Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát ung thư biểu mơ tế bào gan (UTBMTBG) chiếm tỉ lệ từ 85 - 90% bệnh phổ biến Theo liệu GLOBOCAN 2012, UTBMTBG đứng hàng thứ nam thứ nữ số bệnh lý ác tính Hàng năm ước tính có 782,000 trường hợp mắc 746,000 bệnh nhân (BN) tử vong UTBMTBG Tại Việt Nam, loại ung thư đứng hàng thứ tỉ lệ mắc hàng đầu tỉ lệ tử vong [1] Bệnh diễn biến nhanh có tiên lượng xấu không phát điều trị sớm Hiện có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG Chỉ định phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Theo khuyến cáo Hội Gan mật Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases AASLD) Hội Gan mật Châu Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL), khối UTBMTBG giai đoạn sớm (giai đoạn 0) sớm (giai đoạn A) theo phân loại Barcelona (BCLC) định phương pháp điều trị triệt để Ung thư giai đoạn trung bình (giai đoạn B) thích hợp với điều trị nút hóa chất động mạch giai đoạn muộn (giai đoạn C) có xâm lấn mạch máu thích hợp với điều trị Sorafenib [2],[3] Các phương pháp điều trị triệt để phẫu thuật, ghép gan hay đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) có tỉ lệ sống sau năm từ 40 - 70% nhiên có 30 - 40% số bệnh nhân UTBMTBG phát bệnh giai đoạn điều trị phương pháp [2] Phẫu thuật định cho giai đoạn sớm BN có chức gan tốt, khơng có bệnh lý kèm theo nhiên tỉ lệ trường hợp có khả phẫu thuật thấp BN thường kèm theo bệnh lý gan mạn tính, bệnh lý nội khoa phối hợp giai đoạn bệnh muộn Ghép gan phương pháp điều trị giải ung thư gan bệnh lý gan xơ nhiên tỉ lệ BN ghép gan Việt Nam thấp nguồn tạng ghép chi phí điều trị cao Chính ĐNSCT coi phương pháp điều trị UTBMTBG nhiều trung tâm giới áp dụng có ưu điểm: kết 2 điều trị tương đối tốt, tỉ lệ tai biến thấp, giá thành hợp lý phát triển nhiều sở y tế Một phân tích gộp gồm 17 nghiên cứu với 3996 BN chứng minh hiệu ĐNSCT tương đương phẫu thuật thời gian sống thêm chất lượng sống đặc biệt nhóm BN giai đoạn sớm có - khối ≤ 3cm [4] Ngoài ra, ĐNSCT kết hợp với phương pháp khác tiêm cồn, nút mạch để điều trị hạ bậc BN chờ ghép gan Tuy nhiên, hiệu phương pháp điều trị phụ thuộc vào số yếu tố quan trọng hất cách thiết kế kim nhằm tăng hiệu điều trị Tại Việt Nam, ĐNSCT áp dụng lần đầu từ năm 2002 Các kết nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108 cho thấy phương pháp thích hợp với BN giai đoạn sớm khơng có định phẫu thuật với ưu điểm xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục BN nhanh [5],[6] Tuy nhiên hầu hết sở y tế nước sử dụng kim đơn cực cho tất khối u có kích thước khác Từ tháng 10 năm 2011, triển khai kĩ thuật điều trị UTBMTBG ĐNSCT sử dụng loại kim thiết kế phù hợp với kích thước khối u bao gồm kim đơn cực kim chùm nhiều đầu đốt Theo hiểu biết chúng tơi Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu điều trị đặc điểm kỹ thuật phương pháp Vì vậy, tiến hành đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thước khối u” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thước khối u hướng dẫn siêu âm Xác định ưu nhược điểm độ an tồn phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thước khối u hướng dẫn siêu âm 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1.1.1 Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan giới UTBMTBG đứng hàng thứ số bệnh lý ác tính thường gặp giới Hàng năm ước tính có thêm 782,000 trường hợp mắc 746,000 BN tử vong UTBMTBG [1] Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng giới Hơn 80% số BN tập trung nước châu Á châu Phi [1] Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỉ lệ 40 - 90% trường hợp mắc UTBMTBG [7],[8] Những năm gần đây, số khu vực có tỉ lệ mắc cao Hồng Kơng, Trung Quốc, Nhật Bản xuất xu hướng giảm tỉ lệ mắc họ phát triển chương trình tiêm chủng quốc gia cho tất trẻ sơ sinh điều tác động rõ rệt tới tỉ lệ mắc