9 tran dich mang tim

Tràn dịch màng tim TS BS Trơng Thanh Hơng Mục tiêu học tập: Nắm đợc trình bày đợc nguyên nhân tràn dịch màng tim (TDMT) Nắm đợc biết cách chẩn đoán TDMT Nắm đợc biết cách xử trí trờng hợp TDMT có ép tim Tràn dịch màng tim dấu ép tim: Khoang màng tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch giúp cho hai thành tạng không cọ sát vào Khả chứa tối đa khoang màng tim từ 80 đến 200ml dịch, với số lợng dịch lâm sàng hầu nh không nhận thấy biến đổi huyết động Các bệnh nhân viêm màng tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng làm giảm trở hệ tĩnh mạch khả chứa dịch khoang màng tim tăng lên Với tăng dần lợng dịch nhiều trờng hợp khoang màng tim chứa đến lít dịch mà cha có biến đổi huyết động lâm sàng Chèn ép huyết động hay gặp trờng hợp dịch nhiều hay tăng nhanh trờng hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim ung th 1.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.1.1 Dấu hiệu - Dịch màng tim tăng dần không làm biến đổi áp lùc bng tim thêng kh«ng cã biĨu hiƯn triƯu chứng lâm sàng - Đôi bệnh nhân có biểu đau âm ỉ, đè ép nặng ngực - Có thể có biểu dịch màng tim đè ép vào quan lân cận Khó nuốt chèn ép vào thực quản, khó thử chèn Ðp phỉi vµ xĐp phỉi, nÊc chÌn Ðp vµo dây thần kinh hoành, nôn căng bụng chền ép tạng ổ bụng 1.1.2 Dấu hiệu thực thể - Dịch màng tim số lợng thờng khó thấy dấu hiệu khám thực thể - Dịch màng tim số lợng nhiều thấy dấu hiƯu tiÕng tim mê, dÊu hiƯu cđa Edwart (gâ ®ơc, tiếng thổi phế quản) ran phổi chèn ép thứ phát 1.2 Sinh bệnh học Các nguyên nhân hay gặp gây tràn dịch màng tim nhiều viêm màng tim không rõ nguyên nhân, tăng urê máu, hội chứng thận h, viêm màng tim ung th hay u nhµy, suy tim ø huyÕt, xơ gan, suy giáp, chửa đẻ, sau phẫu thuật tim thuốc Các nguyên nhân gây bệnh đợc liệt kê bảng dới 1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán 1.3.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sÏ thÊy dÊu hiƯu ®iƯn thÕ thÊp lan táa DÊu hiệu luân phiên điện học hay gặp trờng hợp dịch màng tim nhiều 1.3.2 Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi dịch màng tim dày đến 2mm, tim to thờng thấy trờng hợp có tràn dịch màng tim số lợng nhiều 250ml Tim to với dấu hiệu giãn rộng cung tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch Azygous giảm tới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán tràn dịch màng tim 1.3.3 Siêu âm tim: Là phơng pháp hữu hiệu để chẩn đoán theo dõi tràn dịch màng tim Ngoài giá trị chắn chẩn đoán, siêu âm giúp cho việc đặt dẫn lu màng tim đánh gái số lợng dịch lại khoang màng tim Tuy nhiên siêu âm có giá trị để chẩn đoán sinh bệnh học loại dịch màng tim khác a) Siêu âm bình diện cần tìm dấu hiệu sau: - Khoảng trống siêu âm thành tạng màng tim - Tăng vận động thành tim - Khi dịch màng tim nhiều thấy dấu hiệu tim lúc lắc khoang màng tim Đây chế tợng luân phiên điện học thấy đợc ĐTĐ b) Kích cỡ lợng dịch màng tim xác định thông qua khoảng cách khoang màng tim (độ dày lợng dịch) kiểu lan tỏa dịch màng tim - Lợng dịch Ýt (díi 100ml) tËp trung chđ u ë l¸ sau độ dày thờng dới cm - Lợng dịch trung bình (từ 100 tới 500ml) Lợng dịch thờng bọc xung quanh tim nhng độ dày dới cm có xung quanh mạch máu lớn - Lợng dịch nhiều (hơn 500ml) tim bị đẩy sau với lợng dịch bọc xung quanh lan lên tới mạch máu lớn, bên, mỏm phía trớc tim Độ dày lợng dịch lớn 1cm vị trí 1.3.4 Các xét nghiệm khác nh siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ trờng hạt nhân áp dụng vài trờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ màng tim 1.3.5 Xét nghiệm dịch màng tim trờng hợp dịch nhiều đợc chọc hút dẫn lu Các xét nghiệm cần làm tìm trực khuẩn lao, sinh hóa, vi khuẩn tế bào học - Xét nghiệm dịch cho phép xác định số nguyên nhân gây bệnh giúp ích nhiều cho việc điều trị Dịch màng tim máu thờng gợi ý có chảy máu vào khoang màng tim, nhiên dịch màu máu gặp trờng hợp bệnh ung th, nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm Nếu dịch có nhiều máu, cần gửi mẫu máu làm xét nghiệm khí máu Nếu có dày đặc máu cục rõ ràng chọc vào mạch máu hay buồng tim Dịch mủ nguyên nhân vi khuẩn nhiễm trùng Dịch dỡng chấp thờng tổn thơng hay tắc ống ngực - Cấy dịch đợc định trờng hợp nghi ngờ có nguồn gốc gây bệnh nhiễm trùng, bao gồm nhiễm virus nhiễm nấm 1.4 Điều trị 1.4.1 Nguyên lý chung: Điều trị bao gồm điều trị bệnh nguyên, điều trị biến động huyết động dịch màng tim gây 1.4.2 Điều trị chọc dẫn lu qua da - Chỉ định trờng hợp ung th, nhiễm khuẩn vi khuẩn, nấm - Trong trờng hợp tràn dịch màng tim số lợng nhiều triệu chứng định chọc dẫn lu màng tim - Chọc dịch màng tim không nên định trờng hợp dịch màng tim 1.4.3 Điều trị thuốc chống đông: Cần hạn chế sử dụng tuyệt đại đa số trờng hợp tràn dịch màng tim Tràn dịch màng tim có dấu ép tim Khi dịch màng tim số lợng nhiều dẫn đến tợng tăng áp lực khoang màng tim từ dẫn đến hạn chế tâm trơng tim, trình ép tim bắt đầu xảy Bệnh cảnh ép tim đợc xác định đặc điểm tăng áp lực buång tim, tõ tõ h¹n chÕ sù gi·n thất thời kỳ tâm trơng làm giảm cung lợng tim 2.1 Chẩn đoán lâm sàng 2.1.1 Dấu hiệu năng: Biểu lâm sàng bệnh cảnh cung lợng tim thấp: bồn chồn lo lắng, kích thích, lơ mơ ngủ gà, xỉu đi; gi¶m thĨ tÝch níc tiĨu; khã thë; chÌn Ðp ngùc; suy xụp, chán ăn gầy sút trờng hợp tràn dịch màng tim mạn tinh 2.1.2 Dấu hiệu thực thể: - Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, thở nhanh; nhịp tim nhanh; tiếng cọ màng tim; tiếng tim mờ - Biểu dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi - Tụt huyết áp dấu hiệu mạch đảo với định nghĩa huyết áp giảm thấp 10mmHg bệnh nhân hít vào sâu mạch chìm 2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán 2.2.1 Siêu âm tim qua thành ngực a) Siêu âm bình diện cần phân biệt trờng hợp có tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ huyết áp nh nhồi máu tim thất phải, viêm co thắt màng tim b) Các dấu hiệu ép tim bao gồm: - Có dịch màng tim - Dấu hiệu ép nhĩ phải tâm trơng thờng cuối tâm trơng thấy rõ nhát cắt cạnh ức trái trục ngắn, dới sên vµ bng tõ mám - DÊu hiƯu Ðp