Tài liệu_ Điều trị cụ thể tăng huyết áp _ Phân hội tăng huyết áp VN

09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Điều trị TH A k hông dùng thuốc Ở bệnh nhân THA độ 1, khơng có biến chứng BTM tổn thương quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy sau 4-6 tháng đầu Nên bắt đầu biện pháp thay đổi lối sống với việc dùng thuốc bệnh nhân THA nặng Giá trị điều chỉnh lối sống Trong nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống cho thấy giảm HA giảm tỷ lệ mắc THA Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân người cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào, ăn nhiều trái tươi rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa natri tăng cường thức ăn chứa kali Các thay đổi lối sống khác bao gồm bổ sung canxi magiê, giảm tiêu thụ cafein phương pháp nhằm làm giảm stress khuyến khích.Tuy nhiên, khơng có chứng khuyến khích việc dùng viên thuốc chứa kali, canxi magiê để giúp hạ HA Hiệu chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tùy theo tuân thủ bệnh nhân với liệu pháp Khi tuân thủ tối ưu, HATT giảm >10 mm Hg Biện pháp điều chỉnh lối sống đề nghị cho tất bệnh nhân THA, nghiên cứu quần thể dài hạn, quy mô lớn cho thấy HA giảm làm giảm nguy mắc BTM Vì vậy, bất chấp mức HA nào, tất cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối sống phù hợp cho Hơn nữa, khơng giống liệu pháp dùng thuốc gây tác dụng ngồi ý muốn giảm chất lượng sống số bệnh nhân, liệu pháp không dùng thuốc không gây ảnh hưởng có hại mà cải thiện cảm giác sung mãn cho bệnh nhân tốn Giảm cân nặng chế độ ăn lượng giúp giảm HA, cải thiện tình trạng kháng insulin, ĐTĐ, rối loạn lipid máu phì đại thất trái Uống rượu lượng nhỏ đến mức giới hạn có tác dụng chống BMV Tập thể dục có tác dụng tốt người có lối sống tĩnh Hình thức thể dục cách tập tích cực có hiệu phòng bệnh Tác dụng bảo vệ ngừng tập thể dục Hiện chưa rõ chế tác dụng chế độ ăn nhiều trái rau, có lẽ liên quan việc bổ sung kali theo kết nghiên cứu Những người bỏ thuốc giảm mạnh nguy BTM 50% năm phải ngừng hút thuốc 10 năm nguy BTM giống người không hút thuốc Bệnh nhân nên trì lượng mỡ bão hồ cho tổng lượng sản sinh từ lượng mỡ 25mg hydrochlorthiazide > 5mg bendroflumethiazide > 25mg chlortalidone nên tránh tăng nguy bất thường chuyển hố mà khơng hạ thêm HA Còn với liều thấp (tức hydrochlorthiazide 12.5 mg, bendroflumethiazide 2.5 mg) liệu có hạ HA thật hiệu hay khơng chưa rõ cần nghiên cứu tiếp Bằng chứng thử nghiệm lâm sàng đối chứng giả dược tác dụng hạ HA thuốc ”mới ” Có chứng từ thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên hiệu thuốc ức chế men chuyển ức chế canxi dự phòng BTM Các thử nghiệm ức chế men chuyển HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation), PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) thử nghiệm khác bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tim mạch THA thấy biến cố BTM giảm nhóm dùng ức chế men chuyển Một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên khác với nitrendipine bệnh nhân THA tâm thu đơn độc cho thấy biến cố BTM giảm nhóm dùng nitrendipine Phân tích tổng hợp thử nghiệm THA Từ năm 1999, nghiên cứu the Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration tiến hành hai phân tích tổng hợp thuốc hạ HA Phân tích cơng bố năm 2000 đánh giá thuốc (ức chế men chuyển ức chế canxi) có tốt thuốc truyền thống khơng (thuốc lợi tiểu /chẹn bêta) kết luận “thuốc ” có hiệu khơng hiệu thuốc truyền thống giảm đột quỵ, bệnh tật tử vong BMV tử vong nguyên nhân Tuy nhiên, dù số bệnh nhân nhiều phân tích khơng đủ để chứng minh khác biệt nhóm thuốc kết cục cụ thể Ngược lại, phân tích củng cố tính an tồn hiệu thuốc ức chế canxi thời điểm bàn cãi vấn đề Phân tích tổng hợp gần 29 thử nghiệm với 162.341 bệnh nhân gồm nghiên cứu ALLHAT, ANBP-2, SCOPE LIFE cho kết giống phân tích trước nhấn mạnh lợi ích có nhờ hạ HA chứng tác dụng thuốc lên kết cục tim mạch Có thể rút kết luận chung là: (1) Ức chế canxi có tác dụng dự phòng suy tim thuốc khác (2) Ức chế canxi có lợi dự phòng đột quỵ (3) chọn thuốc dựa vào tổn thương quan đích Tính khả thi hiệu kinh tế Hầu hết cần loại thuốc chống THA, khoảng 30% cần loại thuốc hay nhiều Một số bệnh yhvn.vn/node/18182/edit 2/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM nhân bỏ điều trị vòng năm sau chẩn đốn Chỉ nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng rõ chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp sử dụng dịch vụ sức khoẻ Nhiều khảo sát cho thấy khoảng 3/4 số bệnh nhân THA không đạt HA tối ưu Lý thất bại phức tạp bao gồm không phát sớm THA, tuân thủ điều trị khơng hồn tồn bệnh nhân, thiếu hướng dẫn thầy thuốc liệu pháp đầy đủ để kiểm sóat HA Giá thành liệu pháp dùng thuốc hạ thấp cách dùng loại thuốc tiền thuốc có tên gốc Ưu tiên dùng thuốc với bệnh nhân THA có nguy cao đến nguy trung bình nơi có nguồn thuốc hạn chế Với bệnh nhân có nguy tim mạch thấp việc định dùng thuốc theo dõi không điều trị nên dựa ước tính nguy tim mạch chọn lựa bệnh nhân Thậm chí, việc kiểm sốt phần HA có giá trị bảo vệ chống lại biến chứng tim mạch Hiệu kinh tế xác định dựa vào mối liên hệ lợi ích thu so với phí tổn Hai yếu tố định hiệu kinh tế giá liệu pháp dùng thuốc nguy tim mạch ban đầu bệnh nhân Nhìn chung tồn nghiên cứu đưa đề nghị loại thuốc thiết yếu nhóm thuốc chống THA thuốc mang lại hiệu qủa an toàn Ở hầu hết nơi, lợi tiểu lựa chọn rẻ mang lại hiệu kinh tế Tuy nhiên, số định bắt buộc, loại thuốc khác có lợi ích thêm, chúng có giá đắt Để giảm HA với loại thuốc, giá thấp thuốc có hiệu kinh tế Cần lưu ý bệnh nhân có nguy cao, mong có kết qủa điều trị, điều trị dùng kèm nhiều loại thuốc dù thuốc đắt có lẽ mang lại hiệu kinh tế Trái lại, việc điều trị bệnh nhân có nguy thấp khơng có hiệu kinh tế dùng thuốc chống THA đắt tiền Các thuốc điều trị TH A 3.1.Thuốc lợi tiểu Lợi tiểu chọn thuốc cho điều trị THA làm giảm bệnh suất tử suất Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với thuốc hạ HA khác (Kaplan NM, Giford RW 1996, Matersson BJ, Reda DJ, Preston RA & cs 1995) Một số thuốc lợi tiểu Méfruside, Piretanide, Xipamide nghiên cứu sử dụng khả thải từ kali (Fillastre & cs 1996) Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide/ tương tự thiazide Cơ chế hạ HA thải natri qua ức chế tái hấp thu natri ống thận góp phần vào tác dụng hạ HA Giảm tích máu thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide kèm với kích hoạt phản xạ chế co mạch khác gồm hệ thống renin-angiotensin-aldosterone mà hệ thống làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại biên làm suy giảm tác dụng hạ HA Tuy nhiên với liều nhỏ tượng giảm thể tích máu chế bù trừ cân làm tác dụng hạ HA tức thời khơng chế thứ hai bền vững lợi tiểu tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn đến tác dụng hạ HA diễn sau vài ngày dùng thuốc nhờ làm giảm sức cản ngoại biên Thuốc lợi tiểu thiazide (bendroflumethiazide, hydrochlorthiazide) khác với thuốc lợi tiểu giống thiazide (chlortalidone, indapamide) chế tác dụng hoạt tính chẹn kênh ion, thời gian tác dụng hoạt tính ức chế men carbonic anhydrase Thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide gây giảm kali máu, suy giảm dung nạp glucose (nặng dùng kèm thuốc chẹn bêta), tăng nhẹ LDLyhvn.vn/node/18182/edit 3/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM cholesterol máu, triglyceride urate đồng thời gây loạn dương cương Thuốc giảm hiệu dùng thuốc kháng viêm không steroid nên tránh dùng bệnh nhân có tiền sử bệnh gút uống lithium nguy ngộ độc lithium cao Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali ( amiloride, triamterene, spironolactone) Thuốc có hai vai trò điều trị THA Đầu tiên, phối hợp thuốc bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide nhằm hạn chế kali Thứ hai, spironolactone đóng vai trò quan trọng hạ HA ngày có nhiều bệnh nhân THA kháng trị cường aldosterone Thuốc tác động cách chẹn trao đổi ion natri/kali ống lượn xa Không nên dùng thuốc thuốc lợi tiểu đầu tay ngoại trừ trường hợp cường aldosterone mà nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide Chú ý bệnh nhân suy thận, dùng với thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II nguy tăng kali máu Tác dụng bất lợi spironolactone chứng vú to đàn ông đối kháng tác dụng androgen Thuốc lợi tiểu quai: khơng có vai trò nhiều THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim Gồm Furosémide, Ethacrynic acid, Bumétanide Furosemide có tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn Bảng 14 Thuốc uống hạ huyết áp ( TLTK 6) Nhóm Thuốc (tê n thương m ại) Liề u thường dùng (m g/ngày) Số lần uống /ngày* 125 - 500 1-2 12,5 - 25 12,5 - 50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 0,5-2 20-80 2,5-10 5-10 1-2 50-100 1-2 50-100 20-50 25-100 5-20 2,5-10 50-100 1-2 C hlorothiazide (Diuril) C hlorthalidone (Hygroton) Hydrochlorothiazide (Microzide , Hydrodiuril, Hypothiazide ) Polythiazide (R e ne se ) Indapam ide (Lozol, Natrilix , Flude x ) Me tolazone (Myk rox ) Me tolazone (Zarox olyn) Bum e tanide (Bum e x ) Furose m ide (Lasix ) Torse m ide (De m ade x ) Am iloride (Midam or) Triam te re ne (Dyre nium ) Eple re none (Inspra) Spironolactone (Aldactone ) Ate nolol (Te norm ine ) Be tax olol (Ke rtone ) Bisoprolol (Ze be ta, C oncor) Me toprolol (Lopre ssor, Be taloc) Me toprolol chậm (Toprol XL) yhvn.vn/node/18182/edit 4/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Nadolol (C orgard) 50-100 40-120 40-160 60-180 20-40 200-800 10-40 10-40 12,5-50 200-800 Enalapril (Vasote c, Lopril) 10-40 Fosinopril (Monopril) 25-100 C hẹ n bê ta với hoạt tính giao cảm nội sinh Lisinopril (Prinivil, R e nite c,Ednyt, Ze stril) 5-40 1-2 C h ẹ n bê ta anpha Moe x ipril (Univasc) 10-40 Pe rindopril (Ace on, C ove rsyl) 10-40 Q uinapril (Accupril) 7,5-30 R am ipril (Altace ) 4-8 Trandolapril (Mavik ) 10-80 C ade sartan (Atacand) 2,5-20 Eprosartan (Te ve le n) 1-4 Irbe sartan (Avapro, Aprove l) 8-32 Losartan (C ozaar) 400-800 1-2 O lm e sartan (Be nicar) 150-300 Te lm isartan (Micardis) 25-100 1-2 Valsartan (Diovan) 20-40 Diltiaze m phóng thích chậm 20-80 (C ardize m C D, Dilacor XR , Tazac) 80-320 1-2 Diltiaze m phóng thích chậm 180-420 (C ardiaze m LA) 120-540 Ve rapam il phóng thích trung bình 80-320 Ve rapam il tác dụng k é o dài 120-480 1-2 120-360 2,5-10 2,5-20 2,5-10 60-120 30-60 10-20 1-2 Propanolol (Inde ral) Propranolol tác dụng dài (Inde ral LA) Tim olol (Biocadre n) Ace butolol (Se ctral) Pe nbutalol (Le vatol) Pindolol (Visk e n) Lợi tiể u thiazide Lợi tiể u quai Lợi tiể u giữ k ali Ức chế thụ thể Aldoste rone Thuốc chẹ n bê ta ƯC MC C hất đối k háng angiote nsin II C hẹ n k ê nh canx i - k hông dihydropyridine C hẹ n k ê nh canx i - dihydropyridine C hẹ n anpha C hất đối vận anpha2 trung ương thuốc tác dụng trung ương k hác Thuốc giãn m ạch trực tiế p C arve dilol (C ore d, Dialtre nd) Labe talol (Norm odyne , Trandate ) Be naze pril(Lote nsin) C aptopril (C apote n) (C alan SR , Isoptin SR ) Ve rapam il (C oe r,C ove raHS, Ve re lan PM) Am lodipine (Norvasc,Am lor,Norm odipine ) Fe lodipine (Ple ndil) Isradipine (Dynacirc C R ) Nicardipine phóng thích chậm (C arde ne SR , Lox e n) yhvn.vn/node/18182/edit 5/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Nicardipine tác dụng dài(Procardia XL) Nife dipine , Nife dipine LP Nisoldipine (Sular) Dox azosin (C ardura) Prazosin (Minipre ss) Te razosin (Hytrin) C lonidine (C atapre ss,catapre ssan) C lonidine patch (C atapre ss TTS) Me thyldopa (Aldom e t) R e se rpine (tê n chung) Guanfacine (Te ne x ) 10-40 1-16 2-20 2-3 1-20 1-2 0,1-0,8 0,1-0,3 lần/tuần 250-1000 0,1-0,25 0,5-2 25-100 2,5-80 1 Hydralazine (Apre soline ) Minox idil (Lonite n) Nguồn: Physicians’ Desk Reference, 57thed Montvate, NJ: Thomson POR; 2003 3.2.Thuốc c hẹn bêta Chẹn giao cảm bêta thường chọn thuốc thứ hai sau lợi tiểu điều trị tăng HA, thuốc có tác dụng với thiếu máu cục tim, chống loạn nhịp tim giảm đột tử sau