Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc

NGUYỄN THÀNH QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VIPHẠM TỘI Ở ĐỐI TƯỢNG RỐI LOẠN CẢM XÚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN THÀNH QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VIPHẠM TỘI Ở ĐỐI TƯỢNG RỐI LOẠN CẢM XÚC

Chuyên ngành: Khoa học thần kinhMã số : 9720159

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Thành Quang

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc và Phòng sau đại học Học viện Quân y đã cho

phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứucủa tôi.

- Đảng ủy, Ban lãnh đạo Viện Pháp y Tâm thần Trung ương Biên Hòa đã

tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- PGS.TS Bùi Quang Huy, Chủ nhiệm Khoa Tâm thần Bệnh viện 103, người

thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này.

- PGS.TS Ngô Ngọc Tản, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y

học Học viện Quân y, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, sửa chữa, đóng gópcho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thiện luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban chủ nhiệm và toàn thể các thầy cô Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học- Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá

trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và lời cám ơn chân thành tới:

- Gia đình, Người thân và các bạn bè đồng nghiệp yêu quí đã luôn bên

cạnh tôi, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành luận án này.

Hà Nội, ngày 01 tháng 7năm 2019

Nguyễn Thành Quang

MỤC LỤC

Mục lục

Danh mục chữ viết tắtDanh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đặc điểm về rối loạn cảm xúc 4

1.1.1 Khái niệm về rối loạn cảm xúc 4

1.1.2 Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc 4

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc 4

1.2 Hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

1.2.1 Khái niệm hành vi phạm tội và tội phạm 4

1.2.2 Tình hình nghiên cứu phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

1.2.3 Đặc điểm hành vi phạm tội trong rối loạn cảm xúc 4

1.3 Một số yếu tố liên quan, thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tượng rốiloạn cảm xúc 4

1.3.1 Giới tính và tuổi 4

1.3.2 Tiền sử phạm tội và sang chấn tâm lý 4

1.3.3 Lạm dụng chất và tác động của môi trường 4

1.3.4 Rối loạn nhân cách ranh giới 4

1.3.5 Rối loạn kiểm soát xung động 4

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4

2.1 Đối tượng nghiên cứu 4

2.1.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 4

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 4

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 4

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 4

2.2.3 Công cụ nghiên cứu lâm sàng 4

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin và đánh giá các số liệu nghiên cứu 4

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 4

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 4

2.3.1 Phân tích số liệu 4

2.3.2 Xử lý số liệu 4

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 4

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc ở đối tượng nghiên cứu 4

3.2.1 Một số đặc điểm về nhân cách và thể bệnh của rối loạn cảm xúc 4

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở đối tượng nghiên cứu 4

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng rối loạn hưng cảm ở đối tượng nghiên cứu 4

3.3 Đặc điểm về hành vi phạm tội ở đối tượng nghiên cứu 4

3.4 Các yếu tố liên quan đến thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tượng rốiloạn cảm xúc 4

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4

4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 4

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 4

4.1.2 Đặc điểm về trình độ học vấn 4

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 4

4.1.4 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân 4

4.1.5 Đặc điểm về môi trường sống 4

4.2.1 Nhân cách tiền bệnh lý ở các đối tượng nghiên cứu 4

4.2.2 Phân loại các rối loạn cảm xúc ở nhóm đối tượng nghiên cứu 4

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm đối tượng có giai đoạn trầm cảm 4

4.2.4 Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn hưng cảm 4

4.3 Đặc điểm hành vi phạm tội của đối tượng rối loạn cảm xúc 4

4.3.1 Các hành vi phạm tội gặp trong nhóm nghiên cứu 4

4.3.2 Địa điểm xảy ra vụ án 4

4.3.3 Phân bố hành vi phạm tội theo nhóm bệnh 4

4.3.4 Số lần phạm tội 4

4.3.5 Thời điểm mắc bệnh của các đối tượng có hành vi phạm tội 4

4.3.6 Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội ở đối tượngrối loạn cảm xúc 4

4.3.7 Phương tiện gây án 4

4.3.8 Số phương tiện gây án 4

4.3.9 Hậu quả của hành vi phạm tội 4

4.3.10 Số người thiệt hại trong các vụ án 4

4.3.11 Quan hệ giữa người bị hại đối tượng gây án 4

4.3.12 Năng lực nhận thức và điều khiển hành vi của đối tượng 4

4.3.13 Cơ quan trưng cầu giám định 4

4.4 Các yếu tố liên quan thúc đẩy hành vi phạm tội 4

4.4.1 Các yếu tố bệnh lý và ngoại lai 4

4.4.2 Các giai đoạn bệnh khác nhau trong thời gian phạm tội 4

4.4.3 Mối liên quan giữa người bị hại với các hình thức phạm tội 4

4.4.4 Mối liên quan giữa giới tính và hình thức phạm tội 4

4.4.5 Mối liên quan giữa lứa tuổi và hành vi phạm tội 4

KẾT LUẬN 4NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 4KIẾN NGHỊ 4DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 4TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1BDNF Brain-derived neurotrophic factor

