TẮC RUỘT

TẮC RUỘT I ĐẠI CƯƠNG  Tắc ruột cấp tình trạng giảm ngừng lưu thơng dịch, chất ruột nguyên nhân khác  Thường gặp lứa tuổi, không phân biệt giới tính, tùy theo nguyên nhân gây tắc (tắc ruột sau mổ nguyên nhân thường gặp – 80%)  Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp cấp cứu ổ bụng, đứng sau viêm ruột thừa  Tắc ruột hội chứng bệnh, cần phân biệt loại: o Tắc ruột – ngừng nhu động ruột o Tắc ruột giới – cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn  Hậu tắc ruột giới nặng nề -> cần phải giải sớm nguyên nhân tránh rối loạn toàn thân chỗ II SINH LÝ BỆNH Nguyên nhân chế 1.1 Tắc ruột học  Nguyên nhân lòng ruột o Ở ruột non:  Giun đũa: nguyên nhân thường gặp trẻ em, người lớn nông thôn trồng rau ăn uống vệ sinh  Khối bã thức ăn (măng, xơ mít, sim,…): người già rụng răng, cắt dày, suy tuỵ  Sỏi túi mật viêm thủng rơi sỏi vào TT gây tắc (hiếm gặp) o Đại tràng: Thường U (ĐT phải) khối sùi lồi vào lòng đại tràng, người già táo bón kéo dài  Nguyên nhân thành ruột o Các khối u ruột non đại tràng (u đại tràng hay gặp - chít hẹp hồn tồn đại tràng trái) o U lành thành ruột với kích thước lớn (ít gặp) o Hẹp thành ruột viêm nhiễm or sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương o Lồng ruột  Là đoạn ruột phía chui xuống đoạn ruột phía theo chiều nhu động  Có nhiều kiểu lồng khác (hồi – hồi tràng, hồi – đại tràng) lồng hồi – đại tràng hay gặp   Thành ruột mạc treo bị nghẹt  Có thể gặp cấp hay mạn – Thường gặp trẻ bú: thành ruột yếu – Ở người lớn gặp, thường phối hợp với u ruột non, túi thừa Mekkel Ngun nhân ngồi ruột o Dây chằng dính quai ruột:  Chiếm tỉ lệ cao nhất, đa số sau phẫu thuật ổ bụng (80%), lại viêm nhiễm – chấn thương – bẩm sinh  Các dây chằng xơ dính gập quai ruột quai ruột dính với vùng bị mạc thành bụng, tạo thành khe nhiều quai ruột chui vào, bị nghẹt chân quai ruột với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử o Xoắn ruột:  Là trường hợp nặng tắc ruột nghẹt  Xoắn ruột quai ruột bị xoắn trục mạc treo Mạch máu mạc treo ruột bị xoắn theo gây hoại tử ruột nhanh chóng  Ở ruột non: thường hậu tắc ruột phía trên, dây chằng dính vào đỉnh chân quai ruột  Ở Đại tràng:  Thường xoắn đoạn đại tràng Sigma đoạn dài, chân gần nhau, bị lộn xoay xuống  Xoắn manh tràng đại tràng phải khơng dính bẩm sinh, gặp o Thốt vị: Có loại vị:  Thóat vị thành bụng: thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị rốn, thoát vị đùi  Thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz, o U chèn vào: u bụng, u mạc treo ruột 1.2    Tắc ruột năng: Do rối loạn vận động ruột, thường nguyên nhân thần kinh khơng có tổn thg thực thể Chiếm – 10% trường hợp Nguyên nhân o Liệt ruột phản xạ  Chấn thương cột sống  Vỡ xương chậu máu tụ sau phúc mạc  Các nguyên nhân viêm phúc mạc: thủng dày, chấn