BỆNH GOUT SGK

BỆNH GOUT ĐẠI CƯƠNG Gout bệnh khớp vi tinh thể, rối loạn chuyển hoá nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric (AU) máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat mô Các triệu chứng lâm sàng viêm khớp gout, hạt tophi, bệnh thận gout sỏi tiết niệu Bệnh thường gặp nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số, với 95% nam giới, trung niên (30-40 tuổi) Nữ giới thường gặp ỏ lứa tuổi 60-70 Việt Nam, gout chiếm 1,5 % bệnh khớp điều trị nội trú khoa Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ tư bệnh khớp nội trú thường gặp NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH, PHÂN LOẠI GÚT 2.1 Tăng acid uric máu – Định nghĩa: tăng acid uric máu khi nồng độ AU vượt giới hạn tối đa độ hoà tan urat huyết – Nam > 7,0 mg/l (> 420 μmol/L) – Nữ > 6,0 mg/l (>360 μmol/L) Tăng acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% quần thể dân chúng khác nhau, người trưởng thành, nồng độ urat huyết liên quan chặt chẽ với nồng độ ure, Creatinin máu, khối lượng thể, chiều cao, tuổi, huyết áp uống rượu Cơ chế nồng độ urat huyết tương nữ thấp nam hậu tác dụng hormon giới tính, gây giảm tái hấp thu urat ống thận, làm tăng tiết nhiều urat qua nước tiểu 2.2 Phân loại gout theo nguyên nhân 2.2.1 Gút nguyên phát Đa số trường hợp gout nguyên phát, chiếm tỷ lệ > 95% trường hợp tăng acid uric máu gout Do đó, thơng thường nói đến gout, tức nói đến gout nguyên phát – Nguyên nhân: chưa rõ, di truyền thức ăn + Yếu tố di truyền với tính chất gia đình Từ thời cổ đại gout coi có tính chất gia đình 1/3 bệnh nhân gout có cha mẹ bị bệnh gout Trong gia đình bệnh nhân gout có tói 20% trường hợp có tăng acid uric máu Tổn thương thận có nguồn gốc di truyền làm giảm thải urat qua thận (90%) Kết gây tăng acid uric máu Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sản xuất acid uric gặp khoảng 10% + Yếu tố thức ăn: bệnh khởi phát thường ăn uống nhiều bia, rượu Có mối liên quan trọng lượng thể nồng độ acid uric máu * Rượu bia: bia chứa nhiều purin có nguy cao Ethanol tăng sản xuất acid uric đẩy nhanh chu chuyển adenosine triphosphate (ATP) Uống rượu vang số lượng trung bình khơng làm tăng nguy gout Nguy gout tăng gấp 1,5 dùng 15-30g rượu/ngày, gấp lần lượng rượu uống 30-50g/ngày * Thức ăn: ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy gout, ăn nhiều thịt tăng 40% nguy gout Dùng thực phẩm giàu purin bột kiều mạch, đậu Hà lan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy gout Dùng sữa hay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết Chế độ ăn gout làm giảm nồng độ acid uric máu 10 mg/l 2.2.2 Gút thứ phát Chiếm tỷ lệ 2-5% trường hợp gout Hai nguyên nhân suy thận mạn tính sử dụng thuốc lợi tiểu Các nguyên nhân khác gặp – Suy thận mạn tính: hai bệnh thận thường gặp thận đa nang nhiễm độc chì Ngộ độc chì gây tăng acid uric máu gout Tỷ lệ gout bệnh nhân nhiễm độc chì vào khoảng 6-50% – Thuốc lợi tiểu: thiazid, furosemid Điều trị thuốc lợi tiểu nguyên nhân quan trọng gout thứ phát, làm giảm mức lọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat Thuốc lợi tiểu dùng người già yếu tố quan trọng gây gout cấp Một số thuốc khác gây tăng acid uric máu aspirin liều thấp, pyrazinamid, ethambutol, ethanol, cyclosporin, heparin đường tĩnh mạch – Các nguyên nhân khác: + Bệnh máu: leucemia thể tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán, đa u tuỷ xương, đa hồng cầu… Điều trị hoá chất bệnh leucemie u lympho + Bệnh vảy nến diện rộng Gút hậu tăng AU tiêu tế bào mức hai bệnh + Suy cận giáp, suy giáp, chấn thương, phẫu thuật, chảy máu, nhiễm khuẩn, carcinoma 2.2.3 Gút bất thường enzym Là bệnh di truyền gặp thiếu hụt hoàn toàn phần enzym HGPRT, tăng hoạt tính enzym PRPP Nồng độ acid uric máu định nhiều gen – Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: thiếu hoàn toàn men HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transférase) Bệnh kết hợp bệnh não với hành vi tự cắt xẻo, gout nặng, sỏi thận Bệnh gặp bé trai – Thiếu hụt phần men HGPRT Bệnh gặp bé trai, khơng bị chậm phát triển trí tuệ Bệnh bắt đầu sớm, trước 25 tuổi, gây gout nặng, sỏi thận – Tăng hoạt tính enzym PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthétase): bệnh gặp 2.3 Cơ chế bệnh sinh gút Cơ chế bệnh sinh bệnh gout tích lũy AU mô, tạo nên microtophi Khi hạt tophi sụn khớp bị vỡ khởi phát gout cấp; lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, màng hoạt dịch, mô sụn mô xương dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính gout ; có mặt vi tinh thể urat mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi, cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận gout) tinh thể urat lắng đọng tổ chức kẽ thận AU niệu tăng toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu bệnh gout TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÚT Gút gọi vua bệnh bệnh vua Hình thức gout đợt gout cấp Đợt gout cấp thường khớp, kết hợp với triệu chứng toàn thân Sau đó, thường có đợt viêm đa khớp, kết hợp với sốt, kéo dài thời gian định Dần dần đợt tái phát mau hơn, kéo dài khơng khỏi hồn tồn, dẫn đến viêm khớp mạn tính Gút tiến triển qua giai đoạn: 1) tăng acid uric máu khơng có triệu chứng, 2) đợt gout cấp, xen kẽ đợt khơng có triệu chứng 3) gout mạn tính 3.1 Tăng acid uric máu khơng có triệu chứng Đó trường hợp tăng acid uric máu khơng có triệu chứng gout viêm khớp hay sỏi urat thận Hầu hết bệnh nhân tăng acid uric máu khơng có triệu chứng suốt đời Nguy gout cấp hay sỏi urat thận tăng lên nồng độ acid uric máu tăng cao Trong hầu hết trường hợp gout xuất sau 20 năm tăng acid uric máu Khoảng 10-40% bệnh nhân gout có đau quặn thận trước xảy đợt viêm khớp 3.2 Gút cấp tính 3.2.1 Lâm sàng gout cấp tính Đợt gout cấp thường khởi phát độ tuổi 40-60 nam giới sau 60 tuổi nữ giới Khởi phát gout cấp trước 25 tuổi gợi ý gout bất thường thiếu hụt enzym đặc hiệu gây tăng sản xuất purin, bệnh thận tăng acid uric di truyền hay sử dụng cyclosporin Viêm khớp gặp 85% – 90% trường hợp khởi phát gout với khớp bàn ngón chân thường bị viêm Khởi phát viêm đa khớp gặp 3% – 14% trường hợp Viêm khớp cấp tính thường gặp chi dưới, dù khớp chi bị viêm 90% bệnh nhân bị viêm khớp bàn ngón chân q trình bị bệnh Các vị trí khác mắt cá chân, gót chân, gối, cổ tay, ngón tay, khuỷu tay Đợt gout cấp gây tổn thương khớp vai, háng, cột sống, khớp chậu, khớp ức đòn, khớp vai đòn, khớp thái dương hàm Viêm bao khớp cấp tính, viêm gân, viêm bao gân gặp bệnh gout Lắng đọng urat viêm cấp gout thường ưu tiên gặp khớp bị tổn thương trước đó, ví dụ hạt Heberden phụ nữ cao tuổi a) Cơn điển hình Bất kỳ khớp bị tổn thương khớp chi thường bị tổn thương Các khớp chi thường ngón