Thông tin tài liệu
VIÊM RUỘT THỪA I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: tình trạng viêm nhiễm cấp tính ruột thừa • VRT cấp cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp nhất, trước đau bụng cấp phải nghĩ tới • • nguyên nhân hàng đầu VRT, cần chẩn đoán sớm trước 6h mổ sớm Bệnh cảnh lâm sàng phong phú do: o Ruột thừa nhiều vị trí khác nhau: HCP, sau manh tràng, gan, tiểu khung, HCT… o Tiến triển bệnh không theo quy luật rõ ràng Chẩn đoán VRT dựa chủ yếu vào thăm khám theo dõi lâm sàng (triệu chứng lâm sàng bệnh VRT đa dạng, thay đổi tùy theo bệnh nhân nên nhầm lẫn với bệnh khác, dễ dẫn đến chẩn đoán sai muộn), tất phương pháp cận lâm sàng có tác dụng tham khảo: o Thể điển hình: chẩn đốn dễ, xử lí đơn giản, kết tốt o Thể khơng điển hình: chẩn đốn khó khăn hơn, dễ nhầm lẫn, cần phương pháp CLS • hỗ trợ Khi chẩn đốn xác định VRT cấp, nên mổ sớm ko có phương pháp điều trị bảo tồn với kháng sinh, có lý bắt buộc phải mổ sớm, mổ là: o Ko có tương xứng triệu chứng LS tổn thương GPB o VRT cấp ko có dấu hiệu chắn cho phép khẳng định trước diễn biến, VRT cấp nhanh chóng trở thành thể nhiễm độc viêm phúc mạc => diễn biến phức tạp, khó lường trước Có thể xảy biến chứng nguy hiểm lúc o Mổ VRT sớm biến chứng so với VRT để muộn Dịch tễ: • Bệnh gặp trẻ em tuổi, tăng dần hay gặp thiếu niên, sau tỉ lệ gặp giảm dần theo tuổi không gặp người già • Tỉ lệ nam/nữ người trẻ 2/3 sau giảm dần người già 1/1 Về nguyên nhân: có nguyên nhân gây VRT là: • Do tắc lòng ruột thừa: ngun nhân gây tắc lòng RT q sản tổ chức lympho thành • • ruột thừa Ngồi ra, gặp ngun nhân gây tắc khác sỏi phân, KST, dị vật Do nhiễm khuẩn Do tắc nghẽn mạch máu RT Sinh bệnh học • Ở trẻ em niên o Thường tăng sinh nang bạch huyết lớp niêm mạc o Khi sinh, lớp niêm mạc có nang bạch huyết, tăng dần số • lượng tuổi trưởng thành kích thước to lên sau nhiễm khuẩn virus Ở người lớn: nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa thường sỏi phân, ngồi dị vật, • giun kim, khối u đáy manh tràng u gốc ruột thừa Trong lòng ruột thừa chứa nhiều vi khuẩn Gram (-) khí yếm khí, ruột thừa bị bít tắc, tiết niêm mạc làm cho áp lực lòng ruột thừa từ từ tăng lên, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, xâm nhập vào lớp niêm mạc – làm xuất trình viêm (thành phù nề, xung huyết, xâm nhập bạch cầu đa nhân) – sau giai đoạn viêm hoại tử mủ tianf bọ thành • ruột thừa (tương đương thể GPB viêm ruột thừa mủ) Quá trình viêm diễn dẫn tới tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu cản trở lưu thơng • tĩnh mạch, sau động mạch làm cho ruột thừa bị hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử) Sự hoại tử thành, tăng áp lực lòng ruột thừa mủ làm cho ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây viêm • phúc mạc Khi trình viêm nhiêm khuẩn xảy ra, phản ứng miễn dịch toàn thân theo chế thể dịch, phản ứng chỗ phúc là phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại tạng lân cận (ruột non, mạc nối lớn) o Nếu trình viêm nà chưa hình thành bao bọc không hết ruột thừa, ruột thừa vỡ ta gây viêm phúc mạc toàn thể o Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử vỡ, quai ruột mạc nối lớn bọc lại tạo viêm phúc mạc khu trú - abces ruột thừa o Ổ abces vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Về tổn thương GPB: Thường chia thể tương đương với giai đoạn: • • • • VRT xuất tiết: – 12h đầu o Kích thước ruột thừa to bình thường, đầu tù o Thành phù nề, sung huyết, mạch máu cương tụ o Vi thể: có xâm nhập bạch cầu đa nhân, niêm mạc ruột thừa ngun vẹn o Khơng có phản ứng phúc mạc: xuất tiết VRT mủ: 12 – 24h đầu o Ruột thừa sưng to, có giả mạc xung quanh, lòng ruột thừa chứa mủ thối o Vi thể: nhiều ổ loét nhỏ bề mặt niêm mạc ruột thừa, hình ảnh xâm nhập bạch cầu o Ít dịch đục ổ bụng vùng hố chậu (phải) phản ứng phúc mạc VRT hoại tử: > 24h o Ruột thừa hoại tử với hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen o Vi thể: hình thái viêm hoại tử toàn thành ruột thừa o Ổ bụng vùng hố chậu phải túi Douglas có dịch đục, cấy có vi khuẩn VRT thủng: o Thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ, mủ ứ lòng ruột thừa làm ruộ thừa giãn căng o Ruột thừa vỡ, làm tràn mủ vào ổ bụng, dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể mạc nối lớn tạng ổ bụng bọc lại thành apxe hay viêm phúc mạc khu trú II THỂ ĐIỂN HÌNH Triệu chứng lâm sàng 1.1 Triệu chứng • Đau bụng: o Đau bụng xuất tự nhiên dấu hiệu thường gặp o Đau thường bắt đầu vùng quanh rốn rốn sau khu trú vùng hố chậu P, đau bắt đầu HCP o Tính chất (thường thay đổi đầu): • Khởi phát từ từ âm ỉ, khơng thành cơn, liên tục tăng dần cảm giác nặng tức HCP Đau không lan, khu trú HCP Đôi khởi phát đột ngột thành dội giun chui RT, RT vỡ Có thể đầy bụng, khó tiêu Nơn, buồn nơn: o Là dấu hiệu hay gặp, trẻ em o Khơng thường xun, khơng điển hình, khơng xuất sớm đau bụng, khơng có giá trị tiên lượng bệnh o Tính chất: nơn thức ăn, dịch vị, dịch mật buồn nôn, lợm giọng mà khơng • nơn Rối loạn tiêu hóa chán ăn, táo bón, ỉa chảy gặp dấu hiệu có giá trị • chẩn đốn Đứng trước BN có triệu chứng -> thầy thuốc cần hỏi BN có dùng thuốc giảm 1.2 • • • 1.3 • • đau, thuốc tẩy giun loại thuốc khác trước đến viện: o Thuốc giảm đau: làm biến đổi bệnh cảnh o Thuốc tẩy giun: Có thể làm bệnh nặng thêm Giảm triệu chứng trẻ em -> giun chui vào RT -> VRT giun Triệu chứng toàn thân Tinh thần tỉnh táo, mệt Sốt: o Thường sốt nhẹ 37,5-38oC, sốt cao, có trường hợp khơng sốt o Nếu sốt cao Thường có biến chứng - RT nung mủ căng vỡ vỡ Ở trẻ em thường thấy