Tac ruot-handout

TẮC RUỘT Tắc ruột hội chứng ngừng lưu thơng dịch tiêu hố lòng ruột gây Tắc ruột cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn tắc ruột học, tắc ruột ngừng nhu động ruột tắc ruột hay tắc ruột liệt ruột Tắc ruột cấp cứu ngoại khoa thường gặp cấp cứu ổ bụng, đứng sau viêm ruột thừa Có nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác Triệu chứng, rối loạn toàn thân, chỗ mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào chế tắc (do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc đại tràng hay ruột non) Chẩn đốn nhiều khó khăn có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại áp dụng Trong vài ba chục năm trở lại đây, với tiến gây mê - hồi sức tiến phẫu thuật, tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ tắc ruột cải thiện rõ rệt Sinh lý bệnh 1.1 Nguyên nhân chế tắc 1.1.1 Tắc ruột học  Nguyên nhân lòng ruột: ruột non: - Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột nguyên nhân thường gặp trẻ em người lớn vùng nông thôn trồng rau, ăn uống vệ sinh - Tắc khối bã thức ăn (măng, xơ mít, xim…) gặp người già, rụng răng, suy tuỵ bị cắt dày - Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng di chuyển xuống ruột gây tắc gặp Việt Nam đại tràng: nguyên nhân gây tắc khối u phân, người già bị táo bón kéo dài  Nguyên nhân thành ruột: ruột non đại tràng, nguyên nhân tắc ruột là: - Các khối ung thư ruột non đại tràng, ung thư đại tràng trái hay gặp - Các khối u lành thành ruột với kích thước lớn gây tắc ruột gặp - Hẹp thành ruột viêm nhiễm sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương - Lồng ruột: đoạn ruột phía chui vào đoạn ruột phía dưới, có nhiều kiểu lồng khác lồng hồi – hồi tràng, lồng hồi - đại tràng, lồng đại - đại tràng Lồng cấp tính thường gặp trẻ bú, người lớn gặp thường phối hợp với nguyên nhân tắc thành ruột khối u, túi thừa…  Nguyên nhân ngồi thành ruột: - Dây chằng dính quai ruột nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao Trong đó, 80% có nguồn gốc phẫu thuật ổ bụng, số lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương bẩm sinh Các dây chằng xơ dính gập hai quai ruột dính quai ruột với vùng bị mạc thành bụng, tạo khe nhiều quai ruột chui vào, bị nghẹt chân quai ruột với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử thoát vị nghẹt - Các thoát vị bao gồm thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn …) thoát vị nội ( thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz, …) gây nghẹt ruột chui vào khe, lỗ - Xoắn ruột trường hợp nặng tắc ruột nghẹt Xoắn ruột định nghĩa quai ruột bị xoắn trục mạc treo ruột non, xoắn ruột thường hậu tắc ruột phía dây chằng dính vào đỉnh chân quai ruột đại tràng, xoắn ruột thường tự phát đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay xuống (xoắn đại tràng Sigma), xoắn manh tràng đại tràng phải khơng dính bẩm sinh, gặp Như vậy, nguyên nhân tắc ruột giới xếp làm hai nhóm theo chế tắc nguyên nhân gây tắc ruột bít tắc nguyên nhân gâytắc ruột thắt nghẹt ruột với mạch máu đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột nhanh chóng thiếu máu, hoại tử 1.1.2 Tắc ruột liệt ruột Tắc ruột liệt ruột, gọi tắc ruột chiếm khoảng % – 10% trường hợp, có nhiều nguyên nhân khác nhau: - Liệt ruột phản xạ gặp sỏi niệu quản, trước hết chấn thương cột sống, vỡ xương chậu máu tụ sau phúc mạc Các nguyên nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dầy, dịch tuỵ gây liệt ruột - Thiếu máu cấp huyết khối tĩng mạch mạc treo làm liệt nhu động đoạn ruột tương ứng - Ngồi nhiều nguyên nhân khác làm tổn thương thần kinh – ruột gây tình trạng giả tắc ruột, bao gồm: + Rối loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng canxi máu, toan chuyển hoá + Một số thuốc: dẫn chất thuốc phiện, kháng cholinergic… + Tổn thương ruột bệnh toàn thân: tiểu đường, thiểu tuyến giáp, rối loạn chuyển hoá porfirin, xơ cứng bì + Tổn thương khu trú đám rối thần kinh thành ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả hơn, tổn thương gây rối loạn vận động ruột gọi chung giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính Hội chứng Ogilvie thể đặc biệt, đặc trưng giãn đại tràng cấp không tắc phục hồi 1.2 Hậu tắc ruột Các rối loạn toàn thân chỗ tắc ruột gây nên khác nhau, phụ thuộc vào: - Cơ chế gây tắc: tắc bít tắc hay tắc thắt nghẹt - Vị trí tắc: tắc ruột non hay tắc đại tràng - Tắc hồn tồn hay tắc khơng hồn tồn - Tắc ruột học hay tắc ruột 1.2.1 Tắc ruột bít tắc Trong tắc ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột chỗ tắc xẩy nhanh chóng nặng nề Lúc đầu chế thần kinh, sóng nhu động ruột tăng mạnh đoạn ruột chỗ tắc nhằm thắng cản trở, sóng nhu động gây đau dấu hiệu rắn bò thành bụng Về sau sóng nhu động giảm dần thành ruột bị tổn thương Ruột chỗ tắc chướng giãn dần lên chứa dịch Trên 70% ống tiêu hoá nuốt vào, phần lại vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men sinh Dịch tiết đường tiêu hố, ruột tiết trung bình lít/ 24 Sự tăng áp lực lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hẳn q trình hấp thu dịch tiêu hố, gây ứ đọng dịch lòng ruột Nơn phản xạ trào dịch lên cao chỗ tắc giảm bớt phần tăng áp lực lòng ruột Nhưng nôn nhiều, đặc biệt tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng nước, rối loạn chất điện giải thăng kiềm toan Các xét nhiệm sinh hố, huyết học cho thấy có tượng giảm khối lượng tuần hồn, máu đặc với hematocrit, protit máu tăng cao Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm dịch ứ đọng ruột chứa nhiều Na + K+, CL- máu thường giảm dịch nôn chứa nhiều K+ , CL- K+ máu tăng giai đoạn muộn tế bào thành ruột bị hoại tử, giải phóng K + Ure, creatinin máu thường cao có tượng suy thận nhanh chóng hồi phục hồi sức tốt Rối loạn thăng bừng kiềm – toan: thường có tượng kiềm chuyển hố nơn dịch dày chứa nhiều HCL di chuyển gốc CHO3 - từ tế bào ngồi tế bào, có toan chuyển hố với K+ máu cao Cuối cùng, bụng chướng, hoành bị đẩy lên cao làm giảm thơng khí, làm ảnh hướng tới chế bù chỗ tắc, đầu, nhu động ruột đẩy phân xuống làm ruột xẹp xuống khơng có Tắc đại tràng, hậu chỗ toàn thân xẩy tắc ruột non chậm muộn Hiện tượng tăng sóng nhu động chỗ tắc gặp, ruột giãn to, chưa nhiều khí dịch có tượng lên men vi khuẩn đại tràng Nếu van Bauhin mở áp lực đại tràng cao ứ đọng dịch chỗ tắc, dịch trào lên ruột non hậu xẩy tắc ruột non Nếu van tự chủ, đóng kín, phân đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn to, áp lực lòng đại tràng lớn có nguy vỡ đại tràng căng giãn áp lực cao manh tràng manh tràng có kích thước lớn (định luật Laplace) Do vậy, tắc đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều manh tràng 1.2.2 Tắc ruột thắt nghẹt Xoắn ruột hình thái điển hình hậu xẩy nhanh chóng nặng nề loại tắc ruột chế thắt nghẹt Các rối loạn toàn thân chỗ phần ảnh hưởng ruột chỗ tắc gây tắc ruột bít tắc chủ yếu quai ruột mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch chủ yếu, ít, trừ xoắn đại tràng, quai ruột xoắn có nhiều vi khuẩn lên men Sự ứ trệ tĩnh mạch quai ruột xoắn làm thoát huyết tương máu vào quai ruột bị xoắn vào ổ bụng Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá huỷ, tăng sinh vi khuẩn quai ruột bị loại trừ ứ trệ lòng ruột làm cho nội độc tố vi khuẩn thoát vào ổ phúc mạc đây, nội độc tố vi khuẩn tái hấp thu Do đó, chế sốc tắc ruột thắt nghẹt sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc giảm khối lượng tuần hoàn Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng bị nghẹt làm cho quai ruột thiếu máu cuối bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng với mạc treo dẫn tới hậu chỗ chảy máu lòng ruột, hoại tử khối lồng hậu toàn thân xoắn ruột 1.2.3 Tắc ruột liệt ruột Trong tắc ruột liệt ruột mà nguyên nhân bệnh cấp tính ổ bụng, hậu chỗ toàn thân thay đổi tuỳ theo nguyên nhân Trong liệt ruột phản xạ, hậu tắc ruột tới toàn thân chỗ diễn từ từ muộn Ruột chướng sớm nhiều, chướng có nơn ruột khơng có nhu động Lượng dịch ứ đọng lòng ruột không nhiều, tổn thương thành ruột xẩy muộn chế tái hấp thu ruột bảo tồn lâu Do vậy, hậu toàn thân chỗ nhẹ xẩy muộn Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định 2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng Hỏi thăm khám kỹ càng, cẩn thận thường đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt x quang chủ yếu để khẳng định thêm xác định vị trí tắc ruột, đơi chế tắc nguyên nhân tắc  Triệu chứng năng: có triệu chứng Đau bụng: đau bụng triệu chứng khởi phát bệnh Tính chất đau điển hình tắc ruột đau bụng thành Cơn đau khởi phát từ từ đột ngột, dộị, bắt đầu vùng rốn mạng sườn nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng Hỏi kỹ tính chất đau giúp hướng tới nguyên gây tắc Trong tắc ruột bít tắc, đau bụng thường thành điển hình, ngồi thấy khơng đau đau nhẹ Trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột