Ối vỡ sớm vốn thuật ngữ tác giả Pháp đưa (rupture précoce des membranes, avant la dilatation complète du col), nghĩa ối vỡ xảy sau lúc với chuyển dạ, trước cổ tử cung mở trọn Vì khơng có nhiều ý nghĩa lâm sàng nên thuât ngữ khơng nhắc đến y văn thời nước Premature rupture of membranes (PROM): Vỡ ối non vỡ tự nhiên màng ối màng đệm thời điểm trước có chuyển [5] Spontaneous premature rupture of membranes (Spontaneous PROM) ối vỡ non tự phát, nhằm phân biệt với ối vỡ non can thiệp (Iatrogenic PROM), ví dụ sau thủ thuật chọc ối, khám làm vỡ ối, Preterm premature rupture of membranes (PPROM): Vỡ ối non trước 37 tuần thai kì [17] Prolonged rupture of the membranes: Ối vỡ > 24 vào chuyển NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI [2] [5] [8] [14] [17] Màng thai cấu tạo gồm lớp màng ối, màng đệm màng rụng Trong lớp màng ối dính sát với lớp màng đệm nhờ mô liên kết giàu collagen chất gian bào làm tăng độ bền màng thai Sự thay đổi chất gian bào mô liên kết nói thay đổi theo tuổi thai, làm cho màng thai giảm dần độ bền, đến vào chuyển dạ, đặc biệt chuyển hoạt động, tác động gò sức rặn người mẹ dẫn đến vỡ tự nhiên màng thai Như vậy, thai kì, tất tác nhân làm thay đổi độ bền màng thai gia tăng áp lực buồng ối dẫn đến vỡ ối trước chuyển xảy [14] Giảm độ bền màng thai: tác nhân nhiễm trùng, viêm nhiễm mãn tính tiết men tiêu hủy collagen khiếm khuyết chỗ màng thai → giảm collagen → giảm độ bền màng ối [5] Mẹ: o Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: đặc biệt Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Group B Beta-hemolytic streptococci (GBS), vi khuẩn kị khí, tác nhân lây qua đường tình dục,… [14] o Viêm đường tiết niệu o Mẹ nhẹ cân, thiếu dinh dưỡng, hút thuốc lá, kinh tế Phần phụ: o Xuất huyết tháng đầu thai kì [13] o Nhau bong non Do tăng áp lực buồng ối Mẹ: o Chấn thương o Tử cung dị dạng o Chiều dài kênh cổ tử cung ngắn < 25mm [15] o Fetal fibronectin (+) qua dịch phết âm đạo [15] o Hở eo tử cung – khâu eo tử cung o Khoét chóp o Khung chậu hẹp Thai: o Ngôi bất thường o Thai dị dạng o Đa thai Phần phụ: Đa ối Yếu tố khác: Tiền sử sanh non, ối vỡ non Nghiên cứu Mercer BM cộng cho thấy kết hợp tiền sử thai kì trước có ối vỡ non, thai kì lần có chiều dài kênh cổ tử cung ngắn qua siêu âm, Fetal Fibronectin (+) qua dịch phết âm đạo cho thấy làm tăng nguy vỡ ối non trước 35 tuần gấp 10 lần (Bảng 1) [15] Bảng – So sánh nguy vỡ ối non trước 35 tuần trước 37 tuần thai kì dựa yếu tố: tiền sử ối vỡ non, chiều dài kênh cổ tử cung Fetal Fibronectin Trước 37 Trước 35 Ối vỡ non tuần (%) tuần (%) Thai kì trước có Ối vỡ non 10.5 4.8 % Thai kì trước có Ối vỡ non thai kì có Fetal 15.4 15.4 Fibronectin (+) Thai kì trước có Ối vỡ non thai kì siêu âm lúc thai 22 23.1 15.4 – 24 tuần đo chiều dài kênh cổ tử cung ngắn Kết hợp yếu tố 25.0 25.0 [5] [8] [14] [17] DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA ỐI VỠ NON Chuyển tự nhiên: thai non tháng kéo dài thời gian tiềm thời, phần lớn thai đủ trưởng thành chuyển tự nhiên trong 24 giờ: o 50% trường hợp vỡ ối sau 37 vào chuyển vòng [9] o Vỡ ối từ 32 – 34 tuần trung bình ngày sản phụ vào chuyển 93% trường hợp sanh vòng tuần [9] Nguy ối vỡ lâu: o Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng hậu sản – viêm nội mạc tử cung o Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép rốn,… o Nhau bong non o Thai chết tử cung o Suy hô hấp sơ sinh (PPROM) TIẾP CẬN ỐI VỠ NON [2] [5] [8] [14] [17] Xác định tuổi thai Xác định ối vỡ: Bệnh sử nước âm đạo: đột ngột nước lượng nhiều, loãng, màu lợn cợn đục → tiếp tục rỉ rả Thời điểm thời gian vỡ ối Xác định nước ối: (1) Nghiệm pháp Valsalva ho: đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn ho quan sát thấy có nước ối chảy từ lỗ cổ tử cung (2) Nitrazine test: o Thực quan sát khơng thấy rõ có nước ối chảy hay khơng thực nghiệm pháp nói o Đặt mỏ vịt, lau âm đạo, cho sản phụ rặn ho sau dùng tăm bơng hay kềm kẹp mẫu gòn vơ trùng nhúng vào dịch đọng túi sau âm đạo phết lên giấy thử Nitrazine o pH dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = – 7,5) Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo làm pH dịch âm đạo trở nên kiềm hóa làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh o (+) giả trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy cổ tử cung, dung dịch sát khuẩn có tính kiềm nước tiểu (3) Chứng nghiệm kết tinh hình dương xỉ: o dùng que gòn nhỏ quệt vào túi sau âm đạo phết lên phiến kính, để khơ quan sát kính hiển vi o Sự diện hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đốn xác định PROM với độ nhạy khoảng 96% o (-) giả: máu o (+) giả: phết dịch nhầy cổ ngồi có lẫn tinh dịch (4) Tìm thành phần nước ối (không thông dụng sản khoa thực hành) Soi kính hiển vi tìm chất gây, lơng tóc thai nhi, nhuộm với phẩm nhuộm đặt biệt để tìm tế bào biểu bì thai (5) Bơm chất thị màu indigo carmine vào buồng ối: sau bơm khoảng ml Indigo carmine pha loãng vào buồng ối hướng dẫn siêu âm, có ối vỡ khoảng - sau quan sát có dịch màu xanh chảy âm đạo Thử nghiệm không nên định thường quy làm tăng nguy nhiễm trùng ối,… thực tế người ta thực thử nghiệm trường hợp cần truyền ối để điều trị thiểu ối thai non tháng cần dưỡng thai cần loại trừ có vỡ ối kèm theo [8] [5] (6) Siêu âm: o Chẩn đoán + theo dõi lượng ối thông qua số ối (AFI) → thiểu ối vô ối o Ước lượng cân nặng, xác định ngơi thai, vị trí dây rốn bất thường khác Xác định nhiễm trùng ối [4] [17]: Sốt, mạch nhanh, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng → nghi ngờ nhiễm trùng Chọc ối nghi ngờ nhiễm trùng ối (tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm trùng ối) o Xét nghiệm sinh hóa, tế bào: đường giảm, vi khuẩn (+), bạch cầu tăng o Cấy dịch ối → kháng sinh đồ o Xác định độ trưởng thành phổi Xác định nguyên nhân: Sờ xem tử cung có co cứng (nhau bong non, viêm màng ối) Theo dõi nhịp tim thai qua biểu đồ tim thai, nhịp tim thai nhanh nhịp tim thai bất định dấu hiệu viêm