ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ ĐAU dây THẦN KINH TOẠ DO THOÁT vị đĩa đệm BẰNG bấm kéo nắn

0 Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội Nguyễn văn hải Đánh giá kết điều trị đau dây thần kinh toạ thoát vị đĩa đệm bấm kéo nắn Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Hà Nội - 2007 Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội Nguyễn văn hải Đánh giá kết điều trị đau dây thần kinh toạ thoát vị đĩa đệm bấm kéo nắn Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Chuyên ngành Mã số : Y học cổ truyền : CK 62726001 Ngêi híng dÉn khoa häc: Lan TS.bsckii Nguyễn thị ngọc TS Đặng kim Hà Nội - 2007 đặt vấn đề Hội chứng đau dây thần kinh toạ (dây thần kinh hông to, dây thần kinh ngồi) bệnh lý phổ biến lâm sàng bệnh thần kinh, nhiều nguyên nhân khác gây nên, khoảng 80% thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lng Hội chứng gây ảnh hởng đến tính mạng, nhng làm suy giảm khả làm việc sinh hoạt ngời bệnh, có lúc để lại hậu làm cho ngời bệnh tàn phế Thờng gặp nam nhiều nữ đa số độ tuổi lao động [22], [30] Mỹ năm có khoảng triệu ngời phải nghỉ việc bệnh đau dây thÇn kinh täa [23], [26], [29], [51] ë ViƯt Nam cha đợc thống kê toàn diện Theo TRần NGọc Ân cộng sự, đau thần kinh tọa chiếm tỷ lệ 41,45% nhãm bƯnh cét sèng vµ lµ mét 15 bệnh xơng khớp hay gặp [1] Theo thống kê phòng kế hoạch tổng hợp viện châm cứu Trung ơng, hàng năm số bệnh nhân đau dây thần kinh tọa đợc tiếp nhận điều trị viện chiÕm tû lƯ xÊp xØ 50% so víi sè bƯnh nhân tổn thơng thần kinh ngoại biên 10% so với tổng số bệnh nhân vào điều trị toàn viện [51] Về đau thần kinh tọa nguyên nhân thoát vị đĩa đệm, Hồ Hữu Lơng nghiên cứu khoa Thần kinh Bệnh viện Quân Y 103 từ năm 1983 - 1985 nhận thấy: gặp nhiều ®é ti 20-49 (chiÕm 91,8%), tõ 50 trë lªn chØ chiếm 4,9% [29] Về điều trị: YHHĐ có nhiều phơng pháp điều trị đau dây thần kinh tọa nh dùng thuốc chống viêm giảm đau, thuốc dãn nhẹ, vitamin nhóm B liều cao, dùng hỗn dịch corticoid tiêm màng cứng [17] Các phơng pháp không dùng thuốc nh vật lý trị liệu, thĨ dơc liƯu ph¸p, kÐo d·n cét sèng Khi c¸c phơng pháp đợc định mà không đạt kết điều trị phẫu thuật Phơng pháp điều trị đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn nhiều có tai biến trầm trọng Y học cổ truyền (YHCT) mô tả bệnh đau thần kinh tọa từ hàng ngàn năm nay, với nhiều phơng pháp điều trị cổ xa mà đến áp dụng, nh xoa bóp, châm cứu, dùng thuốc thang, thuốc hoàn - Xoa bóp, bấm huyệt phơng pháp chữa bệnh đời sớm nhất, đợc xây dựng phát triển sở kinh nghiệm tích luỹ đợc trình đấu tranh bảo vệ sức khoẻ ngời xa [6] Xoa bóp YHCT đợc coi phơng pháp phòng bệnh chữa bệnh với u điểm giản tiện, có hiệu quả, phạm vi chữa bệnh tơng đối rộng, tác dụng phụ, không độc hại, tốn có giá trị phòng bệnh [6] Theo lý luận y học đại, xoa bóp bấm huyệt loại kích thích vật lý, trực tiếp tác động vào da, mô dới da quan cảm thụ thể, gây nên thay đổi thần kinh thể dịch, nội tiết, từ ảnh hởng đến toàn thân Nguyễn Tham Tán ngời ®· kÕ thõa ®ỵc kinh nghiƯm xoa bãp bÊm hut ngời xa, phát triển lên thành phơng pháp tác động cột sống để chữa bệnh Đây phơng pháp đợc thực thành công bệnh viện Bạch mai từ ngày 15/8/1981 đến 15/10/1982(đề tài Y tế đạo) [40] Trần Ngọc Trờng thừa kế, phát triển nâng cao phơng pháp tác động cột sống thành phơng pháp bấm kéo nắn để chữa bệnh Đây phơng pháp chữa bệnh tơng đối độc đáo, không sử dụng đến thuốc, đem lại kết tốt, đợc ngời bệnh nhiều nơi nớc quan tâm biết đến Tuy nhiên cha có công trình nghiên cứu đánh giá tác dụng phơng pháp cách khách quan khoa học Vì vậy, để bớc đầu đa quy trình điều trị đánh giá u nhợc điểm phơng pháp, tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm phơng pháp bấm kéo nắn " nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phục hồi chức bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm phơng pháp bấm kéo nắn Bớc đầu xây dựng đợc quy trình bấm kéo nắn điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 bệnh học đau dây thần kinh tọa 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tọa Dây thần kinh toạ dây hỗn hợp, đợc tạo thành đám rối thần kinh thắt lng cùng, gồm rễ L4-L5- S1-S2-S3, dây thần kinh to dài thể Từ đám rối thắt lng dây thần kinh toạ xuống qua phía trớc khớp chậu, sau qua lỗ mẻ hông to xơng chậu để vào mông, mông dây thần kinh tọa nằm ụ ngồi mấu chuyển lớn, đùi dây thần kinh toạ xuống mặt sau đùi, chạy theo đờng vạch từ điểm cách ụ ngồi mấu chuyển lớn tới nếp lằn khoeo[34], đến đỉnh chám khoeo, chia làm nhánh: dây thần kinh hông khoeo (dây mác chung) dây thần kinh hông khoeo (dây thần kinh chày) Khi rễ L5 S1 hợp thành dây thần kinh toạ để ống sống, phải qua khe hẹp gọi khe gian đốt đĩa đệm - dây chằng, khe đợc cấu tạo: phía trớc thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng, phía bên cuống giới hạn lỗ liên hợp Khi thành phần bị tổn thơng gây đau dây thần kinh toạ [34], [44] Dây thần kinh toạ chi phối vận động tất đùi sau phần khép lớn nhánh bên, vận động cảm giác cẳng chân, bàn chân nhánh hông khoeo hông khoeo Hình 1.1 - Dây thần kinh chày (dây hông khoeo trong) Tạo thành sợi phần trớc, ngành trớc rễ L4-L5-S1-S3 sau chui qua vòng dép vào khu cẳng chân sau gọi dây thần kinh chày sau, nằm cẳng chân sau, theo trục cẳng chân tới mắt cá trong, chia thành ngành thần kinh gan chân thần kinh gan chân Nhánh chi phối vận động phía sau cẳng chân, gan bàn chân, phản xạ gân gót, cảm giác gan bàn chân, ngón rỡi phía mu chân, cảm giác phần mặt sau cẳng chân - Dây thần kinh mác chung (dây thần kinh hông khoeo ngoài) Đợc tạo thành sợi