sốt cao hơn, người già thường sốt nhẹ or không sốt thể hoại tử hạ thân nhiệt Cần phải nghĩ tìm nguyên nhân khác, phụ nữ o số TH RT thủng hoại tử, bn ko sốt – nhiệt độ 37 hạ thân nhiệt Hội chứng nhiễm khuẩn: o Vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, môi khô, mạch nhanh Trong đầu HCNT chưa rõ o Mạch tăng tương ứng với nhiệt độ, tần số 80-90 l/ph; mạch rõ o Mạch nhanh, không tần số 120-130 l/ph dấu hiệu nặng bệnh Triệu chứng thực thể Nhìn: bụng xẹp, di động theo nhịp thở Khi có viêm phúc mạc bụng di động Khám bụng: cần khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau tới vùng đau để phát dấu hiệu bất thường thành bụng o Phản ứng thành bụng HCP: Là dấu hiệu thực thể quan trọng để chẩn đoán xác định nên cần thăm khám cẩn thận nhẹ nhàng, so sánh thành bụng bên hố chậu, nhiều phải khám lại sau 1h để phát dấu hiệu Sờ nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy bụng mềm, ấn nhẹ tay sâu xuống, cảm giác co tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra, thấy co cứng thành bụng ruột thừa thủng Dấu hiệu biểu mức độ khác tùy địa người bệnh tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng: điển hình niên khỏe mạnh; không rõ o ràng người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ Ấn đau hố chậu phải: Khi ấn sâu vùng hố chậu phải, bệnh nhân cảm thấy đau lan tỏa vùng hố chậu phải đau chói điểm hố chậu phải Tìm số điểm đau • Điểm Mc Burney: đường nối gai chậu trước phải đến rốn • Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải 2/3 trái đường liên gai chậu trước • Điểm Clado: điểm gặp đường liên gai chậu trước bờ ngồi thẳng to bên phải • Điểm đau mào chậu phải: gặp VRT sau manh tràng o Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân đau chạm vào vùng này, gặp số bệnh nhân o Một số dấu hiệu khác: Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau thầy thuốc đột ngột bỏ tay đè vùng • HCP ( Cảm ứng phúc mạc - thay đổi đọt ngột áp lực ổ bụng) Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau bên phải đẩy dồn đại tràng từ bên trái sang cách dùng tay ép vào vùng HCT Thăm trực tràng, âm đạo (ở phụ nữ): đau túi bên phải, thường ko đau đầu bệnh Cận lâm sàng: có giá trị hỗ trợ chẩn đốn chẩn đốn phân biệt • Xét nghiệm CTM o Số lượng BC tăng 10.000 – 15000/mm3, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính > 75% o Tuy nhiên bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương RT Một số TH, số • lượng bạch cầu hồn tồn bình thường người già o Máu lắng tăng cao Siêu âm bụng: o Ưu điểm: Rẻ - an toàn – nhanh – Giá trị chẩn đoán cao Nhưng kết phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm siêu âm tình trạng ruột, thành bụng o Hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm Trên mặt cắt dọc: hình ảnh tăng âm, tăng kích thước ruột thừa (đường kính ruột thừa > 7mm), khơng thay đổi ép đầu dò siêu âm Có dịch quanh RT, đặc biệt HCP, túi Douglas o SÂ giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý sản phụ khoa (GEU, viêm mủ vòi trứng ), sỏi niệu • quản Chụp Xquang bụng ko chuẩn bị: o Ko đặc hiệu Có thể thấy số hình ảnh bất thường có vài quai ruột giãn vùng HCP ( quai ruột cảnh giới) , hình đái chậu, HCP mờ có dịch, sỏi phân cản quang lòng RT… o Riêng trẻ nhũ nhi, dấu hiệu VRT muộn: mức nước quai ruột non tập trung HCP o Ít có giá trị chẩn đốn xác định, mà có giá trị chẩn đốn phân biệt khơng thấy • • • • hình ảnh liềm hơi, sỏi niệu quản o Dấu hiệu âm tính: khơng có liềm hơi, khơng có mức nước Soi ổ bụng: o Sử dụng để chẩn đốn TH khó VRT vị trí bất thường or dh lâm sàng ko rõ ràng (vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa con) o Vừa chẩn đoán vừa điều trị Chụp cắt lớp vi tính: o Thấy hình ảnh RT viêm: Đường kính ruột thừa: • – mm: nghi ngờ VRT • – mm: theo dõi VRT • 10 mm : VRT Thâm nhiễm mỡ xung quanh Có dịch quanh RT o Giúp phân biệt với bệnh lý khác XQ tim- phổi o Chỉ chụp nghi ngờ bệnh lý phổi gây đau HCP o Trẻ em: nghi ngờ phế quản phế viêm o Người lớn: Viêm phổi thùy Những TH khó chẩn đốn chụp khung đại tràng có thuốc cản quang: thấy hình ảnh: o Thuốc khơng ngấm vào ruột thừa o Phim khơng thấy hình ảnh ruột thừa o Bờ manh tràng gồ ghề o Thành manh tràng bị đẩy lồi lên o Thay đổi vị trí đoạn cuối hồi tràng Chẩn đốn xác định: • Bệnh nhân tự nhiên đau bụng âm ỉ hố chậu phải, tăng dần, có nơn buồn nơn, sốt nhẹ, HCNT (+) • Khám có ấn đau hố chậu phải – phản ứng thành bụng hố chậu phải – điểm Mac-Burney ấn đau Điều trị 4.1 Nguyên tắc • Khi chẩn đoán VRT cấp: o Chỉ định mổ tuyệt đối, sớm tốt o Kháng sinh dự phòng trước mổ • Khi nghi VRT mà chưa chắn: o Cho vào viện lưu theo dõi 24-48 h o Theo dõi: thăm khám bụng sau giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại công thức máu o Khơng dùng thước giảm đau có morphin, khơng dùng kháng sinh o Tốt người theo dõi từ đầu đến cuối 4.2 Tiến hành • Vơ cảm: o Gây mê NKQ • o Hoặc gây mê tĩnh mạch o Hoặc gây tê tủy sống o Hoặc gây tê chỗ, lớp Phương pháp mổ: mổ nội soi mổ mở o Mổ cắt ruột thừa nội soi: sử dụng rộng rãi, kết tốt Ưu điểm: – Thẩm mĩ: để lại sẹo nhỏ mổ mở – Thời gian hồi phục sau mổ nhanh, giảm đau sau mổ cho bệnh nhân – Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp so với mổ mở – Rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân – Ưu điểm trường hợp VRT chẩn đốn khó, ruột thừa vị trí bất thường Chống định: – CCĐ chung gây mê bơm ổ bụng: TMTKMP, TALNS, – VRT có biến chứng đám quánh, áp xe – Rối loạn đông máu ,sẹo mổ cũ nhiều, nguy dính ruột cao mổ nhiều lần o Mổ mở Đường mổ: đường mổ VRT yêu cầu