Phiếu điều tra, bổ sung thông tin cán bộ ngành y tế

Ngoài các thông tin như trong phiếu điều tra toàn bộ, phiếu điều tra mẫu ... , cung cấp nhiều thông tin xác đáng cho các cơ quan và cán bộ điều tra. Giúp các nhà quản lý, tổ chức nhân sự cập nhật, bổ sung và báo cáo thông tin cán bộ 1 cách nhanh chóng và chính xác.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ NGÀNH Y TẾ THÁNG 11 NĂM 2014 Họ tên khai sinh: Họ tên thường gọi: Đơn vị công tác: Chức vụ/ chức danh: Mã số hồ sơ : Số hiệu cơng chức: A THƠNG TIN CÁ NHÂN Họ tên: .Giới tính: Ngày sinh: Nơi sinh: Số chứng minh thư nhân dân: Nơi cấp: Ngày cấp: Dân tộc: Quốc tịch: Tôn giáo: Quê quán: (Tỉnh - Huyện - Xã, phường, thị trấn; Ghi tên địa danh nay, riêng Hà Tây ghi tỉnh Hà Tây) Hộ thường trú: Nơi nay: Điện thoại quan (nếu có): Điện thoại nhà riêng (nếu có): Điện thoại di động (nếu có): Email (nếu có): 10 Tình trạng nhân:  Ly  Đã lập gia đình  Độc thân  Chưa lập gia đình 11 Thành phần xuất thân:  Công chức nhà nước  Cán  Nông dân 12 Diện ưu tiên gia đình:  Gia đình liệt sĩ  Gia đình thương binh  Công nhân  Dân nghèo thành thị  Viên chức  Gia đình có cơng với cách mạng  Gia đình bệnh binh 13 Diện ưu tiên thân:  Thương binh  Con thương / bệnh binh  Người có cơng với cách mạng 14 Tình trạng sức khỏe:  Trung bình Tốt  Khá  Kém 15 Nhóm máu:  Nhóm A  Nhóm AB  Nhóm B  Nhóm O  Bệnh binh  Thân nhân liệt sĩ 16 Chiều cao: (cm) ;Cân nặng: (kg) 17 Ngày bắt đầu đóng BHXH: ; 18 Số sổ BHXH: 19 Ngày hợp đồng: / 20 Hình thức tuyển dụng: TUYỂN DỤNG - ĐẢNG - ĐOÀN / Ngày tuyển dụng:  Thi tuyển  Xét tuyển / / 21 Cơ quan tuyển dụng: 22 Công việc giao tuyển dụng:  Bác sỹ  Y sỹ  Điều dưỡng  Y tá  Nữ hộ sinh  Hộ lý  Dược sỹ  Kỹ thuật viên  Kế toán  Văn thư  Bảo vệ  Lái xe  Nhân viên  Hợp đồng theo NĐ68  Khác (ghi gõ) 23 Ngày quan nay: / / 24 Thuộc loại cán bộ:  Biên chế  Hợp đồng có thời hạn  Hợp đồng theo Nghị định 68  Tập sự, thử việc  Hợp đồng không thời hạn 25 Công việc nay:  Bác sỹ  Y sỹ  Điều dưỡng  Y tá  Nữ hộ sinh  Hộ lý  Dược sỹ  Kỹ thuật viên  Kế toán  Văn thư  Bảo vệ  Lái xe  Nhân viên  Hợp đồng theo NĐ68  Khác (ghi gõ) 27 Đang nghỉ chế độ BHXH:  Nghỉ thai sản có lương  Nghỉ thai sản khơng lương  Nghỉ không lương  Ốm dài hạn 28 Ngày vào ngành y tế: / / 29 Chức vụ tại:  Giám đốc  Trưởng khoa  Trưởng phòng  Điều dưỡng trưởng khoa  Phó giám đốc  Phó trưởng khoa  Phó trưởng phòng 30 Hệ số PC chức vụ: ; Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: 31 Đồn viên TNCSHCM:  Có  Khơng 32 Ngày vào Đảng: / / 33 Chức vụ Đảng tại:  Bí thư Chi Bộ / / Ngày thức: /  Phó bí thư Chi Bộ ;Lần bổ nhiệm: / TRÌNH ĐỘ CHUN MƠN 34 Học vấn phổ thông:  