1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Loet_da_day_HTT C.Anh

12 25 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 12
Dung lượng 166,99 KB

Nội dung

LOÉT D DÀY - HÀNH TÁ TRÀNG BS Tr n Ng c Ánh B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i M c tiêu gi ng d y Nêu ñư c xét nghi m c n làm b nh nhân loét d dày HTT Ch n ñoán xác ñ nh b nh nhân loét d dày HTT Nêu ñư c tên thu c s d ng ñi u tr loét d dày HTT Nêu ñư c phác ñ ñi u tr di t tr Helicobacter pylori Nêu ñư c phác ñ ñi u tr loét d dày ñ t ti n tri n Nêu ñư c phác ñ ñi u tr loét HTTñ t ti n tri n Nêu ñư c phác ñ ñi u tr loét trơ v i ñi u tr loét d dày HTT tái phát Hư ng ñi u tr b nh nhân loét d dày HTT có bi n ch ng I Đ i cương v loét d dày tá tràng D ch t - Loét d dày HTT m t b nh thư ng g p b nh lý đư ng tiêu hố T i M hàng năm có kho ng 500.000 ca m i m c tri u ca loét d dày HTT tái phát Theo m t th ng kê khác t i M năm 1995 có tri u ca lt d daỳ HTT ñ n khám t i s y t B nh ñã tiêu t n m t kho n chi phí l n c a ngành y t , c ch ng chi phí hàng năm cho b nh t ñ n 10 t Nh ng ti n b l n vi c tìm Helicobacter pylori thu c m i ñi u tr loét d dày HTT ñã làm gi m m t cách ñáng k t l t vong c a b nh - Loét d dày thư ng g p l a tu i 40-60, loét HTT thư ng g p hơn: 20-50 tu i - T l nam/ n loét d dày, 3/1-4/1 loét HTT l a tu i tr Ch n đốn xác đ nh lt d dày HTT 2.1 Lâm sàng * Đau thư ng v : tri u ch ng r t thư ng g p b nh nhân loét d dày HTT Tri u ch ng xu t hi n 94% b nh nhân loét d dày HTT, m t s trư ng h p b nh nhân ch có tri u ch ng khó ch u t c n ng thư ng v - Đ c ñi m c a ñau loét d dày HTT: Đau ki u nóng b!ng, v trí vùng thư ng v , không lan, xu t hi n sau ăn 2-3 gi hay lúc n a ñêm, gi m ñi ăn hay dùng thu c trung hoà axit - 10% b nh nhân loét d dày HTT nh t nh ng b nh nhân có dùng thu c ch ng viêm khơng steroid đư c phát hi n b nh huy t tiêu hoá, th ng d dày giai đo n có bi n ch ng xu t - Đ c ñi m c a ñau thư ng v loét d dày: Đau thư ng v khơng lan, đau ki u qu n xo n, kho ng cách gi a l"n ñau t 1-4h; đau gi m nhanh chóng sau dùng thu c trung hoà axit Đau kéo dài tri n miên hàng tháng h#ng năm - Đ c ñi m c a ñau thư ng v loét HTT: Đau thư ng v khơng lan, đau qu n đau đói; kho ng cách gi a l"n ñau 2-6gi , th i gian ti n tri n t 2-4 tu"n, ñau thư ng x y vào mùa đơng, đau x y t$ nhiên hay có dùng thu c ch ng viêm khơng steroid * Các tri u ch ng khác - Nôn, bu%n nôn + Nôn s m sau ăn loét tâm v , dư i tâm v + Nôn mu n sau ăn: h&p môn v , loét ti n môn v , hành tá tràng - ' hơi, chua - Thi u máu thi u s t - Xu t huy t tiêu hoá - G"y sút - Khám b(ng bình thư ng ho c vùng thư ng v tăng c m giác đau - Th"y thc c"n ý y u t + Ti n s gia đình + Thu c + Rư u + Do dùng thu c ch ng viêm không steroid 2.2 Các xét nghi m c n lâm sàng * N i soi d dày HTT: xét nghi m hàng ñ"u tiêu chu)n vàng giúp cho ch)n ñoán xác ñ nh loét d dày HTT N i soi có tác d(ng xác đ nh v trí lt, kích thư