ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI TRIỆT căn UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn III tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG CÔNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRIỆT CĂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN III TẠI BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG CÔNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRIỆT CĂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN III TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 8720108 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Võ Văn Xuân HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) CTC : Cổ tử cung CTV : Clinical Target Volume (Thể tích bia lâm sàng) ĐƯHT : Đáp ứng hồn toàn ĐƯMP : Đáp ứng phần FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics (Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế) FNCA : Forum for Nuclear Cooperation in Asia (Diễn đàn Hợp tác Hạt nhân châu Á) GTV : Gross Tumor Volume (Thể tích khối u thơ) HDR : High Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều cao) HPV : Human Papilloma Virus HXĐT : Hóa xạ đồng thời IARC : Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IV : Irradiated Volume (Thể tích chiếu xạ) LDR : Low Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều thấp) NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc gia Mỹ) PT : Phẫu thuật PTV : Planning Target Volume (Thể tích bia lập kế hoạch) TV : Treatment Volume (Thể tích điều trị) UTCTC : Ung thư cổ tử cung UTBM : Ung thư biểu mô XT : Xạ trị MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) vấn đề sức khỏe phổ biến giới, ung thư thường gặp tỷ lệ tử vong cao giới nữ giới Việt Nam Theo GLOBOCAN 2018 - ước tính Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), UTCTC đứng thứ ung thư gặp nữ giới, đồng thời xếp thứ tỷ lệ tử vong bệnh ung thư gây cho nữ giới, với 8,6 triệu người mắc 4,2 triệu người tử vong năm Ở nước có số HDI mức thấp – trung bình ước tính UTCTC xếp thứ tổng số ca mắc tổng số ca tử vong bệnh ung thư nữ giới [1] Ở Việt Nam, Hà Nội, nghiên cứu giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỉ lệ UTCTC đứng thứ với tỷ lệ mắc 9,5/100.000 dân Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh (2003), UTCTC ung thư gặp thứ nhì phụ nữ với tỷ lệ 16,5/100.000 dân [2] Bệnh UTCTC ghi nhận từ thời cổ đại, từ năm trước Công nguyên, Hipocrate ghi nhận nhiều trường hợp UTCTC, ông cho chữa khỏi bệnh Cho đến tận cuối kỉ XIX, mà Clark (1895) sau E Werthheim (1898) trình bày phương pháp phẫu thuật triệt UTCTC mặt điều trị bệnh lý có bước tiến đáng kể [3-4] Cùng năm đó, Marie Curie Pierre Curie tìm phóng xạ Radium năm sau, có ca bệnh UTCTC xạ trị áp sát, mở thêm phương pháp điều trị cho bệnh lý coi cứu chữa Hiện nay, điều trị UTCTC xâm nhập giai đoạn sớm (IA, IB1 – theo phân loại FIGO 2009) phương pháp chủ yếu phẫu thuật (PT) xạ trị (XT) đơn thuần; giai đoạn tiến triển chỗ (IB2-IVA) hóa xạ đồng thời (HXĐT) triệt phương pháp điều trị chiếm vị trí quan trọng [5] Cuối năm 1999 - đầu năm 2000, Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ công bố thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên số lượng lớn bệnh nhân cho thấy HXĐT giúp giảm tái phát, tăng sống điều trị UTCTC giai đoạn tiến triển chỗ Kể từ đây, phương án HXĐT triệt dần trở thành điều trị chủ yếu UTCTC giai đoạn IB2-IVA [6-10] Tuy có biện pháp sàng