ngột, dội xoắn vặn, đau liên tục, không thành cơn, lan sau lưng vùng thắt lưng Người bệnh tìm đủ tư để giảm đau khơng có hiệu Nơn: nơn xuất đồng thời với đau không làm cho đau giảm Lúc đầu, nôn thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn chất nơn giống phân Tính chất nơn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nơn nhiều sớm tắc ruột cao, nôn muộn buồn nơn tắc ruột thấp Bí trung, đại tiện: bí trung tiện có sau bệnh khởi phát vài Bí đại tiện nhiều khơng rõ ràng, trường hợp tắc cao thấy đại tiện đào thải chất bã phân chỗ tắc Nhưng dù có đại tiện không làm hết đau hay giảm đau bụng  Triệu chứng tồn thân Tình trạng tồn thân phụ thuộc trước hết vào chế tắc ruột, vị trí tắc thời gian tắc Nếu đến sớm dấu hiệu nước rối loạn chất điện giải thường không rõ Nếu đến muộn tắc cao dấu hiệu nước rõ rệt với triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, chí có dấu hiệu sốc giảm khối lượng tuần hoàn Trong xoắn ruột, sốc xuất đầu bệnh nhiễm độc  Triệu chứng thực thể: Bụng chướng, mềm: bụng không chướng từ đầu thay đổi Lúc đầu chướng bụng mạng sườn sau bụng chướng dần lên Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng khơng chướng, chí bụng xẹp Bụng chướng nhiều tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại tràng tắc đại – trực tràng thấp Chướng tắc ruột bít tắc, chướng lệch xoắn nghẹt ruột Dấu hiệu quai ruột nổi: nhìn thấy khối phồng thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang Khi sờ thấy quai ruột căng đau, không di động (dấu hiệu Vol Wahl) dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn tắc xoắn, nghẹt ruột Dấu hiệu rắn bò: đau thấy quai ruột gồ di chuyển thành bụng Đây dấu hiệu đặc trưng tắc ruột học Nhưng khơng có dấu hiệu không loại trừ tắc ruột Dấu hiệu tiếng réo di chuyển dịch lòng ruột dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò chẩn đốn tắc ruột học Bụng chướng, mền, đơi có phản ứng thành bụng khu trú quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang bụng chướng hơi, có dấu hiệu gõ đục vùng thấp có dịch ổ bụng Ngồi ra, thăm khám tỷ mỉ bụng lố thoát vị thành bụng thấy số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, vị thành bụng nghẹt thoát vị bẹn- đùi, thoát vị rốn nghẹt… Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng sờ nắn bụng thăm âm đạo phụ nữ thấy số nguyên nhân tắc ruột ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung 2.2.2 Chẩn đốn hình ảnh  Chụp X quang bụng khơng chuẩn bị: Chụp bụng không chuẩn bị phương pháp chẩn đốn hình ảnh quan trọng khơng để chẩn tắc ruột mà giúp xác định vị trí tắc chế tắc Chụp bụng không chuẩn bị thực với tư đứng thẳng, nằm thẳng, nằm nghiêng tình trạng bệnh nhân nặng, khơng cho phép chụp đứng Các dấu hiệu tắc ruột: - Dấu hiệu ruột giãn chỗ tắc, giãn phim chụp nằm mức nước – phim chụp đứng nằm nghiêng - Ruột khơng có chỗ tắc, dấu hiệu gợi ý khơng thấy đại tràng, bình thường đại tràng có sinh lý - Dựa vào vị trí, số lượng hình dáng mức nước – xác định vị trí tắc ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước - hơi, tập trung bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình nếp niêm mạc ngang Tắc đại tràng có mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều dịch, nằm rìa ổ bụng, có bướu rãnh bờ ruột Nhiều khó phân biệt tắc đại tràng hay tắc ruột non Vì xoắn ruột non, khơng van nuột non tắc đại tràng thường kéo theo giãn ruột non Trong tắc ruột liệt ruột, ruột non đại tràng giãn, giãn chủ yếu, có mức nước – - Dấu hiệu âm tính quan trọng khơng có tự ổ bụng  Chụp đại tràng cản quang: Chụp khung đại tràng cản quang định trường hợp lâm sàng nghi ngờ tắc đại tràng Trong trường hợp manh tràng giãn to tắc đại tràng có sốt, tốt chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hồ tan nước pha lỗng Gastrografine Chống định có thủng ruột nghi có thủng ruột Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định xác vị trí tắc xác định nguyên nhân tắc Trong xoắn đại tràng Sigma, thuốc cản quang dừng lại trực tràng có hình mỏ chim Trong tắc đại tràng u, thuốc cản quang dừng lại vị trí u có hình cắt cụt nham nhở Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình cua  Chụp lưu thông ruột non: Chụp lưu thông ruột non cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang đặt ống thông xuống tá tràng bơm 40 – 100 thuốc cản quang hoà tan nước, theo dõi lưu thơng thuốc