c lt hình d ng lt, ti n tri n loét ñã li n s&o hay chưa, bi n ch ng có th có xu t huy t tiêu hoá Đ%ng th i qua n i soi có th can thi p bi n pháp ñi u tr tiêm c"m máu loét, clip hay laser 10% trư ng h p loét có th b b! sót qua n i soi * XQ d dày tá tràng: khơng đư c ch đ nh n a v i ch)n đốn lt kinh n - Ch ch(p XQ d dày tá tràng khi: ung thư th thâm nhi*m, có ch ng ch đ nh n i soi, chu)n b ph+u thu,t, khơng có u ki n làm n i soi * Công th c máu: ñánh giá m c ñ thi u máu * Xét nghi m phát hi n HP: Có nhi u phương pháp phát hi n HP nhiên ph m vi ch gi i thi u phương pháp có th áp d(ng t i n huy n xã - Test Urease: HP v i m t lư ng urease ti t ra, có tác d(ng phân hu urê có mơi trư ng thành NH4+ HCO3- làm tăng pH>6.0 d+n ñ n s$ thay ñ i màu c u ch t ch th pH phenol t màu vàng sang màu h%ng cánh sen - Mô b nh h-c: lát c t, ngư i ta quan sát th y HP có d ng xo n khu)n n#m l p niêm d ch, l p bi u mô b m t hay khe th y t bào * M t s xét nghi m chuyên sâu b nh loét d dày HTT: Đ nh lư ng gastrin, Test ño ch c ti t d dày, Siêu âm n i soi hay Ch(p c t l p b(ng Các xét nghi m ch ñư c ch ñ nh nh ng trư ng h p ñ c bi t bác s chuyên khoa tiêu hoá t i s y t chuyên sâu Bi n ch ng c a loét d dày HTT 3.1 Xu t huy t tiêu hoá - G p 15% trư ng h p loét d dàyHTT tăng cao m t cách ñáng k b nh nhân s d(ng thu c ch ng viêm không steroid Kho ng 10-20% b nh nhân xu t huy t tiêu hoá loét d dày HTT mà khơng có ti n s v b nh trư c - Tri u ch ng: Nơn máu, ngồi phân đen, thi u máu tuỳ theo m c đ m t máu Có th có tri u ch ng shock m t máu nh ng trư ng h p n ng: B nh nhân hoa m t chóng m t vã m% hơi, m ch nhanh huy t áp t(t 3.2 Th ng d dày - Bi n ch ng g p so v i xu t huy t tiêu hoá g p nhi u so v i h&p môn v , bi n ch ng g p 7% b nh nhân xu t huy t tiêu hố - Tri u ch ng: Đau đ t ng t d d i vùng thư ng v , b nh nhân có th có shock đau Khám b(ng c ng g., ph n ng thành b(ng XQ b(ng có li m 3.3 Th ng d dày bít Cơ ch b nh sinh gi ng th ng t ng r.ng nhiên ch t ch a d dày ñư c quan khác bít l i, th ng d dày thư ng đư c gan trái bít l i 3.4 H p môn v : Bi n ch ng ngày g p xu t hi n nhi u thu c m i ñi u tr - Tri u ch ng: b nh nhân ñau thương v liên t(c, nôn th c ăn ngày hôm trư c Thay đ i tồn tr ng Ch(p d dày có hi n tư ng đ-ng th c ăn d dày II Các thu c ñi u tr loét d dày HTT Đi u tr loét d dày hành tá tràng ñã ñ t ñư c nh ng ti n b vư t b,c nh ng th,p k g"n ñây Vi c ñ i hàng lo t thu c ch ng ti t axit ñi u tr di t tr Helicobacter pylori ñã làm thay ñ i h/n hư ng ñi u tr , b nh tr thành m t b nh ñi u tr n i khoa ñi u tr ngo i khoa ch ñ t trư ng h p có bi n ch ng hay loét trơ v i ñi u tr Đi u tr loét d dày HTT trư c năm 1970 ch y u dùng thu c trung hồ axit, thu c tác đ ng lên h cholinergic, thay ñ i ch ñ ăn ngh ngơi Đ n năm 1977 thu c g n lên quan th( c m H2 ñư c ñưa vào s d(ng l"n ñ"u tiên t i M ñã thu ñư c thành công l n v i t l li n v t loét t 80-95% trư ng h p sau 6-8 tu"n ñi u tr