lọc, chẩn đoán sớm tiêm chủng vacxin phòng virus HPV – ngun nhân gây UTCTC; phát UTCTC Việt Nam có khoảng 50% số ca bệnh giai đoạn tiến triển chỗ [11] Nghiên cứu hóa xạ đồng thời triệt điều trị UTCTC thực giới qua nhiều thời kì, nhiều khía cạnh, nhiên Việt Nam, chưa nhiều tác giả quan tâm Đặc biệt, nghiên cứu theo dõi kết điều trị dài hạn (thời gian sống thêm toàn năm, thời gian sống thêm không tiến triển, biến chứng muộn điều trị) Trong bối cảnh tiến y học ung thư Việt Nam nói chung hóa trị, xạ trị ung thư nói riêng diễn ngày, mong đợi kết khả quan điều trị HXĐT triệt UTCTC Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời triệt ung thư cổ tử cung giai đoạn III Bệnh viện K” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời triệt ung thư cổ tử cung giai đoạn III bệnh viện K từ năm 2013 đến năm 2019 Nhận xét số tác dụng không mong muốn phác đồ Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Ung thư cổ tử cung (UTCTC) vấn đề sức khỏe phổ biến giới, ung thư thường gặp tỷ lệ tử vong cao giới nữ giới Việt Nam Theo GLOBOCAN 2018 - ước tính Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), UTCTC đứng thứ ung thư gặp nữ giới, đồng thời xếp thứ tỷ lệ tử vong bệnh ung thư gây cho nữ giới, với 8,6 triệu người mắc 4,2 triệu người tử vong năm Ở nước có số HDI mức thấp – trung bình ước tính UTCTC xếp thứ tổng số ca mắc tổng số ca tử vong bệnh ung thư nữ giới [1] Hình 1.1: Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong số bệnh ung thư phổ biến giới nữ năm 2018 (Nguồn: GLOBOCAN 2018) Ở Việt Nam, Hà Nội, nghiên cứu giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỉ lệ UTCTC đứng thứ với tỷ lệ mắc 9,5/100.000 dân Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh (2003), UTCTC ung thư gặp thứ nhì phụ nữ với tỷ lệ 16,5/100.000 dân [2] 10 1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.2.1 Nguyên nhân ung thư cổ tử cung 1.2.1.1 Virus HPV Có nhiều chứng cho thấy có liên quan UTCTC nhiễm HPV Nhiễm HPV coi nguyên nhân gây 95% trường hợp UTCTC Các virus liên quan đến ung thư bao gồm phân típ nguy cao (16, 18, 31 45), phân típ nguy trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 68) 75% ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 45 Nhiễm HPV thường xuất virus xâm nhập tế bào đáy biểu mô vảy bề mặt thông qua chấn thương nhỏ hay trình sinh hoạt tình dục Những tổn thương nhìn thấy lâm sàng thường gặp HPV hệ thống sinh dục nữ mụn cơm sinh dục mụn cơm hoa liễu (condylomata acuminata) Điển hình, tổn thương phát triển dạng u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh mơn, hậu mơn thấy cổ tử cung Hầu hết nhiễm HPV cổ tử cung chẩn đoán PCR phương pháp chẩn đoán phát axit nucleic thoáng qua Ở Mỹ, khoảng 50% phụ nữ độ tuổi hoạt động tình dục xuất HPV vòng 36 tháng; nhiên hầu hết virus hết khoảng thời gian 8-24 tháng sau phát nhiễm HPV Theo nghiên cứu tập Brazil cho thấy thời gian virus trung bình 13,5 tháng chủng virus HPV nguy cao 8,2 tháng chủng virus không gây UTCTC (non-oncogenic types) [12] Tỷ lệ phụ nữ virus tăng nhóm tuổi trẻ khoảng cách lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy thấp 1.2.1.1 Các nguyên nhân khác UTCTC ung thư gây nhiều yếu tố phức hợp, yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta kể đến yếu tố nguy khác [12]: 71 72 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO F Bray, J Ferlay, I Soerjomataram et al (2018) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin, 