màng ối, bong non, chèn ép dây rốn Tổng phân tích nước tiểu cấy nước tiểu Cấy dịch cổ tử cung tìm Chlamyda lậu; cấy dịch âm đạo, hậu môn, đặc biệt Streptococci Lưu ý: hạn chế thăm khám âm đạo → khám âm đạo tay làm nhanh vào chuyển lại làm tăng nguy nhiễm trùng sơ sinh → Siêu âm đầu dò âm đạo dùng an tồn để đánh giá tình trạng cổ tử cung bệnh nhân ối vỡ non mà không làm tăng nguy nhiễm trùng ối CHẨN ĐỐN CHÍNH XÁC: Chỉ cần hỏi bệnh sử, làm thử nghiệm Nitrazine, chứng nhận kết tinh dương xỉ chẩn đốn xác lên đến 93,1% CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT (1) Són tiểu: Thường khơng nước nhiều khơng rỉ rả liên tục vỡ ối Ngoài nước tiểu có mùi khai có pH acid (2) Huyết trắng: Đơi nhiều lỗng làm dễ lầm với vỡ ối Phân biệt cách hỏi bệnh sử kỹ khám lâm sàng cẩn thận (3) Dịch nhầy cổ tử cung: Ở giai đoạn cuối thai kỳ bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung mở tống xuất chất niêm dịch cổ tử cung ngoài: nhầy, dai thường có lẫn máu hồng XỬ TRÍ [2] [5] [8] [14] THAI 24 – 31 TUẦN: Cố gắng dưỡng thai Corticosteroids [10] [18] Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 x ngày Dexamethasone 6mg/ 12 x ngày Sử dụng đợt gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu chiều dài thể Quản lý nhiễm trùng [4] [5] [8] [14] [17]: Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn Việc sử dụng kháng sinh bên cạnh hiệu ngăn ngừa nhiễm trùng cho mẹ thai chứng minh giảm tỉ lệ viêm nội mạc tử cung hậu sản 43%, giảm tỉ lệ nhiễm trùng bào thai 32%, mà làm giảm tỉ lệ chuyển khuyến cáo sử dụng thường quy trường hợp cần kéo dài thai kì ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai [11] [12] [18] Kháng sinh phổ rộng: o Tiêm mạch 2g Ampicillin 250mg Erythromycin 48 sau chuyển sang uống 250mg Amoxicillin 333mg Erythromycin giờ/ 5ngày o Hoặc tiêm mạch – 2g Ampicillin 24 sau chuyển sang uống 500mg ngày o Hoặc Erythromycin 333mg ngày o Nếu có định mổ lấy thai nhiễm trùng ối → nên phối hợp thêm Clindamycin → diệt vi khuẩn kị khí o Khơng đủ kiện để so sánh phác đồ tốt nhiên nhóm Macrolid (Erythromycin) dường an tồn nhóm beta-lactam, đặc biệt sử dụng Amoxicillin clavulanic làm tăng đáng kể tỉ lệ viêm ruột hoại tử sau trẻ non tháng [8] [11] [16] o Hiện nghiên cứu đồng thuận sử dụng kháng sinh khơng nên q ngày, việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh thai kỳ khơng cần thiết, mà làm chọn lọc dòng vi khuẩn kháng thuốc Hạn chế thăm khám tay → theo dõi khám mỏ vịt Theo dõi mẹ: o Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh o Theo dõi sinh hiệu lần/ngày o Huyết đồ, CRP + cấy dịch âm đạo kiểm – lần/tuần Theo dõi thai: o Theo dõi tim thai ngày lần, Non-stress test ngày, o Siêu âm đánh giá thai ối Việc sử dụng thuốc giảm co tuổi thai bàn cãi THAI 32 -33 TUẦN Xác định tình trạng sức khỏe thai nhi thời điểm tiếp nhận CTG lúc nhập viện Xác định có thai chậm tăng trưởng tử cung hay không Corticosteroids Quản lý nhiễm trùng Hạn chế thăm khám tay, nên khám mỏ vịt để tránh nhiễm trùng Thuốc giảm co [1] [3]: Chỉ sử dụng giảm co vòng 48 để chờ đủ liều betene Sử dụng kéo dài thuốc giảm co: o Không cải thiện kết chu sinh: không làm kéo dài thai kì o Tăng nguy nhiễm trùng ối viêm nội mạc tử cung o Tăng nguy ối vỡ lâu: nhiễm trùng sơ sinh, bong non, suy thai, biến dạng chi, thiểu sản phổi thai chết… Khởi phát chuyển có đủ chứng trưởng thành phổi 34 – 36 TUẦN Xác định tình trạng sức khỏe thai nhi thời điểm tiếp nhận CTG lúc nhập viện Xác định có thai chậm tăng trưởng tử cung hay không Corticosteroids: không khuyến cáo → Number Needed to Treat 95 chứng tỏ hiệu corticoid tuổi thai không cao, Corticosteroids sau tuần lễ thứ 34 khơng đề nghị trừ có chứng phổi thai nhi chưa trưởng thành qua kết chọc dò ối Chấm dứt thai kì: Hầu hết bệnh nhân (90%) vào chuyển tự nhiên vòng 24 sau vỡ ối Chờ chuyển tự nhiên hay khởi phát chuyển tùy thuộc mong muốn bệnh nhân Nên tư vấn với bệnh nhân việc kéo dài thai kì có nguy nhiễm trùng tử cung viêm màng ối, thiểu ối, bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi,… Nếu có đủ chứng trưởng thành phổi chấm dứt thai kì Nếu dưỡng thai → Quản lý nhiễm trùng (tương tự trên) Thuốc giảm co: khơng có định thai kì > 36 tuần THAI ≥ 37 TUẦN: ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 – 24 nhằm giảm biến chứng cho mẹ thai Nên khởi phát chuyển – 12 thuận lợi nên chấm dứt thai kì sớm tốt Chấm dứt thai kì tùy tình trạng cổ tử cung, ngơi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay khơng mong muốn bệnh nhân o Ngơi bất thường có chứng cho thấy thai nhi không chịu chuyển → mổ lấy thai o Nếu có chứng nhiễm trùng lâm sàng khơng có chống định sanh ngã âm đạo, cho kháng sinh khởi phát chuyển o Khi cổ tử cung thuận lợi → giục sanh với oxytocin o Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung Đề phòng nhiễm trùng: o Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân o Chưa đủ chứng kết luận hiệu việc sử dụng kháng sinh thường quy ối vỡ thai > 37 tuần: Tổng hợp từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối nhiễm trùng hậu sản mẹ không hiệu cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh [6] [14] o Một số tác giả khuyến cáo sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B có chứng cấy (+) tuần 35 – 37 thai kì, vỡ màng ối > 18 bệnh nhân khơng có kết cấy [7] [19] ... nguy vỡ ối non trước 35 tuần trước 37 tuần thai kì dựa yếu tố: tiền sử ối vỡ non, chiều dài kênh cổ tử cung Fetal Fibronectin Trước 37 Trước 35 Ối vỡ non tuần (%) tuần (%) Thai kì trước có Ối vỡ. .. tuần trung bình ngày sản phụ vào chuyển 93% trường hợp sanh vòng tuần [9] Nguy ối vỡ lâu: o Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng hậu sản – viêm nội mạc tử cung o Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi,... CỦA ỐI VỠ NON Chuyển tự nhiên: thai non tháng kéo dài thời gian tiềm thời, phần lớn thai đủ trưởng thành chuyển tự nhiên trong 24 giờ: o 50% trường hợp vỡ ối sau 37 vào chuyển vòng [9] o Vỡ ối