cản quang vòng – 24 30 phút chụp phim Trong tắc ruột cấp tính, chống định chụp lưu thơng ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần tắc ruột khơng hồn tồn, sau loại trừ nguyên nhân tắc đại tràng Chụp lưu thơng ruột non thấy quai ruột non giãn chỗ tắc không xác định chắn vị trí tắc nguyên nhân tắc  Siêu âm ổ bụng: Siêu âm ổ bụng thấy có hỉnh ảnh ruột giãn chứa nhiều dịch tắc ruột Một số nghiên cứu cho thấy siêu âm ổ bụng xác định vị trí tắc tắc nguyên nhân xoắn, nghẹt ruột Trong giai đoạn đầu, ruột chưa giãn, siêu âm phát số nguyên nhân tắc lồng ruột ( hình vòng bia, hình bánh Sandwich), khối u, ổ áp xe ổ bụng…  Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Trong năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) áp dụng chẩn đốn tắc ruột Hình ảnh ruột giãn, ứ dịch lòng ruột CCLVT CCHT thấy sớm đặc hiệu chụp x quang bụng khơng chuẩn bị Ngồi ra, thấy vị trí tắc (vị trí đoạn ruột giãn đoạn ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng thành ruột (thành ruột dầy > mm mỏng < mm) thấy số nguyên nhân tắc ruột bít tắc khối u đường tiêu hoá, khối bã thức ăn, búi giun… 2.2.3 xét nghiệm máu sinh hoá Các xét nghiệm máu sinh hóa khơng có giá trị chẩn đốn mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng tắc ruột, đặc biệt tình trạng rối loạn điện giải, thăng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh rối loạn giai đoạn trước, sau mổ  Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng nước, máu bị cô đặc  Xét nghiệm sinh hố: - Na+: bình thường giảm nhẹ, giảm nhiều giai đoạn muộn - K+: giảm giai đoạn sớm, tăng giai đoạn muộn - CL+: giảm - PH: tăng giai đoạn sớm giảm giai đoạn muộn - CO3H-: tăng giai đoạn sớm giảm giai đoạn muộn - Urê, crêatinin: bình thường tăng nhẹ giai đoạn sớm, tăng nhiều tắc muộn 2.2 Chẩn đoán phân biệt Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỉ, kỹ có hệ thống để phân biệt tắc ruột học với tắc ruột phản xạ trước hết loại trừ bệnh nội khoa, mổ 2.2.1 Các bệnh nội khoa Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận sỏi thường gây phản xạ liệt ruột Đặc điểm đau quặn thận đau vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn Siêu âm chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định Nhồi máu tim, thể biểu bụng: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim tăng cao men đặc hiệu Cơn đau quặn gan: đau sườn phải lan sau lưng vai phải, có dấu hiệu tắc ruột kèm theo Các bệnh nội khoa gặp khác: cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hố porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dày cấp tính, số thuốc gây liệt ruột, hạ K + máu Cần gắn kết triệu chứng đặc trưng bệnh với thể trạng bệnh nhân, làm thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác định 2.2.2 Các bệnh ngoại khoa Các bệnh ngoại khoa có sốt ổ bụng: viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có biểu tắc ruột phản xạ gây liệt ruột, thường dễ dàng chẩn đoán (dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng triệu chứng thàng bụng đặc trưng bệnh) Viêm tuỵ cấp: biểu lâm sàng viêm tuỵ cấp đau dội, liên tục vùng rốn, nôn, bụng chướng nhiều phản ứng thàng bụng rốn Dấu hiệu sốc xuất sớm nặng Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylaza máu nước tiểu, lipaza máu phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Biểu lâm sàng hội chứng tắc ruột với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dội, phản ứng thành bụng sốc nặng Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ổ bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: dấu hiệu tắc ruột năng, đau bụng thường dội, liên tục kèm tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu Chẩn đốn xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch chụp cắt lớp vi tính Tắc ruột liệt ruột: bụng khơng đau chướng nhiều, khơng có dấu hiệu rắn bò nghe bụng thấy im lặng Tình trạng tồn thân thay đổi Ruột giãn tồn ruột non đại tràng, khơng có mức nước - phim chụp bụng không chuẩn bị Điều trị nội khoa, không mổ thể lâm sàng 3.1 Thể lâm sàng theo chế tắc 3.1.1 Tắc ruột bít tắc  Lâm sàng: - Bệnh khởi phát từ từ, đau thành điển hình khơng dội, nơn - Khơng có sốc, khơng sốt, tồn trạng bị ảnh hưởng - Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò tiếng ùng ục dịch tiêu hố di chuyển lòng ruột đau  X quang: Trong tắc bít tắc thường có nhiều mức nước – hơi, xếp thành tầng, tuỳ vị