NMCT (Wilkstrand & cs 1992, Messerli & cs 1997) (TLTK1) Nghiên cứu tác giả Anh quốc (ASCOT) không xem chẹn bêta thuốc chọn lựa nghiên cứu khác tiếp tục trì việc sử dụng chẹn bêta, đặc biệt THA có kèm bệnh lý mạch vành Hầu hết thuốc chẹn bêta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội mạnh, làm giảm cung lượng tim cách giảm co bóp giảm nhịp tim Giống thuốc lợi tiểu, ban đầu thuốc chẹn bêta gây đáp ứng huyết động học ngược lại làm hoạt hoá phản xạ co mạch nên HA chậm hạ Tác dụng lâu dài lên HA có sau vài ngày nhờ hồi phục kháng lực ngoại vi trở lại trước dùng thuốc Tác dụng ức chế phóng thích phần renin góp phần giảm HA Các thuốc chẹn bêta khác thời gian tác dụng, tính chọn lọc thụ thể bêta 1, tính hướng mỡ hoạt tính đồng vận phần Tác dụng bất lợi ngủ gà, đau chân vận động, giảm trí nhớ, loạn dương cương, mộng mị làm bệnh mạch máu ngoại vi hội chứng Raynaud nặng lên Thuốc chống định hen phế quản thuốc gây tác dụng chuyển hoá bất lợi suy giảm kiểm soát glucose, rối loạn lipid máu nặng lên giảm HDL-cholesterol tăng triglyceride 3.3.Thuốc c hẹn k ênh c anxi Là nhóm thuốc thường dùng đau thắt ngực THA Nhóm dihydropyridine (ví dụ nifedipine, amlodipine) tác dụng chẹn chọn lọc lên kênh canxi L trơn mạch máu, gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu HA Nhóm non-dihydropyridine (diltiazem verapamil) với liều điều trị chẹn kênh canxi tế bào tim, làm giảm cung lượng tim Verapamil chống loạn nhịp thông qua tác dụng nút nhĩ thất Dạng thuốc ban đầu nhóm dihydropyridine nifedipine viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ HA gây phản xạ kích thích giao cảm, nhịp nhanh hoạt hoá hệ renin - angiotensin - aldosterone Vài trường hợp thuốc gây đau thắt ngực Hiện nay, thuốc khơng vai trò điều trị THA kể bối cảnh cấp cứu Loại dihydropyridines tác dụng kéo dài làm hạ yhvn.vn/node/18182/edit 6/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM HA hiệu cách giãn ĐM mà khơng có có hoạt hoá thần kinh thể dịch Tác dụng bất lợi nhóm dihydropyridine gồm phù ngoại vi tuỳ thuộc liều dùng không ứ dịch mà dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan giãn tiểu ĐM tiền mao mạch Nhóm non-dihydropyridine gây phù ngoại vi mà thường làm giảm co bóp tim nhịp tim, tránh dùng thuốc bệnh nhân rối loạn chức thất trái phải thận trọng phối hợp với thuốc chẹn bêta Verapamil thường gây táo bón Có số khuyến cáo gần lưu ý việc dùng Dihydropyridin tác dụng nhanh không tổ chức y tế giới Hội Tăng huyết áp Quốc tế công nhận (Furberg 1995, Messerli & cs 1996, Alderman & cs 1997, Stassen 1995, Schneider 1996) thuốc làm tăng tỷ lệ tai biến tim mạch tử vong Sử dụng dihydropyridin tác dụng chậm an toàn tác dụng phụ nguy hiểm mà số tài liệu đề cập đến (làm tăng nguy thiếu máu tm cục bộ, gây xuất huyết, gây ung thư) Nimodipine có tác dụng chống co thắt mạch máu dùng trường hợp xuất huyết não nhện (Popovic 1993) Nitrendipine giảm 42% đột quỵ người lớn tuổi bị THA tâm thu (Stressen & cs 1997) 3.4.Thuốc ƯCMC Cơ chế hoạt động thuốc gắn ion kẽm (Zn) men chuyển vào gốc UCMC Những thuốc ức chế men angiotensin-converting không cho angiotensin I chuyển thành angiotensin II, kết angiotensin II giảm, dẫn đến giãn mạch hạ HA Angiotensin II gây tác hại lên hệ tim mạch thay đổi cấu trúc tim, mạch máu thận THA BTM khác Có nhóm chính: - Gốc Sulfhydryl: Alacepril, Altiopril, Zofenopril - Gốc Carbozyl: Bezanepril, Cilazapril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Delapril, Spirapril - Gốc Phosphoryl: Fosinopril, SQ 29852 Đại đa số UCMC có thời gian bán hủy dài tới 24 (riêng Captopril thời gian 6-12 Moexipril 12-18giờ) Chọn thuốc UCMC dựa vào tỷ số đáy/đỉnh thuốc, UCMC có tỷ số 50% Cilazapril, Enalapril, Ramipril, Fosinopril Trandolapril Các thuốc Captopril, Quinapril có tỷ số thấp (25-27%) (Physicians Desk Referenee, 1993) Hạ HA cấp sau uống thuốc xảy hệ thống renin-angiotensin bị hoạt hố, ví dụ, bệnh nhân nước, suy tim hay bệnh nhân THA tiến triển Tuy nhiên, tình trạng thấy bệnh nhân THA khơng có biến chứng Tác dụng bất lợi ho khan dai dẳng 10- 20% 1% bị phù mạch Tránh dùng thuốc phụ nữ có thai nguy phát triển thận thai nhi bất thường Không nên dùng thuốc bệnh nhân hẹp ĐM thận hai bên làm tình trạng suy thận nặng lên 3.5.Thuốc ức c hế thụ thể angiotens ine Những thuốc chẹn thụ thể angiotensin II týp (AT1), dẫn đến giãn mạch hạ HA Losartan thuốc ức chế chọn lọc AT1 (thụ thể angiotensine II) sử dụng rộng rãi Mỹ từ 1995 Các thuốc khác nhóm Valsartan, Irbesartan Tác dụng hạ HA tương tự thuốc ức chế men chuyển Tỷ số đáy/đỉnh phụ thuộc vào liều lượng thuốc (50 - 150mg) dao động từ 52% đến 74% Thuốc gây giảm sức cản ngoại biên, thay đổi nhịp tim cung lượng tim (Bauer Reams 1995), không làm giảm khối lượng thất trái bị phì đại (Himmel & cs 1996) So với UCMC thuốc khơng có tác dụng tăng Bradykinin tác dụng hạ HA tương tự yhvn.vn/node/18182/edit 7/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM không gây ho UCMC (Lacourcière & cs 1994) Giống thuốc ƯCMC, chúng tác động lên angiotensin II thận Nhìn chung thuốc dung nạp tốt bệnh nhân không dùng thuốc khác Thận trọng chống định thuốc nhóm ức chế men chuyển 3.6.Thuốc c hẹn thụ thể alpha Thuốc chẹn thụ thể alpha prazosin tác dụng ngắn, chẹn hoạt hoá thụ thể giao cảm alpha-1 mạch máu, gây giãn mạch gây hạ HA tư nhiều Những thuốc tác dụng dài doxazosin terazosin gây rắc rối Thuốc có tác dụng khác làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến Khơng kiềm chế tiểu tiện xúc cảm nặng lên phụ nữ dùng thuốc 3.7.Các thuốc liệt giao c ảm c ác thuốc ức c hế thần k inh trung ơng Nhóm tác động đồng vận giao cảm alpha trung ương: - Methyldopa: tác dụng phụ cần lưu ý có độc tính với gan, hạ HA tư đứng, giữ nước thể gây buồn ngủ - Clonidine: tác dụng nhanh sau 30 phút nên dùng để hạ THA Dạng bào chế dán da phóng thích thuốc liên tục giảm tác dụng phụ (Weber 1986) Tác dụng phụ cần lưu ý gây buồn ngủ, khô miệng, gây blốc xoang nhĩ nhịp tim chậm Ngưng thuốc đột ngột gây THA