ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN BỆNH GLÔCÔM góc mở NGUYÊN PHÁT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, glôcôm bệnh gây mù đứng hàng thứ hai giới Việt nam [1],[2] Glôcôm bệnh lý biểu tổn hại tiến triển đặc trưng đầu dây thần kinh thị giác, lớp sợi thần kinh quanh gai tổn thương thị trường tương ứng, đồng thời bệnh tiến triển mạn tính theo suốt đời người bệnh Những tổn hại mà bệnh gây khơng có khả hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng khơng theo dõi điều trị kịp thời Do đó, theo dõi tiến triển bệnh vô quan trọng, giúp ngăn chặn kịp thời tổn hại nặng lên bệnh, giảm nguy mù lòa cho bệnh nhân glơcơm Tuy nhiên, để xác định xác bệnh có tiển triển nặng lên hay khơng cần phải dựa vào tiêu chuẩn đánh giá tiến triển cụ thể Từ thập kỷ nay, nhà nhãn khoa giới ln khơng ngừng nghiên cứu nhằm tìm tiêu chuẩn để xác định nặng lên bệnh sớm xác Tính nay, giới có khoảng 15 tiêu chuẩn 40 phương pháp để xác định tiến triển bệnh glơcơm Trong đó, phần mềm phân tích tiến triển bệnh glơcơm GPA (Glaucoma Progression Analysis) xem công cụ tiên tiến để đánh giá tiến triển bệnh glôcôm [3] Nhiều nghiên cứu áp dụng phần mềm GPA theo dõi tiến triển bệnh glôcôm đưa kết tiến triển bệnh, đồng thời chứng minh ưu phần mềm [4],[5],[6] Nghiên cứu Arnalich MF cho thấy độ chính xác khả phát sớm tiến triển phần mềm với độ nhạy 93% độ đặc hiệu 95% [7] Song song với việc phát tiến triển bệnh việc xác định yếu tố nguy liên quan đến tiến triển bệnh quan trọng, việc can thiệp làm giảm ảnh hưởng yếu tố góp phần hạn chế tiến triển bệnh Trong yếu tố nguy nhãn áp yếu tố nguy hàng đầu, quan trọng ảnh hưởng đến tiến triển bệnh Nghiên cứu EMGT kết luận rằng, tăng lên 1mmHg nguy tiến triển tăng lên 11% [8] Hội Glôcôm giới khuyến cáo nhãn áp cần phải giảm thêm 3mmHg giai đoạn bệnh nặng [9] Không nhãn áp mà dao động nhãn áp coi yếu tố nguy gây tiến triển bệnh, AGIS thấy nhãn áp 18mmHg có dao động nhãn áp có 50% trường hợp tiến triển bệnh [10] Do ảnh hưởng nhãn áp lên tiến triển bệnh mà khái niệm nhãn áp đích đời khái niệm hình thành dựa vào đánh giá tiến triển bệnh glôcôm Nhiều nghiên cứu đưa mức nhãn áp đích phải hạ 20% so với nhãn áp ban đầu [11],[12] Ngoài nhãn áp có số yếu tố nguy khác giai đoạn bệnh, tuổi, bệnh toàn thân,… thúc đẩy nhanh tổn hại tiến triển bệnh [13],[14] Với mong muốn bảo tồn chức thị giác cho bệnh nhân glơcơm với phương tiện sẵn có phần mềm GPA cài đặt, tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá tiến triển bệnh glơcơm góc mở ngun phát sau điều trị Phân tích số yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glơcơm góc mở ngun phát Chương TỔNG QUAN 1.1 Những biến đổi tiến triển bệnh glôcôm 1.1.1 Những biến đổi cấu trúc tiến triển bệnh glôcôm 1.1.1.1 Biến đổi đầu thị thần kinh Bình thường tỷ số lõm/đĩa từ 0,2 đến 0,4 cân xứng hai mắt Trong bệnh glôcôm, giai đoạn đầu thấy vùng trung tâm đĩa thị