7/10 35 Đã tốt nghiệp:  THCS 36 Nhóm trình độ chun mơn:  10/10  7/12  12/12  THPT  Dưới trung cấp  Cao đẳng  Sau đại học  Trung cấp  Đại học 37 Trình độ chun mơn Cao nhất:  Chuyên khoa II  Thạc sỹ  Chuyên khoa I  Đại học  Cao đẳng  Trung học chuyên nghiệp  Sơ cấp  Không qua đào tạo 38 Ngành đào tạo:  Y tế 40 Chuyên ngành đào tạo:  Khác y tế 41 Nhóm nơi đào tạo:  Trường Đại học  Trường Trung cấp  Nơi đào tạo khác  Trường Cao đẳng  Các học viện 42 Nơi đào tạo: Trường Đại học: Trường Cao đẳng: Trường Trung cấp: Học viện: Nơi đào tạo khác: 43 Hình thức đào tạo:  Chính quy  Tại chức Năm tốt nghiệp: 44 Trình độ lý luận trị:  Sơ cấp  Trung cấp  Chuyên tu  Từ xa  Cao cấp  Cử nhân 45 Trình độ Quản lý nhà nước: 46 Trình độ Ngoại ngữ chính: a,  Tiếng Anh  Tiếng Nga b,  Trình độ A  Trình độ B  Cao đẳng  Đại học 47 Trình độ tin học:  Soạn thảo văn  Trình độ A  Trung cấp  Cao đẳng 48 Danh hiệu cao nhất:  Anh hùng lao động  Tiếng Pháp  Trình độ C  Thạc sỹ  Tiếng Trung  Trình độ D  Tiến sỹ  Trình độ B  Đại học  Trình độ C  Lập trình viên  Thầy thuốc ưu tú  Thầy thuốc nhân dân THÔNG TIN LƯƠNG VÀ PHỤ CẤP 54 Mã ngạch, tên ngạch nhóm ngạch nay:  16.117 - Bác sỹ  16.118 - Bác sỹ  16.119 - Y sỹ  16b.120 - Cử nhân điều dưỡng  16a.120 - Điều dưỡng cao đẳng  16b.121 - Điều dưỡng trung cấp  16.130 - Hộ lý  16.295 - Hộ sinh  16.296 - Hộ sinh cao đẳng  16.297 - Hộ sinh trung cấp  16.285 - Kỹ thuật viên y  16.286 - Kỹ thuật viên y cao đẳng  16.287 - Kỹ thuật viên trung cấp  13.096 - Cao đẳng trang thiết bị y tế  01.007 - Nhân viên kỹ thuật trang thiết bị y tế  16.134 - Dược sỹ Đại học  16b.135 - Dược sỹ Cao đẳng  16.135 - Dược sỹ trung cấp  06.031 - Kế toán viên Đại học  06a.031 - Kế toán viên Cao đẳng  06.032 - Kế toán viên trung cấp  01.008 - Nhân viên văn thư  01.009 - Nhân viên phục vụ  01.010 - Lái xe quan  01.011 - Nhân viên bảo vệ  Khác - 55 Thông tin lương phụ cấp: Bậc lương hưởng: ;Hệ số lương hưởng: ; Hưởng 85%  Chênh lệch bảo lưu (nếu có): ; Ngày tháng năm hưởng lương tại: / /20 %PC thâm niên vượt khung: ; Hệ số phụ cấp khu vực: ; Hệ số ưu đãi: %; Phụ cấp chức vụ: ; Phụ cấp trách nhiệm: ; Phụ cấp thu hút: ; Phụ cấp #: B CÁC QUÁ TRÌNH QUÁ TRÌNH HƯỞNG LƯƠNG: (Thống kê từ ngày 01/01/2005 trở lại đây) Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Mã ngạch Bậc Hệ số 85 lương lương % Hệ số % Hệ số Phụ Hệ số chênh PC phụ cấp cấp phụ cấp lệch TNV trách ưu chức vụ bảo lưu K nhiệm đãi Phụ cấp khu vực Lý xếp lương QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO: Kê khai tất loại văn cấp Năm Năm nhập tốt trường nghiệp Số hiệu Ngày cấp CM đào tạo Bằng cấp Hình thức (ĐH, CĐ, đào tạo TC ) Đơn