Trong nh ng th,p k ti p theo vi c ñ i thu c c ch bơm proton phát hi n vai trò c a HP b nh loét d dày HTT ñã t o nên m t bư c ngo t vĩ ñ i vi c ñi u tr b nh Các thu c trung hoà c ch ti t axit 1.1 Thu c trung hoà axit 1.1.1 Dư c h-c - Các thu c trung hồ axít v i thành ph"n ch y u mu i nhơm canxi, magie Thu c đư c s d(ng sau ăn gi - Cơ ch tác d(ng: thu c tác ñ ng lên h prostaglandin c a niêm m c d dày, k t h p v i EGF, kích thích ti t l p nh"y bicarbonat, b o v dòng máu ni dư1ng niêm m c, g n v i axit m,t c ch ho t tính c a pepsin - Thu c đư c dung n p t t b nh nhân có ch c th,n bình thư ng Tác d(ng ph( ch y u a ch y 1.1.2 Các bi t dư c li u lư ng s d(ng (Stocel, Stomafar, Stomalen, Relcer, Triamford, Varogel, Antacil, Atigas, Beargel, Digel, Doeftacid, Gastrofast, Kremil S): 2-3 viên/ngày 1.2 Thu c c ch ti t axit 1.2.1 Thu c g n lên quan th( c m H2 B ng Các th h antiH2 li u lư ng cách dùng Đ c tính Cimetidine Ranitidine Nizatidine Famotidine Kh c ch ti t axit Li u tương ñương Kh sinh h-c Th i gian ñ t n%ng ñ cao nh t huy t tương (gi ) t/2 (gi ) Bài ti t qua nư c ti u Hàm lư ng 4-8 4-8 20-50 1600mg 60-80% 1-2 300mg 50-60% 1-3 300mg 90-100% 1-3 40mg 40-50% 1-3 1,5-2,5 50% 2-3 30% 1-2 >90% 2,5-4 30% 200mg 300mg 400mg 300mg 400mg 800mg 150mg 300mg 150mg 300mg 20mg 40mg 150mg l"n 300mg 150mg l"n 300mg 20mg l"n 40mg 40mg 150mg/ngày Chưa ch ng minh 150mg/ngày Li u ñi u tr ñ t c p loét HTT Li u ñi u tr ñ t c p loét d dày Li u ñi u tr ngăn ng a tái phát 800mg/ngày 400mg/ngày 20mg/ngày * Dư c h-c - Các th h thu c dư c FDA công nh,n: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine - Cơ ch tác d(ng: thu c có tác d(ng c ch có đ o ngư c c nh tranh v i tác d(ng c ch ti t axit c a histamin invivo T t c thu c antiH2 ñ u ñư c h p thu nhanh chóng ru t non, khơng b tác đ ng b i th c ăn d dày niên có th b gi m tác d(ng b i thu c trung hoà axit hay sucralfate 30% trư ng h p * Các bi t dư c li u lư ng s d(ng: 1.3 Các thu c c ch bơm proton B ng 2: Bi t dư c li u s d ng c a thu c c ch bơm proton Thu c Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Esomeprazole Bi t dư c Romesec, Dotrome, Durosec, Getzone, Hycid20 Prazex, Propilan, Anzo, Bivilans, Interlansil, Lansoprol Pantoloc, Pantoprazol, Prasocid, ProtinP Pariet, Ramprazole, Veloz, Intas Rabium20 Nexium Viên (mg) 20 40 Loét HTT Loét d dày 2040mg/ngày*2-4 tu"n 20-40mg/ngày*4-8 tu"n Loét AINS: 20mg/ngày*4-8 tu"n 30 30mg/ngày*4 tu"n 30mg/ngày*8 tu"n 20 40 40mg*2/ngày*4 tu"n 40mg*2/ngày*4 -8tu"n 10 20 20mg/ngày*4-8 tu"n 20mg/ngày*6-12 tu"n 20 40 2040mg/ngày*4 tu"n 20-40mg/ngày*4-8 tu"n Loét AINS:20mg/ngày*4-8 tu"n 1.3.1 Dư c h-c - Hi n có lo i c ch bơm proton ñư c s d(ng r ng rãi là: Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole Rabeprazole T t c thu c c ch bơm proton ñ u có tác d(ng c ch ti t axit b n axit kích thích Chúng có tác d(ng gi m s$ ti t axit d dày thông qua c ch bơm H+K+ATPaseSau dùng