Họ tên sinh viên: Nguyễn Thị Bích Liên Lớp Y5B Tổ BỆNH ÁN LAO I Phần Hành chính: 1.Họ tên bệnh nhân: LÊ ANH TUẤN Tuổi: 36 Giới: Nam Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: số 83, Bảo Linh, Phúc Tân, Hoàn Kiếm, Hà Nội Ngày vào viện: 25/11/2013 Địa liên lạc: vợ Đỗ Thị Hạnh Thúy địa số điện thoại 0983150926 II Phần Chuyên môn: Lý vào viện: sốt, tức ngực phải Bệnh sử: Trước vào viện khoảng 10 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất sốt cao 39 0C đêm, đáp ứng với thuốc hạ sốt, ngồi ngày khơng sốt Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi nhiều, kèm ho húng hắng, ho khan Bệnh nhân có đau ngực dội, đau tăng dần, tăng ho nằm nghiêng phải Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu tiện bình thường Sang ngày thứ 3, bệnh nhân khám bệnh viện Hồng Ngọc, chẩn đoán Tràn dịch màng phổi phải,chọc dịch màu vàng chanh Bệnh nhân chuyển đến Bệnh viện Lao Phổi Trung ương Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Ho Đau tức ngực bên phải tăng lên lúc ho Mệt mỏi nhiều Ăn uống, đại tiểu tiện bình thường Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Không ho, không tức ngực, Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử: Bản thân: + Hút thuốc 20 điếu/ngày vòng 10 năm + Khơng mắc bệnh mãn tính nội ngoại khoa trước Gia đình: Khơng có mắc bệnh bệnh nhân Mơi trường: Xung quanh khu vực bệnh nhân sinh sống mắc lao bệnh phổi khác 4 Thăm khám 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Huyết áp: 130/70mmHg, mạch 80ck/ phút, nhiệt độ 37o C - Cao 1,67m nặng 65kg 4.2 Bộ phận: Hô hấp: Ho húng hắng, ho khan Lúc ho có đau tức ngực tăng dần, khơng co kéo hơ hấp Khơng khó thở, nhịp thở Tần số 18 chu kì/phút Khám phổi: Lồng ngực cân đối Sờ rung giảm nhẹ đáy phổi phải Gõ đục đáy phổi phải, ranh giới khơng rõ Rì rào phế nang nửa bên phải giảm Phổi khơng có rales bệnh lý Tuần hoàn: Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái Tim T1,T2 rõ, tần số 80 lần/phút Khơng có tiếng tim bệnh lý Khám bụng: Bụng mềm, không chướng, không u cục, khơng sẹo mổ cũ Khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Tiểu tiện màu sắc số lượng nước tiểu bình thường Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không liệt, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các dây thần kinh sọ bình thường Khơng có rối loạn cảm giác Khơng có hội chứng màng não Khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ Cơ xương khớp: Các khớp khơng sưng nóng đỏ đau, khơng biến dạng khớp Khơng có hạn chế tầm vận động khớp Trương lực bình thường, bên Không liệt Các quan khác chưa phát điều bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện ngày 25/11/2013 với lí sốt, tức ngực phải, bệnh nhân chẩn đoán tràn dịch màng phổi phải chọc hút dịch màng phổi Bệnh viện đa khoa Hồng Ngọc sau chuyển đến Bệnh viện phổi Trung ương Qua hỏi bệnh thăm khám thấy có hội chứng triệu chứng sau: - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao đột ngột đêm 390C - Ho khan, tức ngực tăng dần, tăng ho - Hội chứng giảm vùng đáy phổi phải -Hội chứng thiếu máu(-) Chẩn đoán sơ bộ: Tràn dịch màng phổi phải nghi lao Các xét nghiệm