… TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TỒN (TÊN CƠNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng năm … … TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TỒN (TÊN CƠNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng năm … Mẫu 02-III/ATBXHN BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế) Phần I Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép - Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa nơi đặt trụ sở chính; địa gửi thư (nếu khác so với địa nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa nơi tiến hành công việc xạ - Họ tên, chức vụ, địa liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) người đứng đầu tổ chức - Họ tên, chức vụ, địa liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) Lãnh đạo phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức) - Họ tên, địa liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, email) trình độ chun mơn, chứng nhận đào tạo an toàn xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn xạ, nơi cấp ngày cấp giấy chứng nhận); số ngày ký định bổ nhiệm người phụ trách an toàn Phần II Tổ chức quản lý an tồn xạ - Trình bày sơ đồ tổ chức phòng ban, đơn vị sở vị trí phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiếp hành công việc xạ - Nêu rõ sách quản lý an tồn xạ sở (quan điểm cam kết việc bảo đảm an toàn xạ) - Liệt kê văn quy phạm pháp luật sử dụng làm xây dựng chương trình quản lý an tồn xạ sở Phần III Các biện pháp bảo đảm an tồn xạ - Mơ tả cách thức lập hồ sơ quản lý cho thiết bị X-quang; quy định kiểm kê, kiểm tra định kỳ thiết bị X-quang - Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài, bao gồm: biện pháp kiểm sốt người vào phòng đặt thiết bị X-quang (kiểm sốt hành chính, sử dụng biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế phòng đặt thiết bị X-quang thuyết minh tính tốn che chắn xạ; trang thiết bị bảo hộ cá nhân chống xạ có Đối với trường hợp sử dụng thiết bị X-quang di động, mơ tả quy trình tiến hành chụp biện pháp bảo vệ chống xạ q trình chụp - Mơ tả chi tiết quy trình vận hành thiết bị X-quang quy trình sửa chữa, bảo dưỡng Phần IV Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp sức khỏe nhân viên xạ - Nêu rõ quy định nội việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá chiếu xạ cá nhân; cách thức lập quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân nhân viên xạ; quy định việc thông báo kết đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên xạ - Liệt kê danh sách nhân viên xạ đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân - Nêu rõ quy định kiểm tra sức khỏe tuyển dụng kiểm tra sức khỏe định kỳ cho nhân viên xạ; tần suất kiểm tra - Liệt kê danh sách nhân viên xạ khám sức khỏe lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép Phần V Bảo đảm an toàn xạ bệnh nhân - Nội quy an toàn xạ bệnh nhân - Các quy định kiểm tra thiết bị X-quang, nêu rõ tần suất kiểm tra - Kết kiểm tra thiết bị lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép Phần VI Kế hoạch ứng phó cố xạ Trình bày kế hoạch ứng phó cố xạ, bao gồm nội dung: - Liệt kê tình cố xạ xảy - Phân cơng trách nhiệm xử lý có cố xảy - Quy trình ứng phó cho tình cố - Quy định huấn luyện - Quy định lập lưu giữ hồ sơ cố - Họ tên người phân cơng phụ trách ứng phó cố Phần VII Các tài liệu kèm theo - Sơ đồ mặt tổng thể khu vực nơi lắp đặt, sử dụng thiết bị X-quang - Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng đặt máy X-quang - Bản định bổ nhiệm người phụ trách an toàn - Bản nội quy an tồn xạ - Bản quy trình vận hành, sử dụng thiết bị X-quang - Bản biên đo kiểm tra an toàn xạ - Kết đọc liều cá nhân nhân viên xạ thời gian thời hạn giấy phép (áp dụng trường hợp gia hạn giấy phép) - Bản biên kiểm tra thiết bị X-quang tổ chức phép kiểm tra thực - Bản kế hoạch ứng phó cố - Danh sách nhân viên xạ so với hồ sơ đề nghị cấp phép lần trước (áp dụng trường hợp gia hạn giấy phép) ... đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh) , tháng năm … Mẫu 02- III/ ATBXHN BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TO N (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế) Phần I Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép... chứng nhận đào tạo an to n xạ, nơi cấp ngày cấp giấy chứng nhận); số ngày ký định bổ nhiệm người phụ trách an to n Phần II Tổ chức quản lý an tồn xạ - Trình bày sơ đồ tổ chức phòng ban, đơn vị sở... thiết bị X-quang - Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng đặt máy X-quang - Bản định bổ nhiệm người phụ trách an to n - Bản nội quy an tồn xạ - Bản quy trình vận hành, sử dụng thiết bị X-quang - Bản biên