68 (6), 394-424 N B Đức (2007) Ung thư cổ tử cung, Nhà xuất Y học Clark (1895) A more radical method for performing hysterectomy for cancer of the uterus, Maryland: Johns Hopkins Bulletin Tewari (2015) History of radical and reconstructive surgery for gynecologic cancer In: Radical and Reconstructive Gynecologic Cancer Surgery., McGraw-Hill Education, USA W J Koh, B E Greer, N R Abu-Rustum et al (2015) Cervical Cancer, Version 2.2015 J Natl Compr Canc Netw, 13 (4), 395-404; quiz 404 H M Keys, B N Bundy, F B Stehman et al (1999) Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma N Engl J Med, 340 (15), 1154-1161 M Morris, P J Eifel, J Lu et al (1999) Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for highrisk cervical cancer N Engl J Med, 340 (15), 1137-1143 P G Rose, B N Bundy, E B Watkins et al (1999) Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer N Engl J Med, 340 (15), 1144-1153 C W Whitney, W Sause, B N Bundy et al (1999) Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study J Clin Oncol, 17 (5), 1339-1348 10 W A Peters, 3rd, P Y Liu, R J Barrett, 2nd et al (2000) Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in highrisk early-stage cancer of the cervix J Clin Oncol, 18 (8), 1606-1613 11 N T Quang (2013) Nghiên cứu ứng dụng xạ trị sát suất liều cao kết hợp xạ Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB, Đại học Y Hà Nội 12 F X Bosch S de Sanjose (2007) The epidemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer Dis Markers, 23 (4), 213227 13 J L Benedet, H Bender, H Jones, 3rd et al (2000) FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers FIGO Committee on Gynecologic Oncology Int J Gynaecol Obstet, 70 (2), 209-262 14 N Bhatla, D Aoki, D N Sharma et al (2018) Cancer of the cervix uteri Int J Gynaecol Obstet, 143 Suppl 2, 22-36 15 S Pecorelli, L Zigliani, F Odicino (2009) Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix Int J Gynaecol Obstet, 105 (2), 107-108 16 W J Koh, N R Abu-Rustum, S Bean et al (2019) Cervical Cancer, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology J Natl Compr Canc Netw, 17 (1), 64-84 17 H Yamashita, K Okuma, K Kawana et al (2010) Comparison between conventional surgery plus postoperative adjuvant radiotherapy and concurrent chemoradiation for FIGO stage IIB cervical carcinoma: a retrospective study Am J Clin Oncol, 33 (6), 583-586 18 A Yessaian, A Magistris, R A Burger et al (2004) Radical hysterectomy followed by tailored postoperative therapy in the treatment of stage IB2 cervical cancer: feasibility and indications for adjuvant therapy Gynecol Oncol, 94 (1), 61-66 19 J A Green, J M Kirwan, J F Tierney et al (2001) Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis Lancet, 358 (9284), 781-786 20 H J Boeckman, K S Trego, J J Turchi (2005) Cisplatin sensitizes cancer cells to ionizing radiation via inhibition of nonhomologous end joining Mol Cancer Res, (5), 277-285 21 S Gupta, A Maheshwari, P Parab et al (2018) Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Surgery Versus Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy in Patients With Stage IB2, IIA, or IIB Squamous Cervical Cancer: A Randomized Controlled Trial J Clin Oncol, 36 (16), 1548-1555 22 K Han, M Milosevic, A Fyles et al (2013) Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States Int J Radiat Oncol Biol Phys, 87 (1), 111-119 23 D G Petereit, J