trí tắc đại tràng hay ruột non mà có hình ảnh cách xếp khác Tắc ruột non có nhiều mức nước - hơi, tập trung bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, xếp từ sườn trái xuống hố chậu phải, có hình nếp niêm mạc ngang ruột non Tắc đại tràng có mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều dịch, nằm rìa ổ bụng, có bướu rãnh bờ ruột 3.1.2 Tắc ruột thắt nghẹt  Lâm sàng: bệnh thường khởi phát đột ngột, dội, với đau dội - Đau bụng dội, liên tục, khơng có cơn, đau lan sau lung, trước cột sống xuống vùng xương cụt đau làm bệnh nhân vật vã, lo sợ - Nôn nhiều - Tình trạng sốc xuất sớm sau đầu, sốc ngày nặng thêm Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly mạch nhiệt độ - Bụng chướng lệch, sờ thấy quai ruột bị nghẹt căng bóng, căng, khơng di động đau (dấu hiệu Von Wahl)  - Không có dấu hiệu rắn bò bụng im lặng nghe - Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy đau có dịch máu phúc mạc X quang: Trên phim chụp bụng khơng chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột xoắn, nghẹt xuất sớm đặc trưng quai ruột nhất, giãn to, chữa nhiều dịch, hơi, dịch ngăn cách mức ngang, có hình móng ngựa, hai chân quai ruột không chụm lại điểm Tuỳ vị trí tắc đại tràng hay ruột non mà hình ảnh ảnh hưởng tới đoạn ruột phía có khác ruột non, lúc đầu có quai ruột giãn nhất, cố định nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, nếp niêm mạc ngang phù nề chảy máu thành Muộn hơn, quai ruột có hình ảnh giả u chứa dịch, khơng có Trên chỗ tắc, lúc đầu có vài mức nước – nhỏ, muộn hơn, có nhiều mức nước – hơi, tắc ruột non thấp Dưới chố tắc, khung đại tràng bình thường, tạo khung bao quanh ruột non bị giãn đại tràng, tuỳ đoạn ruột bị xoắn mà có hình ảnh khác Trong xoắn đại tràng Sigma, phim chụp bụng không chuẩn bị thấy quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều dịch, hai chân chụm lại, chéo từ hố chậu trái lên mạng sườn phải, có hai mức nước quai ruột Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại đoạn nối trực tràng đại tràng Sigma, có hình mỏ chim Trong xoắn manh tràng, phim x quang bụng không chuẩn bị, có hình quai ruột giãn to, chứa hơi, có trục nằm ngang chếch nằm trước cột sống Ruột chỗ tắc giãn lên tới ruột non Ruột chỗ tắc xẹp, Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chắn vị trí tắc 3.2 Thể lâm sàng theo vị trí tắc 3.2.1 Tắc ruột non  Lâm sàng: Tính chất khởi phát tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu nguyên nhân, chế tắc nơn thường nhiều xuất sớm Bí trung, đại tiện khơng rõ đầu, có đại tiện phân cỗ tắc Bụng chướng quanh rốn, không chướng xẹp tắc cao sát góc Treitz Tình trạng nước điện giải xuất sớm nặng  X quang: Trên phim x quang chụp bụng khơng chuẩn bị, có nhiều mức nước - hơi, tập trung bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, xếp từ sườn trái xuống hố chậu phải, có hình nếp niêm mạc ngang ruột non Trong trường hợp tắc cao sát góc Treitz, thấy có mức nước – nằm sườn trái trước cột sống 3.2.2 Tắc đại tràng  Lâm sàng: Bệnh khởi phát thường từ từ, đau nhẹ thưa Nơn muộn, có buồn nơn Bí trung đại tiện xuất sớm Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, chướng toàn tắc muộn Bụng chướng lệch xoắn đại tràng Dấu hiệu nước điện giải thường nhẹ xuất muộn  X quang: Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều dịch, nằm rìa ổ bụng, có bướu rãnh bờ ruột xoắn đại tràng Sigma, thấy quai ruột giãn to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm hố chậu trái Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định xác vị trí nguyên nhân tắc 3.3.Thể lâm sàng theo nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trước mổ quan trọng để tiên lượng lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, thường khó khăn chủ yếu chẩn đoán mổ trừ số thể bệnh điển hình 3.3.1 Nguyên nhân tắc ruột non  Xoắn nghẹt ruột non: tự phát, thường dây chằng khe, lỗ xuất sau mổ bụng Bệnh khởi phát đột ngột, dội với tính chất đau bụng điển hình đau đột ngột, dội xoắn 10 vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú vùng lan sau lưng Bụng chướng lệch, có phản ứng thành bụng khu trú Sờ nắn thấy quai ruột căng, cố định đau Khơng có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng nghe Thường có sốt nhẹ tình trạng sốc xuất đầu Các dấu hiệu x quang kín đáo, khơng có trường hợp nghẹt ruột nội vị Cần ý khơng có dấu hiệu lâm sàng x quang có giá trị