thất phải thờng quan sát thấy tợng thành trớc thất phải vùng phễu bệnh nhân t thÕ n»m ngưa DÊu hiƯu Ðp thÊt ph¶i đơn độc siêu âm có trớc biểu ép tim lâm sàng - Dấu hiệu ép nhĩ trái - Tăng kích thớc thất phải giảm kích thớc thất trái cách bất thờng bệnh nhân hít vào sâu - Thay đổi theo nhịp thở dòng chảy qua van nhĩ thất, tăng bất thờng dòng chảy qua van ba giảm bất thờng dòng chảy qua van hai bệnh nhân hít vào sâu - Giãn tĩnh mạch chủ dới Tĩnh mạch chủ dới giãn 50% bệnh nhân hít vào sâu dấu hiệu nhạy (97%) nhng độ đặc hiệu 40% chẩn đoán ép tim - Thất trái giả phì đại 2.2.2 Thông tim phải xét nghiệm quan trọng cho cẩn đoán đề hớng điều trị Nó khẳng định chẩn đoán ép tim, đánh giá cản trở huyết động xác định cung lợng tim, theo dõi tiến triển huyêt động sau đợc chọc dẫn lu dịch màng tim - Các dấu hiệu huyết động cần xác định áp lực nhĩ phải, áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tâm trơng động mạch phổi, áp lực tâm trơng thất phải, với số bình thờng từ 10 đến 30mmHg Trong thở áp lực mao mạch phổi bít tăng nhẹ so với áp lực khoang màng tim hoạt động nở thất trái, bệnh nhân hít vào áp lực mao mạch phổi bít tăng dẫn đến chênh áp thấp chí âm hệ thống tĩnh mạch phổi thất trái - Khi chọc hút dẫn lu màng tim cần xác định giảm hầu hết áp lực thông tim (nhĩ phải, thất phải tâm trơng, khoang màng tim, áp lực mao mạch phổi bít áp lực cuối tâm trơng thất trái) 2.3 Điều trị 2.3.1 Nguyên lý chung Khi có chẩn đoán ép tim u tiên hàng đầu cần phải hút dẫn lu dịch màng tim 2.3.2 Điều trị nội khoa Bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc nâng huyết áp nÐu cã tơt ¸p nh Norepinephrine, Dobutamine, tr¸nh dïng c¸c thuốc giãn mạch nh nitroglyxerine, nitroprusside 2.3.3 Điều trị chäc dÉn lu qua da Cã thĨ thùc hiƯn nhanh chóng điều kiện cấp cứu, xâm lấn cá phơng pháp khác cần chuẩn bị tối thiểu Biến chứng gặp chọc vào tim mạch máu lớn, phổi, phản ứng cờng phế vị Có thể đặt dẫn lu liên tục nhng nên tránh trờng hợp dịch 1cm, dịch khu trú hay có nhiều sợi fibrine dính chặt 2.3.4 Nong màng tim bóng qua da Chỉ nên áp dụng có nhiều kinh nghiệm bệnh nhân ung th gây tràn dịch màng tim Sau nong đặt dẫn lu thời gian để hoàn toàn hết dịch màng tim 2.3.5 Phẫu thuật Trong trờng hợp tràn dịch phức tạp, sau mổ hay tái phát ®Þnh phÉu tht dÉn lu phÉu tht cã thĨ thực hiện: Mổ dẫn lu màng tim dới xơng ức; Mở cửa sổ màng tim; Cắt màng tim toàn hay gần toàn ... trờng hợp dịch màng tim nhiều 1.3.2 Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi dịch màng tim dày đến 2mm, tim to thờng thấy trờng hợp có tràn dịch màng tim số lợng nhiều 250ml Tim to với dấu hiệu... màng tim không nên định trờng hợp dịch màng tim 1.4.3 Điều trị thuốc chống đông: Cần hạn chế sử dụng tuyệt đại đa số trờng hợp tràn dịch màng tim Tràn dịch màng tim có dấu ép tim Khi dịch màng tim. .. màng tim từ dẫn đến hạn chế tâm trơng tim, trình ép tim bắt đầu xảy Bệnh cảnh ép tim đợc xác định đặc điểm tăng áp lực buồng tim, từ từ hạn chế giãn thất thời kỳ tâm trơng làm giảm cung lợng tim