rộng ra, đĩa thị nhạt màu phía thái dương, lõm đĩa thường theo chiều dọc vành thần kinh thường nhiều phần đĩa thị nên lõm đĩa có hình bầu dục Lõm đĩa rộng tương ứng với vành thần kinh bị thu hẹp dần Khi tỷ số lõm/đĩa tăng dần, đĩa thị bạc màu dần, teo gai thị tổn hại glơcơm nặng [15] 1.1.1.2 Biến đổi lớp sợi thần kinh quanh gai Nhiều nghiên cứu gần xác định tổn hại lớp sợi thần kinh biểu bệnh lý thị thần kinh glơcơm, tiếp sau thu hẹp vành thần kinh võng mạc Sự tổn hại thể mỏng lớp sợi thần kinh Sự tổn hại lớp sợi thần kinh xảy trước có biến đổi thị trường, thị trường bắt đầu biến đổi bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị giảm từ 20% đến 50% [16] Bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị giảm rõ rệt qua giai đoạn bệnh glôcôm, giai đoạn có biến đổi thị trường Hình 1.1 Biến đổi lớp sợi thần kinh quanh gai bệnh glôcôm (Nguồn: www Glaucoma.org/ glaucoma /optic-nerve-imaging php ) 1.1.1.3 Biến đổi vùng chu biên gai thị Chu biên gai thị gồm vùng anpha bêta Vùng anpha ngoài, bêta Khi hai vùng rộng ra, đặc biệt vùng bêta dấu hiệu glôcôm tiến triển Nếu giảm bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thu hẹp vành thần kinh võng mạc dấu hiệu sớm bệnh glơcơm, teo chu biên gai thị dấu hiệu glôcôm giai đoạn muộn Sau năm theo dõi, Budde WM cộng thấy có 6,2% trường hợp glơcơm tiến triển có vùng bêta rộng ra, nhóm glơcơm giai đoạn ổn định tỷ lệ 0,8% [17] 1.1.2 Những biến đổi chức bệnh glôcôm Những biến đổi cấu trúc bệnh glôcôm dẫn đến tổn hại chức tương ứng, cụ thể thu hẹp thị trường Những tổn hại thị trường thường kèm với thay đổi đầu thị thần kinh độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai, giai đoạn muộn Độ nhạy cảm thị trường giảm độ dày lớp sợi thần kinh mỏng Tổn thương thị trường ban đầu ám điểm cạnh tâm, nối với tạo ám điểm hình cung, lan rộng phía mũi tạo tổn thương đặc trưng “hình bậc phía mũi” Giai đoạn muộn hơn, tổn hại hai phía thị trường tạo ám điểm hình vòng, đảo thị giác trung tâm phía thái dương [2], [18] Biến đổi thị trường nhanh chức thị giác giảm sớm Ở giai đoạn nặng, tổn hại thị trường diễn nhanh 1.2 Những tiêu chuẩn phần mềm đánh giá tiến triển bệnh glôcôm 1.2 1.Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh glôcôm dựa tổn hại cấu trúc 1.2.1.1 Tiêu chuẩn dựa vào chệnh lệch độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai Tất máy chụp đánh giá tình trạng đáy mắt cho biết kết đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai Trên kết đo, lớp sợi thần kinh quanh gai mơ tả bốn góc phần tư trên, dưới, thái dương, mũi, 12 cung từ đến 12 theo chiều kim đồng hồ vòng 360 độ Để nhận biết thay đổi lớp sợi thần kinh quanh gai, đơn giản so sánh độ dày lớp sợi lần đo q trình theo dõi Có thể so sánh độ dày trung bình, độ dày cung giờ, hai cung liền lớp sợi thần kinh quanh gai Do lần chụp lớp cắt khác nhau, để giảm bớt sai số, tiêu chuẩn đánh giá tiến triển dựa