cận lâm sàng: 7.1 Đề nghị: -X quang phổi -Siêu âm màng phổi -Chọc hút xét nghiệm dịch màng phổi: Tế bào, sinh hóa, ni cấy tìm vi khuẩn - Cơng thức máu -Sinh hóa máu 7.2 Kết có: X quang phổi: đám mờ đậm vùng đáy phổi phải, có đường cong Damoiseau Siêu âm phổi: tràn dịch màng phổi phải số lượng trung bình, dày 3.7cm Chọc hút 700ml dịch màng phổi: Tính chất chung: Dịch vàng chanh Sinh hóa: Rivalta (+), protein 63 g/L LDH : 878 u/L Tế bào: 1340TB/ 1mm3 : 90%Lympho; 5% bạch cầu trung tính, 5% tế bào màng Vi khuẩn: BK (-) Cơng thức máu: Bình thường WBC: 9,2 G/L RBC: 4,25 T/L PLT : 307 G/L HGB: 124g/l Sinh hóa máu: Ure: 4.9 mmol/l Creatinin: 81mcmol/l GOT: 23 U/L GPT: 10 U/L CRP: 131,3g/L Chẩn đoán xác định: Lao màng phổi Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân vào viện với tình trạng sốt cao đột ngột đêm, tức ngực phải, khám thấy có Hội chứng giảm phổi phải, chọc dịch màng phổi 700ml dịch bệnh nhân có tràn dịch màng phổi phải Dịch màng phổi màu vàng chanh, protein 63g/L (>30), phản ứng Rivalta(+), men LDH tăng; số lượng tế bào tăng, chủ yếu bạch cầu lympho (90%) nghĩ đến tràn dịch màng phổi lao Chẩn đoán phân biệt: + Tràn dịch màng phôi Ung thư: Dịch màu vàng chanh dịch hồng, đỏ Khơng thấy TB ác tính dịch màng phổi Bệnh nhân diễn biến nhanh, không gầy sút Số lượng dịch không nhiều Ung thư + Tràn dịch màng phổi tạp khuẩn: Dịch màng phổi khơng có mủ Xét nghiệm dịch màng phổi khơng thấy TB đa nhân thối hóa Soi tươi dịch màng phổi không thấy vi khuẩn + Tràn dịch màng phổi Virus Số lượng dịch trung bình, khơng virus Màu vàng chanh + Tràn dịch màng phổi bệnh lý khác: Ngoài phổi (Suy tim, xơ gan cổ trướng, thận hư,) Tại phổi: Nhồi máu phổi, viêm phổi cấp tính 10.Điều trị 10.1 Nguyên tắc điều trị: Phối hợp thuốc chống lao Phải dùng liều Phải dùng đủ tháng Điều trị giai đoạn: công tháng đầu, trì tháng sau Dùng thuốc đặn, cố định giờ, xa bữa ăn Điều trị có kiểm sốt, xử trí kịp thời biến chứng 10.1 Phác đồ: Điều trị nguyên nhân:Công thức 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 Hút dịch màng phổi: Chống dày dính màng phổi: Corticoid Tập thở hồnh sớm 10.2 Cụ thể: Bệnh nhân dùng thuốc tháng đầu, tháng thứ dùng loại, tháng sau dùng thuốc lần tuần với loại thuốc Streptomycin 1g/ngày ,tiêm bắp Rifampicin 600mg/ngày, uống xa bữa ăn 2h Isoniazid 300mg/ngày,uống Pyrazinamid 1.5g/ngày uống Ethambutol 1g/ngày uống Điều trị triệu chứng, hỗ trợ: Medrol 16mg/ngày Thuốc bổ gan: uratonyl Vitamin B, C: Zento B Tập thở hoành sớm Dinh dưỡng đầy đủ 11 Tiên lượng: Tiên lượng gần: Diễn biến tốt tình trạng bệnh nhân tốt, số lượng dịch vừa phải, phát sớm, bệnh nhân đáp ứng với điều trị Tiên lượng xa: Cần theo dõi lâm sàng cận lâm sàng, biến chứng viêm gan, suy thận, dị ứng thuốc 12 Phòng bệnh: Bệnh nhân: Bệnh nhân tuân thủ điều trị để điều trị triệt để nguồn bệnh Không sử dụng rượu bia thuốc Dinh dưỡng đầy đủ, sinh hoạt hợp lý Phòng biến chứng: khám lại có dấu hiệu bất thường vàng da, chán ăn, sốt lại, tức ngực Người xung quanh: Đối với người tiếp xúc với bệnh nhân, cần làm test sàng lọc lao Có ý thức phòng chống lao, vệ sinh sẽ, tăng cường sức đề kháng