chân cái, gối, bàn ngón khớp khác Các khớp thường có đặc điểm – Hoàn cảnh xuất hiện: xuất tự phát hoặc: sau bữa ăn nhiều chất đạm uống rượu mức; chấn thương; bệnh gian phát; can thiệp phẫu thuật; đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid, ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào, penicillin…) – Tiền triệu: có số triệu chứng xảy trước có gout cấp mà số bệnh nhân tự nhận biết Đây thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho gout cấp khởi phát + Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi + Rối loạn tiêu hoá: đau thượng vị, táo bón, ợ + Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt + Đặc biệt triệu chứng chỗ: khó cử động chi dưới, tĩnh mạch, tê bì ngón chân – Thời điểm khởi phát: khởi phát đột ngột vào nửa đêm – Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm ngủ, ngủ tăng thêm tăng cảm giác đau da Đau chủ yếu đêm, ban ngày có giảm đau Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, sốt 38-38,5 độ C, kèm rét run Đau tăng đêm 5-6 đêm tiếp Ban ngày đau giảm dần, hết đau hồn tồn vào ban ngày – Khám: khớp bị tổn thương sưng, da hồng đỏ Nếu khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ phù nề Nếu có tràn dịch, chọc dò để lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán – Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicine, triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn thoàn sau 48 Đây dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán xác định từ gout cấp b) Cơn khơng điển hình Khá thường gặp Do vị trí tổn thương đặc điểm thể mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt – Biểu chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn – Biểu tràn dịch chiếm ưu thế: thường khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp – Biểu tồn thân chính: thể suy nhược, tượng viêm chỗ không đáng kể – Biểu viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường chi Thể thường gặp giai đoạn tiến triển bệnh – Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: biểu cạnh khớp đơn độc kèm theo gout cấp có triệu chứng khớp điển hình Biểu viêm gân gout, viêm gân Achille, viêm túi mạc khuỷu tay, hơn, gặp viêm tĩnh mạch c) Các triệu chứng khác kèm theo Béo phì, tăng huyết áp, đái đường; tiền sử đau quặn thận; tiền sử dùng số thuốc kể trên; tiền sử gia đình bị gout 3.2.2 Xét nghiệm X-quang gout cấp a) Xét nghiệm AU máu – AU máu tăng cao: nam 70 mg/l (420 μmol/L), nữ 60 mg/1 (360 pmol/L) – Nếu AU máu bình thường, cần làm lại nhiều ngày liên tiếp, không nên dùng thuốc hạ AU b) Xét nghiệm AU niệu 24 h Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu tình trạng tăng tiết AU niệu, khơng dùng nhóm thuốc hạ AU có chế tăng đào thải c) Xét nghiệm dịch khớp Trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch – Dịch khớp viêm, giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1 mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân khơng thối hố – Nếu thấy tinh thể AU, cho phép xác định chẩn đốn gout Đó tinh thể nhọn đầu, số lượng thay đổi, nằm ngồi bạch cầu Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể phân cực rõ, bị phân huỷ enzym uricase d) Xét nghiệm chức thận Cần phải thăm dò chức thận cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, cơng thức máu, siêu âm thận Nếu nghi có sỏi thận, có định làm UIV e) Các