phải đủ rộng để cắt RT dễ dàng, tránh làm tổn thương mạc ruột – Đường mổ Mac Burney: thường sử dụng + Là đường vng góc với đường nối từ rốn tới gai chậu trước bên phải điểm nối 1/3 với 2/3 trong, nửa đường rạch trên, nửa đường rạch đường nối gai chậu trước trên-rốn; đường mổ dài 6-8 cm + Ưu điểm: không cắt ngang qua thớ thành bụng nên sẹo – mổ chắc, nguy sa lồi thành bụng + Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng, áp xe vết mổ Khó mở rộng lên xuống cần thiết Đường trắng rốn đường bờ thẳng to bên phải: + Được sử dụng chẩn đoán trước mổ không chắn nghi ngờ VRT vỡ + Ưu điểm: Có thể xử trí tổn thương khác ổ bụng chẩn đoán nhầm Dễ lau rửa ổ bụng có viêm phúc mạc Đánh giá tổn thương: – Tìm ruột thừa: nơi gặp dải dọc manh tràng – Đánh giá tổn thương ruột thừa: + Xung huyết, căng mọng + Có giả mạc, có hoại tử, có thủng khơng – Đánh giá ổ bụng: có dịch khơng, có dịch lấy dịch cấy vi khuẩn – làm kháng sinh đồ Đánh giá manh tràng gốc ruột thừa: mềm mại, phù nề hay mủn nát – Khi khơng phù hợp tình trạng ổ bụng với tổn thương ruột thừa phải tìm ngun nhân Ví dụ: ruột thừa bình thường xung huyết ổ bụng nhiều mủ, dịch tiêu hóa -> tìm ngun nhân – Với phụ nữ, kiểm tra phần phụ Cắt ruột thừa: – Cắt RT sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa dài có nguy gây VRT – – thơng manh tràng Tìm túi thừa Meckel: – Vị trí: cách gốc hồi manh tràng 60-80 cm, đối diên bờ mạc treo ( bờ tự – – tái phát Có cách cắt RT: + Cắt RT xi dòng: cắt mạc treo ruột thừa trước- ruột thừa sau + Cắt RT ngược dòng: Có thể khâu vùi không vùi gốc ruột thừa: + Khi đáy manh tràng mềm mại -> khâu vùi + Khi đáy manh tràng viêm dày, cứng khơng nên vùi gốc RT + Nếu đáy manh tràng mùn nát, khâu có nguy bục nên mở ruột) Có thể cắt theo hình nêm cắt đoạn ruột túi thừa to Người già cần xem có u manh tràng hay đại tràng khơng => bỏ sót nguy bực mỏm RT Lau ổ bụng, dẫn lưu hay không tùy thể VRT Đóng bụng theo lớp giải phóng Chăm sóc theo dõi sau mổ: – Kháng sinh sau mổ – Theo dõi sau mổ: + 24 h đầu tiên: biến chứng chảy máu -> theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng, chướng bụng + Sau 24h: theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng vết mổ ( toác/ nhiễm – trùng/ thoát Cắt chỉ: sau ngày, định sơm có nhiễm trùng vết mổ III THỂ KHƠNG ĐIỂN HÌNH Thể lâm sàng theo vị trí: 1.1 VRT sau manh tràng • Chiếm 20-25% trường hợp • Cơ o Đau lan sau lưng, mào chậu, đau hố thắt lưng bên phải o Dấu hiệu RLTH nghèo nàn • Thực thể o HCP chướng nhẹ o Tìm điểm đau mào chậu (P): Cho BN nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau phản ứng thành bụng cánh chậu phải, điểm đau mào chậu phải o HCP đau khơng rõ khơng có phản ứng thành bụng o Một số trường hợp có dấu hiệu viêm đáy chậu: bệnh nhân đau gấp đùi vào bung • 1.2 • • • co cúng đáy chậu Chẩn đoán phân biệt: o Viêm đái chậu: Đau hố thắt lưng, HCP; chân (P) co lại gập vào bụng, duỗi chân đau Siêu âm: ổ mủ đáy chậu o Cơn đau quặn thận Đau cơn, lan dọc đường niệu quản xuống phận sinh dục ngoài, xuyên sau lưng, đau gắng sức Rối loạn đại tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, đái sỏi Siêu âm hệ tiết niệu: đài bể thận niệu quản phải giãn, hình ảnh sỏi X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: sỏi cản quang dọc đường niệu quản Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu VRT tiểu khung Thường gặp nữ Khám bụng: điểm đau lệch xuống thấp hố chậu phải xương mu Có dấu hiệu khích thích tạng xung quanh o Kích thích bàng quang: thường có dấu hiệu tiết niệu đái buốt, đái rắt, chí bí đái người già o Kích thích trực tràng: mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng- xuất hình thành áp xe • • • 1.3 • • • tiểu khung Thăm trực tràng hay âm đạo: o Đau túi bên phải trực tràng o Hoặc thấy khối căng đau túi Douglas VRT muộn -> áp xe o Có giá trị quan trọng để chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt với: o Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu: Đau thắt lưng phải, sau vận động Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu o Sỏi niệu quản phải: Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu Đau dọc theo đường niệu quản Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu Xử trí: o Mổ đường trắng rốn o Tìm cắt RT sát gốc o Đóng bụng o (±) dẫn lưu Douglas VRT ổ bụng ( VRT quanh rễ mạc treo) Cơ năng: o Đau bụng cạnh rốn (P) hay quanh rốn o Buồn nơn, nơn o Bí trung đại tiện Tồn thân: sốt nhẹ Thực thể: o Bụng chướng o Hội chứng tắc ruột ( liệt ruột phản ứng): Nôn, buồn nơn; Bí trung đại tiện; Bụng • • • • 1.4 • • • • 1.5 • • chướng, quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò Xquang bụng khơng chuẩn bị: quai ruột giãn, có mức nước Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý: HC tắc ruột + sốt Chẩn đốn xác định đơi thực lúc mổ Xử trí: o Mổ đường trắng rốn o Tìm cắt RT vùi gốc o Lau ổ bụng ( huyết thanh, betadine) o Đóng bụng lớp, khơng cần dẫn lưu Douglas VRT gan ( ruột thừa dài manh tràng dính gan) Lâm sàng: o Đau phản ứng thành bụng khu trú sườn phải o Sốt không kèm theo vàng da, vàng mắt o Bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mập cấp Siêu âm chụp Xquang bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đoán phân biệt Nếu nghi ngờ nên mổ ngun nhân có định mổ cấp cứu Xử trí: o Đường rạch da thẳng to bên trái o Cắt ruột thừa vùi gốc o Đóng bụng lớp, khâu da thưa VRT bên trái Ít gặp, đảo ngược phủ tạng Khi bn đau HCT kèm theo sốt cần ý thăm khám toàn thân để phát đảo ngược phủ tạng, ruột thừa bên trái Đôi đảo ngược phủ tạng mà manh tràng dài sang hố chậu trái Xử trí tốt nhất: nội soi ổ bụng vừa chẩn đoán vừa điều trị 1.6 VRT bao thoát vị: tránh nhầm lẫn với thoát vị nghẹt Thể lâm sàng theo lứa tuổi địa 2.1 Trẻ em bú mẹ: gặp • Trẻ quấy khóc, sốt cao ,nơn nhiều, ỉa chảy • Tồn thân thay đổi nhanh • Thăm khám khó khăn trẻ chưa biết nói, bệnh cảnh lâm sàng khơng điển hình • Ruột thừa thường vỡ trước 36h bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng • Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng khơng chuẩn bị • • 2.2 • có dấu hiệu quan trọng thấy nhiều hình mức nước tập trung hố chậu phải VRT trẻ em Viêm ruột thừa trẻ em thường gặp trẻ bú, diễn biến nhanh thường vỡ trước 48h o Cơ năng: Đau: – Trẻ quấy khóc, kêu la, giãy dụa – khó khám – Khó xác định vị trí, thường vùng thượng vị – Tình chất khác thường: đau cơn, cách quãnh Nôn nhiều, ỉa lỏng o Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao, toàn trạng suy sụp rõ, dấu hiệu nước o Phản ứng thành bụng khơng rõ: ấn hố chậu phải trẻ đau, khóc thét, hất tay bác sĩ o X quang bụng không chuẩn bị: không đặc hiệu, vài quai hồi tràng giãn hơi/ vài mức nước • hố chậu phải Diễn biến nhanh, tỉ lệ tử vong cao trẻ tuổi thường chẩn đoán viêm phúc • mạc, trẻ – tuổi viêm phúc mạc 50% Chẩn đốn thường muộn khó thăm khám triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với • 2.3 • • bệnh khác Chẩn đoán phân biệt: o Chú ý thể nhiễm độc Dielafoy Nôn nhiều, nôn nước nâu đen Thể trạng suy sụp Mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng Dấu hiệu chảy máu ( da, đường tiêu hóa) Dấu hiệu chỗ nghèo nàn o Viêm túi thừa Meckel: khó chẩn đốn nên ngun tắc mổ ruột thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa o Lồng ruột cấp o Viêm hạch mạc treo o Viêm ruột o Viêm phổi o Sốt virus gây đau HCP VRT người già Ở người > 60 tuổi, tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ, viêm ruột thừa hoại tử cao, do: o Chẩn đoán muộn o Mạch máu người già xơ vữa, dễ tắc mạch -> hoại tử Triệu chứng không rầm rộ: o Đau bụng ít, có thấy nặng tưng tức, chậm khu trú ỏ hố chậu phải, thành bụng o o o o • co cứng khơng rõ Khơng sốt sốt nhẹ, BCĐNTT tăng khơng tăng Phản ứng thành bụng ko rõ thành bụng nhão Tiến triển chậm Đôi bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột bán tắc bán tắc ruột, khám hố chậu phải thấy khối u manh tràng, giới hạn rõ Chẩn đoán phân biệt với: o Tắc ruột o U manh tràng o Cần lưu ý bệnh lý phối hợp, thường bệnh tim mạch ( THA, loạn nhịp tim…), nột tiết (ĐTĐ…), tiết niệu ( phì đại tuyến tiền liệt, suy giảm chức thận) 2.4 VRT phụ nữ có thai: • Tử cung to dần lên làm thay đổi vị trí ruột thừa, triệu chứng tùy thuộc vào giai đoạn khác o tháng đầu Ruột thừa vị trí bình thường, thay đổi thai chưa to, triệu chứng giống thể điển hình – chẩn đốn dễ dàng • • • • 1.3 • • • • 1.4 • • • • • 1.5 • • 1.6 • • • • 1.7 • • Dễ nhầm với VRT gan Lâm sàng: o Đau sườn phải, ấn đau có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải o Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt cao rét run, có vàng da o Khám vùng sườn phải đau, sờ thấy túi mật to, murphy (+) Siêu âm: hình ảnh túi mật căng to, thành dày, dịch quanh túi mật, thấy sỏi túi mật/ ống mật chủ Nhiều chẩn đoán mổ Lồng ruột cấp: Thường gặp trẻ em bụ bẫm Cơ năng: o Khóc thét đau bụng o Nôn : sữa, thức ăn vừa ăn o Ỉa máu: 6-8 h sau khóc đầu tiên, máu hồng lẫn nhầy đỏ tươi Thực thể: o Sờ thấy khối lồng hình quai ruột nằm theo khung đại tràng, ấn đau Là dấu hiệu đặc hiệu o Hố chậu phải rỗng: thấy đến sớm o Thăm trực tràng có máu Siêu âm ổ bụng có hình ảnh khối lồng Viêm túi thừa Meckel Thường trẻ nhỏ 18 tuổi Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa viêm phúc mạc ruột thừa thủng túi thừa Lâm sàng: o Diễn biến thành đợt o Đau gần bên phải rốn, sốt o Dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen (trong tiền sử có nhiều lần tắc ruột, ỉa phân đen) Thường chẩn đoán mổ: ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng cách hệ thống để tìm tổn thương túi thừa Meckel Chỉ chẩn đốn trước mổ khi: o Có nghĩ đến cho chụp đồng vị phóng xạ Tc99m o Thấy tế bào giống tế bào niêm mạc day tập trung ruột non vùng quanh rốn bên phải (vì đảo tế bào túi thừa Meckel giống niêm mạc dày) Viêm hạch mạc treo Bệnh cảnh giống viêm ruột thừa cấp: quanh rốn, buồn nôn, nôn Chỉ chẩn đốn mổ: ruột thừa bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm to, thấy hạch mạc treo bị abces hóa Viêm đoạn cuối hồi manh tràng viêm manh tràng: Thường gặp người trẻ Đau quặn bụng vùng hố chậu phải, có sờ thấy thừng đại tràng, ấn lọc xọc RLTH: ỉa lỏng Thường chẩn đoán mổ U manh tràng: Phân biệt với Abces ruột thừa hố chậu phải Lâm sàng : o Khám thấy khối u mạng sườn phải hay hố chậu phải • • 1.8 • o Rối loạn lưu thông ruột: táo bón ỉa lỏng o Dấu hiệu tắc ruột bán tắc ruột X quang có thuốc cản quang: hình khuyết không manh tràng, thâm nhiễm cứng, cắt cụt Nội soi đại tràng ống mềm cho chẩn đoán xác định Các bệnh lý hệ tiết niệu Cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu o Dễ nhầm với VRT, VRT sau manh tràng o Lâm sàng: Cơn đau quặn thận: đau vùng thắt lưng phải, đau cơn, đau gắng sức xuyên sau lưng, lan xuống bẹn bìu phải Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục hay có máu o Siêu âm: đài bể thận, niệu quản phải giãn, có hình ảnh sỏi (đậm âm kèm bóng cản) o Chụp hệ tiết niệu: sỏi tiết niệu dọc đường niệu quản o Xét nghiệm nước tiểu: nhiều bạch cấu, hồng cầu o Chú ý: viêm ruột thừa xảy bệnh nhân có sỏi thận, sỏi niệu quản • Viêm đái chậu