UTBMTBG [9],[10] Ung thư gan nguyên phát chiếm 1% ca tử vong toàn giới theo số liệu năm 2004 nguyên nhân đứng hàng thứ số bệnh lý ung thư gây tử vong (chiếm 9,1% ca tử vong ung thư) [11] Do tỉ lệ mắc bệnh khu vực khác nên có khác biệt tỉ lệ tử vong bệnh khu vực [1] Sự tương đồng tỉ lệ tử vong tỉ lệ mắc UTBMTBG cho thấy bệnh lý có tiên lượng sống Thời gian sống trung bình BN UTBMTBG thường năm Tuy nhiên không điều trị hiệu quả, thời gian sống trung bình tháng [11] 1.1.2 Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan Việt Nam Khu vực Đông Nam Á bao gồm Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi cao (> 20/105) Việt Nam nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG 4 đứng hàng thứ khu vực Theo liệu GLOBOCAN 2012, ung thư gan đứng hàng thứ tỉ lệ mắc hàng đầu tỉ lệ tử vong bệnh lý ác tính Việt Nam Ở nam giới, loại ung thư xếp hàng thứ nữ giới, xếp hàng thứ Tỉ lệ mắc ung thư gan hiệu chỉnh theo tuổi nam 40,2/10 nữ 10,9/105 [1] Theo kết nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tỉnh thành Hà Nội, Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa Thiên Huế Cần Thơ, tổng số ca mắc 3068, chiếm 9,3% ca ung thư ung thư gan xếp thứ Thừa Thiên Huế Cần Thơ Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ mắc nam 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ 4,5/100.000 xếp thứ [12] Năm 2010, nghiên cứu tác giả Dương Anh Vương cs xu hướng mắc ung thư Việt Nam từ 1993 - 2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ bệnh lý ung thư nam (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi 21,98/105, số liệu 2006-2007) nằm số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi 5,88/105) [13] Có thể giải thích tỉ lệ mắc ung thư gan nước ta cao tỉ lệ mắc HBV nước ta cao Theo số nghiên cứu, tỉ lệ mắc HBV người Việt Nam trưởng thành dao động từ 8,8 - 19% [14],[15] Năm 2007, tác giả Lê Trần Ngoan cs thống kê tỉ lệ tử vong bệnh lý ung thư 638/671 quận huyện 64 tỉnh thành nước hai năm 2005 - 2006 ghi nhận ung thư gan chiếm tỉ lệ tử vong cao hai giới với tỉ lệ 31,04% nam 19,91% nữ [16] Theo ước tính sở liệu GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam có 24633 trường hợp mắc 23503 trường hợp tử vong UTBMTBG [1] Những số liệu chứng minh bệnh thật gánh nặng ngành y tế toàn xã hội 5 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Các yếu tố nguy UTBMTBG nhiễm virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV), rượu tiếp đến bệnh lý gan thối hóa mỡ không rượu (Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD) Các yếu tố nguy khác gặp bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sắt, thiếu hụt alpha1antitrypsin, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson Tùy khu vực địa lý chủng tộc khác nhau, nguyên nhân gây ung thư gan có khác biệt Hầu hết yếu tố nguy dẫn đến hình thành tiến triển xơ gan, bệnh lý phần lớn trường hợp ung thư gan (80-90%) Yếu tố nguy cộng gộp tiến triển thành ung thư gan sau năm BN xơ gan dao động từ - 30%, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (nguy cao BN nhiễm HCV), khu vực, chủng tộc (17% Hoa Kì, 30% Nhật Bản) giai đoạn xơ gan (nguy cao nhóm BN xơ gan bù) [17] Tổ chức y tế giới (WHO) ghi nhận HBV nguyên nhân gây ung thư đứng hàng thứ sau thuốc [18] Nhiều nghiên cứu nguy mắc UTBMTBG người mang HBV mạn đa ghi nhận tỉ lệ mắc UTBMTBG hàng năm tăng thêm 0,5% nhóm mang HbsAg khơng có triệu chứng tăng thêm 0,8% nhóm người có viêm gan B mạn tính [19] Một nghiên cứu tập Đài Loan từ năm 1980 cho thấy tỉ lệ mắc ung thư gan nhóm mang HBV cao gấp 98,4 lần so với nhóm khơng mang virus [20] Về chế bệnh sinh, HBV gây UTBMTBG qua hai đường trực tiếp gián tiếp Con đường gián tiếp thơng qua tổn thương gan mạn tính q trình viêm hoại tử tái tạo lại tế bào gan khiến tăng tích lũy đột biến gen Bên cạnh đó, thân HBV virus