thiếu máu cục tim - Guanabenz, Guanfacine Lofexidine: có tác dụng tương tự clonidine - Nhóm đồng vận thụ thể Imidazoline: sử dụng với hai loại thuốc Rilmenidine Mixonidine (Pichard, Graham 1996) Ức chế adrenergic ngoại biên: - Reserpine: Đơn trị liệu có tác dụng hạ áp kèm (hạ HA 3/5 mm Hg) phối hợp với thiazide hạ áp tốt (hạ 14/11 mm Hg) dùng UCMC liều thấp Nitrendipine (VA Cooperative Study Group 1977, Griebenow 1996, Kroenig 1997) Tác dụng phụ nghẹt mũi, tăng tiết dịch vị, suy nhược thần kinh Hiện thuốc dùng - Guanethidine, Guanadrel Sulfate, Bethanidine, Debrisoquin: sử dụng rộng rãi Tác dụng phụ: tụt HA đứng mạnh Các thuốc giãn mạch khác: - Hydralazine thuốc giãn mạch ngắn không chọn lọc dung nạp tốt hiệu nên dùng thay cho minoxidil thuốc giãn mạch mạnh, dùng THA kháng trị - Ngoài Pinacidil, Flosequinan, Endralazine Cadralazine nghiên cứu sử dụng Nhóm thuốc có tác dụng nhanh mạnh nên dùng điều trị cấp cứu THA điều chỉnh HA yhvn.vn/node/18182/edit 8/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM phẫu thuật (Sazena, Bolt 1996, Wu & cs 1996, Metavish 1990, Kawakami 1995) Tác dụng phụ chung nhóm là: nhức đầu, đỏ da, tim nhanh Hydralazine gây phản ứng giống lupus nên dùng thuốc thận trọng cho bệnh nhân có TMCT cục bộ, phồng ĐM chủ bóc tách, tai biến mạch máu não Minoxidil có tác dụng phụ gây mọc lông nhiều nơi thể - Thuốc truyền tĩnh mạch nitrate, nitroprusside, fenoldopam dùng THA cấp cứu 3.8 Thuốc hạ H A nghiên c ứu (TLTK1) - Thuốc ức chế Renin: Enalkiren (A-64662) tiêm tĩnh mạch, Remikiren (Ro-42-5892) Zankiren (A 72517) đường uống thuốc ức chế Renine nghiên cứu (Lin Frishman 1996) có tác dụng ngăn Angiotensine I chuyển thành Angiotensine II ngăn ngừa phản ứng tăng giải phóng Renine - Thuốc ức chế Neutral Endopeptidase (NEP): có tác dụng hỗ trợ dãn mạch lợi tiểu yếu tố “peptide lợi tiểu nguồn gốc tâm nhĩ” (ANP) (chất bị NEP làm tác dụng) EC 342411 (Fettner & cs 1995), có tác dụng ức chế men chuyển (Dage & cs 1992) đặc biệt có ích cho bệnh nhân THA có suy tim (Me Dowell & cs 1997) - Các thuốc khác như: + Ketanserin ức chế thụ thể Serotonine chẹn thụ thể alpha adrenaline làm hạ HA (Robertson 1990) + Động vận Dopamine gồm Carmoxirole ức chế giải phóng Noradrenaline (Haeusler & cs 1992) Fenoldoman dãn mạch thận (Taylor & cs 1996) Dihydroergotoxine (Mercuno & cs 1992) + Thuốc mở kênh Kalium gồm Pinacidil, Nicorandil, Cromakalim gây dãn mạch mở kênh Kalium tăng dòng K từ trơn thành mạch (Litenberg & cs 1996) + Đối kháng thụ thể Endothelin (Li & cs 1994) + Đối kháng thụ thể Vasopressin (Burell & cs 1994) + Bảo vệ nội mạc mạch máu (bao gồm yếu tố dãn mạch nguồn gốc nội mạc - EDRF) (Burell Johnston 1995) Chọn thuốc TH A (TLTK 3) Bảng 15 C hỉ định tuyệ t đối định, chống định thận trọng nhóm thuốc Nhóm thuốc C hỉ định tuyệ t đối C hẹ n anpha Phì đại lành tính tiề n liệ t tuyế n Ức chế m e n chuyể n Suy tim , suy chức thất trái, sau NMC T BMV rõ, bệ nh thận ĐTĐ týp 1, dự phòng thứ phát đột quỵe Bệ nh thận m ạn b, bệ nh thận ĐTĐ týp 2, bệ nh thận có prote in niệ u C hẹ n thụ thể angiote nsin Không dung nạp ức chế m e n chuyể n, bệ nh thận ĐTĐ týp 2, THA có phì đại thất trái, suy tim bệ nh nhân k hông dung nạp ƯC MC , sau NMC T Suy chức thất trái, sau NMC T, k hông dung nạp loại thuốc chống THA k hác, bệ nh thận có prote in niệ u, suy thận m ạn, suy tim b C hẹ n bê ta NMC T, đau thắt ngực Ức chế canx i Người già, THA TÂM THU đơn yhvn.vn/node/18182/edit C ó thể định Suy tim f Thận trọng C hống định bắt buộc Hạ HA tư đứng, suy tim a Đái dầm Suy thận b, bệ nh m ạch m áu ngoại biê n c Thai nghé n, bệ nh m ạch m áu thận d Suy thận b, bệ nh m ạch m áu ngoại biê n c Thai nghé n, bệ nh m ạch m áu thận d C ần the o dõi bệ nh nhân suy tim f, bệ nh m ạch m áu ngoại vi, ĐTĐ (trừ k è m the o BMV) He n / bệ nh phổi tắc nghẽ n m ạn, bloc tim (trừ m e toprolol, carve dilol, bisoprolol ) 9/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM (dihydropyridin) độc Người già, đau thắt ngực UC canx i (loại ức chế nhịp tim ) Đau thắt ngực NMC T Lợi tiể u thiazide /tương tự thiazide Người già, THA TÂM THU đơn độc, suy tim , dự phòng thứ phát đột quỵ Kế t hợp với chẹ n bê ta Bloc tim , suy tim Bệ nh gútg a suy tim k hi dùng m ột m ình b UC MC chẹ n thụ thể angiote nsin đề u có lợi suy thận m ạn phải dùng thận trọng, giám sát k ỹ, hỏi chuyê n gia k hi có suy thận rõ c Lưu ý dùng UC MC chẹ n thụ thể angiote nsin bệ nh m ạch m áu ngoại vi có liê n quan bệ nh m ạch m áu thận d UC MC chẹ n thụ thể angiote nsin dùng bệ nh m ạch m áu thận k hi có chuyê n gia giám sát e Khi k ế t hợp lợi tiể u thiazide /tương tự thiazide f Thuốc chẹ n bê ta có x u hướng dùng nhiề u để điề u trị suy tim chủ yế u với m e toprolol, carve dilol, bisoprolol; nhiê n nhóm thuốc làm suy tim nặng lê n g Lợi tiể u thiazide /giống thiazide cần thiế t để k iể m sốt HA bệ nh nhân có tiề n sử gout, lý tưởng phối hợp với allopuridol Chọn thuốc hạ H A c ho s ố bệnh lý đặc thù Hầu hết thuốc dùng để điều trị THA khảo sát cho số định đặc hiệu Những thuốc gồm ƯCMC, ức chế thụ thể angiotensin II, chẹn bêta, chẹn kênh canxi lợi tiểu bệnh nhân mắc ĐTĐ, bệnh thận, bệnh mạch vành mạch máu não, suy tim dày thất trái Khi nghiên cứu cho thấy có giảm rõ tử vong khơng tử vong bệnh dùng loại thuốc hay phân nhóm khác chúng, loại thuốc xem có định bắt buộc Bảng hướng dẫn rõ ràng định bắt buộc cho số loại thuốc thích hợp, dựa sở giảm rõ tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu ngẫu nhiên lớn kéo dài Bảng 16 Các định bắt buộc thuốc chống THA đặc hiệu (TLTK 2) _ Chỉ định bắt buộc Thuốc Đích kiểm sốt thích hợp Lớn tuổi kèm THA TT đơn độc Lợi tiểu Đột qụy UC canxi DP Đột qụy Bệnh thận Bệnh thận ĐTĐ típ ƯCMC Tiến triển suy thận Bệnh thận ĐTĐ típ Ức chế thụ thể Tiến triển suy thận Bệnh thận không ĐTĐ ƯCMC Tiến triển suy thận yhvn.vn/node/18182/edit 10/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM (Gradman & cs 1997) Tác dụng lợi tiểu tăng thêm dùng Metolazone với thuốc