( yếu tố dinh dưỡng thần kinh của não)

3DSM-IV Diagnostic and Statiscal manual of Mental disorders 4th Edition (Số tay thống kê và chẩn đoán rối loạn tâm thầnlần thứ 4)

4DSM-5 Diagnostic and Statiscal manual of Mental disorders 5th Edition (Số tay thống kê và chẩn đoán rối loạn tâm thầnlần thứ 5)

5HPA (Trục hạ đồi tiền yên thượng thận)

6ICD- 10 International Classification of Disseases and related

Health problems 10th Edition (Bảng phân loại bệnh quốc tếlần thứ 10)

8GABA γ- aminobutyric acide

9MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân)

11RLKS Rối loạn khí sắc (Mood disorders)

12RLCXLC Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Bipolar disorders)13RLCX Rối loạn cảm xúc (Affective disorders)

14RLTT Rối loạn tâm thần (Mental disorders)

15SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

(Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin)

17WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

BảngTên bảngTrang

3.1 Phân nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 4

3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 4

3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 4

3.4 Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu 4

3.5 Tiền sử bản thân của đối tượng nghiên cứu 4

3.6 Nhân cách tiền bệnh lý của rối loạn cảm xúc 4

3.7 Các trạng thái rối loạn cảm xúc ở đối tượng nghiên cứu 4

3.8 Thái độ tiếp xúc của đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.9 Các triệu chứng chủ yếu ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.10 Các triệu chứng phổ biến ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.11 Các rối loạn cảm xúc ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.12 Các rối loạn cảm giác, tri giác ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.13 Các triệu chứng ảo giác ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.14 Các rối loạn hình thức tư duy ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.15 Các rối loạn nội dung tư duy ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.16 Các rối loạn hoạt động ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.17 Các rối loạn cơ thể ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.18 Các rối loạn lo âu ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.19 Kết quả khảo sát mức độ lo âu theo test ZUNG ở đối tượng rối loạntrầm cảm 4

3.20 Các rối loạn giấc ngủ ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.21 Các rối loạn trí nhớ ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.22 Các rối loạn chú ý ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.23 Kết quả khảo sát test Beck ở đối tượng rối loạn trầm cảm 4

3.24 Thái độ tiếp xúc ở đối tượng rối loạn hưng cảm 4

3.25 Các triệu chứng cơ bản ở đối tượng rối loạn hưng cảm 4

3.26 Các triệu chứng cảm xúc ở đối tượng rối loạn hưng cảm 4

3.27 Các rối loạn cảm giác, tri giác ở đối tượng rối loạn hưng cảm 4

3.28 Các rối loạn tư duy ở đối tượng rối loạn hưng cảm 4

3.29 Các rối loạn hành vi ở đối tượng rối loạn hưng cảm 4

3.30 Các triệu chứng cơ thể ở đối tượng hưng cảm 4

3.31 Các hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.32 Phân bố các hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.33 Số lần phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.34 Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội ở đối tượng rốiloạn cảm xúc 4

3.35 Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội theo trạng tháirối loạn cảm xúc 4

3.36 Phương tiện gây án ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.37 Hậu quả của hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.38 Mối quan hệ giữa người bị hại với đối tượng gây án 4

3.39 Cơ quan trưng cầu giám định ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.40 .Một số yếu tố bệnh lý và ngoại lai thúc đẩy hành vi phạmtội 4

3.41 Mối liên quan giữa người bị hại với các hình thức phạm tội ở đối tượngrối loạn cảm xúc 4

3.42 Mối liên quan giữa giới tính với các hình thức phạm tội ở đối tượng rốiloạn cảm xúc 4

3.44 Mối liên quan giữa rối loạn loạn thần với các hình thức phạm tội ở đối

tượng rối loạn cảm xúc 4

DANH MỤC BIỂU ĐỒBiểu đồTên biểu đồTrang3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 4

3.2 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 4

3.3 Môi trường sống của đối tượng nghiên cứu 4

3.4 Phân loại bệnh theo ICD-10 (1992) ở đối tượng nghiên cứu 4

3.5 Mức độ rối loạn trầm cảm ở đối tượng nghiên cứu 4

3.6 Mức độ hưng cảm theo test YMRS 4

3.7 Địa điểm thường xẩy ra phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 4

3.8 Số lượng phương tiện sử dụng gây án trên nạn nhân ở đối tượng rốiloạn cảm xúc 4

3.9 Số người bị thiệt hại trong các vụ án do đối tượng rối loạn cảm xúcgây ra 4

3.10 Năng lực nhận thức và điều khiển hành vi ở đối tượng rối loạn cảmxúc 4

3.11 Mối liên quan giữa tình trạng của bệnh và thời điểm phạm tội củađối tượng rối loạn cảm xúc 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc hay còn gọi là rối loạn khí sắc, là một nhóm rối loạntâm thần thường gặp nhất, bao gồm trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, loạn khísắc, khí sắc chu kì

Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 15-25% dân số, hay gặp ở nhữngngười trung niên (35-60 tuổi), nữ nhiều gấp 3 lần nam Còn tỷ lệ của rối loạncảm xúc lưỡng cực là khoảng 1% dân số, nam với nữ là như nhau và thườngkhởi phát ở lứa tuổi trẻ (20-25 tuổi) [1].

Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn cảm xúc rất đa dạng, không đồngnhất, kéo dài, tùy thuộc là rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc rối loạn trầm cảm.Với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì bệnh nhân có thể có giai đoạn hưng cảmhoặc giai đoạn trầm cảm, còn với rối loạn trầm cảm thì bệnh nhân sẽ chỉ cócác giai đoạn trầm cảm [1].

Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn cảm xúc chịu ảnh hưởng sâusắc của các sang chấn tâm lý từ môi trường sống, chịu tác động mạnh mẽ củalạm dụng rượu, ma túy và các chất kích thích khác [2].

Hành vi phạm tội là hành vi thỏa mãn các dấu hiệu cấu thành tội phạm.Hành vi phạm tội, đặc biệt là hành vi bạo lực ở các đối tượng rối loạn cảmxúc đã làm cho xã hội phải quan tâm và gây ra một sự kỳ thị rất lớn đối vớicác đối tượng rối loạn cảm xúc

Kaplan H I và cộng sự (1997) cho rằng hành vi phạm tội ở nhữngngười bị rối loạn cảm xúc là phổ biến hơn so với người bình thường và so vớinhững người bị các loại rối loạn tâm thần khác [3].

Theo Sadock B.J và cộng sự (2015), hành vi phạm tội của rối loạn cảmxúc có thể gặp ở cả giai đoạn trầm cảm và giai đoạn hưng cảm Tác giả chorằng các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội của đối tượng rối loạn cảm xúc làlạm dụng rượu, ma túy và các yếu tố tác động từ môi trường xung quanh [4].

Trong pháp y tâm thần, người ta nhận thấy có nhiều đối tượng rối loạncảm xúc gây ra các hành vi phạm tội Các hành vi này bao gồm trộm cắp,cướp giật, gian lận tài chính, gây hấn, đánh người, cố ý gây thương tích, giếtngười và giết người rồi tự sát Hậu quả của các hành vi này không những gâyra các tổn thất về người và của mà còn gây ra những hoang mang cho xã hội.

Nghiên cứu về các triệu chứng của bệnh, các phương thức gây án vàcác yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc là rấtquan trọng Các kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cho ngành pháp y tâm thần,các cơ quan tố tụng (công an, tòa án, viện kiểm sát) quản lý, giám sát và điềutrị bắt buộc những đối tượng rối loạn cảm xúc phạm tội, qua đó làm giảmnhững nguy cơ phạm tội ở các đối tượng này khi sống trong cộng đồng.

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,hình thức gây án, tính chất phạm tội và các yếu tố liên quan đến phạm tội ởđối tượng rối loạn cảm xúc Ở Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận một côngtrình nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về lĩnh vực này mà chỉ là cácthông báo lẻ tẻ có tính chất thống kê mà thôi Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên

quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc” với các mục tiêu

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đặc điểm về rối loạn cảm xúc

1.1.1 Khái niệm về rối loạn cảm xúc

Rối loạn cảm xúc là một nhóm bệnh, bao gồm giai đoạn trầm cảm, giaiđoạn hưng cảm, rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, loạnkhí sắc và khí sắc chu kỳ Ngoài ra, cả hai hệ thống phân loại bệnh của Tổchức Y tế Thế giới (ICD-10, năm 1992, phiên bản sửa đổi và bổ sung năm2016) và Hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSM- IV năm 1994) đều có mục rối loạncảm xúc do một bệnh thực tổn hoặc một chất [5].

DSM-5 (2013) căn cứ vào sự có mặt hay không của cơn hưng cảm, tách

các rối loạn cảm xúc thành hai nhóm: trầm cảm và các rối loạn liên quan, rốiloạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan Cụ thể các rối loạn đó như sau:

- Rối loạn trầm cảm và loạn khí sắc

- Rối loạn lưỡng cực 1, rối loạn lưỡng cực 2 và khí sắc chu kỳ- Rối loạn cảm xúc do một chất

- Rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể [1]

1.1.2 Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc

1.1.2.1 Rối loạn trầm cảm

* Vai trò của gen di truyền

Các nhà nghiên cứu trên thế giới đã thấy rằng khi một cặp sinh đôicùng trứng một người bị trầm cảm, thì người kia cũng có nguy cơ bị trầm cảmrất cao Theo Kaplan H I và cộng sự (1997) thì tỷ lệ này là 76%, còn theoGelder M và cộng sự (2011) thì tỷ lệ này dao động từ 72-80% tùy thuộc vàotừng nghiên cứu Còn với các cặp sinh đôi khác trứng hay anh chị em ruột thìtỷ lệ nguy cơ bị rối loạn trầm cảm là rất thấp (khoảng 19% và 18%) [3], [6].