N Sarkaria, D M Potter et al (1999) High-dose-rate versus low-dose-rate brachytherapy in the treatment of cervical cancer: analysis of tumor recurrence the University of Wisconsin experience Int J Radiat Oncol Biol Phys, 45 (5), 1267-1274 24 M Hareyama, K Sakata, A Oouchi et al (2002) High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix: a randomized trial Cancer, 94 (1), 117-124 25 P Lertsanguansinchai, C Lertbutsayanukul, K Shotelersuk et al (2004) Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys, 59 (5), 1424-1431 26 K Parker, E Gallop-Evans, L Hanna et al (2009) Five years' experience treating locally advanced cervical cancer with concurrent chemoradiotherapy and high-dose-rate brachytherapy: results from a single institution Int J Radiat Oncol Biol Phys, 74 (1), 140-146 27 A N Viswanathan, C L Creutzberg, P Craighead et al (2012) International brachytherapy practice patterns: a survey of the Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) Int J Radiat Oncol Biol Phys, 82 (1), 250-255 28 D J Demanes, R R Rodriguez, D D Bendre et al (1999) High dose rate transperineal interstitial brachytherapy for cervical cancer: high pelvic control and low complication rates Int J Radiat Oncol Biol Phys, 45 (1), 105-112 29 S Dasari P B Tchounwou (2014) Cisplatin in cancer therapy: molecular mechanisms of action European journal of pharmacology, 740, 364-378 30 C R R Rocha, M M Silva, A Quinet et al (2018) DNA repair pathways and cisplatin resistance: an intimate relationship Clinics (Sao Paulo), 73 (suppl 1), e478s 31 V Lorvidhaya, A Tonusin, W Changwiwit et al (2000) High-dose-rate afterloading brachytherapy in carcinoma of the cervix: an experience of 1992 patients Int J Radiat Oncol Biol Phys, 46 (5), 1185-1191 32 S Kato, T Ohno, K Thephamongkhol et al (2013) Long-term Followup Results of a Multi-institutional Phase Study of Concurrent Chemoradiation Therapy for Locally Advanced Cervical Cancer in East and Southeast Asia International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics, 87 (1), 100-105 33 N Okonogi (2016) Report of FNCA 2016 Workshop on Radiation Oncology https://www.fnca.mext.go.jp/english/mu/e_ws_2016.html#m, 34 M Wakatsuki, S Kato, T Ohno et al (2019) Multi-institutional observational study of prophylactic extended-field concurrent chemoradiotherapy using weekly cisplatin for patients with pelvic nodepositive cervical cancer in East and Southeast Asia ROB International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 35 V H Nam (2010) Đánh giá kết xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA Iridium 192 Bệnh viện K, Đại học Y Hà Nội, 36 C T T Anh, N A Khôi, T Đ N Linh cộng (2009) Đánh giá bước đầu hoá-xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB tạp chí Y Hoc TP Hồ Chí Minh, (1), 168-176 37 V N Bắc (2016) Đánh giá kết xạ trị kết hợp hóa chất ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IVA bệnh viện K, Đại học Y Hà Nội, 38 E A Eisenhauer, P Therasse, J Bogaerts et al (2009) New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1) Eur J Cancer, 45 (2), 228-247 PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Số HS: A HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Nămsinh: SBA: Nghề nghiệp (1-Nông dân; 2-Công nhân; 3- CCNNước; 4-Buôn bán; 5-CABĐ; 6-Nội trợ; 7- khác: Nghề cụ thể Địa chỉ: (1-Nông thôn; 2-Thành thị; 3-Thị trấn; 4-Miền núi; 5-khác ) 5.