phải: o Đau vùng HCP o Dấu hiệu kích thích đái chậu: Chân phải gấp vào bụng, khơng thể duỗi chân đau Khi cố kéo duỗi chân phải, khối lưng tương ứng co căng đau o Siêu âm: phát ổ mủ đái chậu có giá trị chẩn đốn phân biệt Ở nữ giới, cần phân biệt với bệnh sản phụ khoa 2.1 Chửa tử cung vỡ / dọa vỡ • Cơ o Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt o Đau bụng đột ngột, dội o Ra máu âm đạo (đen lỗng, khơng đơng, một) • Tồn thân o Hội chứng thiếu máu o Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ • Thực thể: o Hội chứng chảy máu rõ, bụng chướng dần lên o Tử cung to không tương xứng với tuổi thai o Khối cạnh tử cung, ranh giới không rõ o Thăm âm đạo: túi Douglas đau • Siêu âm: o Khối cạnh tử cung âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, buồng tử cung rỗng, • 2.2 • • • • 2.3 khơng có hình ảnh túi ối o Douglas có dịch HCG (+) U nang buồng trứng xoắn: Cơn đau quặn dội, đột ngột Tồn thân: o Chống váng, huyết áp tụt, mạch nhanh, lo lắng hoảng hốt o Không có hội chứng nhiễm trùng Thăm âm đạo kết hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, ranh giới rõ, di động, ấn đau chói Siêu âm: thấy rõ khối cạnh tử cung Viêm mủ phần phụ cấp • • • Cơ năng: o Đau bụng liên tục bên hố chậu o Ra khí hư, Tồn thân: hội chứng nhiềm trùng rõ (sốt cao 39-40, rét run, gò má đỏ) Thăm âm đạo: nhiều khí hư hôi, túi bên nề đau, kết hợp nắn bụng thấy khối cạnh tử cung – soi cấy dịch âm đạo để chẩn đoán Siêu âm: dịch đồ, phần phụ bên to bình thường 2.4 Vỡ nang buồng trứng năng: De Graff, nang hồng thể 2.5 Dọa sảy thai: • Tiền sử chậm kinh, HCG (+) • Đau bụng hạ vị, máu âm đạo • Có co tử cung • Tử cung to tuổi thai, cổ tử cung mở • Siêu âm có túi thai buồng tử cung, thấy hoạt động tim thai Các bệnh lý nội khoa có đau bụng 3.1 Viêm tụy cấp • Thường gặp người béo, sau bữa ăn thịnh soạn • Tiền sử: có đau • Cơ năng: o Đau đột ngột vùng thượng vị, xuyên sau lưng, sau đau khắp bụng o Nơn nhiều • Thực thể: o Ấn đau khắp bụng o PƯTB vùng rốn o Ấn đau điểm sườn – lưng trái • CLS: o XQ bụng khơng chuẩn bị: khơng có liềm o XN máu: Amylase máu, nước tiểu tăng cao o Siêm âm, CT ổ bụng: tụy to, nhiều dịch xung quanh tụy 3.2 Viêm thuỳ đáy phổi phải: • Có thể có đau bụng kèm theo sốt, dễ chẩn đoán nhầm, với trẻ em • Khó thở • Có thể có dấu hiệu suy hơ hấp: thở nhanh, tím tái, cánh mũi phập phồng, co kéo hô hấp • X – Quang: hình ảnh viêm phổi thùy 3.3 Viêm gan siêu vi trùng: • Đau hạ sườn phải hố chậu phải • Sốt, mệt mói, chán ăn • Xét nghiệm có men gan tăng, bilirubin tăng, virus viêm gan dương tính 3.4 Sốt xuất huyết: • Dịch tễ • Đau hạ sườn phải, sốt trước có phát ban 24 – 48h • Xuất nốt xuất huyết da 3.5 Táo bón: • Hay gặp người già trẻ em • Chụp X – Quang bụng: hình ảnh đại tràng đầy phân • Thụt tháo: tình trạng cải thiện 3.6 Ngộ độc thức ăn: • Đau nhiều hố chậu phải, thường đau khắp bụng • • • • Đau quặn bụng Rối loạn tiêu hóa: nơn, ỉa chảy Có thể có sốt V CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA • Biến chứng trước mổ: o Viêm phúc mạc viêm ruột thừa o Abces ruột thừa o Đám quánh ruột thừa • Biến chứng sau mổ o Biến chứng sớm: Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng Viêm phúc mạc Rò manh tràng Biến chứng gây mê Một số biến chứng khác o Biến chứng muộn: thường xảy trường hợp chẩn đốn khó khăn, can thiệp muộn sau 48h ruột thừa vỡ Tắc ruột sau mổ Sa lồi thành bụng Biến chứng trước mổ Viêm phúc mạc VRT • VRT khơng xử trí kịp thời “ tự khỏi” mà thường vỡ thành VPM tồn thể/ VPM khu trú • • Đây biến chứng nặng viêm ruột thừa để muộn mà nguyên nhân do: o Các thể lâm sàng không điển hình o Bệnh nhân chủ quan dùng kháng sinh thấy có sốt, đến viện muộn ruột thừa vỡ o Chẩn đoán nhầm o Do điều kiện bệnh nhân xa nơi phẫu thuật Có hình thái: o VPM thì: VRT-> VPM VPM xuất tức khắc: VRT tiến triển nhanh VPM tiến triển sau 48h – 72h: TH hay gặp đáng ngại o VPM thì: VRT -> abces ruột thừa -> VPM VRT tiến triển sau 24-48h thấy triệu chứng giảm đi, hết sốt, hết đau Nhưng sau đột ngột đau lại dội vùng HCP; toàn thân suy sụp nhanh với dấu hiệu VPM tồn thể rõ o VPM thì: VRT -> đám quánh -> áp xe -> VPM Khởi đầu bệnh nhân có dấu hiệu VRT, sau khu trí hình thành đám quánh ruột thừa (hạ sốt, giảm đau, sờ thấy mảng cứng hố chậu phải) Đám quánh tiến triển thành ổ abces với sốt trở lại, đau hố chậu phải tăng Ổ abces vỡ vào ổ phúc mạ khiến bệnh nhân đột ngột đau hố chậu phải dội Đây thể viêm phúc mạc nặng bệnh tiến triển lâu ngày thể suy kiệt nhiễm khuẩn • Chẩn đốn xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng o Cơ Đau bụng: • Lúc đầu đau khu trú HCP sau lan khắp bụng • Trước vài ngày đau âm ỉ vùng hố chậu phải, rối dịu – lại đau đột • ngột vùng hố chậu phải, ruột thừa vỡ Đau liên tục, tăng dần, tăng người bệnh cử động -> BN thường nằm im, bất động, không dám cử động Buồn nôn, nôn: thường nơn khan phúc mạc bị kích thích Bí trung đại tiện: tình trạng liệt ruột (ở trẻ em có ỉa lỏng) o Tồn thân Tinh thần: tỉnh, đơi hốt hoảng, mệt mỏi mê sảng Sốt cao dao động ( 39-40 *C) nhiên bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh Mạnh nhanh: 100-120l/phút Tình trạng nhiễm độc: • Bệnh nhân lơ mơ, nói nhảm • Khn mặt thờ với ngoại cảnh • Mơi khơ, lưỡi bẩn, thở • Da xanh tái, nhăn nheo, mắt trũng • Mạch nhanh nhỏ, khó bắt: 120 -140 l/phút • HA tụt, kẹt • Thiểu niệu/ vơ niệu o Thực thể: Nhìn: • Bụng chướng đều, cân đối bên • Ít di động theo nhịp thở Sờ: • Ấn đau khắp bụng HCP • Co cứng thành bụng: quan trọng đặc hiệu VPM • CƯPM tồn rõ hố chậu phải • Nếu để muộn thành bụng nề có