệnh nhân LMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I,II Arangzeb (2008) nghiên cứu hình ảnh x – quang phổi bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương phổi gặp 30% trường hợp có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, tỷ lệ tổn thương phổi tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% giai đoạn I, 40% giai đoạn II 43,3% giai đoạn III Các nghiên cứu nhận thấy khơng có tử vong di chứng giai đoạn I, giai đoạn III tỷ lệ tử vong cao di chứng nặng nề Việc phát chẩn đoán bệnh giai đoạn I bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong di chứng cho người bệnh * Tại Việt Nam Ở nước ta có nghiên cứu giai đoạn lâm sàng LMN Phạm Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán LMN người lớn giai đoạn I, II kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn I, 59,1% vào viện giai đoạn II, tử vong giai đoạn II 4,5%, tác giả đưa nhận xét chẩn đoán LMN giai đoạn I, II điều trị phát bệnh hạn chế tử vong di chứng cho người bệnh 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung LMN thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phát triển qua giai đoạn LMN giai đoạn - Giai đoạn I: (nhiễm lao) Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải hạt bụi có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào đại thực bào hoạt động chúng nhân lên đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương xơ hố vơi hố Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng thơng với phế quản tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn khơng hoạt động Sau tổn thương thành sẹo, xơ hố vĩnh viễn khơng hoạt động tổn thương tạm thời ổn định Vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính khơng có biểu lâm sàng x – quang, 10% có biểu lâm sàng x - quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV khả chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với trường hợp có nhiễm lao - Giai đoạn II: (Bệnh lao) Vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich CS (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây LMN Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất muộn, đơn Tuỳ mật độ ô nhiễm môi trường xung quanh mà tái nhiễm khác Trong đa số trường hợp tiêm chủng BCG hay có sơ nhiễm lao thể có khả chống lại tái nhiễm Nhưng số trường hợp sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính Theo Rich CS (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý , : phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm não Các thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln khơng có vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao não không vỡ vào màng não Như từ tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não, ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể Quan sát đại thể thường thấy có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não có hạt lao, đám loét bã đậu tập trung chủ yếu đáy não, chéo thị giác Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não có thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, đơi có vách ngăn ống tuỷ, não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể Tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, dây vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, đơi có nang lao rải rác nhu mô não 1.3.2 Thể khu trú: (Có thể) * Mảng màng não Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt trở nên xơ cứng.Mảng màng não thường xuất vùng hồi trán hồi đỉnh, chủ yếu gặp người lớn Về mặt vi thể mảng đám nang lao nằm tổ chức liên kết 10 * U lao Có nhiều u lao đại não tiểu não U thường nơng Đó khối chất bã đậu trung tâm, bao bọc vùng xơ huyết quản, có phản ứng dây thần kinh đệm 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng não người lớn 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác làm cho chẩn đốn bệnh gặp khơng khó khăn, dễ nhầm lẫn Viêm màng não lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất triệu chứng đến chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng Bệnh cảnh LMN nằm bệnh cảnh viêm màng não nói chung hội chứng màng não bị viêm sinh (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, triệu chứng dây thần kinh sọ não tuỷ sống bị kích thích) triệu chứng đại não bị kích thích hay ức chế Thể LMN kinh điển thể hay gặp nhất, trước coi đặc thù LMN trẻ em, ngày có xu hướng phổ biến người lớn * Tiền triệu Các triệu chứng không rõ ràng, thường hồi cứu lại mà biết, diễn biến thời gian ngắn nhiều ngày Có biểu sốt nhẹ, ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả tập trung… * Giai đoạn phát bệnh Các triệu chứng bệnh ngày đầy đủ rõ ràng đầu triệu chứng toàn thân đến triệu chứng thực thể DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 43 Bảng 3.1: Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 43 Bảng 3.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 43 Bảng 3.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 43 Bảng 3.3: Thời gian phát bệnh giai đoạn 44 Bảng 3.3: Thời gian phát bệnh giai đoạn 44 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy 45 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy 45 Yếu tố nguy .45 n .45 % 45 Yếu tố nguy .45 n .45 % 45 Có nguồn lây 45 .45 9,5 45 Loét dày 45 .45 4,1 45 Tiền sử điều trị lao .45 .45 6,7 45 Điều trị corticoide kéo dài 45 16 45 21,6 45 Đang điều trị lao phổi 45 11 45 14,9 45 HIV/ AIDS 45 .45 10,8 45 Đang điều trị lao phổi .45 .45 10,8 45 Nghiện rượu 45 .45 12,1 45 Đái tháo đường 45 .45 9,5 45 Thai nghén 45 .45 6,7 45 Nhận xét: Trong tổng số 79 bệnh nhân LMN có yếu tố nguy cơ, yếu tố điều trị lao có tỷ lệ cao nhất, chiếm 25,7% (đang điều trị lao phổi chiếm tỷ lệ 14,9%, điều trị lao phổichiếm tỷ lệ 10.8%), điều trị corticoide kéo dài chiếm tỷ lệ 21,6%, yếu tố nguy khác có tỷ lệ gặp 45 Bảng 3.5: Các triệu chứng toàn thân giai đoạn bệnh .47 Bảng 3.5: Các triệu chứng toàn thân giai đoạn bệnh .47 Bảng 3.6: Các triệu chứng giai đoạn bệnh 48 Bảng 3.6: Các triệu chứng giai đoạn bệnh 48 Bảng 3.7: Các triệu chứng thể giai đoạn bệnh (HCMN) 48 Bảng 3.7: Các triệu chứng thể giai đoạn bệnh (HCMN) 48 Bảng 3.8: Dấu hiệu thần kinh triệu chứng khác 49 Bảng 3.8: Dấu hiệu thần kinh triệu chứng khác 49 Bảng 3.9: Kết vi khuẩn lao dịch não tủy kỹ thuật GenXpert, nuôi cấy BACTEC- MGIT 50 Bảng 3.9: Kết vi khuẩn lao dịch não tủy kỹ thuật GenXpert, nuôi cấy BACTEC- MGIT 50 Bảng 3.10: kết XN Gene Xpert kết nuôi cấy BACTEC- MGIT dịch não tủy 51 Bảng 3.10: kết XN Gene Xpert kết nuôi cấy BACTEC- MGIT dịch não tủy 51 Bảng 3.11: Màu sắc áp lực phản ứng pandy dịch não tuỷ .51 Bảng 3.11: Màu sắc áp lực phản ứng pandy dịch não tuỷ .51 Bảng 3.12: Nồng độ protein, đường muối (clo) DNT 52 Bảng 3.12: Nồng độ protein, đường muối (clo) DNT 52 (n = 47) (n = 64) (n = 21) .53 (n = 47) (n = 64) (n = 21) .53 53 53 (n = 47) (n = 64) (n = 21) .53 (n = 47) (n = 64) (n = 21) .53 Bảng 3.13: Kết Xquang phổi ba giai đoạn LMN 54 Bảng 3.13: Kết Xquang phổi ba giai đoạn LMN 54 Bảng 3.14: Kết chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não .55 Bảng 3.14: Kết chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não .55 ba giai đoạn LMN .55 ba giai đoạn LMN .55 Bảng 3.15: Số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu, thành phần BC .56 Bảng 3.15: Số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu, thành phần BC .56 máu ngoại vi 56 máu ngoại vi 56 Bảng 3.16: Kết điện giải đồ máu .56 Bảng 3.16: Kết điện giải đồ máu .56 Bảng 3.17 Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi số lương tế bào dịch não tủy 56 Bảng 3.17 Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi số lương tế bào dịch não tủy 56 Nhận xét: Số lượng tế bào trung dịch não tủy giai đoạn III cao so với giai đoạn khác, nhiên khác biệt số lượng tế bào trung bình nhóm Gene Xpert (+),Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P> 0,05) 57 Bảng 3.18: Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi nồng độ Protein dịch não tủy .57 Bảng 3.18: Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi nồng độ Protein dịch não tủy .57 Nhận xét: Nồng độ Protein dịch não tủy giai đoạn I thấp giai đoạn khác Khơng có khác biệt nồng độ Protein trung bình nhóm Gene Xpert (+), Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P>0,05) 57 58 Nhận xét: Tỷ lệ Gene Xpert (+) nhóm có tổn thương (72,8%) cao nhớm khơng tổn thương, MGIT (+) nhóm khơng tổn thương (80,8%) cao nhóm có tổn thương Khơng có khác biệt kết xét nghiệm Gene Xpert MGIT nhóm có tổn thương não, màng não nhóm khơng có tổ thương với P> 0,05 58 Bảng 3.19: Liên quan nồng độ protein SLTB DNT 58 Bảng 3.19: Liên quan nồng độ protein SLTB DNT 58 Bảng 3.20 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng loại thuốc lao 59 Bảng 3.20 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng loại thuốc lao 59 Bảng 3.21 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng từ loại thuốc trở lên 59 Bảng 3.21 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng từ loại thuốc trở lên 59 60 60 Các nghiên cứu khác nồng độ protein tăng, glucose giảm, clo giảm đa số bệnh nhân lao màng não, điều nói lên tình trạng viêm màng não tác nhân gây bệnh VK lao, tình trạng viêm nặng nồng độ Protein dịch não tủy tăng Nghiên cứu Nguyễn Thị Hà (2009) cho thấy nồng độ protein trung bình 2,21 ± 1,65 g/l, nồng độ glucose trung bình 2,46 ± 1,27mmol/l, nồng độ clo trung bình 115 ± mmol/l Theo Ersoy Y (2012) nồng độ protein trung bình 1,60 ± 0,93 g/L, tỷ lệ glucose DNT/máu 0,23 ± 0,19 Nghiên cứu Salekeen S (2013), cho thấy 100% bệnh nhân có tăng protein dịch não tủy 1g/l 88,46% giảm glucose dịch não tủy 2,2 mmol/l Nồng độ protein tăng cao trường hợp rối loạn lưu thông dịch não tủy dẫn tới hậu giãn não thất Theo Lê Văn Hồnh (1994), lượng clo giảm khơng thường xun khơng có ý nghĩa đặc biệt Theo Ngô Ngọc Am (2006), muối dịch não tủy thường giảm có giá trị tham khảo chẩn đốn Theo nghiên cứu V.B Patel (2008), tác giả nhận thấy nồng độ protein trung bình nhân thời điểm ban đầu 2,6 g/l, nồng độ glucose trung bình nhân thời điểm ban đầu 1,8 mmol/l.Theo Nguyễn Ngọc Trường Thi (2017), kết thời điểm BN vào việnnồng độ protein trung bình dịch não tủy: 1,77 ± 1,14mmol/l; nồng độ glucose trung bình: 2,41 ± 1,63; 2,40mmol/l; nồng độ clo trung bình: 106,53 ± 11,18 mmol/l 76 Đánh giá tỷ lệ % bạch cầu dịch não tuỷ giai đoạn bệnh, biểu đồ 3.8 cho thấy: tỷ lệ bạch cầu neutron tăng > 50% chiếm 56,1%, bạch cầu lymphocyte tăng > 50% chiếm 43,2%, tỷ lệ bạch cầu neutro tăng caohơn LMN giai đoạn nặng (giai đoạn I, 44,7% giai đoạn II: 56,2%, giai đoạn III: 81%), tỷ lệ bạch cầu lymphocyte > 50% tăng cao giai đoạn đầu (giai đoạn I, 55,3% giai đoạn II: 40,6%, giai đoạn III: 23,8%) Sự khác tỷ lệ BC giai đoạn khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 77 *Kết tổn thương phổi ba giai đoạn LMN .78 *Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não ba giai đoạn 79 Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy tổn thương như: não thất giãn rộng ứ nước, tổn thương đáy não, nhồi máu não, u lao não… , , 79 Kết bảng 3.14 cho thấy chụp cắt lớp vi tính, MRI sọ não thấy tỷ lệ có tổn thương não, màng não chiếm 75 % trường hợp, so sánh giai đoạn tổn thương não, màng não cao giai đoạn III với tỷ lệ 94,4%, hầu hết loại tổn thương khác gặp tỷ lệ cao giai đoạn III Tổnthương dày màng não nốt rải rác não tổn thương thường gặp (35,2%; 31,5%), có ổ nhồi máu não 13,9%, giãn não thất 9,3%, phù não 6,5%, u lao não 3,7% Sự khác biệt tổn thương CT, MRI sọ não giai đoạn khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 79 *Kết điện giải đồ giai đoạn LMN 81 Kết bảng 3.17 số lượng tế bào trung dịch não tủy giai đoạn III (727 ± 704 nhóm Xpert (+), 823 ± 788 nhóm MGIT (-), cao so với giai đoạn khác, nhiên khơng có khác biệt số lượng tế bào trung bình nhóm Gene Xpert (+),Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P>0,05) Nghiên cứu Guy E (2004) , Nguyễn Thị Hà (2009) cho thấy có mặt vi khuẩn lao không liên quan đến SLTB DNT giai đoạn bệnh 82 * Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi nồng độ Protein dịch não tủy 82 Kết bảng 3.18 nồng độ Protein dịch não tủy giai đoạn I thấp giai đoạn khác (1,28 ± 0,55 nhóm Xpert (-), 1,28 ± 0,91của nhóm MGIT (-), khơng có khác biệt nồng độ Protein trung bình nhóm Gene Xpert (+),Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P>0,05), Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả khác khơng có liên quan kết XNVK lao protein DNT , , , 82 Kết biểu đồ 3.9 tỷ lệ Gene Xpert (+) nhóm có tổn thương (72,8%) cao nhóm khơng tổn thương MGIT (+) nhóm khơng tổn thương (80,8%) cao nhóm có tổn thương, nhiên khơng có khác biệt kết xét nghiệm Gene Xpert MGIT nhóm có tổn thương não, màng não nhóm khơng có tổn thương với P>0,05 82 *Liên quan nồng độ protein SLTB DNT 82 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố ba giai đoạn bệnh 42 Bảng 3.1: Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 43 Bảng 3.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 43 Biểu đồ 3.2.Lý vào viện 44 Bảng 3.3: Thời gian phát bệnh giai đoạn 44 45 Biểu đồ 3.3: Bệnh nhân LMN có yếu tố nguy 45 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy 45 Yếu tố nguy .45 n .45 % 45 Yếu tố nguy .45 n .45 % 45 Có nguồn lây 45 .45 9,5 45 Loét dày 45 .45 4,1 45 Tiền sử điều trị lao .45 .45 6,7 45 Điều trị corticoide kéo dài 45 16 45 21,6 45 Đang điều trị lao phổi 45 11 45 14,9 45 HIV/ AIDS 45 .45 10,8 45 Đang điều trị lao phổi .45 .45 10,8 45 Nghiện rượu 45 .45 12,1 45 Đái tháo đường 45 .45 9,5 45 Thai nghén 45 .45 6,7 45 Nhận xét: Trong tổng số 79 bệnh nhân LMN có yếu tố nguy cơ, yếu tố điều trị lao có tỷ lệ cao nhất, chiếm 25,7% (đang điều trị lao phổi chiếm tỷ lệ 14,9%, điều trị lao phổichiếm tỷ lệ 10.8%), điều trị corticoide kéo dài chiếm tỷ lệ 21,6%, yếu tố nguy khác có tỷ lệ gặp 45 46 Biểu đồ 3.4: Lao phối hợp 46 Biểu đồ 3.5: Lao màng não kết hợp lao phổi AFB (+) 46 Nhận xét: Có 25 bệnh nhân có kết AFB (+)/111 bệnh nhân làm XN đờm phương pháp soi trực tiếp chiếm 22,5% 46 47 Biểu đồ 3.6: Lao màng não có lao não kèm theo 47 Bảng 3.5: Các triệu chứng toàn thân giai đoạn