Điện thoại: Ngày đến khám:_ _/_ _/_ 6.1 Ngày VV:_ _/_ _/_ _Ngày viện: _ _/_ _/_ B CHUYÊN MÔN Lý vào viện Tiền sử Hút thuốc  Dùng thuốc tránh thai (1-Có; 2-Không) Bao nhiêu năm: Bệnh khác Tiền sử gia đình Triệu chứng lâm sàng (1-Có; 2-Khơng) Lý vào viện 3.1 Ra khí hư/dịch  3.2 Ra máu âm đạo bất thường  3.3 Rong kinh  3.4 Đau bụng vùng hạ vị,thắt lưng  3.5 Mệt mỏi  3.6 Chán ăn  3.7 Sút cân  Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện: _ _ _ (Tháng) Khám thực thể Sút cân (1-Có; 2-Khơng) 5.1 Số kg_ /_ tháng Thiếu máu (1-Có; 2-Khơng) DHST: Mạch HA T0 Cổ tử cung (1-Có; 2-Khơng) 8.Có khối u cổ tử cung (1-Có; 2-Khơng) 9.Hình thái đại thể Sùi Loét sùi Chảy máu    Loét  Loét- thâm nhiễm  Lộ tuyến  Thâm nhiễm  Polyp  Khác:………………………… 10 Kích thước khối u …….cm Mức độ xâm lấn Vị trí u……giờ 11 U khu trú cổ tử cung  12.Xâm lấn túi cùng: Túi phải  13.Xâm lấn Parametre: Xâm lấn Parametre 1/3  (1-Có; 2-Khơng) Túi trước  Túi trái  Parametre phải   Túi sau   Parametre trái  Xâm lấn Parametre 1/3 trong 14.Xâm lấn Âm đạo: 2/3 âm đạo 1/3 âm đạo  15.Xâm lấn thành chậu: (1-Có; 2-Khơng) 16 Khác Cận lâm sàng trước điều trị 17 Mô bệnh học 17.1 UTBM vảy 17.2 UTBM vảy, sừng hóa  17.3 UTBM vảy,khơng sừng hóa  17.4 UTBM tuyến17.5 UTBM tuyến- vảy17.6 Khác…… 18 Siêu âm tiểu khung (1-Có; 2-Khơng) Kết luận 19 X-Quang phổi …………………………………………… 20 Chụp CT-Scan (1-Có; 2-Khơng) Kết luận 21 UIV…………………………………………… 22 Soi bàng quang…………………………………………………… 23.Soi trực tràng 24 MRI (1-Có; 2-Khơng) Kết luận 25 SCC ………………………………………… …… 26 Xét nghiệm khác …………………………………………………… 27 Giai đoạn GĐ IIIA  ĐIỀU TRỊ GĐ IIIB  GĐ IIIC  28.1 Chỉ số toàn trạng trước điều trị(WHO) 0-2 (1-Có;2 Khơng) 29 HĨA TRỊ Chiều cao : … cm Cân nặng ….Kg Diện tích da… m2 Liều Cisplatin chuẩn… Tuần Ngày bắt đầu điều trị Liều Cisplatin thực tế Tỉ lệ phần trăm liều so Tuần với tiêu chuẩn Số ngày hoãn điều trị Lý hoãn 30 XẠ TRỊ Thời gian bắt đầu điều trị / _/ _ Thời gian kết thúc điều trị / _/ _ Xạ Thời gian bắt đầu điều trị / _/ _ Thời gian kết thúc điều trị / _/ _ Kỹ thuật xạ (1- 3D CRT; 2- IMRT ; 3- VMAT) Liều xạ phân liều (1-24) Thời gian theo dõi sau điều trị  (1-khỏi; 2-tái phát; 3-di xa) Tình trạng bệnh vùng tiểu khung Vị trí tái phát…………………………………………………………………………… Thời điểm tái phát _/ _/ _/ Di xa (1-Có; 2-Khơng) Vị trí di xa(1-hạch thượng đòn; 2-phổi; 3-gan; 4-xương; 5-khác) ghi rõ Thời điểm di xa _/ _/ _/ (1-Có; Điều trị bổ sung 2-Khơng) Điều trị gì? Ghi rõ Biến chứng muộn (RTOG/EORTC)  (1-độ 1; 2-độ 2; 3-độ 3; 4-độ 4; – độ 5) Hệ tiêu hóa Hệ tiết niệu – sinh dục Khác Tử vong (1-Có; 2-Khơng) Ngun nhân tử vong (1- Do khối u nguyên phát tái phát; 2-di xa; 3-các biến chứng; 4-ung thư thứ hai; 5-các bệnh khác) Thời điểm tử vong _/ _/ _/ Ghi Ngày có thơng tin cuối _/ _/ _/ Tình trạng bệnh nhân thời điểm có thơng tin cuối Còn sống, khơng tái phát di căn Đã chết Còn sống có tái phát di căn Hà Nội, ngày tháng năm Phụ lục Phân độ biến chứng dựa theo thang điểm độc tính muộn RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group and European Organization for Research and Treatment of Cancer) Cơ Độ Độ Độ Độ Teo niêm Đái máu Đái máu liên tục, Hoại tử, mạc mức độ đại thể nhiều vùng bị giãn bàng nhẹ Chứng không mao mạch nặng quang giãn mao liên tục, với chấm, đốm teo nhỏ mạch nhiều đám xuất huyết, đái Giảm thể (telangiectasi giãn mao khó thường xun tích bàng a) mức độ mạch Giảm thể tích bàng quang nhẹ, đái máu mức độ quang (