Nhiều tác giả đã cho rằng yếu tố gen di truyền tuy quan trọng, nhưngkhông phải là tất cả mà còn chịu sự tác động của môi trường thuận lợi haykhông Mặc dù có bộ gen di truyền là hoàn toàn giống nhau, nhưng tỷ lệ cùngbị rối loạn cảm xúc ở các cặp sinh đôi cùng trứng không phải là 100% Trongsố các cặp sinh đôi cùng trứng lớn lên ở các môi trường cách biệt, khi mộtngười bị trầm cảm thì người kia cũng phát triển rối loạn tương tự với tỷ lệ67% [3], [6]

Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), nguy cơ bị trầm cảm tăng cao ởmột người có họ hàng mức độ 1 là người nghiện rượu Rối loạn loạn khí sắccũng phổ biến hơn ở những người có quan hệ họ hàng mức độ 1 với bệnhnhân rối loạn trầm cảm chủ yếu hoặc rối loạn cảm xúc lưỡng cực so với dânsố chung [7].

Theo Bùi Quang Huy và cộng sự (2016), nguyên nhân gây ra rối loạntrầm cảm không phải là do một gen duy nhất mà là nhiều gen cùng chịu tráchnhiệm theo một cơ chế tổ hợp gen phức tạp [2].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy các gen gây ra trầm cảm có thể nằm ởnhiễm sắc thể 2q33-34, 3p, 12q, 15q và 18q [8], [9] Chính các gen gâybệnh này được truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác khiến cho rối loạntrầm cảm có tính chất gia đình Các gen gây ra trầm cảm này sẽ được hoạthóa khi gặp yếu tố môi trường thuận lợi khiến rối loạn trầm cảm chủ yếuxuất hiện [10].

Một số nghiên cứu đã phát hiện ra tác động qua lại của gen vận chuyểnserotonin (5-HTT) với các sang chấn tâm lý trong cuộc sống Nguy cơ bị trầmcảm rất cao ở người có một hoặc hai alen ngắn của gen 5-HTT bị sang chấntâm lý Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra gen Gen GR và FKBP5 cũng cóvai trò gây ra trầm cảm khi tương tác với các sự kiện gây sang chấn tâm lýtrong cuộc sống Bệnh trầm cảm có thể là hậu quả của các sự tác động qua lạigiữa yếu tố gen di truyền và sang chấn tâm lý trong cuộc sống [11].

Một nhóm giả thuyết khác cho rằng ảnh hưởng của bộ gen BDNF(brain-derived neurotrophic factor) là rất rõ ràng trong bệnh sinh của trầmcảm Gen BDNF chi phối việc sản xuất ra protein BDNF, là chất cung cấpdinh dưỡng cho các tế bào thần kinh của não Người ta còn nhận thấy genBDNF có vai trò trong các hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm [12]

Một số nghiên cứu cho rằng yếu tố môi trường và thuốc chống trầmcảm có ảnh hưởng rõ rệt đến gen BDNF và sự vận chuyển serotonin ở não, vìthế chúng có vai trò quan trọng trong khởi phát của rối loạn trầm cảm chủ yếuvà trong quá trình điều trị rối loạn này [13].

Caspi A và cộng sự (2003) đã tìm thấy mối tương tác giữa gen và môitrường (GxE), qua đó có thể giải thích lý do tại sao yếu tố sang chấn tâm lý cóthể gây ra trầm cảm chủ yếu ở một số người, nhưng không gây ra bệnh ởnhững người khác [14] Điều này còn tùy thuộc vào một biến thể allen củagen vận chuyển serotonin (5-HTTLPR)[15], [16], [17].

Một nghiên cứu tiến hành năm 2008 cho thấy có mối tương tác giữaBDNF và quá trình vận chuyển serotonin Biến thể của BDNF là Val66Metđược cho là nguyên nhân gây giảm đáp ứng của serotonin nên có tác dụng bảovệ con người khỏi bị trầm cảm [18].

Tuy nhiên, những phát hiện khi nghiên cứu tương tác gen – môi trườngcho thấy rằng các mô hình gen BDNF hiện tại của trầm cảm là quá đơn giản[14], [19].

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều gen chi phối một số rối loạntâm thần, bao gồm cả trầm cảm, rối loạn lưỡng cực cũng như các rối loạn cảmxúc khác [20].