bệnh .47 Bảng 3.6: Các triệu chứng giai đoạn bệnh 48 Bảng 3.7: Các triệu chứng thể giai đoạn bệnh (HCMN) 48 Bảng 3.8: Dấu hiệu thần kinh triệu chứng khác 49 Bảng 3.9: Kết vi khuẩn lao dịch não tủy kỹ thuật GenXpert, nuôi cấy BACTEC- MGIT 50 Bảng 3.10: kết XN Gene Xpert kết nuôi cấy BACTEC- MGIT dịch não tủy 51 Bảng 3.11: Màu sắc áp lực phản ứng pandy dịch não tuỷ .51 Bảng 3.12: Nồng độ protein, đường muối (clo) DNT 52 (n = 47) (n = 64) (n = 21) .53 Biểu đồ 3.7 Số lượng tế bào dịch não tủy giai đoạn bệnh 53 53 (n = 47) (n = 64) (n = 21) .53 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ thành phần bạch cầu dịch não tuỷ giai đoạn 53 Bảng 3.13: Kết Xquang phổi ba giai đoạn LMN 54 Bảng 3.14: Kết chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não .55 ba giai đoạn LMN .55 Bảng 3.15: Số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu, thành phần BC .56 máu ngoại vi 56 Bảng 3.16: Kết điện giải đồ máu .56 Bảng 3.17 Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi số lương tế bào dịch não tủy 56 Nhận xét: Số lượng tế bào trung dịch não tủy giai đoạn III cao so với giai đoạn khác, nhiên khác biệt số lượng tế bào trung bình nhóm Gene Xpert (+),Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P> 0,05) 57 Bảng 3.18: Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi nồng độ Protein dịch não tủy .57 Nhận xét: Nồng độ Protein dịch não tủy giai đoạn I thấp giai đoạn khác Khơng có khác biệt nồng độ Protein trung bình nhóm Gene Xpert (+), Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P>0,05) 57 58 Biểu đồ 3.9: Liên quan kết XN vi khuẩn lao DNT với tổn thương não, màng não 58 Nhận xét: Tỷ lệ Gene Xpert (+) nhóm có tổn thương (72,8%) cao nhớm khơng tổn thương, MGIT (+) nhóm khơng tổn thương (80,8%) cao nhóm có tổn thương Khơng có khác biệt kết xét nghiệm Gene Xpert MGIT nhóm có tổn thương não, màng não nhóm khơng có tổ thương với P> 0,05 58 Bảng 3.19: Liên quan nồng độ protein SLTB DNT 58 59 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ kháng thuốc chung 59 Bảng 3.20 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng loại thuốc lao 59 Bảng 3.21 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng từ loại thuốc trở lên 59 60 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ kháng R xét nghiệm KSĐ Gene Xpert 60 Các nghiên cứu khác nồng độ protein tăng, glucose giảm, clo giảm đa số bệnh nhân lao màng não, điều nói lên tình trạng viêm màng não tác nhân gây bệnh VK lao, tình trạng viêm nặng nồng độ Protein dịch não tủy tăng Nghiên cứu Nguyễn Thị Hà (2009) cho thấy nồng độ protein trung bình 2,21 ± 1,65 g/l, nồng độ glucose trung bình 2,46 ± 1,27mmol/l, nồng độ clo trung bình 115 ± mmol/l Theo Ersoy Y (2012) nồng độ protein trung bình 1,60 ± 0,93 g/L, tỷ lệ glucose DNT/máu 0,23 ± 0,19 Nghiên cứu Salekeen S (2013), cho thấy 100% bệnh nhân có tăng protein dịch não tủy 1g/l 88,46% giảm glucose dịch não tủy 2,2 mmol/l Nồng độ protein tăng cao trường hợp rối loạn lưu thông dịch não tủy dẫn tới hậu giãn não thất Theo Lê Văn Hoành (1994), lượng clo giảm khơng thường xun khơng có ý nghĩa đặc biệt Theo Ngơ Ngọc Am (2006), muối dịch não tủy thường giảm có giá trị tham khảo chẩn đoán Theo nghiên cứu V.B Patel (2008), tác giả nhận thấy nồng độ protein trung bình nhân thời điểm ban đầu 2,6 g/l, nồng độ glucose trung bình nhân thời điểm ban đầu 1,8 mmol/l.Theo Nguyễn Ngọc Trường Thi (2017), kết thời điểm BN vào việnnồng độ protein trung bình dịch não tủy: 1,77 ± 1,14mmol/l; nồng độ glucose trung bình: 