xét nghiệm thông thường – Tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể 100 mm thứ nhất) – Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng khơng thối hố f) X-quang khớp Chụp khớp tổn thương, chụp bên để so sánh Giai đoạn gout cấp, hình ảnh XQ khớp nói chung bình thường, thường gặp hình ảnh sưng phần mềm g) Tìm bệnh lý kết hợp Cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu rối loạn chuyển hố hay kết hợp với Gút thường hay kết hợp với béo phì, chứng ăn nhiều Tăng triglycerid máu gặp 75% – 80% bệnh nhân gout Dung nạp đường máu giảm gặp 7% – 74% bệnh nhân gout Tăng acid uric máu liên quan đến tình trạng kháng insulin Tăng huyết áp gặp phần tư đến nửa bệnh nhân gout Bệnh nhân gout có nguy cao bị nhồi máu tim Tăng acid uric máu thường gặp suy giáp 3.2.3 Gút gian phát Là thời kỳ đợt viêm khớp Hầu hết bệnh nhân bị đợt gout thứ hai sau tháng đến năm Khoảng 62% bệnh nhân bị tái phát năm đầu, 16% thời gian từ 1-2 năm, 11% từ đến năm, 4% từ đến 10 năm 7% không bị tái phát khoảng từ 10 năm trở lên Các đợt viêm khớp khởi phát dội hơn, đa khớp, nặng hơn, kéo dài, giảm chậm, nhiên phục hồi hoàn tồn Tổn thương X-quang có khơng có hạt tơphi lâm sàng Phát tinh thể urat từ dịch khớp số 12,5% đến 90% khớp 3.3 Gút mạn tính Thời gian đợt gout cấp đến trở thành gout mạn tính dao động từ 3-42 năm, với trung bình 11,6 năm Lúc này, biểu lâm sàng, sinh hố, X-quang biểu tích luỹ urat mơ, chứng tỏ q trình mạn tính Gút mạn tính có biểu sau: hạt tơphi, bệnh khớp mạn tính muối urat, bệnh thận gout 3.3.1 Hạt tơphi Tỷ lệ hình thành hạt tôphi phụ thuộc vào mức độ thời gian tăng acid uric máu Tỷ lệ có hạt tophi tăng lên có tổn thương thận, sử dụng thuốc lợi tiểu, gout thứ phát (bệnh tăng sinh tuỷ, sau ghép thận có dùng cyclosporin) Nguồn gốc hạt tích luỹ muối urat sodium kết tủa mô liên kết: Các muối kết tủa tăng dần, sau nhiều năm Tạo thành khối lên da, mang đặc điểm sau: – Khơng đau, rắn, tròn, số lượng kích thước thay đổi – Da phủ bình thường, mỏng, nhìn thấy màu trắng nhạt tinh thể urat hạt tôphi – Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh khớp tổn thương, bàn chân, bàn tay, cổ tay Hạt gân, gân Achille – Hạt tình trạng viêm cấp, dò chất nhão trắng phấn – Hạt thường nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm hạn chế vận động chức bàn tay bàn chân trường hợp tiến triển lâu năm bệnh nặng Hạt tôphi bàn chân Hạt tôphi bàn tay Hạt tơphi tai Tinh thể urat hình kim 3.3.2 Bệnh khớp mạn tính muối urat Do tích luỹ muối urat mơ cạnh khớp, sụn, xương a) – Lâm sàng Xuất chậm không định, thể nặng, thể tiến triển, điều trị chưa thích đáng Nếu khơng điều trị, gout diễn biến sau: + Cơn thưa: vài tháng, chí vài năm có + Hoặc liên tiếp: mau, mức độ trầm trọng – Vị trí tổn thương: tổn thương khớp ban đầu bị viêm gout cấp, song thường gặp tổn thương thêm khớp khác: ngón chân bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối Khớp khuỷu, cổ tay gặp hơn; khớp bàn tay Không gặp khớp vai, háng, cột sống – Tính chất: đau khớp kiểu học, tiến triển bán cấp Khớp sưng kèm biến dạng huỷ hoại khớp có mặt hạt tơphi khơng đốì xứng, kèm theo cứng khớp b) X-quang Có bào mòn xương với bờ xơ rìa xương mỏng nhơ ra, xuất với hạt tơphi Có khuyết xương xa vị trí bám màng hoạt dịch Có thể có hình ảnh nhiều hốc xương, lớn, làm cho xương ống đầu ngón có dạng