lớp sợi thần kinh quanh gai giảm 20µm độ dày lớp sợi trung bình lớp sợi cung Tiêu chuẩn dựa vào giảm độ dày cung có độ xác thấp tiêu chuẩn dựa vào giảm độ dày trung bình [19],[20] Hình 1.2 Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai 12 múi (đơn vị đo Micromet) (Nguồn: www Glaucoma.org/ glaucoma /optic-nerve-imaging Php) Trên kết chụp cho biết tỷ số lõm đĩa, diện tích vành thần kinh Do để đánh giá tiến triển bệnh xác, cần tham khảo thêm số lõm đĩa, vành thần kinh 1.2.1.2 Tiêu chuẩn dựa vào phân tích hồi quy tuyến tính độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai Tiêu chuẩn áp dụng thơng qua phần mềm có tên Guide Progression Analysis (GPA) Phần mềm cài đặt máy đo, chụp hình ảnh đáy mắt Có bốn chương trình phân tích thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai phân tích độ dày trung bình (GPA average RNFL- Retinal Nerve Fiber Layer thickness), độ dày góc phần tư (TSNIT – Temporal Superior Nasal Inferior Progression Graph), độ dày hai cung liền (GPA two adjacent clock hours) độ dày cung (GPA any clock hour) Kết lần đo phân tích theo phương trình hồi quy tuyến tính, thể đồ thị dạng đường thẳng Sự phân tích tính đến yếu tố tuổi, kết đưa loại trừ mỏng lớp sợi thần kinh theo tuổi Tổn hại tiến triển xác định kết phân tích cho thấy đường đồ thị biểu diễn theo xu hướng thối triển, hệ số tương quan có giá trị âm với độ tin cậy p < 0,05 [19],[20] So sánh độ đặc hiệu chương trình phân tích cho thấy phân tích thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai theo độ dày trung bình có độ đặc hiệu cao (97,4%), tiếp đến theo độ dày góc phần tư hai cung liền (94,8%) cuối theo độ dày cung (78,4%) [19],[20],[21] 1.2.1.3 Tiêu chuẩn dựa vào mỏng vùng hoàng điểm lớp tế bào hạch vùng hoàng điểm Nhiều nghiên cứu có có tổn hại thị trường có khoảng 30% tế bào hạch bị [22] Mặc dù, lớp võng mạc ngồi chưa có nhiều chứng liên quan đến tổn hại glơcơm có nhiều nghiên cứu so sánh độ đặc hiệu tổn thương lớp vùng hoàng điểm tổn hại tiến triển bệnh Ngoài ra, giảm độ dày toàn vùng hoàng điểm tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh glôcôm [23],[24] Tiêu chuẩn tiến triển đường phân tích hồi quy tuyến tính độ dày vùng hồng điểm có hệ số tương quan mang giá trị âm với p 20 vị trí test: điểm Dựa vào mức độ tổn hại (độ sâu): nhiều 1/2 nửa thị trường có độ nhạy cảm mức 10 12dB ≤ Độ nhạy cảm < - 16dB: điểm 16dB ≤ Độ nhạy cảm < - 20dB: điểm 20dB ≤ Độ nhạy cảm < - 24dB: điểm 24dB ≤ Độ nhạy cảm < - 28dB: điểm Độ nhạy cảm ≥ - 28dB: điểm Tiêu chuẩn khắt khe kết luận tiến triển bệnh, đòi hỏi tăng điểm thang điểm AGIS Hơn nữa, thang điểm phân tích tổn hại thị trường tương đối chi tiết Để xác định tiến triển bệnh tiêu chuẩn đòi hỏi nhiều thời gian để so sánh kết thị trường lần đầu với lần trình theo dõi, đồng thời dễ xảy sai số người đọc kết 1.2.2.2 Tiêu chuẩn CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) Tổn hại