có khả gây ung thư tích hợp vào gen người Q trình tích hợp gây đột biến đảo đoạn, đoạn, lặp đoạn khiến nhiễm sắc thể khơng ổn định tác động tới gen chịu trách nhiệm cho phát triển biệt hóa tế bào, gen điều hòa yếu tố hoại tử u [21],[22] 6 Khơng giống viêm gan B mạn tính, người mắc HCV mạn tính thường tiến triển thành UTBMTBG gan xơ Một nghiên cứu tiến cứu cộng đồng 12008 BN ghi nhận nguy tiến triển thành UTBMTBG nhóm có anti HCV dương tính cao gấp 20 lần so với nhóm có anti HCV âm tính [21] Trong nghiên cứu HALT C, tỉ lệ tiến triển thành UTBMTBG sau năm BN có HCV chưa có xơ gan 4,8% [23] Về chế bệnh sinh, HCV khơng có hoạt động phiên mã ngược HBV nên khơng thể tích hợp vào gen người nhiễm virus Một điểm đáng lưu ý hoạt động nhân lên HCV hoàn toàn xảy nguyên sinh chất chế sinh ung thư qua đường gián tiếp thơng qua q trình viêm mạn tính, stress oxy hóa dẫn đến tổn thương tế bào gan Aflatoxin độc tố vi nấm sản sinh tự nhiên số lồi nấm mốc Aspergillus, đáng ý A.flavus A.parasiticus Trên thực nghiệm động vật, aflatoxin tác nhân gây ung thư aflatoxin B1 (AFB1) tác nhân có vai trò quan trọng [24] Khi vào thể qua đường tiêu hóa, AFB1 chuyển hóa qua cytochrome P-450 để tạo thành dạng phản ứng khơng ổn định AFB1-8-9-epoxide gắn vào DNA từ hình thành ung thư gây đột biến gen quan trọng [25] Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế WHO xếp rượu, acetaldehyde vào nhóm yếu tố gây ung thư người [26] Có nhiều chế tham gia vào trình bao gồm: tác động chỗ rượu, việc hình thành Cytochrome P450 E1 (CYP2E1), acetaldehyde, thay đổi q trình methyl hóa, thay đổi đáp ứng miễn dịch tân tạo mạch máu [27] Rượu gây bộc lộ gen gây ung thư làm suy giảm khả sửa chữa DNA tế bào đột biến gen gây ung thư xảy nhiều Các nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu cắt ngang nhiều nước chứng minh mối liên quan sử dụng rượu xuất UTBMTBG Một nghiên cứu theo dõi dọc 7 trung bình 9,2 năm Đài Loan 12008 nam, tuổi từ 30 - 64 ghi nhận người uống rượu khơng nhiễm virus viêm gan có nguy tương đối mắc UTBMTBG 1.6 (95%CI: 1,0 - 2,6) Nguy tăng lên - lần sử dụng rượu 80g/ngày 10 năm [28] Một số bệnh chuyển hóa NAFLD, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô (hemochromatosis), bệnh Wilsons, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin yếu tố nguy UTBMTBG gan xơ Ngoài số yếu tố khác hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai kéo dài coi có liên quan tới UTBMTBG 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN Hiện có nhiều phương pháp sử dụng để chẩn đốn UTBMTBG bao gồm chẩn đốn hình ảnh, dấu ấn sinh học mô bệnh học Các khuyến cáo giới sâu vào phân tích trường hợp cụ thể, sử dụng phương pháp có giá trị tốt từ định hướng cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán Việc sử dụng phân loại giai đoạn giúp đưa tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [2], [3] Hiện giới có nhiều bảng phân loại đời phân loại Barcelona chứng minh tính ưu việt lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng thời gian sống cho người bệnh 1.3.1 Dấu ấn sinh học Dấu ấn sinh học chất khối u hay thể phản ứng lại khối u sản xuất ra, phát dịch sinh học mô Dấu ấn sinh học sử dụng chẩn đoán sớm, đánh giá giai đoạn tiên lượng bệnh Các dấu ấn ung thư gan bao gồm enzyme, isoenzyme, hormone, kháng nguyên ung thư bào thai, epitope carbonhydrate, sản phẩm gen ung thư đột biến gen 8 Alpha Fetoprotein (AFP) dấu ấn sinh học sử dụng phổ biến Đây glycoprotein bào thai xuất với nồng độ tăng BN xơ gan ung thư gan Hơn 70% trường hợp UTBMTBG có nồng độ AFP cao sản xuất khối u [29] Tuy nhiên độ nhạy độ đặc hiệu AFP sử dụng để sàng lọc UTBMTBG thay đổi tùy theo thiết kế nghiên cứu, ngưỡng lựa chọn để chẩn đoán đối tượng sàng lọc Theo nghiên cứu, AFP có độ nhạy từ 39 - 45%, độ đặc hiệu từ 76 - 94%, giá trị dự báo dương tính - 