móc câu Có tân tạo xương, đơi có nhiều gai xương Một hình thành, tổn thương khơng thể phục hồi Ngồi thấy hình ảnh sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp Lưu ý gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp với gout Việt Nam, kết hợp thường gặp 3.3.3 Biểu thận Gồm loại tổn thương sỏi urat, bệnh thận gout, suy thận a) Sỏi urat Sỏi urat xảy 10% – 25% bệnh nhân gout tiên phát Thường biểu đau quặn thận, đái máu Các đợt nhiễm trùng tiết niệu gặp Có thể biểu biến chứng tắc nghẽn (vô niệu sỏi), sỏi urat không cản quang, thấy UIV siêu âm, thường bên Tuy nhiên sỏi urat kết hợp với oxalat calci lại trở nên cản quang b) Bệnh thận gút Ít gặp Bệnh thận gout có hình ảnh mơ bệnh học đỉển hình lắng đọng urat kẽ thận bao quanh thâm nhiễm tế bào khổng lồ Bệnh độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên vừa phải (20-40% bệnh nhân gout có albumin niệu mức độ nhẹ); đái máu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăng clo máu biểu sớm; thường kết hợp tăng huyết áp c) Suy thận cấp Do lắng đọng số lượng lớn tinh thể acid uric ống góp, ống thận xa niệu quản Thường gặp bệnh nhân leucemie, u lympho, điều trị hoá chất Xét nghiệm thấy tăng acid uric máu, toan lactic, tăng kali máu, tăng phosphat máu, giảm calci máu CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn Bennett Wood 1968 a Hoặc tìm thấy tinh thể AU dịch khớp hay hạt tơ phi b Hoặc tối thiểu có tiêu chuẩn sau đây: – Tiền sử có tối thiểu đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dội, khỏi hồn tồn vòng hai tuần – Tiền sử có đợt sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất – Có hạt tơ phi – Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau vòng 48h) tiền sử Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b 4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp cấp gout (Theo Wallace SL1977) Sự có mặt tinh thể urat dịch khớp hay hạt tophi, phát phương pháp hoá học hay kính hiển vi quang học phân cực hay có mặt số 12 triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hay X-quang Nhiều đợt viêm khớp cấp tính Viêm phát triển tối đa vòng ngày Viêm khớp cấp tính Đỏ khớp Sưng đau khớp bàn ngón chân Sưng đau khớp bàn ngón chân bên Viêm khớp cổ chân bên Nghi ngờ hạt tô phi Tăng acid uric máu Sưng không đối xứng khớp X-quang Kén vỏ xương, khơng có bào mòn X-quang Cấy dịch khớp âm tính đợt viêm khớp cấp tính 4.3 Chẩn đốn phân biệt 4.3.1 Viêm khớp nhiễm khuẩn Do tổn thương khớp, bệnh nhân sốt, đơi kèm rét run, dịch khớp có bạch cầu đa nhân trung tính thối hố nên nhầm Song tìm thấy tinh thể urat bạch cầu đa nhân có giá trị chẩn đốn gout Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát viêm khớp nhiễm khuẩn kết hợp với gout 4.3.2 Viêm khớp dạng thấp Thể gout mạn tính có biểu đa khớp: có tổn thương khớp nhỏ bàn ngón tay nhầm với viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán phân biệt dựa vào giới, tuổi, tính chất đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu, thường có hạt tô phi vành tai, bàn tay vị trí khác AU máu, hình ảnh X-quang… 4.3.3 Phân biệt với số bệnh khớp khác Bệnh cảnh ngón chi hình khúc dồi bệnh lý cột sống, đặc biệt viêm khớp vẩy nến, nhầm với gout cấp 4.4 Chẩn đoán giai đoạn gút – Tăng acid uric máu không triệu chứng – Những gout cấp – Giai đoạn gout cấp – Gút mạn tính có hạt tơ phi 4.5 Chẩn