Người bị rối loạn cảm xúc thường có sự rối loạn trong nhịp sinh học củahọ Nghiên cứu về di truyền phân tử gần đây đã cho thấy các gen điều tiếtđồng hồ sinh học liên quan đến rối loạn cảm xúc Các gen cốt lõi của đồng hồsinh học là CRY1, CRY2 cũng như TTC1, liên quan chặt chẽ đến trầm cảm.

Sự liên quan giữa CRY2 với trầm cảm xuất hiện vào mùa đông Các nghiêncứu về gen di truyền của rối loạn lưỡng cực I đã chứng minh rằnggen CRY2 có vai trò quan trọng điều tiết đồng hồ sinh học trong rối loạnlưỡng cực [21].

Như vậy, chúng ta có thể thấy rằng nhiều gen tương tác với nhau theonhững cách đặc biệt có thể gây ra bệnh trầm cảm, vì thế chúng mang tính ditruyền trong gia đình Tuy nhiên, các nhà khoa học đến nay vẫn chưa xác địnhchính xác được đâu là gen “trầm cảm”.

* Vai trò của chất dẫn truyền thần kinh

Trong số 30 loại chất dẫn truyền thần kinh đã được xác định, người tađã phát hiện ra mối liên quan giữa lâm sàng trầm cảm với vai trò của ba chấtdẫn truyền thần kinh chính: serotonin, noradrenaline và dopamine Chức năngchính của ba chất dẫn truyền thần kinh này là điều chỉnh cảm xúc, phản ứngvới sang chấn tâm lý, giấc ngủ, sự thèm ăn và ham muốn tình dục [22].

Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), các giả thuyết về vai trò của cácchất dẫn truyền thần kinh trong rối loạn cảm xúc dựa trên những tác động củacác thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm Các loại thuốc nàyđiều chỉnh nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trong não nên đã tạo ra hiệuquả điều trị [7].

Đến nay, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong rối loạn trầmcảm cũng chưa hoàn toàn rõ ràng Người ta đã thấy rằng rất nhiều người bịtrầm cảm có nồng độ chất dẫn truyền thần kinh noradrenaline thấp Việc sửdụng của một số thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng nồng độnoradrenaline trong não làm giảm các triệu chứng trầm cảm Tuy nhiên, cómột số người bị trầm cảm lại có nồng độ noradrenaline trong não cao [23].

Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh là rất nhỏ, chúng chỉ có ở nhữngkhu vực nhất định trong não và mất đi rất nhanh chóng sau khi được sử dụng.Do đó chúng ta không thể được đo lường trực tiếp các chất này Các nhà

nghiên cứu chỉ có thể đo lường được chất chuyển hóa của chúng và có thểđược tìm thấy trong máu, nước tiểu và dịch não tủy Bằng cách đo chấtchuyển hóa, các nhà nghiên cứu có thể đạt được một sự hiểu biết về nhữngthay đổi hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não bộ [24].

Năm 2011, Gelder M và cộng sự cho rằng các nhà nghiên cứu chưahiểu sự thay đổi nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh gây trầm cảm hayngược lại, trầm cảm gây ra thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh.Các nhà nghiên cứu tin rằng hành vi của chúng ta có thể ảnh hưởng đến cácchất dẫn truyền thần kinh trong não và ngược lại, các chất này có thể ảnhhưởng đến hành vi của chúng ta [6].

Nghiên cứu trên các bệnh nhân trầm cảm ở Úc cho thấy điểm trầm cảmtăng trên trắc nghiệm Beck liên quan đến hiện tượng giảm tryptophan huyếttương và giảm hấp thu Fructose Tryptophan tham gia sinh tổng hợp serotonin(5-hydroxytryptamine) Còn hiện tượng kém hấp thu fructose được nhận thấyở những bệnh nhân trầm cảm có rối loạn chuyển hóa tryptophan [25].

Các nhà nghiên cứu đã thống nhất rằng hầu hết các thuốc chống trầmcảm làm tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh serotonin ở khe synap.Chúng cũng làm tăng nồng độ của hai chất dẫn truyền thần kinh khác lànoradrenaline và dopamine Vì thế, người ta đưa ra giả thuyết về vai trò củamonoamine, cho rằng sự thiếu hụt một số chất dẫn truyền thần kinh là nguyênnhân gây ra trầm cảm Những người ủng hộ giả thuyết này khuyên nên lựachọn các thuốc chống trầm cảm dựa trên cơ chế tác động của chúng đến cáctriệu chứng nổi bật nhất Ví dụ như các bệnh nhân lo lắng nhiều nên đượcđiều trị với SSRIs hoặc ức chế tái hấp thu noradrenaline, còn những bệnhnhân với sự mất năng lượng và mất các hứng thú trong cuộc sống thì đượcđiều trị bằng các loại thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline và các loại thuốcchống trầm cảm mới [26].