thương bụng kín  Sỏi thận  U nang buồng trứng xoắn o Thiếu máu cấp huyết khối tĩnh mạch mạc treo làm liệt nhu động ruột đoạn tương ứng o Một số nguyên nhân gây nên tình trạng giả tắc ruột, bao gồm  RL chuyển hoá: hạ K+ máu, tăng Canci máu, toan chuyển hoá  Các thuốc kháng Cholinergic, dẫn xuất morphin,…  Tổn thương ruột bệnh toàn thân: tiểu đường, thiểu tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì,…  Tổn thương khu trú đám rối thần kinh ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan tỏa hơn, tổn thương gây rối loạn vận động ruột không rõ nguyên nhân Hậu tắc ruột  Các RL toàn thân chỗ đo tắc ruột gây nên khác nhau, phụ thuộc vào: o Cơ chế gây tắc o Vị trí tắc: tắc ruột non or tắc đại tràng o Tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn o Tắc ruột học or tắc ruột 2.1 Tắc ruôt bít tắc  Trong tắc ruột non: o Ảnh hưởng lên đoạn ruột chỗ tắc xảy nhanh nặng:  Lúc đầu, chế thần kinh, sóng nhu động ruột tăng mạnh đoạn ruột chỗ tắc để thắng cản trở -> gây đau dấu hiệu rắn bò thành bụng  Về sau, sóng nhu động giảm dần thành ruột bị tổn thương  Ruột chỗ tắc chướng, giãn dần lên chứa dịch: – Hơi: > 70% nuốt vào, phần lại vi khuẩn phân huỷ thức ăn – Dịch: tiết đường tiêu hoá, ruột tiết trung bình 6L/24giờ – Hậu quả: Sự tăng áp lực lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết -> giảm dần or hẳn trình hấp thu dịch tiêu hố gây ứ đọng dịch lòng ruột  Nôn phản xạ trào ngược dịch lên cao chỗ tắc: – Có thể giảm bớt phần tăng áp lực lòng ruột ruột – Nhưng nôn nhiều, đặc biệt tắc ruột cao -> nặng thêm tình trạng nước, RL điện giải thăng toan kiềm  RL điện giải: – Na+ máu giảm dịch đọng ruột chứa nhiều Na+ – K+, Cl- máu thường giảm dịch nôn chứa nhiều K+, Cl- K+ máu tăng lên giai đoạn muộn thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+  Rối loạn thăng toan-kiềm: – Do nôn nhiều -> nhiều H+ -> Kiềm chuyển hoá – Bụng chướng, hồnh di động khó -> Giảm thơng khí -> ah tới chế bù o Dưới chỗ tắc: đầu nhu động ruột đẩy phân xuống dưới, ruột xẹp khơng có  Tắc ĐT o Là hậu chỗ toàn thân xảy tắc ruột non chậm muộn o Hiện tượng tăng sóng nhu động gặp, chứa nhiều khí dịch tượng lên men vi khuẩn đại tràng  Nếu Van Bauhin mở -> dịch trào ngược lên ruột non hậu tương tự tắc ruột non  Nếu van Bauhin không mở -> ứ đọng dịch đị tràng lớn -> Nguy vỡ đại tràng căng giãn Áp lực cao manh tràng manh tràng có kích thước lớn -> hay vỡ đoạn 2.2  Tắc ruột thắt nghẹt: Xoắn ruột o Là hình thái điển hình hậu xảy nhanh chóng nặng nề o Rối loạn toàn thân chỗ:  Một phần ảnh hưởng quai ruột chỗ tắc gây bít tắc  Chủ yếu quai ruột mạch mạc treo tương ứng bị nghẹt gây o Quai ruột xoắn nghẹt, giãn to chứa dịch chủ yếu o Sự ứ trệ tĩnh mạch quai ruột xoắn làm thoát huyết tương máu vào quai ruột bị xoắn vào ổ bụng o Hậu ruột