đoán thể bệnh dựa vào nguyên nhân – Gút nguyên phát – Gút thứ phát ĐIỀU TRỊ GÚT 5.1 Các nguyên tắc điều trị – Điều trị triệu chứng: chống viêm khớp có gout cấp Điều trị tổn thương giai đoạn mạn tính (hạt tơ phi, tổn thương khớp thận gout mạn tính) – Điều trị theo chế bệnh sinh: giảm acid uric máu – Điều trị theo nguyên nhân Cần điều trị nguyên nhân gout thứ phát – Điều trị kéo dài để phòng gout cấp tái phát – Điều trị phối hợp nhiều biện pháp: dùng thuốc, không dùng thuốc, ngoại khoa 5.2 Điều trị gout cấp đợt cấp gout mạn Các thuốc thường dùng để điều trị thuốc chống viêm khơng steroid, colchicin, corticosteroid: tồn thân, chỗ, ACTH, thuốc giảm đau Hiệu điều trị phụ thuộc vào điều trị bắt đầu sớm thuốc dùng điều trị 5.2.1 Thuốc chống viêm không steroid (CVKS- NASIDs) Hiện coi thuốc lựa chọn hàng đầu điều trị gout cấp Thuốc có hiệu 90% bệnh nhân, làm giảm triệu chứng bệnh vòng 5-8 ngày Tất thuốc thuộc nhóm có tác dụng chống viêm gout cấp tính Các nhóm thuốc khác hiệu tương tự Thời gian dùng khoảng ngày, giảm liều từ từ triệu chứng viêm giảm Hiệu tốt song cần ý tác dụng phụ tiêu hố, tim mạch Có thể dùng thuốc sau: ❖ Diclofenac (Voltaren): 100-150mg/ngày ❖ Piroxicam (Feldene): 20mg/ngày ❖ Meloxicam (Mobic): 15mg/ngày ❖ Celecoxib (Celebrex): 200-400mg/ngày ❖ Etoricoxib (Arcoxia): 60-120 mg/ngày 5.2.2 Colchicin Được chiết xuất từ colchicum antumnale Tác dụng điều trị đặc hiệu gout cấp, với tác dụng giảm đau nhanh vòng 48 h Colchicine tác động q trình viêm khớp cấp tính Colchicin bloc IL-1 beta, TNF-alpha, ức chế bạch cầu trung tính, ức chế dưỡng bào giải phóng histamin Ngồi tác dụng giảm viêm, colchicin coi test quan trọng giúp chẩn đốn gout Lưu ý: colchicin khơng làm thay đổi acid uric máu Liều dùng colchicin đường uống: dùng viên nén loại mg Trong ngày đầu: mg/24 h, chia lần, ngày tiếp theo: 2mg/24h, chia lần, sau trì mg/24 h 15 ngày để tránh tái phát Hiện có khuyến cáo Hội thấp khớp học châu Âu dùng colchicin liều 0,5 mg X lần/ngày nhiều ngày để điều trị viêm khớp cấp gout Tác dụng phụ: hay gặp nhất: tiêu chảy, nôn, đau bụng, cần dùng thuốc giảm nhu động kết hợp Hoặc thay colchicin Cochimax (colchicin có kèm opium để chống tiêu chảy) Có thể dừng thuốc tác dụng phụ tiêu hoá đáng kể Có thể gặp hạ bạch cầu colchicin 5.2.3 Corticosteroid Là thuốc có tác dụng chống viêm mạnh Tuy nhiên thuốc có định hạn chế bệnh gout có nhiều tác dụng phụ Ngồi thuốc có nhược điểm làm giảm thải tiết acid uric nên kéo dài lưu giữ acid uric thể, làm tăng acid uric máu, khiến bệnh dễ tái phát chuyển sang giai đoạn mạn tính Chỉ định dùng corticoid trường hợp sau : – Bệnh nhân viêm nhiều khớp gout không đáp ứng vói thuốc CVKS hay colchicin – Chống định với colchicin thuốc chống viêm không steroid bệnh nhân có loét dày tá tràng hay bệnh thận – Bệnh nhân phụ thuộc corticoid Cần tuân thủ chống định dùng corticoid loét dày tá tràng, lao tiến triển, đái tháo đường, tăng huyết áp cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân phát hiện, điều trị sớm tác dụng phụ thuốc Cách dùng, liều dùng: – Toàn thân: thuốc: prednisolon, prednison Liều dùng: 0,5mg/kg/24h ngày đầu tiên, sau giảm liều 5mg/ngày Dùng 1-2 tuần Nhìn chung nên dùng liều cao ngắn ngày prednison (20 đến 60 mg/ngày) đợt cấp – Tiêm khớp: dùng thuốc: Depo-medrol, Disprospan, hydrocortison acetat…Liều dùng: 