NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG SUY hô hấp cấp (ARDS) ở TRẺ EM THEO TIÊU CHUẨN BERLIN 2012

F BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -- TRẦN VĂN TRUNG NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP (ARDS) ë TRỴ EM THEO TI£U CHN BERLIN 2012 LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ABỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HA NễI -- TRN VN TRUNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP (ARDS) TRẻ EM THEO TI£U CHUÈN BERLIN 2012 Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM VĂN THẮNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Văn Trung, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: PGS.TS Phạm Văn Thắng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Trần Văn Trung DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AECC The American - European Consensus Conference on ARDS (Hội nghị thống Mỹ - Âu ARDS) ALI Acute Lung Injury (Tổn thương phổi cấp) ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) BE Kiềm dư BN Bệnh nhân ĐL Độ lệch ECCO2R Extracorporeal carbon dioxide removal (Thải trừ CO2 tuần hoàn thể) ECMO Extracorporeal membrane oxygenation (Trao đổi oxy tuần hoàn thể) FiO2 Tỷ lệ oxy khí thở vào HFOV High Frequency Osillation Ventilation (Thơng khí nhân tạo tần số cao dao động) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực) MAP Mean Airway Pressure (Áp lực trung bình đường thở) MV Minute Volume (Thơng khí phút) NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện OI Oxygen Index (Chỉ số oxygen) OR Odds Ratio (Tỷ suất chênh) OSI Oxygenation Saturation Index (Chỉ số bão hòa oxy) P/F Tỷ lệ PaO2/FiO2 PALICC Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference PARDS Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp trẻ em) PaCO2 Phân áp riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 Phân áp riêng phần O2 máu động mạch PEEP Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) PIP Peak Inspiratory Pressure (Áp lực đỉnh đường thở) S/F Tỷ lệ SpO2/FiO2 SpO2 Độ bão hòa oxy đo qua da TB Trung bình TKNT Thơng khí nhân tạo Vt Tidal Volume (Thể tích khí lưu thơng) 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ Lâm sàng, cận lâm sàng: - Nhu cầu thở máy: + Mode + FiO2 + Tần số + PIP + PEEP + MAP - Đáp ứng thở máy: + SpO2 + Khí máu: pH PaCO2 + PaO2/FiO2 PaO2 HCO3- BE OI: - Huyết động: Nhịp tim: .lần/phút HA: mmHg CVP: cmH2O Thuốc vận mạch: - Suy chức đa quan: Số quan bị suy (ngoài phổi): Cụ thể: Suy tuần hoàn Suy thần kinh Suy gan Suy thận Suy huyết học Suy chức dày ruột - Các xét nghiệm cận lâm sàng: Bạch cầu (G/l) BC trung tính (G/l %) Glucose máu (mmol/l) Urê (mmol) Hồng cầu (T/l) Creatinin (μmol/l) Hemoglobin (g/l) AST (U/l) Hematocrit (%) ALT (U/l) Tiểu cầu (G/l) Bil TP (mmol/l) CRP (mg/l)/PCT Protid máu (g/l ) Lactat máu (mmol/l) Albumin máu (g/l) Prothrombin (%) Na+ (mmol/l) APTT K+ (mmol/l) Fib Ca++ III KÊT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết điều trị: Khỏi Tử vong/Xin để tử vong Thời gian điều trị: - Thời gian nằm viện: - Thời gian nằm khoa HSTC: - Thời gian thơng khí nhân tạo: Thở máy thông thường: ……… Thở máy HFO: ……… - Thời gian dùng thuốc an thần: - Thời gian dùng thuốc giãn cơ: - Thời gian dùng thuốc vận mạch: Biến chứng điều trị: - Tràn khí: Có Khơng Vị trí: Thời gian xuất hiện: - Nhiễm khuẩn bệnh viện: Có Khơng Vị trí: Thời gian xuất hiện: Tác