m t li u Omeprazole theo ñư ng u ng, tác d(ng c ch ti t axit ñ t hi u qu t i ña sau gi , BAO b c ch 66% ti t axit kích thích b c ch 71% - Các thu c ñ u ñư c dung n p t t 1.3.2 Các bi t dư c li u lư ng cách s d(ng: xem b ng 2 Các thu c có tác d ng b o v niêm m c d dày 2.1 Sucralfate 2.1.1 Dư c h-c - Sucralfate có r t nhi u ch tác d(ng b nh loét d dày HTT: thu c k t h p v i protein c a mô t o thành hàng rào ch n ngăn ch n tác d(ng h p thu axit m,t pepsin, làm ch,m s$ khuy ch tán c a thành th"n ch a axit vào lòng d dày, có tác d(ng bình n l p niêm m c d dày Ngồi có tác d(ng lên b m t vùng tăng sinh t bào tăng l p nhày niêm m c d dày Thu c g n v i l p bi u m! y u t tăng trư ng fibroblast tác ñ ng lên s$ v,n m ch, hình thành mơ h t tái t o l i l p bi u mơ lt Thu c kích thích ti t nhày ti t bicarbonat có tác d(ng c i thi n h th ng b o v c a niêm m c d dày -3% b nh nhân có táo bón dùng thu c * Li u lư ng cách s d(ng: Sucralfate (Sucrahasan) ñư c coi có tác d(ng làm li n v t loét ngang v i thu c tác d(ng lên quan th( c m H2 v i li u 1g * 4l"n/ngày (2g*2l"n/ngày)*4-8 tu"n 2.2 Các d n ch t có ch a bismuth * Dư c h-c Các d+n ch t Bismuth có th dùng đơn đ c hay dùng phác ñ% ñi u tr di t tr HP - Có lo i Bismuth đư c s d(ng r ng rãi th gi i + Colloidal bismuth subcitrate (CBS): viên 120mg có ch a 108mg bismuth + Bismuth subsalicylate(BBS): dư i d ng u ng 30ml có ch a 303mg bismuth 260mg salicylate hay d ng viên có ch a 151mg bismuth 102mg salicylate CBS b c m s d(ng t i M l i ñư c s d(ng r ng rãi t i châu Âu BBS ñư c s d(ng r ng rãi M C lo i Bismuth ñ u ph c h p c a mu i bismuth khơng hồ tan nư c tác d(ng môi trư ng axit trung tính - Cơ ch tác d(ng c a Bismuth chưa đư c làm sáng t! hồn tồn Nó khơng có tác d(ng lên vi c ti t axit ch có tác dung nh! lên ho t tính peptic Thu c có tác d(ng li n loét hình thành nên ph c h p glycoprotein bismuth b o v l p niêm m c d dày kh!i tác d(ng tiêu hố c a pepsin Bismuth có tác d(ng t o thành l p b o v niêm m c d dày, kích thích l p niêm m c ti t prostaglandinE2 ti t Bicarbonate Thu c có tác d(ng c ch s$ phát tri n c a Helicobacter pylori - Có đ c tính v i th"n kinh * Li u lư ng cách s d(ng: Trymo 120mg*4viên/24h*4-8 tu"n 2.3 Các ñ ng phân c a Prostaglandin * Dư c h-c - Các ch t ñ%ng phân c a Prostalandin ñư c s d(ng r ng rãi lâm sàng bao g%m + PEG2: arbaprostil, enprostil, trimosprostil + PEG1: misoprostol, rioprostol Tuy nhiên ch có Misoprostol đư c FDA cơng nhân s$ d(ng u tr lt d dày tá tràng - Cơ ch tác d(ng: Misoprostol có tác d(ng c ch ti t axit kích thích h th ng b o v niêm m c d dày - 10-30% b nh nhân có a ch y dùng thu c * Li u lư ng cách s d(ng Misoprostol (viên-200mcg)(Alsoben, Misoprostol Stada): 1viên*4 l"n/ngày*4-8 tu"n Các thu c tác ñ ng lên h th n kinh th c v t: hi n ñư c s d ng tác d ng ph nhi u tác d ng li n loét 6.1 Anticholinergic - Các thu c tác d(ng ch-n l-c hay khơng ch-n l-c lên h cholinergic ch có