40mg khớp lớn, 5-20mg khớp nhỏ Các tác dụng không mong muốn: tăng đường máu, tăng huyết áp, suy thượng thận, loãng xương, giảm calci máu, hạ kali máu… 5.2.4 ACTH (corticotropin) Là hormon sản xuất thùy trước tuyến yên, Wolfson dùng lần vào năm 1949 Có thể điều trị gout cấp hiệu Tuy nhiên tác dụng không corticoid Cách dùng, liều dùng: 40 UI -80 UI tiêm bắp, nhắc lại sau 24h Dùng 1-2 ngày Hiện dùng 5.3 Điều trị đợt gout cấp Có thể phòng gout cấp tái phát kiềm hoá nước tiểu, chế độ ăn uống, colchicin liều thấp thuốc hạ acid uric cần Điều trị dự phòng gout tái phát colchicin với liều 0,6mg X 1-2 lần/ngày, kết hợp với thuốc hạ acid máu bệnh nhân có nồng độ acid uric máu bình thường khơng bị tái phát đợt gout cấp tháng hay kéo dài tồn hạt tơphi Các thuốc hạ acid uric máu bao gồm: Allopurinol, Tisopurin, Probenecid, uricozym 5.3.1 Kiềm hóa nước tiểu Kiềm hố niệu loại nước khống có kiềm nước kiềm natri bicarbonat 14 ‰: uống khoảng 250- 500 ml ngày Đảm bảo nước để lọc tốt qua thận, cho cho lượng AU niệu không vượt 400 mg/1 cách uống thêm lít nước lọc ngày (nếu khơng có chơng định) 5.3.2 Chế độ ăn uống, sinh hoạt – Giảm kalo, đạt trọng lượng thể mức sinh lý – Ăn chế độ giảm đạm Thịt ăn không 150g/ngày Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt loại…) Có thể ăn trứng, sữa, hoa Ăn nhiều rau xanh, hoa Cố gắng bỏ hồn tồn thức uống có cồn (bia, rượu) Tránh trà, cà phê Uống nhiều nước, đặc biệt nước khống kiềm (Vĩnh Hảo, la Vie…) khoảng lít/ngày – Cố gắng từ bỏ thuốc làm tăng AU máu, tránh lao động mức, tránh yếu tố khởi phát gout chấn thương… – Khi cần phải phẫu thuật mắc bệnh tồn thân đó, phải ý theo dõi AU máu đế điều chỉnh kịp thòi Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức khơng có thường xuyên, AU máu 360 μmol (60 mg/l), hạt tơ phi tổn thương thận cần trì chế độ trên, Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên định thuốc nhóm khoảng tuần sau khởi phát gout cấp, triệu chứng viêm thuyên giảm) 5.3.3 Các thuốc hạ acid uric máu Đó thuốc ức chế tổng hợp acid uric, thuốc tăng đào thải acid uric thuốc tiêu acid uric Trước bắt đầu điều trị thuốc hạ acid uric máu cần dùng colchicine liều thấp hay NSAID để dự phòng đợt tái phát Mục tiêu điều trị trì nồng độ acid uric máu 6,8 mg/dL hay tốt khoảng 300-360 μmol/L (5,0-6,0 mg/dL) Ngoài người có tăng acid uric máu cần tầm soát để phát tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, đái tháo đường, béo phì nghiện rượu 5.3.3 Các thuốc ức chế tổng hợp AU Các thuốc nhóm định tuỳ theo lượng AU máu, tình trạng bệnh nhân (tần số gout cấp, hạt tophi…) Duy trì acid uric máu đạt 360μmol/L trường hợp gout mạn tính có tơ phi Trị liệu có tác dụng ngăn gout cấp, làm hạt tô phi biến dần Thường dùng liên tục 1-2 tháng Sau đó, tuỳ theo lượng AU máu mà chỉnh liều Có trường hợp phải trì suốt đời bệnh nhân khơng tn thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu cao bình thường Có thể dùng thuốc đây, kết hợp vói chế độ ăn uống kiềm hoá nước tiểu – Allopurinol + Cơ chế: allopurinol chất chuyển hố oxypurinol ức chế enzym xanthin- oxydase, ức chế chuyển đổi hypoxanthin thành xanthin thành acid uric Thuốc có tác dụng hạ AU máu niệu + Chỉ định: điều trị dự phòng trường hợp gout, trường hợp có tăng acid uric niệu (bài tiết acid uric niệu >1000 mg /24 h), sỏi thận, suy thận (mức lọc cầu thận