Trong hơn hai thập kỷ qua, nhiều nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rấtnhiều hạn chế của giả thuyết monoamine Các nghiên cứu chuyên sâu đãkhông tìm thấy bằng chứng thuyết phục về những rối loạn chức năng của mộthệ thống monoamine chuyên biệt ở những bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủyếu [27] Một số thuốc chống trầm cảm không tác động trên hệ thống monoa-mine vẫn có tác dụng chống trầm cảm Một số thuốc gây suy giảm nồng độmonoamine nhưng không gây ra trầm cảm ở những người khỏe mạnh và cũngkhông làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở bệnh nhân trầm cảm Giả thuyếtmonoamine đã được đơn giản hóa quá mức khi công bố [26], [28].

Một nhánh của giả thuyết monoamine cho rằng monoamine oxidase(MAO-A), một loại enzyme chuyển hóa monoamine, có thể hoạt động quámức ở những người bị trầm cảm, dẫn đến giảm nồng độ monoamine [29],[30] Nhưng sự giảm hoạt động của MAO-A có liên quan với các triệu chứngtrầm cảm chỉ quan sát thấy ở thanh thiếu niên bị ngược đãi Điều này cho thấyrằng cả hai yếu tố sinh học (gen MAO) và tâm lý rất quan trọng trong sự pháttriển của rối loạn trầm cảm [31], [32].

* Vai trò hệ thống dưới đồi – tiền yên – thượng thận

Một hướng nghiên cứu nguyên nhân của trầm cảm tập trung vào hệthống nội tiết Hệ thống dưới đồi – tiền yên – thượng thận là một chuỗi cáctuyến nội tiết được kích hoạt trong quá trình phản ứng của cơ thể đối với cácloại stress khác nhau Người ta thấy hệ thống dưới đồi – tiền yên – thượngthận tăng hoạt động ở những người bị trầm cảm, hệ thống dưới đồi – tiền yên– thượng thận làm tăng corticosteroid trong máu dẫn tới giảm serotonin, ứcchế hoạt động thụ thể 5HT-1A và làm giảm hoạt tính của serotonin ở vùng hảimã Các loại thuốc làm giảm hoạt động của hệ thống dưới đồi – tiền yên –thượng thận đôi khi có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của trầmcảm [33], [34].

Năm 2011, Gelder M cho rằng trong trầm cảm nồng độ các hormonecó liên quan chặt chẽ đến những thay đổi hóa học trong não Hệ thống nội tiếtđược kết nối với não bộ thông qua vùng dưới đồi, chúng kiểm soát nhiều hoạtđộng của cơ thể như giấc ngủ, sự ngon miệng và ham muốn tình dục Vùngdưới đồi cũng điều chỉnh hoạt động của tuyến yên, còn tuyến yên kiểm soátsự tiết hormon của các tuyến khác Vùng dưới đồi sử dụng một số chất dẫntruyền thần kinh có liên quan với trầm cảm, các chất dẫn truyền thần kinh nàycũng tham gia quản lý hệ thống nội tiết Serotonin, noradrenaline và dopami-ne đều có một vai trò nhất định trong việc kiểm soát chức năng của các tuyếnnội tiết Trầm cảm có thể là triệu chứng của một rối loạn tồn tại trong các cơquan sản xuất hormone Các thay đổi này có liên quan tới biến đổi di truyềndo stress [6].

* Các bất thường về cấu trúc não

+ Nhân Raphe: các nhân raphe là một nhóm các nhân nhỏ ở phía trênthân não, nằm tại đường giữa của não Chúng là khu vực duy nhất sản sinh raserotonin trong não Có một số bằng chứng cho thấy có những bất thườngbệnh lý thần kinh trong các nhân raphe ở trầm cảm [35]

+ Vùng mái bụng (Ventral tegmental area - VTA): vùng mái bụngphóng thích chất dẫn truyền thần kinh dopamine đến nhân accumbens Thuốcgây nghiện thường làm tăng tác dụng của dopamine trong hệ thống này, trongkhi các loại thuốc chống phóng thích dopamine gây ra mất quan tâm thíchthú, hay gặp ở người bị trầm cảm [36]

+ Nhân suprachiasmatic : là trung tâm điều khiển “đồng hồ sinh học”

của cơ thể Nhân suprachiasmatic kiểm soát chu kỳ thức ngủ cũng như một số

nhịp điệu sinh học khác, như thay đổi nhiệt độ cơ thể Rối loạn chu kỳ này làmột triệu chứng rất quan trọng của trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm u sầu [16].

+ Nhân accumbens: tiếp xúc lâu dài với các yếu tố gây stress làm giảmphóng thích dopamin trong nhân accumbens [36]

+ Vỏ não cingulate phía trước: phần phía trước của vỏ não cingulate, cóhình “cổ áo” xung quanh thể trai Nó bao gồm khu vực 24, 32 và 33 củaBrodmann, đóng một vai trò quan trọng trong một loạt các chức năng tự độngnhư: điều chỉnh huyết áp và nhịp tim cũng như các chức năng nhận thức:chẳng hạn như phê phán, phán đoán, sáng tạo và ra quyết định Ở nhữngngười bị trầm cảm vỏ não Cingulate phía trước tăng hoạt động hơn so vớinhững người không bị trầm cảm [37].