tuyệt đối để phân biệt tắc ruột non thắt nghẹt tắc ruột bít tắc  Thốt vị thành bụng nghẹt Đứng trước trường hợp tắc ruột tiên phát, cần khám cách hệ thống tất lỗ thoát vị thành bụng lỗ vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng để xác định xem có phải vị thành bụng nghẹt khơng, đặc biệt thể thoát vị nằm thành, thoát vị đùi phụ nữ béo dễ bị bỏ sót Chẩn đốn vị nghẹt thường dễ thấy khối vị xuống, khơng tự lên được, đau đặc biệt sờ nắn vào cổ bao thoát vị  Lồng ruột cấp : Lồng ruột cấp thường gặp trẻ bú mẹ, bụ bẫm Khởi bệnh đột ngột với triệu chứng trẻ khóc thét cơn, bỏ bú, nôn ỉa máu Khám bụng thường thấy khối lồng nằm sườn phải, rốn sườn trái Thăm trực tràng có máu Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia bánh Sandiwich Chụp cản quang đại tràng có hình cua, đáy chén  Tắc ruột giun đũa: Thường gặp trẻ em, dấu hiệu lâm sàng x quang điển hình tắc ruột non bít tắc Sờ nắn bụng thấy búi giun bó đũa, chắc, cong theo quai ruột, đau nhẹ Trên phim chụp x quang thấy hình búi giun tạo vệt dài lỗ chỗ cắt ngang búi giun Về diễn biến, nhiều trường hợp, búi giun lỏng dần ra, bệnh nhân đại tiện hết tắc ruột Do vậy, trường hợp đau nhẹ, bụng chướng búi giun lỏng, cần theo dõi cẩn thận để có định đắn  Tắc ruột khối bã thức ăn: Thường gặp người già, rụng hết răng, người suy tuỵ ngoại tiết bị cắt dày Trước có ăn thức ăn nhiều xơ (măng, xơ mít) chát (sim, ổi xanh) Dấu hiệu tắc ruột non khơng điển hình, bụng chướng nhiều hay phụ thuộc vị trí tắc, có trung tiện, bệnh tăng giảm đợt Trên phim x quang bụng có nhiều mức nước – ruột non có đại tràng  Tắc u ruột non: Bệnh tiến triển từ từ, đơi tắc khơng hồn tồn trước thường có dấu hiệu Koenig Có thể sờ thấy khối u nằm quanh rốn Trong trường hợp tắc khơng hồn tồn, chụp lưu thơng ruột non có giá trị chẩn đốn 3.3.2 Ngun nhân tắc đại tràng  Tắc ruột ung thư đại – trực tràng: 11 Hay gặp tắc ruột ung thư đại tràng trái, đặc biệt đoạn đại tràng Sigma, có khơng có tiền sử đại tiện nhầy máu hội chứng bán tắc (hội chứng Duval) Cơn đau bụng thường nhẹ, nôn muộn buồn nôn, bụng chướng dọc khung đại tràng sờ thấy u Đối với tắc ruột ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ tắc ruột non thấp thường sờ thấy khối u hố chậu phải mạng sườn phải Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở đại tràng có u Tắc ruột ung thư trực tràng có biểu lâm sàng giống tắc ung thư đại tràng trái, tiền sử thường có hội chứng trực tràng đại tiện nhầy máu Thăm trực tràng sờ thấy khối u cách rìa hậu mơn từ 10 cm trở xuống  Xoắn đại tràng Sigma Gặp người trung tuổi trở lên, có tiền sử táo bón đau bụng kiểu bán tắc tự khỏi Dấu hiệu lâm sàng quan trọng bụng chướng chướng lệch, quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lên sườn phải, không di động, gõ vang (tam chứng Vol Wahl) Chụp bụng không chuẩn bị thấy có quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại hố chậu trái Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim  Xoắn manh tràng Nguyên nhân đại tràng phải khơng dính vào thành bụng sau Thường gặp người trẻ, tiền sử có đau mạng sườn phải tự khỏi Cơn đau dội đột ngột vùng cạnh rốn phải, nôn sớm nhiều, bí trung đại tiện Bụng chướng lệch vùng phía bên trái, hình tròn hình oval Chụp x quang bụng khơng chuẩn bị có hình quai ruột giãn to, có mức nước – nằm sườn trái, nằm bụng 3.3.3 Tắc ruột sớm sau mổ Tắc ruột sớm sau mổ trường hợp tắc ruột xẩy – tuần đầu sau phẫu thuật ổ bụng Chẩn đốn tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn cần phải phân biệt ba loại tắc ruột  Tắc ruột học: Sau phẫu thuật, bệnh nhân có trung tiện trở lại Sau dấu hiệu tắc ruột đột ngột xuất trở lại, không sốt Trong trường hợp này, nguyên nhân tắc ruột thường học dây chằng nội vị hình thành sau mổ  Tắc ruột liệt ruột sau mổ: Sau mổ – ngày, bệnh nhân chưa có trung tiện trở lại, bụng chướng nhiều khơng đau đau sờ nắn, nơn buồn nơn, khơng có dấu hiệu rắn bò bụng im lặng nghe bụng, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Chụp x quang bụng khơng chuẩn bị thấy ruột giãn toàn (ruột non đại tràng)  Tắc ruột ổ viêm nhiễm ổ bụng: Sau mổ, bệnh nhân chậm khơng có trung tiện trở lại, sốt cao, bụng chướng đau, cần phải nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng ổ bụng viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng bục, xì rò miệng nối ruột 12 Tiến triển tiên lượng Tiến triển tiên lượng tắc ruột phụ thuộc