50% [30] Mặc dù AFP coi có vai trò sàng lọc BN UTBMTBG, dấu ấn hạn chế việc phân biệt tổn thương ung thư số bệnh lý tổn thương gan lành tính có tỉ lệ dương tính giả âm tính giả cao Theo khuyến cáo AASLD năm 2010, việc sử dụng AFP test để chẩn đoán UTBMTBG có độ đặc hiệu thấp mong đợi AFP tăng trường hợp ung thư đường mật gan số trường hợp di từ ung thư đại tràng [2] Khuyến cáo Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of Liver APASL) năm 2010 đưa nhận định AFP đơn không sử dụng để chẩn đốn UTBMTBG sử dụng phối hợp hai dấu ấn sinh học khác, ngưỡng chẩn đoán AFP 200 ng/mL [31] 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh Trước năm 2000, việc chẩn đoán UTBMTBG dựa chủ yếu vào sinh thiết Tuy nhiên kĩ thuật có số hạn chế không thực khối u vị trí khó có nguy biến chứng chảy máu di theo vết kim Bên cạnh đó, việc chẩn đốn phân biệt nốt loạn sản ung thư sớm vấn đề nhiều khó khăn Năm 2001, EASL lần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn khơng xâm nhập bao gồm phương pháp chẩn đốn hình ảnh kết hợp với xét nghiệm Những khuyến cáo gần AASLD, APASL năm 2010 EASL năm 2012 đưa phác đồ chẩn đoán UTBMTBG dựa 9 hình ảnh điển hình UTBMTBG phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác (siêu âm sử dụng chất cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ) [2],[3],[31] 1.3.2.1 Siêu âm sử dụng chất tương phản Hiện nay, hệ chất tương phản sử dụng giới Thế hệ thứ (Echovist, Levovist) sử dụng cần ý mặt kĩ thuật để làm giảm tượng vỡ vi bọt khí chất tương phản kĩ thuật sử dụng để ghi hình gián đoạn, ngắn ghi thời điểm tương ứng động mạch, tĩnh mạch cửa muộn Thế hệ thứ hai (Sonazoid, Sono Vue ) có lớp vỏ sinh học đặc biệt bao quah vi bọt khí nên khó vỡ kĩ thuật ghi hình liên tục đánh giá biến đổi mang tính động học khối u nhu mô gan sau tiêm thuốc từ khảo sát liên tục qua thời kì Các khuyến cáo APASL Hội Gan mật Nhật (Japan Society of Hepatology - JSH) đề cập đến sử dụng siêu âm có chất tương phản hệ thứ hai chẩn đoán UTBMTBG [29],[30] Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 1.3.2.2 Hình ảnh điển hình UTBMTBG chụp CLVT khối ngấm thuốc nhanh, rõ động mạch thải thuốc nhanh tĩnh mạch muộn Cụ thể: - Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mơ gan, khối có tỷ trọng khơng đồng có hoại tử, vơi hóa chảy máu khối - Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh này, thể rõ khối UTBMTBG tăng sinh mạch hình ảnh tăng tỷ trọng so với nhu mơ gan Khối ngấm thuốc không đồng tượng hoại tử chảy máu khối 10 10 Pha tĩnh mạch cửa: khối u không ngấm cản quang, thể - hình ảnh giảm tỷ trọng Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng khối thấp tỷ - trọng nhu mô gan Một phân tích gộp đánh giá độ xác phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu chụp CLVT xoắn ốc chẩn đoán UTBMTBG 67,5% 92,5% [32] Trong nghiên cứu đối chiếu hình ảnh chụp CLVT xoắn ốc mô bệnh học cho thấy, độ nhạy phương pháp dao động từ 52 - 79% [33],[34],[35],[36],[37] Hiện theo khuyến cáo, chụp CLVT xoắn ốc ba pha phương pháp sử dụng rộng rãi chẩn đoán theo dõi hiệu điều trị UTBMTBG [2], [3],[31],[38] 1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT) Chụp cộng hưởng từ phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh tác dụng từ trường sóng radio Sự phát triển kĩ thuật chụp CHT giúp đánh giá tổn thương gan mật chi tiết khắc phục yếu tố nhiễu nhịp thở Trên phim chụp CHT, hình ảnh điển hình UTBMTBG ngấm thuốc động mạch, thải thuốc tĩnh mạch cửa và/hoặc muộn Theo phân tích gộp, độ nhạy độ đặc hiệu CHT chẩn đoán UTBMTBG 80.6% 84.8% [32] Tùy theo đặc điểm khối u cấu trúc, độ biệt hóa, thành phần đệm mỡ, glycogen hay ion kim loại, phim xung T1 T2 có hình ảnh khác Hầu hết khối UTBMTBG đặc điểm tăng sinh mạch nên pha động mạch thể khối đồng nhất, tăng tín hiệu so với nhu mơ gan xung quanh pha tĩnh