nhân: - Lt tì đè: Có Khơng PHỤ LỤC BẢNG THEO DÕI THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS Ở TRẺ EM Họ tên bệnh nhân tuổi Ngày, Chỉ số Nhịp tim (l/ph) Huyết áp (mmHg) SpO2 Mode thở FiO2 PIP PEEP MAP Tần số (f) pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3BE PaO2/FiO2 OI PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ARDS Ở TRẺ EM (Áp dụng Bệnh viện Nhi trung ương) I ĐIỀU TRỊ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 1.1 Thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi Xác định tuổi cân nặng bệnh nhân Chọn máy thở: có mode thở áp lực, có khả theo dõi thể tích khí lưu thơng (TV: Tidal Volume), áp lực trung bình đường thở (MAP: Mean Airway Pressure) Cài đặt thông số ban đầu: - Mode thở: thở kiểm soát áp lực (PCV) - Áp lực thở vào PIP = 20 cmH2O sau tăng dần 1cmH2O khoảng thời gian < cho TVe đạt – 8ml/kg - Tần số thở: cài đặt theo lứa tuổi - Tỷ lệ I/E: 1/2 Điều chỉnh thông số: áp lực thở vào (PIP), tần số, FiO 2, PEEP để đạt mục tiêu sau: - Mục tiêu oxy hóa máu: Kết hợp điều chỉnh FiO2 PEEP theo bảng sau để đạt mục tiêu PaO2 = 55 – 80mmHg SpO2 = 88 – 95% FiO2 PEEP 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 10 0,6 10 0,7 10 0,7 12 FiO2 PEEP 0,7 14 0,8 14 0,9 14 0,9 16 0,9 18 1,0 20 1,0 22 1,0 24 - Mục tiêu TVe: Điều chỉnh PIP cho đạt mục tiêu TVe = – 8ml/kg thể trọng  Nếu TVe > 8ml/kg: giảm PIP dần cmH 2O đạt TVe = 8ml/kg Nếu mục tiêu oxy hóa máu đạt tiếp tục giảm PIP dần TVe = 6ml/kg  Nếu TVe < 6ml/kg: tăng dần PIP cmH 2O (tối đa đến 30cmH2O) đạt TVe = 6ml/kg - Mục tiêu pH máu: trì 7.30 – 7.45  Nếu nhiễm toan (pH < 7.30): tăng dần tần số thở (tối đa 60 lần/phút) pH > 7.30 Nếu tần số thở f = 60 PaCO2 < 25mmHg cho Nabicar để đưa pH máu lên 7.30  Nếu nhiễm kiềm (pH > 7.45): giảm dần tần số thở - Mục tiêu tỷ lệ I/E: trì I/E = 1/3 – 1/1 Thay đổi tốc độ dòng cho phù hợp 1.2 Thơng khí nhân tạo tần số cao dao động (HFOV) Chỉ định: bệnh nhân thơng khí nhân tạo phương thức thông thường với PIP > 30 cmH 2O FiO2 > 80% kết hợp với biện pháp cải thiện oxy hóa máu mà chưa đạt mục tiêu oxy hóa máu, bệnh nhân có tai biến tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất thơng khí nhân tạo phương thức thơng thường Cách thức tiến hành: - Cài đặt thống số ban đầu:  MAP = MAP phương thức thông khí trước + 2cmH2O  FiO2 = FiO2 cài đặt trước  Tần số: 10Hz  Điều chỉnh biên độ đủ để lồng ngực rung - Điều chỉnh thông số: Giảm oxy Tăng FiO2 Tăng MAP Tăng oxy Giảm FiO2 Giảm MAP Giảm thơng khí Tăng biên độ Tăng tần số Tăng thơng khí Giảm biên độ Giảm tần số (1 – cmH2O) (1 – cmH2O) (1 - Hz) (1 - Hz) Nếu biên độ tối đa Nếu biên độ tối thiểu - Bệnh nhân cần cho an thần giãn thời gian thơng khí cao tần HFOV 1.3 Quy trình cai máy cho bệnh nhân ARDS ARDS 1.3.1 Cai thở máy bệnh nhân thở HFOV: - Giảm FiO2 < 40% trước giảm MAP (trừ có chứng tăng thơng khí) - Giảm MAP có chứng tăng thơng khí phim Xquang ngực (nở > khoang liên sườn) - Giảm MAP – cmH2O đạt – 10 cmH2O - Trong trường hợp tai biến áp lực (như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) ưu tiên giảm MAP trước giảm FiO2 - Giảm dần biên độ – cmH2O - Không giảm tần số - Cai thở HFOV MAP = -10cmH2O biên độ = 20 – 25 - Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, oxy máu tốt kết khí máu đạt u cầu chuyển sang phương thức thở máy thơng thường rút nội khí quản cho thở CPAP 1.3.2 Cai thở máy bệnh nhân thở máy thông thường * Thử nghiệm cai máy phương thức CPAP: - Tiến hành thử nghiệm khi:  FiO2 < 0.4 PEEP <  FiO2 PEEP < giá trị ngày hơm trước  Bệnh nhân có nhịp tự thở tốt (có thể xác định cách giảm tần số thở xuống 50% số phút)  Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg không hỗ trợ thuốc vận mạch - Cách thức tiến hành:  Cài đặt CPAP = 5cmH2O, FiO2 = 50%  Nếu tần số thở ≤ 35 lần/phút thời gian phút => tiếp tục với thử nghiệm cai máy thở hỗ trợ áp lực  Nếu tần số thở > 35 lần/phút thời gian phút => tiến hành lại sau can thiệp thích hợp (hút đờm, giảm đau )  Nếu thử nghiệm CPAP không thành công: quay lại phương thức thở kiểm sốt trước * Thử nghiệm cai máy phương thức thở hỗ trợ áp lực (Pressure Support): - Cài đặt PEEP = FiO2 = 0.5 - Cài đặt áp lực hỗ trợ (PS) ban đầu dựa vào tần số thở bệnh nhân thử nghiệm CPAP trước  Nếu tần số thử nghiệm CPAP < 25 lần/phút: đặt PS = cmH2O tiếp tục bước 3d  Nếu tần số thử nghiệm CPAP = 25 – 35 lần/phút: đặt PS = 20 cmH2O, sau giảm dần 5cmH2O sau phút cho tần số thở bệnh nhân trì mức 26 – 35 lần/phút tiếp tục bước 3a  Nếu thử nghiệm cai máy phương thức thở hỗ trợ áp lực không thành công: quay lại phương thức thở kiểm sốt trước - Giảm dần mức áp lực hỗ trợ:  Giảm dần mức áp lực hỗ trợ 5cmH2O sau – 3giờ  Nếu PS ≥ 10 khơng đáp ứng quay lại phương thức thở kiểm sốt trước Lặp lại thử nghiệm vào buổi sáng ngày hơm sau sau tiếp tục với bước 3a  Nếu PS = không đáp ứng quay lại mức PS = 10 cmH2O  Nếu đáp ứng trì cho bệnh nhân thở PS = hay 10 qua đêm tiếp tục cai sáng ngày hôm sau  Nếu PS = mà đáp ứng thời gian ≥ tiến hành thử nghiệm tự thở không hỗ trợ sau * Thử nghiệm tự thở không hỗ trợ: - Cho bệnh nhân thở qua ống T CPAP ≤ cmH2O - Đánh giá thử nghiệm thành công khi:  SpO2 ≥ 90% hoặc/và PaO2 ≥ 60mmHg  Tự thở với TV > ml/kg thể trọng  Tần số thở ≤ 35 lần/phút  pH ≥ 7.3 - Khơng có dấu hiệu khác suy hơ hấp (< dấu hiệu sau)  Nhịp tim tăng ≥ 120% so với giá trị bình thường theo tuổi  Sử dụng hô hấp phụ  Thở ngực bụng nghịch thường  Vã mồ hôi II - Nếu thử nghiệm thành cơng: cân nhắc rút ống nội khí quản - Nếu thử nghiệm khơng thành công: quay lại phương thức thở PS = CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC THƯỜNG QUY - Truyền dịch kiểm soát huyết động: tất bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục  Nếu bệnh nhân khơng có sốc, huyết động ổn định: kiểm sốt dịch cách hạn chế dịch đưa vào thể, khơng để cân dịch dương Nếu có tình trạng thừa dịch sử dụng thuốc lợi tiểu Furosemide  Nếu bệnh nhân có sốc, huyết động khơng ổn định: truyền dịch cách thận trọng theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp, nước tiểu nghe phổi Sử dụng thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin Adrenalin để đảm bảo huyết áp - Sử dụng thuốc an thần, giảm đau giãn cơ:  Thuốc an thần giảm đau sử dụng cho tất bệnh nhân thở máy Thuốc an thần Midazolam, liều công 0,1 – 0,2 mg/kg thể trọng liều trì – 4mcg/kg/phút Thuốc giảm đau Fentanyl, liều công – 10 mcg/kg thể trọng liều trì – 10 mcg/kg/giờ  Thuốc giãn sử dụng cho bệnh nhân ARDS nặng, bệnh nhân thở máy tần số cao dao động (HFO) Loại thuốc dùng Vacuronium, liều dùng công: 0,1mg/kg thể trọng, liều trì 0,5 – mcg/kg/phút - Kiểm sốt nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh cho tất bệnh nhân có chứng nhiễm khuẩn sau cấy máu cấy dịch nội khí quản Dùng kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ kết hợp theo kinh