2,41 ± 1,63; 2,40mmol/l; nồng độ clo trung bình: 106,53 ± 11,18 mmol/l 76 Đánh giá tỷ lệ % bạch cầu dịch não tuỷ giai đoạn bệnh, biểu đồ 3.8 cho thấy: tỷ lệ bạch cầu neutron tăng > 50% chiếm 56,1%, bạch cầu lymphocyte tăng > 50% chiếm 43,2%, tỷ lệ bạch cầu neutro tăng caohơn LMN giai đoạn nặng (giai đoạn I, 44,7% giai đoạn II: 56,2%, giai đoạn III: 81%), tỷ lệ bạch cầu lymphocyte > 50% tăng cao giai đoạn đầu (giai đoạn I, 55,3% giai đoạn II: 40,6%, giai đoạn III: 23,8%) Sự khác tỷ lệ BC giai đoạn khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 77 *Kết tổn thương phổi ba giai đoạn LMN .78 *Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não ba giai đoạn 79 Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy tổn thương như: não thất giãn rộng ứ nước, tổn thương đáy não, nhồi máu não, u lao não… , , 79 Kết bảng 3.14 cho thấy chụp cắt lớp vi tính, MRI sọ não thấy tỷ lệ có tổn thương não, màng não chiếm 75 % trường hợp, so sánh giai đoạn tổn thương não, màng não cao giai đoạn III với tỷ lệ 94,4%, hầu hết loại tổn thương khác gặp tỷ lệ cao giai đoạn III Tổnthương dày màng não nốt rải rác não tổn thương thường gặp (35,2%; 31,5%), có ổ nhồi máu não 13,9%, giãn não thất 9,3%, phù não 6,5%, u lao não 3,7% Sự khác biệt tổn thương CT, MRI sọ não giai đoạn khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 79 *Kết điện giải đồ giai đoạn LMN 81 Kết bảng 3.17 số lượng tế bào trung dịch não tủy giai đoạn III (727 ± 704 nhóm Xpert (+), 823 ± 788 nhóm MGIT (-), cao so với giai đoạn khác, nhiên khơng có khác biệt số lượng tế bào trung bình nhóm Gene Xpert (+),Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P>0,05) Nghiên cứu Guy E (2004) , Nguyễn Thị Hà (2009) cho thấy có mặt vi khuẩn lao không liên quan đến SLTB DNT giai đoạn bệnh 82 * Liên quan chứng vi khuẩn lao với biến đổi nồng độ Protein dịch não tủy 82 Kết bảng 3.18 nồng độ Protein dịch não tủy giai đoạn I thấp giai đoạn khác (1,28 ± 0,55 nhóm Xpert (-), 1,28 ± 0,91của nhóm MGIT (-), khơng có khác biệt nồng độ Protein trung bình nhóm Gene Xpert (+),Gene Xpert (-); MGIT (+), MGIT (-) giai đoạn giai đoạn (P>0,05), Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả khác khơng có liên quan kết XNVK lao protein DNT , , , 82 Kết biểu đồ 3.9 tỷ lệ Gene Xpert (+) nhóm có tổn thương (72,8%) cao nhóm khơng tổn thương MGIT (+) nhóm khơng tổn thương (80,8%) cao nhóm có tổn thương, nhiên khơng có khác biệt kết xét nghiệm Gene Xpert MGIT nhóm có tổn thương não, màng não nhóm khơng có tổn thương với P>0,05 82 *Liên quan nồng độ protein SLTB DNT 82 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Kỹ thuật ni cấy mơi trường lỏng MGIT .18 Hình 1.2: Kỹ thuật GenoType MTBDRplus .19 Hình 1.3: Kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF (Nguồn: WHO-2011) 20 Hình 1.4 Các băng tín hiệu STRIP 29 Hình 2.1: Kỹ thuật chọc dịch não tủy (nguồn: Terese Winslow2007) .39 ... vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị lao màng não, nghiên cứu tác giả nước đề cập tới Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố nguy lao màng. .. bệnh 1.6 Chẩn đoán lao màng não 22 Chẩn đoán sớm lao màng não yêu cầu cấp thiết bệnh nhân nghi lao màng não Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng não tim thấy chứng vi khuẩn lao dịch não tủy từ... CT sọ não, MRI sọ não góp phần quan trọng chẩn đốn, từ có phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân lao màng não Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu nguy tính kháng thuốc vi khuẩn lao