bị tổn thương làm cho hàng rao bảo vệ niêm mạc ruột bị phá huỷ, tăng sinh vi khuẩn vào ổ phúc mạc, nội độc tố vi khuẩn hấp thu -> Sốc nhiễm độc o Cơ chế sốc nhiễm độc: Do độc tố vi khuẩn + giảm khối lượng tuần hoàn  Lồng ruột: Cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột gây thoát quản vào lòng ruột, hoại tử khối lồng hậu toàn thân xoắn ruột 2.3   Tắc ruột liệt ruột Liệt ruột bệnh cấp tính ổ bụng -> Phụ thuộc ng/nhân Liệt ruột phản xạ, hậu toàn thân chỗ diễn từ từ muộn o Ruột chướng sớm nhiều, chướng o Ít nơn ruột khơng có nhu động o Lượng dịch ứ đọng lòng ruột khơng nhiều, tổn thương thành ruột xảy muộn chế hấp thu ruột bảo tồn lâu III.TRIỆU CHỨNG Lâm sàng  Cơ năng: o Đau bụng:  Là triệu chứng khởi phát  Đột ngột, dội cơn, ngồi khơng đau đau nhẹ  Ban đầu đau vị trí tắc (vùng rốn, cạnh mạn sườn), sau lan toàn bụng  Tính chất đau bụng đánh giá sơ nguyên nhân: – Do bít tắc: Đau bụng quặn điển hình: đau từ từ tăng dần, quặn lên cơn, sau thấy ko đau or đau nhẹ – Do thắt nghẹt: đau đột ngột, dội, xoắn vặn, liên tục ko thành cơn, lan sau lưng vùng thắt lưng Người bệnh tìm tư chống đau ko có hiệu o Nôn  Là phản xạ tự nhiên làm giảm áp lực ổ bụng  Thường xảy đồng thời với đau bụng,sau nôn ko hết đau: – Tắc cao: nôn sớm, nhiều, nôn thức ăn, dịch mật – Tắc thấp: buồn nôn or nôn muộn, chất nơn bẩn thối phân o Bí trung đại tiện – từ đầu  Tắc cao: đai tiện bã thức ăn chỗ tắc Sau đại tiện, Bn ko hết đau bụng   Tắc thấp: bí trung đại tiện từ đầu Toàn thân – phụ thuộc vị trí tắc, chế tắc, thời gian tắc o Bệnh nhân đến sớm: tồn thân thay đổi o Bệnh nhân đến muộn: Nôn nhiều -> Rối loạn nước điện giải o Nếu đến muộn sau giờ: có biểu sốc nhiễm độc tình trạng thắt nghẹt ruột gây hoại tử ruột  Thực thể o Nhìn:   Bụng chướng: – Có thể không chướng – Chướng tắc ruột bít tắc – Chướng lệch xoắn ruột, nghẹt ruột – Chướng dọc khung đại tràng tắc đại tràng thấp – Chướng nhiều tắc ruột muộn – Không chướng bụng mà xẹp: tắc hỗng tràng, sát góc Treitz – Ngưới có thai, người béo: khó đánh giá bụng chướng Dấu hiệu quai ruột nổi: – Khối phồng thành bụng, sờ căng, gõ vang, xuất đau sau kích thích vào bụng) – Dấu hiệu Von Wahl: sờ quai ruột căng đau, không di động – có giá trị chẩn đốn tắc ruột xoắn, nghẹt  Dấu hiệu rắn bò – Trong đau sau kích thích, thấy quai ruột gồ chuyển động từ trái sang phải, đợt – Dễ nhìn thấy có đau, người gày – Là dấu hiệu đặc trưng tắc ruột học, khơng có khơng loại trừ  Khối thoát vị tương ứng với lỗ thoát vị: lỗ bẹn  Bụng mềm, có đau thấy quai ruột di động tay, có phản o Sờ: ứng thành bụng khu trú quai ruột bị xoắn – nghẹt  Có thể sờ thấy búi giun or khối lồng or khối u tắc đại tràng phải Nếu sờ thấy khối lồi thành bụng: căng, đau, ko di động (Von Wahl) dh có giá trị xoắn ruột or nghẹt ruột  Sờ lỗ thoát vị