lợi tiểu quai cao HA có suy thận, bệnh thận tiểu đường việc phối hợp UCMC đối kháng Canxi có tác dụng tốt dùng đơn trị liệu Khi phải dùng phối hợp thuốc thứ thứ phải dựa nguyên tắc chọn thuốc có chế tác động khác Nhiều tác giả thường dùng lợi tiểu + chẹn bêta giao cảm sau thêm Nifedipine, Prazosine Hydralazine phối hợp ba thứ có tác dụng hạ HA tương tự (Ramsay & cs 1987); số người khác dùng Captopril, Nifedipine Hydralazine thấy tác dụng hạ áp thuốc gần giống UCMC tốt (Bevan & cs 1993) Hình 2: Sơ đồ phối hợp thuốc (TLTK 2, 6, 7) (đường đậm phối hợp xác định rõ, đường chấm cho thấy phối hợp có lợi) Bảng 17 Một số thuốc tăng huyết áp phối hợp (TLTK 6) Thuốc k ế t hợp ƯC MC + ƯC C anx i ƯC MC + lợi tiể u ƯC TT + Lợi tiể u C hẹ n bê ta + Lợi tiể u ƯC TKTƯ + Lợi tiể u Hai thuốc lợi tiể u yhvn.vn/node/18182/edit Thành phần (liề u k ế t hợp tính m g) Tê n thương m ại Am lodipine -be naze pril hydrochloride (2,5/10;5/1, 5/20; 10/20) Lotre Enalapril-fe lodipine (5/5) Le x x e l Trandolapril-ve rapam il (2/180; 1/240; 22/240; 4/240) Tark a Be naze pril-hydrochlorthiazide (5/6,25; 10/12,5; 20/12,5; 20/25) Lote nsin,C ove rsyl C aptopril-hydrochlorthiazide (25/15; 25/25; 50/15; 50/25) C apozide Enalapril-hydrochlorthiazide (5/12,5; 10/25) Vase re tic Fosinopril-hydrochlorthiazide (10/12,5; 20/12,5) Monopril/HC T Lisinopril-hydrochlorthiazide (10/12,5; 20/12.5; 20/25) Prinzide ,Ze store tic Moe x ipril-hydrochlorthiazide (7,5/12,5; 15/25) Unire tic Q uinapril-hydrochlorthiazide (10/12,5; 20/12,5; 20/25) Accure tic C ande sartan-hydrochlorihiazide (16/12,5; 32/12,5) Atacand HC T Eprosartan-hydrochlorthiazide (600/12,5; 600/25) Te ve te n-HC T Irbe sartan-hydrochlorthiazide (150/12,5; 300/12,5) Avalide Losartan-hydrochlorthiazide (50/12,5; 100/25) Hyzaar O lm e sartan m e dox om il-hydrochlorthiazide (20/12,5;40/12,5,40/25) Be nicar HC T Te lm isartan-hydrochlorthiazide (40/12,5; 80/12,5) Micardis-HC T Valsartan-hydrochlorthiazide (80/12,5; 160/12,5; 160/25 Diovan-HC T Ate nolol-chlorthalidone (50/25; 100/25) Te nore tic Bisoprolol-hydrochlorthiazide (2.5/6 25; 5/6,25; 10/6,25) Lodoz, Ziac Me toprolol-hydrochlorthiazide (50/25; 100/25) Lopre ssor HC T Nadolol-be ndroflum e thiazide (40/5; 80/5) C orzide Propanolol LA-hydrochlorthiazide (40/25; 80/25) Inde ride LA Tim olol-hydrochlorthiazide (10/25) Tim olide Me thyldopa-hydrochlorthiazide (250/15,250/25;500/30;500/50) Aldoril 12/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM R e se rpin-chlorthalidone (0,125/25; 0,125/50) De m i-R e groton, R e se rpin- chlorothizide (110,125/250; 0,25/500) R e groton R e se rpin-hydrochlorthiazide (0,125/25; 0,125/50) Diupre s,Hydropre s Am iloride -hydrochlorthiazide (5/50) Modure tic Spironolactone hydrochlorthiazide (25/25; 50/50) Aldactazide Triam te re ne -hydrochlorthiazide (37,5/25; 75/50) Dyazide ,Max zide THA tồn với bệnh cảnh khác, có định bắt buộc chế độ điều trị đặc biệt dựa vào kết nghiên cứu lâm sàng cho thấy tính hiệu phác đồ sở bệnh sử tự nhiên bệnh cảnh kèm Hình 3: Các bước điều trị THA theo giai đoạn ( dựa theo TLTK ) Các định bắt buộc để có điều trị đặc biệt liên quan đến bệnh cảnh nguy tăng di chứng trực tiếp THA(suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh thận mạn tính, đột quỵ tái phát) thường kèm THA (đái tháo đường, nguy cao bị bệnh mạch vành) Dạng thuốc hiệu cách lý tưởng dùng lần ngày Cần khoảng thời gian tuần để quan sát đáp ứng liều đầy đủ trừ cần thiết phải hạ HA gấp Không nên tăng liều thuốc thiazide/tương tự thiazide, ngược lại nên điều chỉnh liều thuốc khác Khi thuốc dung nạp tốt đáp ứng liều không đầy đủ, cách lựa chọn thông thường phân nửa bệnh nhân THA thay thuốc khác thêm thuốc thứ hai Trường hợp THA nặng có biến chứng, cách an tồn thêm thuốc khác từ từ đến kiểm soát HA Có thể giảm dần bước HA hạ mức tối ưu nhiều Tư ơng tác c ác thuốc hạ H A Bảng 18: Tương tác thuốc chọn lọc điề u trị THA (TLTK1) Nhóm thuốc Lợi tiể u Hiệ u tăng Lợi tiể u tác động vị trí k hác ne phron (vd: furose m ide + thiazide s) - C im e tidin (ức chế bê ta chuyể n hóa gan) Ức chế bê ta - Q uinidine (ức chế bê ta chuyể n hóa gan) - Thức ăn (ức chế bê ta chuyể n hóa gan) Hiệ u giảm - Thuốc chuyể n R e sin - Kháng viê m k hông ste roid - Ste roid - Kháng viê m k hông ste roid - Ngưng clonidine phe nobarbital - Kháng viê m k hôngste roid UC MC C hloprom azine clozapine - Antacids - Thức ăn giảm hấp thu (m oe x ipril) Hiệ u thuốc k hác - Lợi tiể u làm tăng lithium huyế t - Lợi tiể u giữ K+ làm x ấu tình trạng tăng K+ m áu UC MC - Propranolol làm m e n gan tăng dung nạp thuốc - Ức chế bê ta che đậy k é o dài hạ đường huyế t insulin - Dùng chung với đối k háng calci non-dihydropyridine gây blốc tim - UC MC làm tăng lithium huyế t - UC MC làm tăng K+ m áu k hi dùng k è m lợi tiể u giữ K+ - Tăng nồng độ cyclosporine yhvn.vn/node/18182/edit 13/26 09/03/2014 Đối k háng calci Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Nước bưởi (vài loại dihydropyridine ) cim e tidin ranitidine R ifam pin phe nobarbital - Non-dihydropyridine tăng nồng độ digox in, quinidine , sulfonylure as the ophyline -Ve rapam il hạ nồng độ lithium , Me thydopa tăng lithium - Thuốc chống trầm cảm vòng (và phe nothiazine ) Ức chế alpha, ức chế thần k inh trung ương thần k inh ngoại biê n - Ức chế m onoam ine ox idase - Thuốc giống giao cảm guanadre - C lonidine tăng tác dụng nhiề u thuốc gây m ê - Muối sắt làm giảm hấp thu Me thyldopa Các nhóm bệnh nhân TH A đặc biệt (TLTK 3) 8.1 Tăng H A ngư ời c ao tuổi Huyết áp tâm thu tăng liên tục theo tuổi HATTr tăng tới độ tuổi 60 sau giữ nguyên giảm dần tạo tăng áp lực mạch THA tâm thu đơn độc Cần đo HA hai tư ngồi đứng khám lần đầu hay gặp tụt HA tư đứng Ở người có tụt HA tư đứng (HATT hạ > 20 mm Hg kèm theo triệu chứng), cần điều chỉnh liều thuốc theo số HA đo lúc đứng Áp dụng biện pháp thay đổi lối sống cho bệnh nhân THA cao tuổi hiệu biện pháp giống bệnh nhân trẻ Thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có hiệu đặc biệt bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế canxi dihydropyridine Hơn nữa, hai nhóm thuốc làm giảm bệnh tật tử vong tim mạch THA tâm thu đơn độc Một phân tích tổng hợp cho thấy thuốc chẹn bêta khơng hiệu thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide mặt giảm tử vong đôt quỵ, biến cố BMV tử vong nguyên nhân người cao tuổi Tương tự, thuốc chẹn thụ thể (losartan) hiệu thuốc chẹn bêta (atenolol) giảm nguy đôt quỵ tử vong BTM người cao tuổi Nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn bêta người cao tuổi có định cụ thể sau NMCT, đau thắt ngực suy tim Hầu hết người già cần thuốc hạ HA để kiểm sốt HA, nên kết hợp thuốc theo khuyến cáo 8.2 TH A ngư ời trẻ Có chứng điều trị THA người trẻ (tức < 32 tuổi, độ tuổi thấp bảng tính nguy Framingham) Ở THA độ 1, tuổi bệnh nhân 49 tuổi (tuổi thấp bảng tính ), yếu tố nguy tuyệt đối BTM >20% 10 năm người bị ĐTĐ rối loạn lipid máu rõ (tỷ lệ cholesterol toàn phần / HDL cholesterol >7.0) dù có hay khơng có điều trị phải theo dõi bệnh nhân 8.3 TH A đột quỵ (TLTK 3, 23) Khoảng 80% đột quỵ nhồi máu não mà nguyên nhân bệnh mạch máu lớn nhỏ (khuyết não) lấp mạch não; 10% xuất huyết não 10% khơng rõ nguyên nhân Khoảng 20% bệnh nhân chết nguyên nhân liên quan đột quỵ vài tháng sau cấp tử vong sau năm thường BTM đột quỵ tái phát yhvn.vn/node/18182/edit 14/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Tăng HA yếu tố nguy điều trị quan trọng dự phòng đột quỵ việc điều trị làm giảm nguy có ý nghĩa Mối liên quan mức độ HA kết cục tức thời (tử vong, di chứng đột quỵ tái phát) rõ ràng Một nửa bệnh nhân đột quỵ có tiền sử THA có tới 40% uống thuốc hạ HA xảy đột quỵ Sau đột quỵ, HA ngẫu nhiên thường tăng với > 80% bệnh nhân có HA ≥ 160/95 mm Hg vòng 48 đầu sau cố tự giảm 10-14 ngày sau giảm rõ người tiếp tục uống thuốc hạ HA Các thử nghiệm lâm sàng thuốc hạ HA sau đột quỵ có cỡ mẫu nhỏ nên khơng biết liệu có nên tiếp tục dùng hay ngưng đột ngột thuốc trị THA sau đột quỵ Chỉ đề nghị dùng thuốc hạ HA HA tăng dai dẳng sau đột quỵ (HATT >220 mm Hg HA trung bình >130 mm Hg), thử nghiệm lâm sàng không ủng hộ quan điểm Các thuốc labetalol, nitrates nitroprusside dùng để hạ HA cấp đột quỵ, đặc biệt dùng thuốc tiêu sợi huyết Việc hạ HA cấp thời đem lại lợi ích bệnh nhân đột quỵ khác xuất huyết não, tình cấp cứu tim mạch máu bệnh não THA, phồng ĐM chủ bóc tách ĐM cảnh, NMCT cấp đau thắt ngực Gần nửa số bệnh nhân THA từ 1-6 tháng sau đột quỵ nghiên cứu quan sát cho thấy giai đoạn HA cao tăng nguy đột quỵ tái phát biến cố BTM Cho tới nay, có hai nghiên cứu nhỏ công bố từ 30 năm trước đánh giá lợi ích việc hạ HA thuốc bệnh nhân sau đột quỵ có THA trước kết trái ngược Nghiên cứu PROGRESS nghiên cứu lớn chứng tỏ lợi ích hạ HA (dùng ức chế men chuyển perindopril có/khơng có kèm theo indapamide) lên tỷ lệ đột quỵ tái phát biến cố tim mạch bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu não thoáng qua mức HA ban đầu bắt đầu nghiên cứu Khơng có khuyến cáo chắn nhóm thuốc tốt tình dường thuốc chẹn bêta thuốc thiazide/tương tự thiazide và/hoặc ức chế men chuyển Cũng khơng rõ bắt đầu dùng/dùng lại thuốc hạ HA góc độ thực hành thường khởi trị sau vài tuần đột quỵ Việc can thiệp hạ HA mạnh xuất huyết não tiên phát khơng có quan điểm rõ ràng Giống cách điều trị THA chung, phải xem xét yếu tố nguy khác đột quỵ thiếu máu não thống qua Có chứng ủng hộ việc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi máu não có thiếu máu não thoáng qua Aspirin (75- 300 mg/ngày) giảm nguy biến cố tim mạch khoảng 11% sau đột quỵ (bất kể số HA lúc vào viện) 20% bệnh nhân có tiền sử thiếu máu não cục Với đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ, thuốc chống đông giảm tỷ lệ mắc đột quỵ 60% (chú ý kiểm sốt THA có) dùng statin hạ nguy biến cố mạch máu > 20% bệnh nhân có cholesterol tồn phần >3.5 mmol/L Ở bệnh nhân hẹp ĐM cảnh nặng có triệu chứng (>70% khơng phải gần tắc), phẫu thuật bóc lớp nội mạch ĐM cảnh làm giảm đột quỵ 40% Hội Đột quỵ Hoa Kỳ có hướng dẫn bệnh nhân bị đột quỵ có thiếu máu cục có HATTr 120-140 mm Hg cần giảm HA cách thận trọng khoảng 10-15%, đồng thời theo dõi bệnh nhân cẩn thận để phát dấu hiệu xấu thần kinh HAthấp Nếu HATTr > 140 mm Hg, nên dùng truyền tĩnh mạch Natri nitroprusside có theo dõi sát nhằm giảm HA 10-15% Khống chế HA làm ảnh hưởng đến việc dùng thuốc chống đông đột quỵ thiếu máu cục Khi HATT > 185 mm Hg HATTr >110 mm Hg chống định dùng chất hoạt hóa plasminogen mơ (t-PA) vòng đầu đột quỵ thiếu máu cục Khi bắt đầu dùng thuốc kháng đông nên theo dõi sát huyết áp, vòng 24 Khi HATT > 180 mm Hg HATTr > 105 mm Hg thường cần phải điều trị với thuốc đường tĩnh mạch để ngừa xuất huyết não 8.4 TH A hội c hứng c huyển hóa (TLTK 3, 21) Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” mơ tả chuỗi yếu tố nguy tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid máu đề kháng insulin Chẩn đoán HCCH chấp nhận hướng dẫn yhvn.vn/node/18182/edit 15/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (ATP III) năm 2001 có nhiều số yếu tố nguy Tổ chức Y tế Thế giới có định nghĩa khác ATP III hội chứng chuyển hóa Gần Tổ chức Đái tháo đường Thế giới (IDF) có nêu tiêu chuẩn có cải biên phù hợp Ở Việt nam nên sử dụng tiêu chuẩn đơn giản, phổ biến, dễ áp dụng Nhiều triệu chứng liên quan khác báo cáo tăng insulin máu, đề kháng insulin tăng mật độ tiểu thể LDL-C Hội chứng chuyển hóa kèm nồng độ tăng dấu ấn nguy viêm nhiễm, giảm tiêu sợi huyết (kể tăng chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen-1) tăng cường độ stress oxy hóa, đạm niệu vi thể, bất thường điều hòa hệ thần kinh tự chủ, hoạt hóa trục renin-angiotensinaldosterone Tỷ lệ lưu hành hội chứng chuyển hóa phụ thuộc nhiều vào tuổi Tần suất 7% người 20-29 tuổi người Mỹ > 60 tuổi, tỷ lệ tăng đến 40% Tại Việt nam chưa có số liệu tồn dân ngồi số thống kê lẻ tẻ số trung tâm y tế với tỉ lệ xấp xỉ 12% thành phố lớn Hội chứng chuyển hóa gia tăng