dấu hiệu lõm ngón tay Gõ: • Bụng chướng, gõ vang • Gõ đục vùng thấp (2 bên hố chậu hạ vị) Thăm trực tràng âm đạo: khơng thể thiếu chẩn đốn VPM • Túi Douglas phồng đau Ấn đau chói – tiếng kêu Douglas • Cùng đồ phải dày, đau o Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: • Bạch cầu tăng cao >10.000/mm3, chủ yếu BCĐNTT > 75% • Máu lắng tăng • Nếu có tình trạng nhiễm độc: Ure, creatinin tăng, men gan tăng X quang bụng ko chuẩn bị : • Khơng có liềm • Dịch tự ổ bụng: o Mờ vùng thấp o Có dịch quai ruột o Mất bóng đái chậu • Liệt ruột năng: quai ruột giãn, đầy hơi, thành ruột dày Siêu âm ổ bụng – khó đánh giá giãn • Có dịch tự ổ bụng: dịch Douglas, dịch khoang Morisson, dịch vòm gan, dịch hố lách, dịch HCP • Hình ảnh ruột thừa viêm, ruột thừa căng to, vỡ mủ • Gan mật, phần phụ ( nữ) bình thường Chọc dò: • Chỉ chọc dò triệu chứng khơng đủ để chẩn đốn • Là phương tiện chẩn đốn LS sau • Chọc dò mủ: màu trắng đục, mùi thơi • Soi dịch: nhiều BCĐN thối hóa • Chẩn đốn phân biệt o Với bệnh VPM khác: VPM thủng ổ loét dày – tá tràng VPM mật Abces gan vỡ VPM viêm phần phụ Thủng ruột thương hàn Viêm túi thừa Meckel vỡ o Với bệnh khác VPM Viêm tụy cấp Ascite cấp viêm gan Viêm ruột CNTC vỡ UNBT xoắn (1) VPM thủng ổ lt dày – tá tràng • Thường có tiền sử loét dày tá tràng • Lâm sàng : o Đau bụng đột ngột rốn, đau dao đâm, đau liên tục o Bụng co cứng gỗ o Gõ vùng đục trước gan o Thăm trực tràng: Túi phồng đau • X quang chụp bụng khơng chuẩn bị có liềm (2) VPM mật ( đặc biệt viêm túi mật hoại tử) • Thường viêm túi mật, sỏi mật • Nếu VPM mật sỏi mât, BN có tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) tái tái lại nhiều lần • Lâm sàng: o Đau sườn phải sau lan xuống hố chậu phải o Sốt nóng, sốt rét, đơi rét run o Da niêm mạc : Không vàng : Viêm túi mật hoại tử Vàng da từ nhẹ -> đậm: VPM sỏi mật o Túi mật khám căng to o Phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc rõ nhiều hạ sườn phải hố chậu phải • Siêu âm o Viêm túi mật hoại tử: Quanh túi mật khoang Morrison có nhiều dịch Thành túi mật dày, bờ liên tục, dịch mật đục Sỏi túi mật ko Đường mật ngồi gan khơng giãn o Sỏi mật ( sỏi OMC) o Sỏi OMC o OMC, đường mật gan giãn (3) Abces gan vỡ • Tồn thân: sốt cao dao động, dấu hiệu nhiễm trùng – nhiễm độc • Cơ năng: Đau vùng gan lan xuống hố chậu phải • Thực thể: o Gan to o rung gan (+) o ấn kẽ liên sườn đau o PƯ TB hạ sườn phải (+) • CLS: o XN máu: Bạch cầu tăng cao o X- Quang bụng khơng chuẩn bị: Bóng gan to, bụng mờ, ko có liềm hơi, đơi có (4) (5) (6) (7) phản ứng màng phổi (P) o Siêu âm ổ bụng: ổ áp xe gan, khoang Morrison, Douglas nhiều dịch VPM viêm phần phụ • Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ • Lâm sàng: o Đau bụng bên hố chậu xuyên bên thắt lưng o Ra nhiều khí hư, o Tồn thân: sốt cao, dao động o Thăm âm đạo: Phần phụ bên kích thước to, đau Túi Douglas phồng, đau • Siêu âm: túi Douglas có nhiều dịch Viêm túi thừa Meckel vỡ : • Thường trẻ 18 tháng • Tiền sử ngồi phân đen • Đau nhiều vùng cạnh rốn bên (P) • Dấu hiệu tắc ruột • X-Quang: mức nước – mức • Chẩn đốn xác định mổ Thủng ruột thương hàn: • Sốt kéo dài.Toàn trạng lơ mơ, nhiễm trùng nhiễm độc rõ • Phản ứng huyết Wildal dương tính Viêm tụy cấp: • Thường gặp người béo, sau bữa ăn thịnh soạn • Tiền sử: có đau • Cơ năng: o Đau đột ngột vùng thượng vị, xuyên sau lưng, sau đau khắp bụng o Nơn nhiều • Thực thể: o Ấn đau khắp bụng o PƯTB vùng rốn o Ấn đau điểm sườn – lưng trái • CLS: o XQ bụng khơng chuẩn bị: khơng có liềm o XN máu: Amylase máu, nước tiểu tăng cao o Siêm âm, CT ổ bụng: tụy to, nhiều dịch xung quanh tụy (8) Ascite cấp viêm gan • Cơ năng: o Đau ½ bụng (P) sau lan khắp bụng o Nước tiểu sẫm màu • Tồn thân: o Chán ăn, mệt mỏi o Sốt o Vàng da, vàng mắt • CLS: o XN máu: men gan ( GOT, GPT) tăng, Bilirubin tăng; HbsAg (+) o Siêu âm: đường mật ngồi gan khơng giãn (9) Viêm ruột • Đau khắp bụng • RLTH: ỉa chảy • Bụng chướng căng (10) Chửa ngồi tử cung vỡ • Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng đột ngột, dội • Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, máu âm đạo, hội chứng thiếu máu • Thăm âm đạo: túi Douglas đau • Siêu âm: khối cạnh tử cung âm vang không đồng , HCG (+) (11) U nang buồng trứng xoắn • Cơn đau quặn dội • Tồn thân chống váng, huyết áp tụt, mạch nhanh, lo lắng hoảng hốt • Thăm âm đạo kết hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, ranh giới rõ, di động, ấn đau chói • Siêu âm: thấy rõ khối cạnh tử cung • Xử trí o Nguyên tắc: Chỉ định mổ tuyệt đối, mổ cấp cứu sớm tốt Phối hợp tốt điều trị ngoại khoa nội khoa Cần nhanh chóng cấp cứu lấy bỏ ruột thừa lau rửa ổ bụng kỹ Kháng sinh trước, sau mổ, đồng thời chống nhiễm khuẩn o Tiến hành : Hồi sức tích cực: đặc biệt bệnh nhân trạng yếu, nhiễm khuẩn suy đa phủ tạng: – Đặt đường truyền: + đường truyền ngoại vi huyết động ổn + trung ương + ngoại vi HAmax < 90 mmHg – Sonde dày hút liên tục – Kháng sinh truyền tĩnh mạch: Phổ rộng, kết hợp Aminoside + β Lactam chống vi khuẩn kỵ khí Metronidazone – Bồi phụ nước điện giải theo PVC, dinh dưỡng nâng cao thể trạng – Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu o Mổ: Gây mê nội khí quản; giãn tốt để lau rửa ổ bụng Đường rạch: – Nếu chắn VPM ruột thừa mở theo đường bờ ngồi thẳng to – bên (P), mở lớp Nếu không chắn VPM ruột thừa: mở theo đường trắng &dưới rốn + Nếu mủ thối -> VPM ruột thừa -> rạch xuống + Nếu thấy dịch tiêu hóa, bã thức ăn, dịch không hôi -> rạch lên Tìm đánh giá tổn thương – Lấy dịch ổ bụng ni cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ – Tìm ruột thừa: gốc ruột thừa nơi gặp dải dọc manh tràng – Đánh giá ruột thừa: căng mọng vỡ mủ, có giả mạc, thủng hay hoại tử không – Đánh giá manh tràng gốc ruột thừa: mềm mại hay phù nề mủn nát không Cắt ruột thừa: – Cắt sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa dài có nguy viêm ruột thừa tái phát – khó chẩn đốn – Cắt xi dòng: cắt mạc treo trước, cắt ruột thừa sau – Cắt ngược dòng: cắt ruột thừa trước, cắt mạc treo sau – Có thể vùi: manh tràng tương đối mềm mại – Nếu ruột thừa mủn, thành viêm dày manh tràng mủn dẫn lưu manh tràng thắt khâu kín gốc ruột thừa, khơng nên khâu vùi – Nếu khâu kín khó khăn, tiên lượng bục dò manh tràng đưa mạnh tràng thành bụng đặt sondle vào mỏm cắt chủ động dẫn lưu manh tràng Tìm cắt túi thừa Meckel Lau rửa ổ bụng: – Dùng huyết ấm, betadin, tuyệt đối không dùng kháng sinh đổ vào ổ bụng – Lau rửa ổ bụng, đặc biệt bên hố chậu, thấm sạch, xếp lại ruột Đặt dẫn lưu hố chậu phải, Douglas Đóng bụng lớp để da hở, không tiêu o Theo dõi sau mổ: Kháng sinh toàn thân – 10 ngày Bồi phụ nước, điện giải Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Theo dõi: – TD chặt chẽ mạch, nhiệt độ, HA – Biến chứng chảy máu: hội chứng chảy máu ổ bụng, chảy máu vết mổ – Biến chứng nhiễm khuẩn: abces tồn dư, nhiễm trùng vết mổ – Biến chứng tồn thân: tim mạch, hơ hấp, tiết niệu o Để dẫn lưu ngày o Cắt sau tuần o Khâu da tổ chức hạt mọc tốt.( tháng) Abces ruột thừa • Định nghĩa: Là ổ mủ khu trú xung quanh ruột thừa, có giới hạn rõ rệt lập vững • với ổ bụng, nguyên nhân viêm ruột thừa gây nên Nguyên nhân: Do viêm ruột thừa viêm vỡ ra, tạng lân cận mạc nối lớn, quai ruột non, mạc treo ruột có đại tràng chậu hông đến bám khu trú lại, cách biệt với ổ bụng, • • 2.1 • khơng cho mủ trào vào ổ bụng Có thể gặp o Viêm ruột thừa – abces ruột thừa o Viêm ruột thừa – đam quánh ruột thừa – abces ruột thừa Tuỳ vị trí ruột thừa mà ổ áp xe ở hố chậu phải, áp xe sau manh tràng, ổ bụng, tiểu khung, áp xe gan Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: Lâm sàng o Cơ năng: Đau bụng giống viêm ruột thừa trước vào viện - ngày, đau không giảm mà khu trú lại đau sâu hố chậu phải Nơn, buồn nơn o Tồn thân: hội chứng nhiễm trùng rõ (sốt cao dao động, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng) o Thực thể - tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp xe: Abces ruột thừa hố chậu phải – Khối hố chậu phải, kích thước tuỳ theo, bờ rõ, bờ liên tục với gai chậu trước phải (mào chậu), không di động, mật độ mềm bùng nhùng, ấn vào bệnh nhân đau chói – Nếu đến muộn: Thành bụng hố chậu phải tấy đỏ, phù nề, sưng, nóng chứng tỏ ổ áp xe vỡ đính vào thành bụng, cần phải chọc dẫn lưu sớm Abces ruột thừa sau manh tràng: – Bệnh nhân nằm ngửa không duỗi chân phải ổ áp xe gây viêm đái chậu nên duỗi chân gây đau – Khám hố chậu phải có cảm giác khối sâu, không rõ ranh giới – Khám hố thắt lưng : Bệnh nhân nằm nghiêng trái – Hố thắt lưng (T) khối phồng, căng, đầy, ấn vào đau chói – Nghi ngờ chọc dò hướng dẫn siêu âm, vị trí chỗ phồng nhất, gần thành bụng để chẩn đoán phân biệt với áp xe đái chậu : Nếu mủ thối áp xe ruột thừa, khơng áp xe đái chậu Abces ruột thừa ổ bụng: – Ví trí bụng – Có dấu hiệu tắc ruột bán tắc ruột – Sờ thấy khối cạnh rốn phải, xa thành bụng, ranh giới rõ, không di động, ấn vào đau – X quang: Dấu hiệu tắc ruột thấy nhiều mức nước mức Abces tiểu khung: – Dấu hiệu kích thích bàng quang: Đái buốt đái rắt – Dấu hiệu kích thích trực tràng: hội chứng giả lỵ, ngồi nhày khơng có máu – Chủ yếu đau xương mu – Sờ thấy khối vùng thấp hố chậu phải xương mu, mật độ mềm, ấn vào đau chói o Thăm trực tràng: • Cơ thắt hậu mơn nhẽo Douglas phồng đau, sờ thấy khối mềm ấn đau, lệch sang phải CLS: o Công thức máu: Bạch cầu tăng chủ yếu ĐNTT Tốc độ máu lắng tăng o Siêu âm: Rất quan trọng để xác định vị trí ổ áp xe, hình ảnh thấy khối lỗng âm tương ứng với vị trí sờ thấy lâm sàng o X quang bụng ko chuẩn bị: Hình ảnh tắc ruột bán tắc ruột, nhiều mức nước mức 2.2 • • • • • 2.3 • o X quang thụt baryt : Chẩn đoán phân biệt với khối u manh tràng Chẩn đoán phân biệt : Viêm đái chậu Viêm thành bụng (cơ chéo lớn) U manh tràng U đại tràng phải Abces quanh túi mật Xử trí : Nguyên tắc : o Đây cấp cứu có trì hỗn o Xử dụng kháng sinh dẫn lưu ổ áp xe phúc mạc o Trong trường hợp sau cần mổ cấp cứu ngay: ổ áp xe to, đau nhiều, doạ vỡ ổ bụng • Dẫn lưu ổ áp xe : o Đường rạch da : Hố chậu phải: song song cung đùi cách cung đùi 2cm dài 6-8 cm Sau manh tràng: chọc dò trước rạch song song cách mào chậu cm, đến mạc ngang bóc tách sát tới ổ áp xe, vào ổ áp xe hút mủ, dùng ngón tay phá hết ngóc ngách ổ, đặt dẫn lưu to khoảng 4-5 ngày hết mủ Trong tiểu khung: Dẫn lưu qua thành trước trực tràng (với nữ qua thành sau âm đạo) • • • – Thụt tháo, thông đái trước – Nằm tư sản khoa – Gây mê tốt (có thể gây tê tuỷ sống) – Nong hậu môn lau hậu mơn trực tràng – Chọc dò qua thành trước trực tràng nơi thấy phông – Dùng dụng cụ theo kim chọc thủng thành trực tràng vào ổ – Lấy sonde to hút mủ dẫn lưu ổ áp xe, cố định sonde đùi o Nếu dẫn lưu tắc cần bơm rửa dẫn lưu Cho dùng kháng sinh tốt Hẹn bệnh nhân sau khoảng tháng đến mổ phiên để cắt ruột thừa Với trường hợp áp xe ổ bụng: o Khơng dính với thành bụng: Mổ cấp cưu ngay, lấy ruột thừa Thường mổ đường trắng rốn, chèn gạc cẩn thận cách ly ổ mủ với ổ bụng, dẫn lưu ổ mủ o Dính với thành bụng, biệt lập với ổ phúc mạc Thì 1: mổ dẫn lưu ổ abces phúc mạc, tốt hướng dẫn siêu âm CT điều trị kháng sinh tồn thân Thì 2: mổ phiên cắt ruột thừa sau – tháng Đám quánh