+ Khu vực Brodmann 25, còn được gọi là Subgenual cingulate, có hoạtđộng trao đổi chất quá mức ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị Khu vực nàycó hoạt động vận chuyển serotonin rất mạnh mẽ và được xem như là bộ điềuhành cho một mạng lưới rộng lớn liên quan đến các khu vực như vùng dướiđồi và thân não Vùng này ảnh hưởng đến những thay đổi trong sự thèm ănvà giấc ngủ, các hạch hạnh nhân và thùy đảo ảnh hưởng đến khí sắc và loâu Vùng dưới đồi đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành trínhớ và một số phần của thùy trán chịu trách nhiệm cho lòng tự trọng Rốiloạn trong hoạt động của khu vực này có vai trò quan trọng trong phát sinhra trầm cảm [37].

* Neuroplasticity ( Tính mềm dẻo, linh hoạt thần kinh)

Trước, trong và sau giai đoạn trầm cảm, có sự thay đổi rõ ràng về kíchthước ở một số vùng não Pittenger C và Duman R.S đã thiết lập sự hội tụcủa ba hiện tượng trong trầm cảm và kết luận rằng phá vỡ neuroplasticity làmột đặc điểm cơ bản của trầm cảm và thuốc chống trầm cảm có thể đảongược hiện tượng này [33], [38].

* Một số yếu tố khác

Nhiều tác giả cho rằng các yếu tố khác như viêm, corticoid, hóc môntuyến giáp… có một số vai trò nhất định trong bệnh sinh của trầm cảm Tuynhiên, Sadock B.J và cộng sự (2015) cho rằng các yếu tố này là hậu quả củatrầm cảm chứ không phải là nguyên nhân gây ra trầm cảm [24].

* Các giả thuyết tâm lý

+ Giả thuyết nhận thức: các nhà lý thuyết nhận thức hành vi cho rằngtrầm cảm là hậu quả của quá trình nhận thức không thích nghi được với thếgiới xung quanh

+ Giả thuyết xã hội học: mọi người hoạt động với nhau trong các nhóm,bao gồm bối cảnh văn hóa trong đó mọi người sống, cũng như những yếu tốstress xã hội mà con người gặp phải như là một phần của cuộc sống Các khíacạnh xã hội học của trầm cảm chịu ảnh hưởng và cũng ảnh hưởng đến cáckhía cạnh sinh học và tâm lý khác của cuộc sống con người.

+ Giả thuyết về môi trường: thiên tai như sự tàn phá của cơn bão, sóngthần, động đất, cũng như các thảm họa khác do chính con người tạo ra nhưchiến tranh, bắt cóc, tra tấn, hãm hiếp… có thể đóng góp vào sự nhạy cảm củamột người dễ bị tổn thương gây ra trầm cảm [10].

1.1.2.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

* Giả thuyết về gen di truyền

Theo Kaplan H I và cộng sự (1994), các nghiên cứu trên các cặp sinhđôi cho thấy giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực có tỷ lệ phùhợp cao ở các cặp sinh đôi cùng trứng (từ 46-92%) (một người bị rối loạn cảmxúc lưỡng cực thì người kia cũng bị bệnh), tỷ lệ này ở các cặp sinh đôi kháctrứng thấp hơn nhiều (23%) Nếu bố hoặc mẹ bị rối loạn cảm xúc lưỡng cựcthì nguy cơ bị bệnh của con cái là 15-25% Các thành viên cùng huyết thốngmức độ 1 của các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực I có tỷ lệ cao rối loạnlưỡng cực I (4% - 24%), còn tỷ lệ rối loạn lưỡng cực II thì thấp hơn (1% -5%) [3].

Mortensen P.B và cộng sự (2003) thấy các thành viên cùng huyếtthống mức độ 1 của các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực có nguy cơ bị bệnhgấp 13,63 lần so với dân số chung [39].

Nghiên cứu liên kết gen về rối loạn lưỡng cực đã cho thấy kết quả cónhiều gene, nhiều khu vực có bằng chứng cho mối liên kết, đặc biệt với nhiễmsắc thể 13q14-32, Xp22, Xq26-28 [40].

Khi nghiên cứu về vai trò của các gen liên quan đến serotonin(SLC6A4 và TPH2), dopamine (DRD4 và SLC6A3), glutamate (DAOA vàDTNBP1) và tế bào tăng trưởng (NRG1, Disc1 và BDNF), người ta nhận thấyrằng các gen riêng biệt có khả năng gây ra một số khác biệt nhỏ trong bệnhsinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực [41], [42].