trước hết vào chế tắc, sau ví trí tắc (tắc cao hay tắc thấp) can thiệp sớm hay muộn Tiên lượng tắc ruột thắt nghẹt ruột phụ thuộc trước hết vào tình trạng thiếu máu quai ruột bị nghẹt Trong xoắn ruột non xoắn đại tràng phải, tổn thương ruột không hồi phục xẩy sớm, sau – 12 với dấu hiệu lâm sàng sốc phản ứng thành bụng lan toả Điều giải thích cho cho thái độ mổ cấp cứu khẩn trương nghi ngờ xoắn ruột Tiến triển thiếu máu xoắn đại tràng sigma xẩy tương tự chậm xoắn đại tràng Sigma xẩy từ từ, nhiều xoắn khơng hồn tồn tự tháo xoắn Đối với tắc ruột non bít tắc, diễn biến tiên lượng phụ thuộc vào hội chứng chỗ tắc Nếu để muộn bệnh cảnh lâm sàng thay đổi dần: đau giảm dần, nôn nhiều chất nôn phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác Bụng xuất dấu hiệu phản ứng co cứng bụng, khơng tiếng động dịch chuyển dịch lòng ruột Sau 24 – 36 giờ, có dấu hiệu suy thận, suy tuần hồn, biến chứng phổi hít phải dịch nơn Tại ruột, q trình tiến triển bệnh xẩy biến chứng sau: - Gây xoắn, nghẹt ruột - Gây thủng ruột Tiên lưọng tắc đại tràng thấp ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn, có phối hợp với áp xe quanh u khơng, van Bauhin có tự chủ khơng Trong trường hợp tắc hồn tồn, van Bauhin đóng kín, phân đại tràng khơng trào lên hồi tràng được, đại tràng giãn to, áp lực đại tràng cao gây vỡ đại tràng Khi đường kính đại tràng cm nguy vỡ đại tràng cao Nếu van Bauhin mở được, phân đại tràng trào lên hồi tràng làm áp lực đại tràng giảm xuống nguy vỡ đại tràng muộn Trong trường hợp này, ảnh hưởng chỗ nguy biến chứng vỡ vào ổ bụng cao ảnh hưởng đến toàn thân Trong tắc đại tràng khơng hồn tồn, tác dụng điều trị nội khoa hết tình trạng tắc ruột Vì có thời gian để chuẩn bị đại tràng toàn trạng để mổ cắt đại tràng có kế hoạch Điều trị Khi chẩn đoán xác định tắc ruột học nghi ngờ tắc ruột, cần phải cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi, xác định chẩn đoán, làm bilan đánh giá ảnh hưởng chỗ toàn thân, hồi sức tích cực mổ cấp cứu cứu để tránh hoại tử ruột 5.1 Chuẩn bị bệnh nhân Hút dày: đặt ống thơng dày hút nhằm mục đích làm bụng đỡ chướng, làm xẹp dày ruột chỗ tắc, tránh dịch ứ đọng trào ngược vào đường hô hấp, lúc khởi mê, thuận lợi cho thao tác lúc mổ Thường đặt ống thơng dày để hút, sỗ trường hợp 13 đặt ống thông dài (kiểu Miller - abott) đặt ống thông xuống hỗng tràng qua nội soi để hút dịch ứ đọng chỗ tắc Điều chỉnh tình trạng nước chất điện giải: đặt vài đường truyền tĩnh mạch lớn để truyền nhanh, vài ba đầu phải bù nửa lượng dịch thiếu hụt tắc ruột gây Dịch truyền thường loại dung dịch đẳng trương chất điện giải, albumin có sốc Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương lượng nước tiểu / Điều chỉnh thiếu hụt chất điện giải phải dựa vào điện giải đồ Sử dụng kháng sinh dự phòng, phổ rộng phối hợp kháng sinh Cơng thức thường áp dụng phối hợp nhóm Cephalosporin Metronidasol Thời gian hồi sức phụ thuộc vào chế tắc tình trạng bệnh nhân Trong tắc ruột cấp tính, định mổ cấp cứu tuyệt đối thời gian hồi sức trung bình vài ba Trong tắc ruột non nghi nghẹt, điều quan trọng cần phải mổ trước kể từ bệnh khởi phát để tránh hoại tử ruột Các trường hợp tắc ruột bít tắc thời gian hồi sức dài 5.2 Điều trị phẫu thuật 5.2.1 Nguyên tắc điều trị phẫu thuật Đường mổ: thường sử dụng đường mổ rốn, mở rộng lên xuống cần thiết Trong số trường hợp đặc biệt sử dụng đường mổ nhỏ, riêng biệt cần làm hậu môn nhân tạo u tắc ruột u đại tràng, thoát vị bẹn nghẹt… Thăm dò tìm ngun nhân tắc: tìm góc hồi manh tràng, góc hồi manh tràng xẹp ngun nhân tắc nằm ruột non, xẹp nguyên nhân tắc nằm đại tràng Khi ruột chướng, khó thăm dò để tìm ngun nhân, khơng nên đưa ruột ổ bụng, nên nhẹ nhàng dồn dịch lên dày để hút Vị trí nguyên nhân gấy tắc nằm chỗ nối đoạn ruột phồng đoạn xẹp Xử trí nguyên nhân tắc: tuỳ ngun nhân tắc mà có cách xử trí khác nhau, ruột hoại tử cắt đoạn ruột nối ruột non, đưa hai đầu ruột thành bụng tắc đại tràng có tình trạng viêm phúc mạc Làm xẹp ruột: làm xẹp ruột trước khâu bụng cần thiết để hậu phẫu có diễn biến thuận lợi, có cắt ruột làm xẹp ruột qua chỗ cắt ruột, khơng dồn lên dày để hút, khơng nên mở ruột để làm xẹp ruột có nhiều nguy bục chỗ khâu ruột 5.2.2 Chiến thuật phương pháp phẫu thuật Lý tưởng điều trị tắc ruột xử trí nguyên nhân tắc mổ, khơng phải trường hợp thực mà phụ thuộc tình trạng chỗ (vị trí tắc, nguyên nhân tắc mức độ tổn thương