phần sau ngành trớc rễ L4L5-S1-S2 [34] sau ë khoeo, ch¹y däc theo bê nhị đầu, tới đầu xơng mác chia thành ngành cùng: dây thần kinh mác nông (dây bì) dây thần kinh mác sâu (còn gọi dây thần kinh chày trớc) + Dây thần kinh mác nông (dây bì): sau tách, chạy vào khu cẳng chân ngoài, xuống mu bàn chân ngón chân + Dây thần kinh chày trớc (dây mác sâu): Sau tách từ dây mác chung chạy vào khu cẳng chân trớc, qua khớp cổ chân vào mu bàn chân ngón chân Dây thần kinh mác chung chi phối vận động cẳng chân trớc ngoài, mu chân, cảm giác phần mặt sau đùi, mặt trớc cẳng chân, ngón rỡi phía trớc mu chân phần phía sau cẳng chân [14] Hình 1.2 1.1.2 Khái niệm chung bệnh đau dây thần kinh toạ Đau dây thần kinh toạ (hay gọi dây thần kinh hông to, dây thần kinh ngồi), hội chứng đau rễ thần kinh thắt lng (thờng L5-S1) có đặc tính đau lan từ thắt lng xuống mông, chân dọc theo đờng dây thần kinh tọa [36] Một nguyên nhân thờng gặp bệnh lý đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm 1.1.3 Nguyên nhân gây đau dây thần kinh tọa - Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Đây nguyên nhân hay gặp chiếm tỷ lệ 60-90% trờng hợp đau dây thần kinh toạ, nam nhiều nữ (82%) [26H H Lơng đau TLvà TVĐĐ] Bệnh thờng đột ngột xảy sau vận động mức t ảnh hởng đến cột sống Thoát vị đĩa đệm diễn biến qua thời kỳ: * Đau thắt lng cục * Đau dây thần kinh hông Trên lâm sàng biểu hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh Cận lâm sàng: Chụp Xquang bao rễ thần kinh có hình ảnh khuyết bao rễ thần kinh, cắt cụt rễ - Đau dây thần kinh không TVĐĐ Cùng hóa L5 Thắt lng hóa Gai đôi Hẹp ống sống thắt lng Thoái hóa cột sống (gai xơng kích thích vào rễ TK ) Trợt L5 trớc Ung th đốt sống Lao đốt sống Thần kinh C¬ x¬ng khíp: Tim m¹ch: H« hÊp: TiÕt niƯu, Sinh dơc: Bé phËn kh¸c: Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Máu: - Níc tiĨu: - Xquang tim phæi: - Xquang cột sống thắt lng thẳng - nghiêng: - Ngìng ®au: + Tríc: + Sau: Mức độ đau theo thang điểm VAS + Tại thời điểm bắt đầu: Không đau 10 Rất đau + Tại thời điểm sau bấm, kéo, nắn ngày thứ 1, tuần thứ 1,2,3,4 Không đau Thơì gian Dấu hiệu lâm sàng Trớc - sau Thẳng Vẹo DÊu hiƯu nghÏn K/c Schober DÊu hiƯu bÊm chu«ng LasÌgue Vùng DHKT Rối loạn cảm giác Vùng DHKN Đi gót chân Rối loạn vận động Đi mũi chân Vùng DHKT Teo Vùng DHKN RLPX gân gót Thang điểm Phân loại T chống đau Khám YHCT * Vọng: 10 Rất đau Trớc điều N7 trị N14 N21 N28 T bệnh nhân: Nghiêng Vàng Ho Hơi thở: Tiếng nói: Gù Vẹo Trắng Nhớt Nôn Nấc Mạnh Yếu To Nhỏ Lỡi: * Văn: * Vấn: Thời gian bị bệnh: 3 tháng Đau: Âm ỉ rát Dữ dội Đau Tê bì Vận động đau tăng Ho, hắt đau tăng Trời lạnh đau tăng Ra mồ hôi chân Đại tiện táo Nát Nóng rát chân Tiểu tiện Vàng * Thiết: Da: ấm Lạnh mồ hôi Bụng: Trng hà Tích tụ Có Mạch: Huyền Phù Hoạt Sác