nghiệm, tìm xử lý ổ nhiễm khuẩn - Kiểm soát glucose máu dụng insulin nhanh truyền tĩnh mạch, mục tiêu trì glucose máu < 150 mg/dL (8,3 mmol/L) - Truyền máu: định nồng độ hemoglobin thấp g/dL, mục tiêu trì hemoglobin > 9,0 g/dL - Các biện pháp khác: đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, dự phòng loét dày, chăm sóc chống lt tì đè… theo phác đồ áp dụng khoa điều trị tích cực - Bệnh viện nhi trung ương PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY ĐA TẠNG Suy chức tim mạch Mặc dù truyền dịch tĩnh mạch 40 ml/kg dung dịch đẳng trương mà bệnh nhân còn: + Hạ huyết áp 5% so với giới hạn bình thường tuổi huyết áp tâm thu < 2SD mức bình thường so với tuổi HOẶC + Phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp mức bình thường (dopamine > mcg/kg/phút dobutamine, epinephrine, norepinephrine liều nào) HOẶC + Có hai số dấu hiệu sau đây: Nhiễm toan chuyển hóa khơng giải thích được: giảm HCO3- >  mEq/L Tăng nồng độ lactate máu động mạch lần so với giới  hạn mức bình thường  Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ  Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > giây  Chênh lệch nhiệt độ trung tâm ngoại vi > 3°C Suy chức thần kinh + Điểm Glasgow ≤ 11 HOẶC + Điểm Glasgow giảm ≥ điểm so với trước Suy chức huyết học + Tiểu cầu đếm < 80.000/mm3 giảm 50% so với giá trị cao tiểu cầu ghi nhận ngày trước (nếu bệnh nhân có bệnh huyết học mãn tính bệnh nhân ung thư) HOẶC + INR > Suy chức thận Nồng độ creatinine máu tăng ≥ lần giới hạn mức bình thường so với tuổi tăng gấp lần so với nồng độ creatinin trước Creatinine giới hạn theo tuổi trẻ bú mẹ 35 μmol/l, trẻ nhỏ 62 μmol/l, trẻ lớn 88 μmol/l Suy chức gan + Bilirubin toàn phần ≥ mg/dL HOẶC + ALT tăng > lần so với giới hạn mức bình thường so với tuổi BẢNG CHỈ SỐ NHỊP TIM, HUYẾT ÁP VÀ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU MÁU NGOẠI VI THEO TUỔI Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu bạch cầu máu ngoại vi theo tuổi Nhịp tim (l/ph)* Nhóm Nhan tuổi h 1th - năm > 180 – tuổi < 90 > Không ý 140 nghĩa > Không ý 130 nghĩa – 15 tuổi Chậm Nhịp thở HA tâm * thu (l/ph) (mmHg) > 34 < 100 > 22 < 94 > 18 < 105 Bạch cầu máu** BC x 103/mm3 > 17,5 15,5 13,5 < 4,5 (*): bách phân vị cho giá trị cao nhịp tim nhịp thở (**): 15 bách phân vị cho giá trị bạch cầu máu PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Stt Mã Bn 14003532 14028322 14019897 14039619 13409970 14038338 14038231 13219103 14088781 Họ Và Tên Bn Đinh Hoàng Mỹ A Phạm Khơi Ng Nguyễn Quang K Đặng Hồng G Trần Xuân Ph Nguyễn Hữu Ph Nguyễn Tiến A Vũ Văn A Nguyễn Anh V Tuổi 13 th th th th th th 10 th th th Ngày Vào Viện 13/01/2014 16/01/2014 27/01/2014 06/02/2014 06/02/2014 09/02/2014 09/02/2014 15/02/2014 21/02/2014 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 14560454 13095083 14087510 14083176 13157482 14180320 14070733 14895646 15465969 14098544 14055651 13363807 12379781 14844557 14133592 14872569 14183969 14179264 14195235 14026592 14698142 14132281 11050747 13360483 14068697 14160984 14246671 14734354 14222733 14110219 14356665 14277790 14274279 14311579 13261289 14036696 14296510 14330865 12263027 14255674 14240766 09089410 14421035 14393948 15016634 Đặng Bảo H Nguyễn Nam Ph Hồ Hữu Trung K Vũ Chiêu D Bùi Mạnh H Nguyễn Thị Ngọc A Vũ Hoài Gia H Nguyễn Gia T Nguyễn Lê Hà L Nguyễn Hữu T Nguyễn Viết Khải N Đỗ Vũ Phương U Nguyễn Bảo L Lã Ngọc D Tô An Q Nguyễn