ruột) tình trạng tồn thân bệnh nhân 5.2.2.1 Các nguyên nhân tắc ruột non  Do dây chằng: 14 Cắt dây chằng, dây chằng hình thành ruột thừa túi thừa Meckel cắt ruột thừa túi thưà Meckel kèm theo Cần đánh giá tình trạng ruột, đặc biệt chỗ dây chằng đè ép vào để bảo tồn hay cắt ruột kèm theo  Xoắn ruột: Xoắn ruột thường dây chằng, có chế nội garơ làm cho ruột hoại tử nhanh chóng Do vậy, chiến thuật điều trị phụ thục vào tình trạng đoạn ruột xoắn Nếu ruột hoại tử đen cắt ruột đến chỗ lành (khơng tháo xoắn), khâu nối ruột Nếu sau tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động mạch mạc treo tương ứng đập tốt bảo tồn Trong trường hợp nghi ngờ sau tháo xoắn, phong bế novocain vào gốc mạc treo, đắp gạc huyết ấm nhiều lần chờ đợi 15 – 20 phút để đánh giá hồi phục ruột Nếu ruột hồi phục trở lại bảo tồn, nghi ngờ tốt cắt ruột nối lại Gần đây, việc áp dụng doppler, laser – dopler để đánh giá tình trạng ruột làm tăng khả bảo tồn ruột trường hợp nghi ngờ  Dính ruột: Trong trường hợp dính ít, xu hướng gỡ dính tồn Trong trường hợp dính nhiều, sau gỡ dính xếp thứ tự quai ruột khâu quai ruột với (phẫu thuật Noble) khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột (phẫu thuật Childs - Phillips) Nếu ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn, nguy thủng ruột cao, xử lý chỗ ruột bị tắc, mở thông ruột chỗ tắc  Thoát vị nghẹt: Đối với thoát vị thành bụng nghẹt, cần chẩn đoán mổ trước có dấu hiệu tắc ruột Đường mổ thường trực tiếp vào khối thoát vị, mở cổ bao vị để đánh giá tình trạng ruột Nếu ruột tốt đẩy vào ổ bụng khâu phục hồi thành bụng, ruột hoại tử, đường mổ chỗ không đủ rộng để xử lý cắt ruột mổ thêm đường trắng để xử lý Đối với nội vị nghẹt, chẩn đoán mổ Phương pháp mổ bao gồm mở rộng lỗ vị để giải phóng ruột bị nghẹt làm kín lỗ vị khâu trực tiếp học sợi tổng hợp tuỳ trường hợp Tuỳ tình trạng ruột mà cắt bảo tồn  lồng ruột cấp: Đối với lồng ruột cấp trẻ bú, đến sớm, định tháo lồng bơm hơi, thụt baryt thụt nước, 90% có kết Mổ cấp cứu đến muộn, bụng chướng nhiều, tháo lồng không kết Mổ tháo lồng ruột tốt, cắt nửa đại tràng ruột hoại tử Lồng ruột người lớn gặp thường u đại tràng thể bán cấp Mổ cấp cứu tắc ruột cấp xử trí tắc u u đại tràng  - Tắc dị vật: Tắc giun đũa: mở ruột để lấy giun khâu ruột theo chiều ngang 15 Tắc bã thức ăn: phải kiểm tra toàn từ dày tới góc hồi mạnh tràng để tránh bỏ sót Có thể mở ruột lấy bóp nhẹ làm vỡ khối bã thức ăn đẩy xuống đại tràng  Tắc u ruột non: Cắt rộng đoạn ruột mạc treo tương ứng đoạn ruột có u nối ruột Nếu khơng cắt nối tắt 5.2.2.2 Các nguyên nhân tắc đại tràng  Tắc đại tràng phải (u đại tràng, xoắn đại tràng phải): Mổ thì: cắt đại tràng phải nối hồi - đại tràng ngang ngay, điều kiện chỗ toàn thân cho phép  Tắc ung thư đại tràng trái: Mổ hai thì: làm hậu mơn nhân tạo phía u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày Thái độ gần thống Cắt đại tràng đưa hai đầu ruột làm hậu môn nhân tạo phẫu thuật Hartmann (u đại tràng sigma), mổ nối lại đại trành sau – tháng, áp dụng Cắt đại tràng tồn gần toàn cắt rửa đại tràng để nối đựơc nghiên cứu  Xoắn đại tràng Sigma: Nếu đến sớm, đặt ống thông trực tràng để thử tháo xoắn Nếu tháo xoắn thất bại bệnh nhân đên muộn, ruột hoại tử mổ cắt đại tràng theo phẫu thuật Hartmann, nối ruột hai  Tắc ruột sau mổ: Đối với tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa chủ yếu, đa số đạt kết quả, mổ điều trị nội thất bại có dấu hiệu nghẹt ruột Đối với tắc ruột xa sau mổ: mổ cấp cứu tắc ruột muộn có dấu hiệu nghi xoắn nghẹt ruột đau dội, sốc, phản ứng thành bụng, sốt, bạch cầu cao Nếu bệnh nhân dấu hiệu nặng trên, bắt đầu điều trị nội khoa theo dõi chặt chẽ, trình theo dõi dấu hiệu diễn biến nặng lên chuyển mổ cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Duron JJ Pathologie occlusive postopératore, J Chir, 2003, 140, No6, 235 – 332 Duron JJ Occlusions interstinales aigues, Rev Prat, 2001, 5: 1670 – 1674 Gignoux M, Occlusions interstinales, Pathologie chirurgicale, Tome II, Masson, 1991: 220 – 231 Murat J, Bernard J L, Vaur J L, Rouleau Ph, Occlusions interstinales aigues de l ´adulte, EMC, Paris, estomac, 1980, 9044A10 9044 C 10 Tiret E, Quelle est la conduite tenir en tituation d´urgence devant un cancer du colon ? Conférance de consensus: prévention, dépistage et prise en charge des cancer du colon, Gastroenterol Clin Biol, 1998, 22 (3Bis): 102 – 107 16