thoát vị bẹn, thoát vị đùi Hay gặp người già  Bệnh nhân đến muộn: biểu viêm phúc mạc: Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng o Gõ:  Tắc cao: Gõ vang chỗ cao, đục vùng thấp  Tắc thấp: gõ vang toàn bụng  Gõ đục vùng thấp o Nghe:  Tiếng réo di chuyển dịch lòng ruột, giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò  Bụng im lặng liệt ruột, xoắn nghẹt ruột o Thăm trực tràng:  Là động tác khám quan trọng, ko thể thiếu  Bóng trực tràng rỗng  Có thể sờ thấy u trực tràng or u đại tràng sa xuống tiểu khung/  Trẻ em có máu theo tay: lồng ruột,mạch máu bị thắt nghẹt, cương tụ gây quản vào lòng ruột  Phụ nữ: Thăm âm đạo: khối lồng muộn, khối u đại tràng Sigma Cận lâm sàng 2.1 Chẩn đoán hình ảnh  X – Quang bụng ko chuẩn bị o Là phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất, ko để chẩn đốn tắc ruột, mà để chẩn đốn vị trí tắc, chế tắc o Tư bệnh nhân: Đứng thẳng, nằm thẳng nằm nghiêng bệnh nhân khơng đứng o Hình ảnh tắc ruột:  Tắc ruột cao: Nhiều mức nước hơi, tập trung bụng, kích thước nhỏ, chân rộng, vòm thấp  Tắc ruột thấp: mức nước hơi, nằm dọc theo khung đại tràng, kích thước lớn, chân hẹp vòm cao o Hình ảnh gián tiếp tắc ruột:  Ruột giãn chỗ tắc, giãn  Ruột chỗ tắc ko có hơi, dấu hiệu gợi ý ko có đại tràng (vì đại tràng thường có sinh lý) o Dịch ổ bụng:  Thành ruột dày: có dịch quai ruột  Mờ vùng thấp o Dấu hiệu âm tính: khơng có liềm (khơng có thủng ruột) Nếu có biến chứng tắc ruột muộn: ruột bị hoại tử  Chụp khung đại tràng có cản quang o Chỉ định: Nghi ngờ tắc ruột thấp, tốt dùng thuốc cản quang tan nước o Chống định: Nghi ngờ có thủng ruột o Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân phải thụt đại tràng o Hình ảnh: xác định vị trí tắc  Hình chít hẹp: thuốc ko qua đại tràng qua đoạn đại tràng dải (gặp U đại tràng (T))   Hình khuyết: Thuốc ko qua được: Gặp U đại tràng (P)  Hình cua đáy chén: Lồng ruột  Hình mỏ chim: Xoắn đại tràng Sigma Chụp lưu thông ruột non o Chỉ định:  Tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần  Tắc ruột khơng hồn tồn sau loại trừ nguyên nhân tắc đại tràng o Chống định:  Tắc ruột cấp tính  Nghi ngờ thủng ruột o Thực  Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang/ đặt sondle xuống tá tràng, bơm thuốc  Theo dõi – 24h, 30 phút chụp phim o Hình ảnh: thấy quai ruột non giãn chỗ tắc, không xác định chắn vị trí nguyên nhân  Siêu âm ỏ bụng o Khó làm bụng chướng o Hình ảnh: ruột giãn hơn, dịch ổ bụng (giữa quai ruột, douglas) o Nếu đến sớm phát số nguyên nhân tắc ruột: lồng ruột, khối u, abces ổ bụng  CT – Scaner: o Là phương pháp có giá trị chẩn đốn cao, chẩn đốn sớm tổn thương, ngun nhân, tình trạng ổ bụng o Vị trí tắc: vị trí đoạn ruột giãn đoạn ruột hẹp o Nguyên nhân: búi giun, U, bã thức ăn… o Tổn thương: thành ruột dày > 3mm, or mỏng