Hải A Đinh Ngọc Tuấn A Triệu Thu U Đỗ Thùy Tr Nguyễn Quốc V Hoàng Ngọc H Vũ Hoàng Tháo S Phạm Thế Đ Hoàng Ngọc M Vi Minh L Nguyễn Minh D Đào Khánh C Triệu Thị Thảo M Đỗ Diệu A Ngô Bảo C Nguyễn Ng Thảo Ng Lưu Hồng L Hồng Văn T Nguyễn Chính Ng Hồng Hồng Q Nguyễn Ng Quỳnh C Đoàn Thùy Tr Tráng A P Nguyễn Trí Th Nguyễn Thiên D Phạm Đức Th Nguyễn Thu Tr Phan Anh T Ngô Nhật M Trần Văn S th 11 th th th 18 th 12 th 13 th 11 th th th th th 4t 12 th th th th 1t th 14 th 3t 6t 9t 23 th th th 19 th 13 th th th th 10 th th th 18 th 11 th 5t 5t 2t th th 10 t th th th 25/02/2014 25/02/2014 26/02/2014 27/02/2014 27/02/2014 01/03/2014 01/03/2014 02/03/2014 04/03/2015 06/03/2014 20/03/2014 21/03/2014 24/03/2014 08/04/2014 29/04/2014 30/04/2014 28/05/2014 29/05/2014 05/06/2014 10/06/2014 17/06/2014 18/06/2014 26/06/2014 01/07/2014 06/07/2014 09/07/2014 24/07/2014 02/08/2014 05/08/2014 06/08/2014 23/08/2014 23/08/2014 31/08/2014 02/09/2014 09/09/2014 25/09/2014 24/09/2014 29/09/2014 06/10/2014 12/10/2014 23/10/2014 15/11/2014 31/12/2014 07/01/2015 15/01/2015 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 15006274 15019605 15034988 15037592 15523141 15047204 15066093 15072788 15077790 14372277 15067385 15066007 15078459 15098510 14282476 15114810 14239207 14419953 14146839 15170304 15815321 15245527 15255424 15257076 14079007 15366093 15314451 15373019 15997049 15431057 15450235 15384235 160030988 160078518 160083049 160084788 160083327 163257471 160100107 160125948 160164775 168511222 150094868 169999245 Đào Đức L Nguyễn Đức Tr Cao Xuân H Liễu Minh Kh Đỗ Thủy T Phan Huyền Tr Nguyễn Duy B Nguyễn Đình Tr Trần Bảo H Mai Quang V Đỗ Thị Thúy H Nguyễn Văn Tuấn Đ Hoàng Thị Thu D Mạc An D Bùi Hoàng D Trịnh Nhất L Đỗ Anh V Nguyễn Thành C Bạc Cầm Ng Trần Mỹ U Nguyễn Minh T Nguyễn Anh T Tạ Thảo L Nguyễn Đ Thiên B Nguyễn Thục L Hoàng Ngọc H Trần Xuân T Triệu Quang C Phan Văn Bảo Tr Lê B Trần Tuấn K Đào Quang Th Phạm Diệu Ph Nguyễn Quang Kh Mai Ngọc Phương A Lưu Ngọc Trâm A Đoàn Nhật M Chu Ngọc L Khổng Lan Ph Nguyễn Duy Th Bùi Minh N Lưu Tiến D Nguyễn Hoàng N Trần Thiện N 11 th th 11 th th th 21 th th 11 th th th th th 9t th 12 th 2t 6t th th 18 th th 12 th th th 13 th th th th 16 th th th th th th th 3t th 3t th th th th 22 th th 21/01/2015 21/01/2015 27/01/2015 05/02/2015 13/02/2015 17/02/2015 23/02/2015 26/02/2015 05/03/2015 12/03/2015 27/03/2015 26/03/2015 26/03/2015 27/03/2015 30/03/2015 02/04/2015 13/04/2015 16/04/2015 14/05/2015 15/05/2015 09/07/2015 12/07/2015 15/07/2015 20/07/2015 29/07/2015 30/09/2015 09/10/2015 09/10/2015 11/10/2015 13/11/2015 24/11/2015 12/12/2015 21/01/2016 03/03/2016 05/03/2016 06/03/2016 07/03/2016 13/03/2016 17/03/2016 06/04/2016 13/04/2016 16/05/2016 02/07/2016 05/07/2016 XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG 17,18,36,66,67,68,69,70,71,73,78,82,85 3-16,19-35,37-65,72,74-77,79-81,83,84,86- ... nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012" với mục tiêu sau: MỤC TIÊU Mô tả đặc điểm lâm sàng, . .. sàng, cận lâm sàng Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo phân loại tiêu chuẩn Berlin 2012 15 Nhận xét kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo khuyến cáo Berlin 2012 Xác... nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ARDS trẻ em theo mức độ nặng chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp trẻ em theo khuyến cáo Hội nghị Berlin 2012 Xuất phát