thị trường chia theo thang điểm từ đến 20, thị trường bình thường điểm, tổn hại tăng lên số điểm tăng theo, tổn hại nặng tăng đến 20 điểm Khác với AGIS, thang điểm CIGTS đánh giá tổn hại tiến triển thị trường độ sâu Phân mức theo thang điểm tùy thuộc số p (xác suất tổn thương TT quần thể), số điểm tăng lên số p giảm dần từ 5% đến 0,5% Xét vị trí test thị trường tổn hại với: P ≤ 5%: điểm p ≤ 2%: điểm p ≤ 1%: điểm p ≤ 0,5%: điểm 113 cứu Leske MC, Loukil I Wesselink C giai đoạn bệnh muộn có nguy tiến triển bệnh cao giai đoạn sớm [85],[87],[88] Tuy nhiên, nghiên cứu Mahdavi KN lại không thấy liên quan giai đoạn bệnh đến tiến triển bệnh, nghiên cứu Mahdavi KN, phân bố giai đoạn bệnh tập trung hơn, chủ yếu giai đoạn tiến triển điểm AGIS trung bình 7,4 ± 1,7 [40] Phân tích cụ thể tổn hại thị trường, tổn hại thị trường tỏa lan thể hai số MD VFi có khác biệt rõ rệt nhóm có tiến triển khơng tiến triển với p 21mmHg thuộc nhóm khơng tiến triển 12/103 Mặc dù có 12 mắt có nhãn áp > 21mmHg, trường hợp bệnh ổn định, tổn hại tiến triển, trường hợp phát thay đổi điều trị kịp thời để hạ thấp nhãn áp nên đảm bảo mức nhãn áp an toàn Đồng thời, phần lớn trường hợp giai đoạn sơ phát (8/12 mắt), khơng có trường hợp giai đoạn trầm trọng nên nguy tiến triển thấp Tỷ lệ mức nhãn áp nghiên cứu chúng tơi có thay đổi qua thời điểm theo dõi, nhãn áp tăng cao lên tới 29mmHg Điều đối tượng nghiên cứu trường hợp glơcơm góc mở điều trị, phần lớn nhãn áp trì, có thay đổi, kết khơng nhóm bệnh ổn định, khơng có tiến triển mà nhóm nghiên cứu Nhãn áp nhóm khơng tiến triển nhãn áp đích, nhãn áp mà mức bệnh ổn định khơng có tổn hại tiến triển 117 Bảng 4.5 Giá trị nhãn áp đích (đơn vị:mmHg) giai đoạn nghiên cứu Giai đoạn Sơ phát Trung bình Tiến triển Trầm trọng WGA [9],[11] ≤ 21 ≤18 ≤15 ≤12 AGIS [52] ≤18 ≤15 ≤15 ≤12 EGS [57] ≤ 18 ≤15 ≤15 ≤12 JGS [56] ≤19 ≤16 ≤16 ≤14 N.T.H.Thanh ≤ 21 ≤18 ≤18 ≤15 V.T.Thái Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh không tiến triển, xét giá trị nhãn áp cao trường hợp, so sánh phân bố mức nhãn áp cao giai đoạn, mức nhãn áp chiếm tỷ lệ cao gần với giá trị nhãn áp đích Kết cho thấy, giai đoạn sơ phát, nhãn áp đích 21mmHg, giai đoạn trung bình tiến triển, nhãn áp đích 18mmHg, giai đoạn trầm trọng, nhãn áp đích 15mmHg Kết phù hợp với khuyến cáo nhãn áp đích giai đoạn hội Glôcôm giới [9 ],[11] Tuy nhiên, so với nghiên cứu AGIS, EGS, JGS, giai đoạn sơ phát, nhãn áp đích nghiên cứu chúng tơi cao hơn, nhãn áp đích giai đoạn trầm trọng nghiên cứu lại thấp nghiên cứu JGS [10],[52],[56],[57] Mỗi nghiên cứu tùy thuộc vào thời gian theo dõi, tiêu chuẩn đánh giá tiến triển mà đưa kết luận mức nhãn áp đích khác nhau, điểm giống nghiên cứu nhãn áp đích 21mmHg giảm từ đến 3mmHg giai đoạn bệnh nặng Kết phù hợp với kết luận 118 mối liên quan giai đoạn bệnh với tiến triển bệnh giai đoạn bệnh muộn có nguy tiến triển gấp 4,6 lần giai đoạn sớm, nhãn áp đích