vị đào tạo QUÁ TRÌNH BỒI DƯỠNG: Kê khai tất loại chứng nhận, chứng cấp Ngày bắt đầu Ngày kết thúc LỊCH SỬ BẢN THÂN: Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Hình thức Chứng Từ ngày Đến ngày Nội dung Q TRÌNH CƠNG TÁC: Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Diễn giải QUÁ TRÌNH THAM GIA XÃ HỘI: Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Diễn giải QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC: Đánh giá q trình làm việc dựa đánh giá xếp loại công chức viên chức hàng năm Năm (dương lịch) Khoa phòng làm việc Xếp loại 2012 2013 2014 QUAN HỆ GIA ĐÌNH: Kê khai thông tin bố đẻ, mẹ đẻ anh chị em ruột cá nhân; bố đẻ, mẹ đẻ anh chị em ruột chồng (hoặc vợ); đẻ Loại quan hệ Họ tên Năm sinh QUAN HỆ THÂN NHÂN Ở NƯỚC NGOÀI: Diễn giải (Nghề nghiệp, chỗ nay) Loại quan hệ Nước định cư Năm sinh Nghề nghiệp Họ tên Quốc tịch 10 Q TRÌNH KHEN THƯỞNG: Năm (dương lịch) Hình thức khen (Bằng khen cấp, Chiến sĩ thi đua sở trở lên, Huân chương, Huy chương, Kỉ niệm chương) Cơ quan khen 11 Q TRÌNH KỈ LUẬT: Hình thức kỉ luật Ngày kỉ luật Cơ quan định kỉ luật Lí kỉ luật 12 Q TRÌNH CƠNG TÁC NƯỚC NGOÀI: Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Nước đến Lí Năm định cư 13 THAM GIA LỰC LƯỢNG VŨ TRANG: Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Quân hàm Chức vụ 14 Đề tài nghiên cứu khoa học: Kê khai từ năm 2010 trở lại Loại Tên đề tàisáng kiến (Sáng kiến kinh nghiệm/ Nghiên cứu khoa học) Năm bắt đầu Năm nghiệm thu Nhiệm vụ giao (Chủ nhiệm/ Phó CN đề tài) Cơ quan chủ trì Xếp loại Cấp cơng nhận 15 QUY HOẠCH ĐÀO TẠO: Năm qui hoạch Năm trúng tuyển Trình độ chuyên môn Chuyên môn đào tạo Đơn vị đào tạo Cơ quan quản lí kết nghiên cứu 16 CÁC KHĨA ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG ĐANG THEO HỌC: Ngày bắt đầu Trình độ Hình thức đào tạo đào tạo Nội dung XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ TRỰC TIẾP QUẢN LÝ CÁN BỘ (Ký tên, đóng dấu) Trần Văn B Nơi đào tạo Loại (Đào tạo/ Bồi dưỡng) , ngày tháng năm 200 NGƯỜI KHAI (ký, ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn A ... (kg) 17 Ng y bắt đầu đóng BHXH: ; 18 Số sổ BHXH: 19 Ng y hợp đồng: / 20 Hình thức tuyển dụng: TUYỂN DỤNG - ĐẢNG - ĐOÀN / Ng y tuyển dụng:  Thi tuyển  Xét tuyển / / 21 Cơ quan tuyển dụng:... Trình độ chuyên môn Cao nhất:  Chuyên khoa II  Thạc sỹ  Chuyên khoa I  Đại học  Cao đẳng  Trung học chuyên nghiệp  Sơ cấp  Không qua đào tạo 38 Ngành đào tạo:  Y tế 40 Chuyên ngành đào... Ng y vào ngành y tế: / / 29 Chức vụ tại:  Giám đốc  Trưởng khoa  Trưởng phòng  Điều dưỡng trưởng khoa  Phó giám đốc  Phó trưởng khoa  Phó trưởng phòng 30 Hệ số PC chức vụ: ; Ng y bổ