vài năm tới, chủ yếu gia tăng nhanh chóng nạn béo phì Hội chứng chuyển hóa nam giới làm tăng nguy bệnh mạch vành gây tử vong gấp lần tăng nguy BTM tỷ lệ tử vong chung gấp lần, hiệu chỉnh theo tuổi, LDL-C, thói quen hút thuốc tiền sử gia đình có bệnh mạch vành Hội chứng chuyển hóa liên quan với việc tăng nguy bệnh mạch vành nữ Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa nguy bị ĐTĐ lên gấp 5-9 lần.Xử trí lâm sàng hội chứng chuyển hóa bao gồm: - Thay đổi lối sống thích hợp bước ngoặt quan trọng xử lý lâm sàng người trưởng thành - Điều trị thừa cân béo phì tóm lược phần dựa vào nguyên tắc hướng dẫn lâm sàng nhận biết, đánh giá điều trị thừa cân béo phì người trưởng thành Hội chứng chuyển hóa cải thiện tăng hoạt động thể lực - Đại đa số người có hội chứng chuyển hóa rơi vào nhóm tiền THA THA độ Cải thiện lối sống bước ngoặt quan trọng điều trị tất bệnh nhân tiền THA hay hội chứng chuyển hóa, HA>140/90 mm Hg phải định điều trị thuốc - Tăng trigiyceride giảm HDL bất thường điển hình lipid Hội chứng chuyển hóa Tăng LDL khơng phải triệu chứng Hội chứng chuyển hóa có vai trò quan trọng trí lâm sàng Tất bệnh nhân có bất thường lipid LDL, HDL hay triglyceride nên điều trị.21 - Suy giảm dung nạp glucose ĐTĐ: Thay đổi lối sống đơn giản gồm dinh dưỡng hợp lý tăng hoạt động thể lực giảm khả bị ĐTĐ gần 60% người có nguy cao 8.5 TH A bệnh nhân ĐTĐ So với người không bị ĐTĐ, THA gặp người ĐTĐ nhiều gấp đôi Đặc điểm THA ĐTĐ tỷ lệ THA TÂM THU đơn độc cao Riêng ĐTĐ týp 2, THA gặp nữ nhiều nam HATT tăng theo tuổi nữ chậm Ngoài mức độ thường gặp cao, thân THA làm tăng mạnh yếu tố nguy vốn tăng bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường làm tăng nguy BMV gấp hai lần nam bốn lần nữ Có THA ĐTĐ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn nhỏ làm tăng gấp đôi nguy tử vong so với bệnh nhân THA không bị ĐTĐ Lợi ích hạ HA bệnh nhân ĐTĐ Các thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng việc hạ HA “mạnh hơn” so với việc hạ HA “yếu hơn” xác yhvn.vn/node/18182/edit 16/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM định lợi ích hạ HA ấn tượng việc làm giảm dự phòng yếu tố nguy kết chùm bao gồm suy tim, tử vong BTM và/hoặc tử vong tử vong chung bệnh nhân ĐTĐ Ngoài ra, việc hạ HA “mạnh so với hạ HA yếu hơn” chứng tỏ việc làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu bệnh thận Ngưỡng HA bắt đầu dùng thuốc bệnh nhân ĐTĐ: bệnh nhân ĐTĐ týp týp ngưỡng cần hạ HA trị HA ≥140/90 mm Hg Đích điều trị THA bệnh nhân bị ĐTĐ Qua quan sát chứng thử nghiệm lâm sàng, HA hạ thấp giảm biến cố tim mạch nhiều bệnh nhân ĐTĐ Về đích HA, cần lưu ý điểm: - THA, đặc biệt HATT, khó đạt đích bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo - Hầu hết thử nghiệm lâm sàng khơng đạt đích HA khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HATT xuống < 140 mm Hg - Kiểm sốt HATTr khó khăn chủ yếu nhắm đến kiểm sốt HATT nhiều bệnh nhân, đặc biệt ĐTĐ týp 2, thường bị THA t âm thu đơn độc Các hướng dẫn thời đề nghị đích 100-110 mm Hg có tổn thương quan đích Mục tiêu điều trị THA bảo vệ mẹ Có chứng cho thấy điều trị THA giảm nguy tiền sản giật cải thiện tình trạng thai nhi kiểm sốt tốt tình trạng THA nặng kéo dài khoảng thời gian thai nghén cần thiết cho sinh nở Phụ nữ bị THA bị tăng nguy tiền sản giật hạn chế phát triển thai nhi; điều trị phải kiểm tra HA hàng tuần, thử nước tiểu đánh giá phát triển thai Cho thai phụ nhập viện kiểm sốt THA kém, có protein niệu nghi ngờ hạn chế phát triển thai nhi Tiền sản giật sản giật Tiêu chí chẩn đoán tiền sản giật gồm THA tâm trương >15 mm Hg HATT >30 mm Hg so với số HA lúc có thai HATTr > 90 mm Hg hai lần đo cách > 110 mm Hg đo lần có protein niệu (1+ tiêu chí tham chiếu > 300 mg/24 tiêu chí chẩn đốn) Điểm nhấn mạnh có 30% sản giật khơng có THA protein niệu Yếu tố nguy tiền sản giật bao gồm: thai lần đầu, thay đổi bạn tình, tiền sản giật trước đó, tiền sử gia đình tiền sản giật, THA tự phát, bệnh thận mạn, ĐTĐ, lupus ban đỏ hệ thống, đa thai béo phì Phụ nữ bị tiền sản giật thường khơng có triệu chứng phát qua sàng lọc thường quy Khi có tiền sản giật, triệu chứng thường gặp nhức đầu, rối loạn nhìn (hay gặp ‘lố mắt’), nơn, đau thượng vị phù Nếu có triệu chứng kèm THA phải nhập viện điều trị Hiếm gặp thai phụ co giật vào thai kỳ q mà có co giật khơng rõ nguyên nhân nghi ngờ nhiều nguyên nhân sản giật Thử nghiệm Magpie chứng minh hiệu magnesium sulphate việc trì hỗn nguy chuyển từ tiền sản giật sang sản giật Hiện tranh cãi vai trò aspirin liều thấp dự phòng tiền sản giật Các thử nghiệm lớn khơng chứng tỏ ích lợi phân tích tổng hợp cho thấy có phần ích lợi Chọn thuốc THA thai kỳ Hiện chưa có đầy đủ chứng cho phép chọn lựa thuốc trị THA thai kỳ Methyldopa thuốc chọn lựa có thai Ức chế canxi (đặc biệt loại tác dụng kéo dài nifedipine) hydralazine thừơng thuốc dùng thứ hai Labetalol dùng phổ biến thuốc thứ hai, đặc biệt THA kháng thuốc vào thai kỳ quý Các chẹn bêta khác dùng chúng ức chế thai phát triển Phân tích tổng hợp thử nghiệm đối chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide làm giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật mặt thực hành dùng thuốc thuốc làm giảm thể tích tuần hồn máu mẹ mặt lý thuyết Tuy vậy, khơng có chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide phụ nữ THA trước có hại có lẽ tiếp tục dùng thai kỳ Nên tránh dùng UCMC ức chế thụ thể phụ nữ muốn có thai phải ngưng dùng thuốc ba tháng đầu thai kỳ thai phụ dùng thuốc Cần thiết phải làm vào tháng cuối thai kỳ thuốc gây thiểu ối, suy thận, hạ HA tử vong thai nhi tử cung Thường rút lui thuốc lúc giai đoạn sớm theo dõi chặt chẽ sau sinh lại dùng thuốc trị THA trước Tiên lượng dài hạn THA thai kỳ ngày có nhiều chứng Hiện nghiên cứu cho thấy THA sau tăng nguy BTM dài hạn hậu THA thai nghén tiền sản giật Cho nên, góc độ thực hành, phải tầm soát THA thai kỳ kiểm tra HA thường xuyên sau sinh phụ nữ THA thai kỳ Điều trị THA thời kỳ cho bú yhvn.vn/node/18182/edit 