mạch cửa pha muộn khối giảm tín hiệu Với khối ung thư lớn thấy hình ảnh cấu trúc thể khảm ngấm thuốc ngoại vi Hiện thuốc đối quang từ chia thành loại chủ yếu loại gắn đặc hiệu với tế bào gan loại gắn đặc hiệu tế bào lưới nội mơ (tế bào Kuffer) 133 Thái Dỗn Kỳ (2015) Nghiên cứu kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp tắc mạch hóa dầu sử dụng hạt vi cầu Dc 134 Beads Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Yu MW, Chen CJ (1993) Elevated serum testosterone levels and risk of 135 hepatocellular carcinoma Cancer Res, 53, 790 - Yu MW, Yang YC, Yang SY et al (2001) Hormonal markers and hepatitis B virus - related hepatocellular carcinoma risk, a nested case - 136 control study among men J Natl Cancer Inst, 93, 1644 - 51 Michitaka K, Nishiguchi S, Aoyagi Y et al (2010) Etiology of liver 137 cirrhosis in Japan, a nationwide survey J Gastroenterol, 45, 86 - 94 Tokushige K, Hashimoto E, Horie Y et al (2011) Hepatocellular carcinoma in Japanese patients with non-alcoholic fatty liver disease, alcoholic liver disease and chronic liver disease of unknown etiology, 138 report of the nationwide survey J Gastroenterol, 46(10), 1230 - Shiina S, Tateishi R, Arano T et al (2012) Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma, 10-year outcome and prognostic factors Am 139 J Gastroenterol, 107(4), 569 - 77 Rossi S, Ravetta V, Rosa L et al (2011) Repeated radiofrequency ablation for management of patients with cirrhosis with small hepatocellular carcinomas, a long-term cohort study Hepatology, 53(1), 140 136 - 47 Kim YK, Kim CS, Chung GH et al (2006) Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma in patients with decompensated cirrhosis, evaluation of therapeutic efficacy and safety AJR Am J Roentgenol, 141 186 (5 Suppl), S261 - Hoàng Thị Quyên (2012) Khảo sát nồng độ alpha-fetoprotein số số hóa sinh BN ung thư biểu mơ tế bào gan bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 142 Salhab M, Canelo R (2011) An overview of evidence-based managenment of hepatocellular carcinoma, a meta-analysis J Cancer 143 Res Ther, 7(4), 463 - 75 Huỳnh Quang Huy (2015) Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ chẩn đốn đánh giá kế điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học 144 Y Hà Nội W.Y.Lau (2008) Hepatocellular carcinoma World Scientific Chapter 145 Imaging Ebara M, Ohto M, Shinagawa T et al (1986) Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating 146 cirrhosis, a study in 22 patients Gatroenterology, 90, 289 - 98 Kudo M (2007) Review of 4th Single Topic Conference on HCC Hepatocellular carcinoma, international consensus and controversies 147 Hepatol Res, 37, S83 - Kiều Thị Việt Hà (2012) Nghiên cứu ứng dụng phân loại Barcelona ung thư biểu mô tế bào gan khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch 148 Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Curley SA, Izzo F et al (2002) Radiofrequency ablation of 149 hepatocellular carcinoma Minerva Chir, 57(2), 165 - 76 Tateishi R, Shiina S, Teratani T et al (2005) Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma An analysis of 150 1000 cases Cancer, 103(6), 1201 - Cho YK, Rhim H, Ahn YS et al (2005) Percutaneous radiofrequency ablation therapy of hepatocelluar carcinoma using mulitined expandable electrodes, comparison of subcapsular and nonsubcapsular 151 tumor AJR Am J Roentgenol, 186 (5 Suppl), S269 - 74 Lin SM, Lin CJ, Chung HJ et al (2003) Power rolloff during interactive radiofrequency ablation can enhance necrosis when treating hepatocellular carcinoma AJR Am J Roentgenol, 180(1), 151 - 152 Wang YB, Chen MH, Yan K et al (2005) Quality of life of primary hepatocellular carcinoma patients after radiofrequency ablation Ai 153 Zheng, 24(7), 827 - 33 Wang NY, Wang C, Li W et al (2014) Prognostic value