tác d(ng c ch ti t axit vưa ph i, thu c có tác d(ng làm gi m BAO 50% axit ti t kích thích 30% - Các thu c: Atropin, Pirezepine, Telenzeipine - Hi n r t đư c s d(ng ñi u tr loét d dày HTT 6.2 Thu c ch ng tr m c m vòng: - Thu c có tác d(ng gi m ti t vưa ph i axit ti t pepsin qua trung gian h cholinergic quan th( c m H2 - Thu c có r t nhi u tác d(ng ph( nên hi n khơng đư c s d(ng ñi u tr th$c hành 6.3.Carrbenoxolone: hi n khơng đư c s d(ng th$c hành u tr III Đi u tr loét d dày HTT ti n tri n Thu c trung hoà gi m ti t axit * Thu c trung hoà axit: 120-200mmol/ngày*4 tu"n * Thu c c ch ti t axit * Thu c tác ñ ng l h cholinergic 2.Thu c tăng cư ng h th ng b o v * Sucralfate * D+n ch t Bismuth * Các ñ%ng phân c a Prostaglandin IV Đi u tr di t tr Helicobacter pylori Phác ñ% thu c -Bismuth viên*4l"n/ngày -Metronidazole 250mg*4l"n/ngày -Tetracycline: 500mg*4l"n/ngày Phác ñ% thu c có thu c c ch bơm proton -PPI*2 l"n/ngày -Amoxicillin 1000mg*2l"n/ngày -Clarithromycin 500mg*2l"n/ngày (Ho c Metronidazole 500mg*2lân/ngày) Phác ñ% thu c -PPI*2 l"n/ngày -Bismuth viên*4l"n/ngày -Metronidazole 500mg*3lân/ngày -Tetracyline 500mg*3-4 l"n/ngày Các thu c kháng sinh * Metronidazol/Tinidazole * Amoxixilin * Clarithromyxin * Tetraxyclin * Furazolidone * Rifabutin * Fluoroquinolones Các thu c ñi u tr ñ c hi u * D+n ch t c a Bismuth * Ranitidine Bismuth Citrate * Thu c c ch bơm proton Khuy n cáo ñi u tr 3.1.Phác ñ ñi u tr * Phác ñ% thu c: kháng sinh + thu c c ch bơm proton: * Phác ñ% thu c: kháng sinh+1 thu c c ch bơm proton * Phác ñ% thu c: khán sinh+2 thu c ñ c hi u 3.2 Khuy n cáo ñi u tr : th i gian ñi u tr 10-15 ngày V Đi u tr phòng ng a t n thương d dày HTT dùng thu c ch ng viêm không steroid Đi u tr loét ti n tri n 1.1 Các thu c s d ng * Các thu c c ch ti t axit - Các thu c tác ñ ng lên quan th( c m H2: có tác d(ng v i th i gian tu"n loét nh! - Các thu c c ch bơm proton - Omeprazole: 20-40mg/24gi *4-8 tu"n - Esomeprazole: 20mg/24h*4-8 tu"n * Misoprostol: viên 4l"n/24gi *4-8 tu"n * Các thu c b o v niêm m c d dày: Khơng có tác d(ng 1.2 Khuy n cáo ñi u tr - Ng ng AINS n u ñi u tr cho phép - loét l n có bi n ch ng: thu c c ch bơm proton Đi u tr phòng ng a 2.1.Các thu c s d ng loét * Các ñ%ng phân c a Prostaglandin: có hi u qu thu c tác d(ng lên quan th( c m H2 Li u: 1viên*4 l"n/24 gi * Các thu c b o v niêm m c d dày: Sucralfate * Các thu c c ch ti t axit - Omeprazole: 20mg/ngày - Esomeprazole: 20mg/ngày 2.2 Khuy n cáo ñi u tr - V i b nh nhân có ti n s loét dùng AINS: Misoprostol - B nh nhân có HP dương tính: u tr di t tr HP trư c dùng AINS VI Đi u tr phòng ng a tái phát loét: 50-60% b nh nhân loét d dày HTT có tái phát sau ñi u tr vòng 1-2năm Đi u tr phòng ng a tái phát loét * Thu c tác ñ ng lên quan th( c m H2: n a li u t n công*6tháng-1 năm * Sucralfate: 1g* 2l"n/6 tháng * Các thu c khác: thc trung hồ axit Đi u tr trì, di t tr Helicobacter pylori loét tái phát Khuy n