22/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Bà mẹ bị THA cho bú an toàn Tuy nhiên, tất thuốc hạ áp nghiên cứu tiết vào sữa mẹ Do đó, bà mẹ THA độ muốn cho bú vài tháng nên thận trọng ngưng thuốc hạ áp, theo dõi sát HA vào sau ngưng cho bú dùng thuốc trở lại Chưa có báo cáo tác dụng phụ dùng methyldopa hay hydralazine thời gian ngắn Nếu định chẹn bêta nên dùng propanolol labetalol Nên tránh dùng ƯCMC chẹn thụ thể Angiotensin theo báo cáo tác dụng xấu lên thai ảnh hưởng thận sơ sinh Lợi tiểu làm giảm lượng sữa ức chế tiết sữa Trẻ bú sữa bà mẹ dùng thuốc hạ áp nên theo dõi sát có tác dụng phụ THA mãn kinh Ảnh hưởng mãn kinh lên HA bàn cãi Các nghiên cứu dọc khơng ghi nhận, THA mãn kinh, nghiên cứu cắt ngang nhận thấy HATT HATTr tăng đáng kể phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh Trong NHANES III, tốc độ gia THA tâm thu có khuynh hướng tăng cao phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh tuổi 60, từ tốc độ gia tăng có khuynh hướng giảm dần Staessen & CS báo cáo hiệu chỉnh theo tuổi BMI, phụ nữ hậu mãn kinh dễ bị THA gấp lần so với người tiền mãn kinh Trong nghiên cứu tiền cứu trị số HA đo điều kiện chuẩn HA đo điều kiện chuẩn HAtheo dõi lưu động liên tục, phụ nữ hậu mãn kinh có HATT tăng - mm Hg so với nhóm chứng tiền mãn kinh quanh tuổi mãn kinh Mỗi thập kỷ HATT tăng mm Hg người quanh tuổi mãn kinh Do đó, có chứng cho phần THA (nhất HATT) nửa sau đời người phụ nữ mãn kinh Sự THA liên quan mãn kinh nhiều yếu tố thiếu hụt estrogen, sản xuất nhiều hormon tuyến yên, tăng cân hay phối hợp yếu tố với ảnh hưởng thần kinh thể dịch khác mà chưa xác định Hocmon liệu pháp THA Trong nghiên cứu dọc tuổi Baltimore (BLSA), phụ nữ dùng liệu pháp hormone thay thế, THA tâm thu đáng kể so với người khơng dùng, HATTr khơng bị ảnh hưởng Nghiên cứu can thiệp dùng estrogen/progestin phụ nữ hậu mãn kinh không cho thấy ảnh hưởng liệu pháp hormone thay HATT hay HATTr Trong nghiên cứu nhỏ hơn, theo dõi HAliên tục 24 để đánh giá ảnh hưởng hormone thay lên huyết áp, kết chung khơng định số nghiên cứu gợi ý hormone liệu pháp cải thiện hồi phục giảm HAvề đêm bình thường (HA “trũng”) tượng gặp phụ nữ hậu mãn kinh Tác dụng có khuynh hướng làm giảm HA chung giảm tổn thương quan đích Nhìn chung thay đổi HAliên quan hormone thay nhỏ không nên ngừng việc dùng hormon phụ nữ THAhay HAbình thường Tất phụ nữ THAnhưng cần phải dùng hormone thay nên theo dõi sát HAvào lúc bắt đầu dùng thuốc vào tháng TH A k háng trị THA kháng trị định nghĩa không đạt HA mục tiêu bệnh nhân dùng đủ liều phác đồ gồm thuốc thích hợp có loại lợi tiểu Có thể có nhiều nguyên nhân gây THA kháng trị Đo HA không dẫn đến việc đánh giá mức HA ĐM (xem phần Đo huyết áp) Đọc trị số HA tăng giả tạo ghi nhận người có ĐM cánh tay bị vơi hóa nặng bị xơ vữa dải băng đo HA ép ĐM Tăng HA bệnh viện hay tăng hậu việc miễn yhvn.vn/node/18182/edit 23/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM cưỡng dùng liều thuốc có hiệu bệnh nhân hay thầy thuốc Bảng 20 Các nguyên nhân THA kháng trị (TLTK 6) - Đo HA k hông - Tăng thể tích m ức + Ăn nhiề u natri + Giữ nước bệ nh thận + Dùng lợi tiể u k hơng thích hợp - Nguyê n nhân thuốc hay nguyê n nhân k hác + Không tuân thủ điề u trị + Liề u k hơng thích hợp + Kế t hợp thuốc k hông + Thuốc k háng viê m k hông-ste roid, thuốc ức chế cycloox yge nase + C ocaine , am phe tam ine s, loại thuốc cấm k hác + Thuốc đồng giao cảm (thuốc giảm sung huyế t, thuốc gây chán ăn) + Thuốc uống ngừa thai + Horm on ste roide thượng thận + C yclosporine tacrolim us + Erythropoie tin + C am thảo (k ể m ột vài loại thuốc dạng nhai) + Thức ăn bổ sung thuốc m ua k hơng cần toa (ví dụ e phe dra, m a hoàng, cam đắng) - Bệ nh cảnh k è m the o + Bé o phì + Uống nhiề u rượu C ác nguyê n nhân THA thứ phát Tương tác thuốc gây đề kháng khó nhận biết trừ bệnh nhân hỏi vấn đề từ đầu đến cuối liên quan đến việc họ dùng thuốc Các thuốc kháng viêm không steroide thuốc điều trị cảm, thuốc giãn mạch mũi số thuốc dùng ảnh hưởng đến ác dụng hạ áp thuốc bác sỹ kê toa Nếu THAdai dẳng tồn sau phát nguyên nhân xử trí tiến hành việc tìm nguyên nhân THAthứ phát Nếu THAmãi bước hợp lý đến gặp chuyên gia THAđể tư vấn 10 Cơn TH A c ấp c ứu k hẩn c ấp Tàng huyãút ạp cáúp cỉïu tàng huút ạp tráưm trng (> 180/120 mmHg) km theo dáúu hiãûu biãún chỉïng räúi loản chỉïc nàng cå quan âêch sàõp xy hay âang tiãún triãøn Cáưn lm gim huút ạp (khäng nháút thióỳt phaới õổa vóử mổùc bỗnh thổồỡng) õóứ phoỡng ngổỡa v hản chãú täøn thỉång cå quan âêch Mäüt säú vê dủ bãûnh no tàng huút ạp, xút huút no, nhäưi mạu cå tim cáúp tênh, suy tháút traùi cỏỳp tờnh keỡm phuỡ phọứi, õau thừt ngổỷc, phỗnh âäüng mảch ch bọc tạch hay sn giáût Tàng huút aùp khỏứn cỏỳp laỡ nhổợng tỗnh huọỳng lión quan vồùi viãûc tàng huyãút aïp yhvn.vn/node/18182/edit 24/26 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Điều trị cụ thể tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM tráöm troüng khäng cọ räúi loản chỉïc nàng cå quan âêch tiãún triãøn Mäüt säú vê dủ tàng huút ạp giai âoản II km âau âáưu tráưm trng, khọ thåí, âäüng kinh hay bỉït rỉït khäng n Âa säú cạc bãûnh nhán ny cọ âiãưu trë tàng hut ạp nhỉng khäng tn th hồûc dng liãưu khäng â, thỉåìng khäng cọ hồûc cọ ráút êt dáúu hiãûu täøn thỉång cå quan âêch Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch Nicardipine, Nitroglycerine, Enalapril Labetalol Bảng 21 Điều trị tăng HA cấp cứu khẩn cấp (TLTK 1, 6) Thuốc (đường tiê m ) Thuốc Liề u Thời gian bắt đầu Dãn m ạch Sodium nitroprusside 0,25 - 10m g/k g m ỗi phút TTM (liề u tối đa phút) Tức 1-2 phút Buồn nơn, nơn, giật cơ, đổ m hôi, nhiễ m độc thiocyanate cyanide Hầu hế t THA cấp cứu, cẩn thận k hi áp lực nội sọ cao tăng ure m áu Nicardipine 5-1.5m g/giờ TM 510 phút 1-4 Nhịp nhanh, nhức đầu, đỏ m ặt viê m tĩnh m ạch k hu trú Hầu hế t THA cấp cứu trừ suy tim cấp; cẩn thận k hi thiể u vành Fe noldopan m e sylate Nitroglyce rin 0,1 - 0,3 m g/k g m ỗi phút 5-100m g/phút TTM (**)