ruột thừa 3.1 Cơ chế hình thành: • Ổ viêm ruột thừa gây mạc nối, quai ruột, thành bàng quang, vòi trứng đến bọc kín lại Trong giai đoạn thấy nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang chất chống viêm, đại • thực bào đến làm cho trình viêm giảm bớt hết hẳn Do sức đề kháng thể + dùng kháng sinh Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng LS CLS • Triệu chứng lâm sàng: 3.2 o Cơ năng: Ban đầu có triệu chứng viêm ruột thừa sau giảm dần, khơng hết hẳn o Tồn thân: Mệt mỏi, có hội chứng nhiễm trùng o Thực thể: hố chậu phải có mảng cứng, khơng rõ ranh giới, ấn vào đau nhẹ • Triệu chứng cận lâm sàng: o Siêu âm: khơng thấy hình ảnh ổ abces, quai ruột dính thành đám hố chậu phải, có hình ảnh ruột thừa viêm o Chọc dò máu tươi 3.3 3.4 Chẩn đoán phân biệt với u manh tràng: Chụp soi đại tràng Xử trí : • Diễn biến: Tự khỏi có đau tăng lên, sốt cao, ấn vào đau chói, chọc vào có mùi thối đám quánh ruột thừa bị áp xe hố xử trí áp xe ruột thừa • Đây trường hợp viêm ruột thừa ko phải mổ : • Bệnh nhân vào viện, dùng kháng sinh liều cao, theo dõi lâm sàng o Đến hết đau, hết sốt – cho viện hẹn tháng sau đến mổ lại.Dặn dò bệnh nhân đau sốt lại lúc phải đến viện để mổ cấp cứu ruột thừa bị Abces hố o Nếu lâm sàng khơng giảm, sốt giao động, mảng cứng mềm ra, ấn đau chói, chọc dò mủ thối – abces hóa – xử trí abces ruột thừa Biến chứng sớm sau mổ Chảy máu: • Theo dõi chặt vòng 24h đầu đặc biệt 6h đầu • Gồm có thể: o Chảy máu ổ bụng: Nguyên nhân – Tuột buộc gốc ruột thừa, rễ mạc treo – Chảy máu chỗ bóc tách manh tràng khỏi thành bụng sau để cắt ruột thừa sau manh tràng Hội chứng chảy máu Xét nghiệm: hồng cầu, Hb, Hct giảm Xử trí: Mổ lại ngay, cầm máu o Chảy máu thành bụng: Nguyên nhân mạch thành bụng mạch thượng vị mạch khác Khám: – Máu tụ thành bụng – Nguy nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ hay thoát vị thành bụng Điều trị: đắp huyết ấm, ko cầm tiến hành khâu cầm máu Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng: • Nhiếm trùng vết mổ: Nếu vết mổ tấy đỏ, phải cắt cách quãng toàn bộ, tháo hết máu tụ • • trước 72h, thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh – sau 72h máu tụ bội nhiễm Abces thành bụng: o Nguyên nhân Do máu tụ, dập nát thành bụng bì kỹ thuật mổ Do mủ ổ bụng lóc vào mổ o Khám: khối tròn căng, đẩy vết mổ phơng lên, sưng nóng đỏ đau o Xử trí: Cắt tháo mủ - lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ Kháng sinh toàn thân phổ rộng Toác thành bụng: o Do viêm phúc mạc, abces thành bụng, ho nhiều làm đứt cân, khâu lấy cân cử động mạnh làm rách o Cần kiểm tra viêm phúc mạc hay abces tồn dư ổ bụng khơng, có phải dẫn lưu o Cắt bỏ phần da thành bụng nhiễm khuẩn đến chỗ da lành, đóng bụng lớp để da hở Nếu vi khuẩn yếm khí: Phải mở rộng vết mổ, dùng kháng sinh liều cao Viêm phúc mạc: • Viêm phúc mạc khu trú: o Do mủ chưa lau sạch, bục gốc ruột thừa o Hội chứng nhiễm trùng rõ, có có hội chứng tắc ruột bán tắc ruột, ống dẫn lưu thấy mủ dịch tiêu hố chảy o Khám: Khối khu trú hố chậu phải, ấn đau o Siêu âm : Hình ảnh ổ áp xe hố chậu phải o Xử trí: Mổ làm ổ áp xe, gỡ dính, lập lại lưu thơng đường tiêu hố, lau lại ổ bụng • Viêm phúc mạc toàn thể: o Do mủ chưa rửa ổ áp xe vỡ hay bục gốc ruột thừa, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng o Hội chứng viêm phúc mạc rõ o Xử trí : Mổ làm ổ áp xe, gỡ dính, lập lại lưu thơng đường tiêu hố, lau lại ổ bụng Rò manh tràng: • Cơ chế: manh tràng dính sát vào thành bụng, dò qua làm dịch tiêu hố phân trực tiếp • • ngồi khơng gây nên viêm phúc mạc Nếu bệnh nhân ngồi được, ruột lưu thơng tốt, dò manh tràng bớt dần tự khỏi Nếu không tự khỏi sau tháng: kht lỗ rò manh tràng đóng lại cắt đoạn manh tràng khơng bình thường, chí cắt sát vàn Bauhin rối cắm nối hồi tràng với đại tràng Hội chứng ngày thứ sau mổ • Thường xuất vào ngày thứ sau mổ mỏm ruột thừa dù khơng bị bục • Bệnh nhân đau hố chậu phải kèm theo sốt phản ứng thành bụng • Nên mổ lại sớm đa số diễn biến thành viêm phúc mạc Biến chứng gây mê: Thường bệnh nhân đau đầu Một số biến chứng khác: Nhiễm trùng huyết, lồng ruột Biến chứng muộn sau mổ Tắc ruột sau mổ: • Do dây chằng chẹn ngang quai ruột, xoắn ruột, dính gấp ruột • Đau bụng đột ngột cơn, cảm giác xoắn vặn, nơn thức ăn, nơn xong đỡ đau, bí trung đại tiện • Khám thấy : Bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, có hoại tử ruột có cảm ứng phúc mạc • Chụp bụng ko chuẩn bị : Quai ruột giãn, mức nước mức • Xử trí : o Hút dày, kháng sinh, bồi phụ nước điện giải o Mổ nên lại đường mổ cũ, tìm vị trí tắc ruột o Xử lý nguyên nhân tắc ruột: Cắt dây chằng, gỡ dính o Làm xẹp ruột trước đóng bụng o Sau mổ: Hút dày qua sonde đến có trung tiện, tiếp tục bồi phụ nước điện giải KS Sa lồi thành bụng: Tụt cân nguyên nhân gây sa lồi thành bụng, phải khâu phục hồi thành bụng Suy mòn ... mạc treo ruột thừa, lúc đầu cản trở lưu thơng • tĩnh mạch, sau động mạch làm cho ruột thừa bị hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử) Sự hoại tử thành, tăng áp lực lòng ruột thừa mủ làm cho ruột thừa vỡ... o Nếu trình viêm nà chưa hình thành bao bọc không hết ruột thừa, ruột thừa vỡ ta gây viêm phúc mạc toàn thể o Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử vỡ, quai ruột mạc nối lớn bọc lại tạo viêm phúc mạc... ỉa chảy Có thể có sốt V CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA • Biến chứng trước mổ: o Viêm phúc mạc viêm ruột thừa o Abces ruột thừa o Đám quánh ruột thừa • Biến chứng sau mổ o Biến chứng sớm:
Ngày đăng: 12/09/2019, 18:14
Xem thêm: VIÊM RUỘT THỪA