of serum AFP, AFP-L3 and GP73 in monitoring short-term treatment response and recurrence of hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation 154 Asian Pac J Cancer Prev, 15(4), 1539 - 44 Solmi L, Nigro G, Roda E (2006) Therapeutic effectiveness of echoguided percutaneous radiofrequency ablation therapy with a LeVeen needle electrode in hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol, 155 12(7), 1098 - 104 Shibata T, Maetani Y, Isoda H et al (2006) Radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinoma, prospective comparison of internally 156 cooled electrode and expandable electrode Radiology, 238, 346 - 53 Forner A, Ayuso C, Valera M et al (2009) Evaluation of tumor response after locoregional therapies in hepatocellular carcinoma, are response 157 evaluation criteria in solid tumors reliable? Cancer, 115(3), 616 - 23 Guglielmi A, Ruzzenente A, Pachera S et al (2008) Comparison of seven staging systems in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma in a cohort of patients who underwent radiofrequency ablation with complete 158 response Am J Gastroenterol, 103(3), 597 - 604 Lu DS, Yu NC, Raman SS et al (2005) Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as a bridge to liver transplantation 159 Hepatology, 41(5), 1130 - Morimoto M, Numata K, Sugimori K et al (2007) Successful initial ablation therapy contributes to survival in patients with hepatocellular 160 carcinoma World J Gastroenterol, 13(7), 1003 - Tiong L, Maddern G J (2011) Systematic review and meta-analysis of survival and disease recurrence after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma Br J Surg, 98(9), 1210 - 24 161 Curley SA, Izzo F, Ellis LM et al (2000) Radiofrequency ablation of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis Ann Surg, 232(3), 162 381 - 91 Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M et al (2007) Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients, prognostic 163 factors for survival J Gastrointest Surg, 11(2), 143 - Lencioni R, Cioni D, Crocetti L et al (2005) Early-stage hepatocellular carcinoma in cirrhosis, long-term results of percutaneous image-guided 164 radiofrequency ablation Radiology, 234, 961 - Tateisi R, Shiina S, Akahane M et al (2013) Frequency, risk factors and survival associated with an intrasubsegmental recurrence after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma PloS One, 8(4), 165 e59040 N’Kontchou G, Mahamoudi A, Aout M et al (2009) Radiofrequency ablation of hepatocellular carcionma, long-term results and prognostic 166 factors in 235 Western patients with cirrhosis Hepatology, 50(5), 1475 - 83 Hori T, Nagata K, Hasuike S et al (2003) Risk factors for local recurrence of hepatocellular carcinoma after a single session of 167 percutaneous radiofrequency ablation J Gastroenterol, 38, 977 - 81 Kim YS, Rhim H, Cho OK et al (2006) Intrahepatic recurrence after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma, 168 Analysis of the pattern and risk factors Eur J Radiol, 59(3), 432 - 41 Yao FY, Hirose R, LaBerge JM et al (2005) A prospective study on downstaging of hepatocellular carcinoma prior to liver transplantation 169 Liver Transpl, 11, 1505 - 14 Mazzaferro V, Battiston C, Perrone S et al (2004) Radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma in cirrhotic patietns awaiting liver transplantation, a prospective study Ann Surg, 240(5), 900 - 170 Lee S, Rhim H, Kim YS et al (2008) Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinomas, factors related to intraprocedural 171 and postprocedural pain Am J Roentgenol, 192, 1064 - 70 Nakamura S, Nouso K, Onishi H et al (2014) Prevention of vagotonia and pain during radiofrequency ablation of liver tumors Hepatol Res, 172 44(13), 1367 - 70 Goto E, Tateishi R, Shiina