Trì Trầm Vị trí đờng theo kinh đau: Kinh bàng quang Kinh đởm Kinh bàng quang + Kinh đởm Tổng kết thể bệnh Huyết ứ * Phơng pháp điều trị: Bấm kéo nắn Phơng pháp khác * Đánh giá kết quả: Loại A Loại B Loại C Loại D Phụ lục Khám lâm sàng: Khám bệnh nhân đau dây thần kinh tọa Theo De Sèze: Có câu hỏi dấu hiệu Tám câu hỏi: Bắt đầu đau đâu ? Đau lng trớc ? Hay đau hông trớc? Các yếu tố liên quan đến học (gắng sức, ngã,sai t ) Đau lần đầu, hay lần thứ ? (tái phát chứng có giá trị thoát vị đĩa đệm) Sự lan truyền đau ? (dựa vào định nghĩa, cảm giác đau không lan truyền theo đờng DTKT cho phép loại trừ đau dây thần kinh tọa) Mô tả cụ thể xác định cho rễ tổn thơng Tính chất đau: Do thoát vị đĩa đệm: Đau dội, liên tục tăng đau đứng, ngồi lâu, ho, hắt Giảm đau bất động Do u rễ thần kinh: Đau liên tục kéo dài, bất động không đỡ đau, đau tăng lên nửa đêm gần sáng Hỏi rối loạn cảm giác ? Tê bì, kiến bò vùng ? (để xác định rễ tổn thơng) Thời gian khởi đầu (giúp chọn lọc phơng pháp điều trị) Vài ngày đến vài tuần (1 đến tuần): Đau cấp tháng đến tháng: đau dai dẳng tháng đến năm (hoặc năm): Là cố tật, loại phần lớn phải phÉu tht TiÕn triĨn cđa dau thêi gian Giảm đau dần: Do thoát vị đĩa đệm Tăng đau dần: Do u, lao Mức độ đau ? Nặng hay nhẹ? Độ 1: Không đau, lại làm việc bình thờng (1 điểm) Độ 2: Đau, nhng lại làm việc nhẹ đợc (2 điểm) Độ 3: Đau, lại khó phải có ngời dìu (3 điểm) Độ 4: Đau nhiều, không lại đợc, phải bất động (4 điểm) Hỏi bổ xung: Có rối loạn tròn không? Có teo không ? (Để có định mổ, chụp cản quang nội tuỷ, chụp CT, chụp MRI ) Nếu có tổn thơng xâm phạm vào đuôi ngựa phải phẫu thuật Dấu hiệu gồm: Bốn dÊu hiƯu cét sèng: BiÕn d¹ng cét sèng t thÕ chèng ®au NÕu theo chiỊu tríc - sau (khom lng) đảo ngợc đờng cong sinh lý (gù) thoát vị đĩa đệm sau Nghiêng (vẹo chống đau) phía bên đau: t chống đau thẳng, tổn thơng dây hông khoeo Nghiêng phía không đau: t chống đau chéo, tổn thơng dây hông khoeo DÊu hiƯu nghÏn cđa De SÌze ®Ĩ chèng ®au: Khi bệnh nhân đứng, nghiêng phải, nghiêng trái phía t chống đau phía nghẽn (còn gọi dấu hiệu gãy khúc đờng gai sống) Dấu hiệu Schober: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu điểm A đỉnh mỏm gai đốt sống S1, đo lên theo đờng 10cm, đánh dấu điểm B Sau cho bệnh nhân cúi gấp thân tối đa (hai chân giữ thẳng, đo khoảng cách hai điểm AB Độ dãn cột sống thắt lng (CSTL) đợc biểu thị bằng: Khoảng cách AB cúi tối đa (cm) Chỉ sè Schober = 10 (cm) B×nh thêng ë ngêi trëng thành Việt Nam số từ 14/10 đến 15/10 Dấu hiệu "Bấm chuông điện" Dùng đầu ngón tay ấn vào điểm cạnh cột sống, bệnh nhân thấy đau chói theo đờng dây thần kinh täa Bèn dÊu hiƯu cđa rƠ: C¸c dÊu hiƯu lâm sàng gây đau dọc theo dây thần kinh toạ : - Lasègue: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc nâng chân lên, đến