cáo ñi u tr loét tái phát: - Đi u tr di t tr HP y u t ñ phòng tái phát loét - Khi dùng thu c c ch ti t axit kéo dài: gây hi n tư ng tăng gastrin máu, tăng vi khu)n lòng d dày, ru t; hi n tư ng thi u axit d dày s4 gây nên viêm teo d dày, tăng nguy nhi*m khu)n, tăng nitrate, Nitrite m t nh ng y u t gây ung thư d dày Loét trơ v i ñi u tr 5-10% loét trơ v i u tr Ơ lt đư c coi trơ v i ñi u tr : sau ñi u tr tu"n loét không li n 4.1 Các y u t nh hư ng - Dùng thu c khơng đ li u - Nhi*m trùng HP - B nh nhân ng ng thu c ñ1 ñau - Hút thu c 4.2 Đánh giá ñi u tr loét trơ - Ng ng hút thu c - Th,n tr-ng dùng thu c gi m ñau ch ng viêm - Đánh giá tình tr ng nhi*m HP - Đ nh lư ng Gastrin máu ñ lo i tr h i ch ng Zollinger-Ellison 4.3.Khuy n cáo ñi u tr - Omeprazole:40mg/ngày - Di t tr HP - Duy trì thu c tác d(ng lên quan th( c m H2 n a li u VII Đi u tr bi n ch ng loét d dày HTT Xu t huy t tiêu hoá - Xu t huy t tieu hoá loét d dày tá tràng có th kh ng ch 80% trư ng h p Vi c u tr ph i có s$ ph i h p ch t ch4 gi a bác s tiêu hoá ngo i khoa 1.1 Đánh giá xu t huy t tiêu hoá: * Qua n i soi phân lo i loét sau: Theo phân lo i c a Forrest Finlayson’s Týp 1: Xu t huy t tiêu hố ti n tri n 1a: loét ñang phun máu ñ! thành tia 1b: loét ñang r máu ñ! Týp 2:Xu t huy t tiêu hố m i 2a: có m ch máu đáy lt khơng có ch y máu 2b: có c(c máu đơng 2c.có c(c máu đơng đen 10 Týp 3: đáy loét s ch * D a vào lâm sàng n i soi vi c ñánh giá b nh nhân xu t huy t tiêu hố đư c ti n hành sau Các y u t Tu i Shock Đi m s 80 HA tâm thu100l"n/phút Suy tim, thi u máu tim, m t s bi n ch ng khác Ch)n đốn n i soi Mallory Weiss, khơng xác đ nh t n thương Khơng có thối tri n ác tính T n thương ác tính D u hi u t i lt Khơng hay ch có máu đen t i loét Suy th,n Suy gan Đông máu r i rác lòng m ch Máu d dày, t n thương m ch t i loét S ñi m t i ña 11 1.2 Đi u tr qua n i soi * Tiêm c"m máu qua n i soi: dùng adrenalin 1/10.000 tiêm c"m máu qu n i soi hay ch t tiêm xơ khác, nư c mu i ưư trương * Phương pháp dùng nhi t qua n i soi: Dùng heat probe áp vào t n thương * Cácphương pháp c"m máu h-c: clip c"m máu 1.3 Đi u tr thu c c ch ti t axit: dùng thu c tác ñ ng lên quan th( c mH2 hay thu c c ch bơm proton 1.4 Ph u thu t: Khi can thi p qua n i soi không th làm ng ng ch y máu, máu nhi u d dày khơng tiêm c"m máu đư c, hay xu t huy t tiêu hoá tái phát Th ng th ng bít d dày: Ph+u thu,t H p môn v : Ph+u thu,t hay can thi p qua n i soi 11 TÀI LI U THAM KH O NJ Talley., CJ Martin (1996) Clinical Gastroenterology Page 50-91 B Cryer., SJ Spechler Peptic Ulcer Disease MFeldman, LS Friedman, LJ Brandt (2006) Gastrointestinal and Liver Disease Saunders Elsevier Page 1089-1111 YBenhamou., WBerrebi., D Gargot.(1994) Ulcer gastrique, Ulcer duodenale HepatoGastroenterologie Estem Page 231-239 J D Valie, H Cohen, L Laine 2002.Acid Peptic Disorders, Textbook og Gastroenterology Volume Page 1370-1381 12

Ngày đăng: 12/09/2019, 17:59

w