S et al (2010) Hemorhagic complications of percutaneous radiofrequency ablation for liver tumors J Clin 173 Gastroenterol, 44, 374 - 80 Stigliano R, Marrell L, Yu D (2007) Seeding percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for carcinoma What 174 the risk and the hepatocellular outcome? Seeding risk for percutaneous approach of HCC Cancer Treat Rev 33(5), 437 - 47 Imamura J, Tateishi R, Shiina S et al (2008) Neoplastic seeding after radiofrequency 175 is following ablation for hepatocellular carcinoma Am J Gastroenterol, 103, 3057 - 62 Jaskolka JD, Asch MR, Kachura JR et al (2005) Needle tract seeding after radiofrequency ablation for hepatic tumors J Vasc Interv Radiol, 176 16(4): 485 - 91 Uehara T, Hirooka M, Ishida K et al (2007) Percutaneous ultrasoundguided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma with artificial induced pleural effusion and ascites J Gastroenterol, 42(4), 177 306 - 11 Choi D, Lim HK, Kim MJ et al (2004) Therapeutic efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting 178 the gastrointestinal tract AJR Am J Roentgenol, 183(5), 1417 - 24 Koda M, Ueki M, Maeda Y et al (2004) Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation with artificial pleural effusion for hepatocellular carcinoma located under the diaphragm AJR Am J Roentgenol, 183(3), 583 - 179 Laeseke PF, Sampson LA, Brace CL et al (2006) Unintended thermal injuries from radiofrequency ablation, protection wit 5% dextrose in 180 water AJR Am J Roentgenol, 186 (5 Suppl), S249 - 54 Kondo Y, Yoshida H, Tateishi R et al (2008) Percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer in the hepatic dome using the 181 intrapleural fluid infusion technique Br J Surg, 95(8), 996 - 1004 Nishimura M, Nouso K, Kariyama K et al (2012) Safety and efficacy of radiofrequency ablation with artificial ascites for hepatocellular 182 carcinoma Acta Med Okayama, 66(3), 279 - 84 Rhim H, Yoon KH, Lee JM et al (2003) Major complications after radio-frequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of 183 imaging findings Radiographics, 23(1): 123 - 34 Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E et al (2007) Liver transplantation criteria for hepatocellular carcinoma should be expanded, a 22-year 184 experience with 467 patients at UCLA Ann Surg, 246, 502 - Mazzaferro V, Bhoori S, Sposito C et al (2011) Milan criteria in liver transplantation for HCC, an evidence-based analysis on 15 years of 185 experience Liver Transpl, 17, S44 - 57 Sun CA, Wu DM, Lin CC et al (2003) Incidence and cofactors of hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma, a prospective study 186 of 12,008 men in Taiwan Am J Epidemiol, 157, 674 - 82 Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al (2001) Liver transplantation for hepatocellular carcinoma, expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival Hepatology, 33, 1394 - 403 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi tận tình thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn - GS.TS Đào Văn Long - tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt trình học tập, nghiên cứu người thầy hướng dẫn phương pháp tiếp cận, điều trị BN ung thư gan, truyền cho niềm cảm hứng say mê sâu nghiên cứu lĩnh vực Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Tạ Long - Chủ tịch Hội Tiêu hóa Việt Nam, PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ - Chủ tịch người thầy giúp đỡ, bảo, đóng góp ý kiến q báu q trình tơi nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy cô Bộ môn Nội tổng hợp, đặc biệt Thầy cô phân môn Tiêu hóa truyền đạt kiến thức, ln dìu dắt giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin bảy tỏ lòng cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể Khoa Tiêu hóa, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai Tôi xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ, trao đổi hợp tác với công việc chuyên môn nghiên cứu khoa học để đến ngày hơm tơi hồn thành xong luận án Đặc biệt tơi xin gửi lời cảm ơn đến TS Nguyễn Công Long, BS Lưu Thị Minh Diệp, ĐD Nguyễn Thị Hà - Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Ma người đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ chia sẻ ý kiến mang tính thực tiễn giúp tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Vũ Thị Vựng - Ngun phó phòng Nghiên cứu Khoa học, BS Vũ Quốc Đạt - Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội tận tình hướng dẫn, giúp đỡ để tiếp cận phương pháp xử lý số liệu từ ứng dụng hữu ích vào luận án Tôi xin bảy tỏ cảm ơn tới BN thân yêu tin tưởng, hỗ trợ hợp tác giúp tơi hồn thành nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình - Ba Mẹ Em trai, người thân bạn bè sát cánh, dành cho yêu thương vô bờ hỗ trợ suốt trình thực đề tài Hà Nội, ngày 04 tháng năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi Đào Việt Hằng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS TS Đào Văn Long Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 04 tháng năm 2016 Tác giả Đào Việt Hằng DANH MỤC VIẾT TẮT UTBMTB G Ung thư biểu mô tế bào gan AASLD American Association for the Study of Liver Diseases - Hội gan mật Hoa Kỳ EASL European Association for the Study of the Liver - Hội Gan mật Châu Âu BCLC Barcelona ĐNSCT Đốt nhiệt sóng cao tần BN Bệnh nhân HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C NAFLD Non alcoholic fatty liver disease - Bệnh lý gan thối hóa mỡ khơng rượu HbsAg Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B AFP Alpha feto protein APASL Asian Pacific Association for the Study of Liver - Hội gan mật châu Á - Thái Bình Dương JSH Hội Gan mật Nhật Bản CHT Chụp cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính PET Chụp positron cắt lớp HKLC Hong Kong Liver Cancer FLR Future liver remnant - Thể tích gan lại tương lai TMC Tĩnh mạch cửa TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa PEI Percutaneous ethanol injection - tiêm cồn qua da PAAI Percutaneous acetic acid injection - tiêm acid acetic qua da MWA Microwave thermal ablation - đốt nhiệt vi sóng TAE Transarterial embolization - nút mạch qua động mạch TAC Transarterial chemotherapy - hóa trị qua động mạch TACE Transarterial chemoembolization - nút mạch hóa chất qua động mạch TARE Transarterial radioembolization - nút xạ trị qua động mạch SIR Society of International Radiology - Hội can thiệp điện quang CR Complete response - Đáp ứng hoàn toàn PR Partial response - Đáp ứng phần SD Stable disease - Bệnh giai đoạn ổn định PD Bệnh tiến triển COPD Chronic obstructive pulmonary -Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BMI Body mass index - số khối thể ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - Nội soi mật tụy ngược dòng WHO Tổ chức y tế giới SIR Society of Interventional Radiology – Hội điện quang can thiệp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 27,28,30,31,34,46,47,50,51,63,72,80,87,88,91,92,93,95,104 1-26,29,32,33,35-45,48,49,52-62,64-71,73-79,81-86,89-90,94,96-103,105181 ... ti u sau: Đánh giá kết đi u trị ung thư bi u mô tế bào gan đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thư c khối u hướng dẫn si u âm Xác định u nhược điểm độ an tồn phương pháp đốt. .. đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thư c khối u hướng dẫn si u âm 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ UNG THƯ BI U MÔ TẾ BÀO GAN 1.1.1 Dịch tễ ung thư bi u mô tế bào gan giới UTBMTBG... đi u trị đặc điểm kỹ thuật phương pháp Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài Đánh giá kết đi u trị ung thư bi u mô tế bào gan đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thư c khối u với