phải hạ thấp giai đoạn bệnh nặng Trong nghiên cứu chúng tơi, có tỷ lệ nhỏ nhãn áp cao mức nhãn áp khuyến cáo bệnh ổn định, kết giải thích hai lý Trước hết trường hợp nhãn áp cao phát thay đổi điều trị kịp thời để nhãn áp hạ thấp, thứ hai tiến triển bệnh giá trị nhãn áp đích mang tính riêng biệt cá thể, thích nghi với yếu tố gây tiến triển bệnh khác cá thể 4.3.3.3 Nhãn áp nhóm có tiến triển Xét thời điểm phát tiến triển, khơng có trường hợp có nhãn áp cao 21mmHg, điều chứng tỏ cá thể có đáp ứng với nhãn áp khác nhau, có trường hợp nhãn áp tăng cao bệnh không tiến triển, có trường hợp nhãn áp mức khuyến cáo nhãn áp đích bệnh tiến triển Tuy nhiên, nhóm có tiến triển, có trường hợp nhãn áp >21mmHg Tất 6/6 trường hợp có tiến triển phát sau thời điểm phát tăng nhãn áp Có thể lần tăng nhãn áp phát thay đổi điều trị chưa đạt giá trị nhãn áp đích nhãn áp yếu tố gây tiến triển bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, trường hợp có tiến triển thay đổi điều trị nhằm hạ nhãn áp thấp hơn, kết cho thấy nhãn áp sau thay đổi điều trị thấp trước có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), đồng thời nhãn áp sau thay đổi điều trị tương đối ổn định khơng có khác biệt nhãn áp sau thay đổi điều trị thời điểm tháng tháng Với kết 119 này, nhóm có tiến triển khơng có trường hợp tiếp tục tiến triển nặng sau thay đổi điều trị Từ kết nêu cho thấy nhãn áp cần theo dõi liên tục ngày (có thể dựa vào thiết bị theo dõi nhãn áp 24 giờ) giúp phát kịp thời thời điểm nhãn áp cao mà đến lần tái khám định kỳ phát được, trường hợp bệnh giai đoạn muộn Quan trọng quy trình theo dõi bệnh nhân glôcôm, dựa vào số đo nhãn áp thời mà không đánh giá thị trường, đầu thị thần kinh nhiều trường hợp tiến triển bị bỏ sót Nhãn áp tăng cao yếu tố nguy ảnh hưởng nhiều đến tiến triển bệnh, điều khẳng định nhiều nghiên cứu Xác định số nhãn áp mà bệnh ổn định tìm tiêu chuẩn vàng bảo vệ đầu thị thần kinh, giúp hạn chế tiến triển bệnh Nghiên cứu thấy rằng, nhóm có tiến triển, tất trường hợp có nhãn áp 14mmHg, khơng có trường hợp nhãn áp từ 14mmHg, kết đưa mức nhãn áp đích nghiên cứu từ 14mmHg Nghiên cứu AGIS đưa tỷ lệ tiến triển bệnh mức nhãn áp 18mmHg cao mức nhãn áp từ 14mmHg đến 18mmHg mức nhãn áp 14 mmHg khơng có tổn hại tiến triển [10] Mức nhãn áp đích khuyến cáo nghiên cứu mang tính tương đối, nghiên cứu có nhóm đối tượng khác nhau, nữa, nhãn áp đích mang tính cá thể, phải cân nhắc giá trị nhãn áp đích cho đối tượng cụ thể thực tế lâm sàng 4.3.3.4 Liên quan dao động nhãn áp với tiến triển bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, dao động nhãn áp dài hạn khẳng định yếu tố nguy gây tiến triển bệnh 120 Bảng 4.6 Liên quan dao động nhãn áp dài hạn với tiến triển bệnh Dao động nhãn áp dài hạn trung Các nghiên cứu Mahdavi K N CS [40] Loukil I CS [87] N.T.H.Thanh V.T.Thái Năm bình X ± SD mmHg P Có tiến triển Khơng tiến triển 2004 4,0 ± 2,0 3,4 ± 1,3