lúc BN đau không chịu đợc (phải gập gối lại), tính góc chân mặt giờng, bình thờng = 90o - Bonnet: Bệnh nhân nằm ngửa, tay thầy thuốc gấp đùi bệnh nhân vào bụng vào xoay vào khối hông căng đau - Neri: Bệnh nhân ngồi giờng, thẳng hai chân bảo bệnh nhân chạm ngón tay trỏ vào ngón chân đau, không làm đợc Chú ý: dấu hiệu bổ sung cho Khám phản xạ gân xơng: phản xạ gân gót giảm tổn thơng dây hông khoeo Khám rối loạn cảm giác khách quan: xác định khu vực chi phối cho dây hông khoeo hay dây hông khoeo (so sánh với sơ đồ cảm giác) Xem tổn thơng rễ thần kinh Khám rối loạn vận động khác khi: Bệnh nhân không đợc ngót chân : Tổn thơng DHKN Bệnh nhân không đợc mũi chân : Tổn thơng DHKT Khám bổ sung: - Khám vùng hạ bộ, thăm trực tràng, âm hộ: Để loại trừ đau khối u vùng - Tìm dấu hiệu K di căn: Hạch to, da màu vàng rơm, - Tìm ABCES lạnh cột sống: lâm sàng Xquang - Tìm ổ nhiễm trùng da vùng lng, hông - Khám tâm thần Cận lâm sàng Các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng hữu Ých: Tïy b¶n chÊt cđa bƯnh gåm: XÐt nghiƯm bản: - Công thức máu, máu lắng: có giá trị sàng lọc nhiễm trùng u tủy xơng - Xquang cột sống thắt lng t thẳng, nghiêng, chếch cho tất bệnh nhân đau thần kinh tọa Chụp cắt lớp, có máy tính trợ giúp (CT), chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI) kết hợp với bơm chất cản quang tan nớc cho dẫn tuyệt vời hẹp ống sống, thơng tổn phá huỷ đốt sống, thành phần khác có mặt khèi u cđa m« mỊm kÕ cËn Cã thĨ kÕt hợp chụp tuỷ sống với thử nghiệm động lực học dịch não tủy, việc lấy nhiều mẫu dịch não tủy để xét nghiệm tế bào sinh hoá trớc bơm thuốc cản quang Thủ thuật: Tiêm thẳng chất cản quang vào đĩa đệm thời rộ lên, làm đợc bàn cãi đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn, cần lu ý tới nguy gây tổn thơng đĩa đệm, rễ thần kinh khả nhiễm trùng Bằng phơng pháp thăm dò dẫn truyền thần kinh ghi điện khẳng định đợc bệnh lý rễ thần kinh dây thần kinh cảm giác dây thần kinh vận động lân cận Phụ lục danh sách bệnh nhân Tuổi giới TT Họ tên na nữ Địa m Hoàng ngọc B Trần thị Đ 35 Hng yên 45 Nam định Đỗ thuý H Chu Hồng H 43 28 Hà nội Nghệ an Nguyễn Xuân T 55 Hà nội Trần Thanh H Vũ Ngọc Toản 34 Hà nội Phạm Quang V 44 Hải 38 Hà nội phòng Ninh Thị L 39 Hà nội 10 Lê Kim Anh 35 Hà nội 11 Nguyễn Thị Bích 39 Hà nội 12 Vũ Thị Mỹ 28 Hà nội 13 Vũ thị Tuyết 45 Hải Liên phòng 14 Nguyễn Thị Ngọc 45 Hải phòng 15 Đỗ Ngọc Hơng 42 Hà nội Số bệnh án 16 Phạm Thị Mai 46 Hà nội 17 Trịnh Thị Bích Hà 43 Hà nội Các chữ viết tắt BN .: Bệnh nhân DHKN : Dây hông kheo DHKT : Dây hông kheo DTKT : Dây thần kinh tọa ĐT : Điều trị Lô NC : Lô nghiên cứu RL PXGX : Rối loạn phản xạ gân xơng RLCG : Rối loạn cảm giác RLVĐ : Rối loạn vận động SĐT : Sau điều trị TĐT : Trớc điều trị TTV : Thủ thuật viên TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm YHCT : Y häc cỉ trun YHH§ : Y học đại mục lục Đặt vấn đề .1 Ch¬ng Tỉng quan tµi liƯu 1.1 BƯnh häc đau dây thần kinh tọa 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tọa .3 1.1.2 Khái niệm chung bệnh đau dây thần kinh toạ 1.1.3 Nguyên nhân gây đau dây thần kinh tọa 1.1.4 Đĩa đệm .7 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng đau dây thần kinh toạ thoát vị đĩa đệm 1.1.6 CËn lâm sàng .11 1.1.7 Chẩn đoán đau dây thần kinh toạ .11 1.1.8 Điều trị 12 1.2 .Quan niƯm cđa Y häc cỉ truyền bệnh đau dây thần kinh tọa .12 1.2.1 BÖnh danh 12 1.2.2 Nguyên nhân 13 1.2.3 C¸c thĨ lâm sàng .13 1.3 Tình hình nghiên cứu điều trị dây thần kinh tọa phơng pháp YHCT .16 1.4 .T¸c dơng cđa xoa bãp bÊm hut cỉ truyền phục hồi chức phòng chữa bệnh 18 Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 24 2.1 Đối tợng nghiên cứu .24 2.2 Phơng pháp nghiên cøu .25 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiên cứu 25 2.2.2 Các chØ tiªu nghiªn cøu .26 2.2.3 Phơng pháp điều trị 27 2.2.4 Phơng pháp đánh giá kết điều trị 30 2.2.5 Xư lý sè liƯu 33 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .34 Chơng Kết nghiên cứu 35 3.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 35 3.1.1 Tuổi vµ giíi 35 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trớc nghiên cứu 40 3.2 Kết điều trị nghiên cứu theo YHHĐ 44 3.3 Kết điều trị theo YHCT 57 3.4 .Tác dụng không mong muốn phơng pháp bấm kÐo n¾n 58 Chơng Bàn luận 59 4.1 Đặc điểm lâm sàng đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm theo y học đại 59 4.1.1 Một số đặc điểm chung 59 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 61 4.2 .Đặc điểm lâm sàng đau dây thần kinh toạ thoát vị đĩa đệm theo Y học cổ trun 64 4.3 VỊ quy tr×nh bÊm kéo nắn đau dây thần kinh tọa thoát vị ®Üa ®Öm 64 4.4 Tác dụng điều trị đau dây thần kinh toạ cđa bÊm kÐo n¾n 68 4.4.1 Tác dụng giảm đau .69 4.4.2 T¸c dơng phơc håi chøc .70 4.4.3 Kết điều trị 73 4.4.4 c¸c yÕu tố liên quan đến kết điều trị 75 KÕt luËn 76 KiÕn nghÞ .77 Tài liệu tham khảo Phụ lục 36,44,46-47,49,52,53,55-56 ... tọa thoát vị đĩa đệm phơng pháp bấm kéo nắn " nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phục hồi chức bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm phơng pháp bấm kéo nắn Bớc đầu xây dựng đợc quy trình bấm kéo. .. trình bấm kéo nắn điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 bệnh học đau dây thần kinh tọa 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tọa Dây thần kinh toạ dây hỗn hợp,... bệnh lý đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm 1.1.3 Nguyên nhân gây đau dây thần kinh tọa - Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Đây nguyên nhân hay gặp chiếm tỷ lệ 60-90% trờng hợp đau dây thần kinh toạ, nam