Một số khu vực khác cũng có khả năng chứa các gen gây bệnh rối loạncảm xúc lưỡng cực là 1q42 [42].

Hai gen lõi đồng hồ sinh học là CRY1 và CRY2 cùng với gen TTC1,liên quan đến loạn khí sắc, CRY2 còn liên quan với trầm cảm và với rối loạnlưỡng cực I [21].

Một nghiên cứu thực hiện trên 57 phả hệ người Israel và Hoa kỳ chothấy một mối liên quan giữa khu vực 2p13-16 với bệnh rối loạn cảm xúclưỡng cực theo một mô hình di truyền điển hình [43]

Có nghiên cứu đã chứng minh mối liên kết giữa khu vực p14 và p16 ởnhiễm sắc thể 4p với bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực; Một phântích khác cũng đã tìm thấy mối liên quan giữa vùng 4q35 với bệnh sinh củabệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực [17]

Trong một nghiên cứu khác, các tác giả tin rằng nhiễm sắc thể số 6cũng chứa nhiều gen gây ra bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực, còn nhiễm sắcthể 8q thì có liên quan đến rối loạn lưỡng cực theo mô hình hẹp [44], [45].

Trên các nhiễm sắc thể khác, người ta đã tìm thấy bằng chứng về gen ditruyền gây ra rối loạn cảm xúc lưỡng cực, cụ thể như nhiễm sắc thể số 16,nhiễm sắc thể 21 và 22 [46], [47] Một nghiên cứu đã chứng minh có mối liênquan giữa vị trí 18q22-23 với bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Ngoài ra, nhiều tác giả cũng nhận thấy có bằng chứng về mối liên hệ ở các giađình có bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có loạn thần với vị trí 22q12[43], [48] Nhiễm sắc thể 11 cũng được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm và họđã tìm ra mối liên hệ không đồng nhất giữa nhiễm sắc thể này với bệnh sinhcủa rối loạn lưỡng cực [49], [50].

Bên cạnh đó, một số tác giả đã chứng minh có mối liên hệ giữa khu vực11p15.5 và Xp11.3 của nhiễm sắc thể giới tính X với bệnh rối loạn cảm xúclưỡng cực [50]

Khi nghiên cứu về vai trò của gen di truyền trong bệnh sinh của rốiloạn lưỡng cực, người ta phát hiện ra rất nhiều gen liên quan đến hệ thốngserotonin, dopamine và norepinephrine (noradrenaline) Tuy nhiên, với tất cảcác gen này đều không phát hiện được mối liên quan rõ ràng đến bệnh sinhcủa rối loạn lưỡng cực khi kiểm tra đa hình thái trên gen của bệnh nhân [51]

Tuy nhiên, đã có bằng chứng cho thấy gen điều khiển methyl transferase (một enzyme chuyển hóa monoamines) có liên quan đếnrối loạn cảm xúc lưỡng cực [52], [53].

catechol-o-Đối với rối loạn trầm cảm, người ta đã nhận thấy vai trò của yếu tố dinhdưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não Nhưng nhiều nghiên cứu gần đây đãcho thấy Val66Met có tác động nhỏ nhưng có ý nghĩa trên rối loạn lưỡng cực[54] Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đều cho rằng yếu tố BDNF-LCPR có liênquan với rối loạn lưỡng cực theo một cơ chế phức tạp [55].

Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy G72/G30 (chất hoạt hóa acid amino oxidase), có liên quan đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực Người ta đãchứng minh rằng DAOA/G30 ảnh hưởng rõ ràng đến các giai đoạn của rốiloạn cảm xúc lưỡng cực [56], [57].

D-Một số nhà nghiên cứu đã chứng tỏ gen Neuregulin (NRG1) và genDISC1có ảnh hưởng đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực [58], [42].

* Giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh

Một giả thuyết phổ biến về bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực làrối loạn chất dẫn truyền thần kinh trong não Nếu thực sự rối loạn cảm xúclưỡng cực có nguồn gốc sinh học, thì có thể nguyên nhân là do rối loạn chấtdẫn truyền thần kinh [3].

Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng vai trò của chất dẫn truyền thần kinhnhư noradrenalin và serotonin là không rõ ràng trong bệnh sinh giai đoạnhưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Người ta có được một số bằngchứng sau:

+ Nồng độ noradrenaline trong huyết tương và chất chuyển hóa trongnước tiểu giảm thấp hơn bình thường ở những bệnh nhân trầm cảm Ngượclại, ở bệnh nhân hưng cảm nồng độ của noradrenaline tăng lên [59].

+ Theo Sadock B J (2007), bằng chứng quan trọng chứng minh vai tròcủa serotonin ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực xuất phát từ nghiên cứucủa các thụ thể serotonin Một số nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng mật độcủa thụ thể serotonin 2 trong tiểu não của bệnh nhân trầm cảm Giảm mật độcủa các thụ thể serotonin 1A cũng thấy trong một số khu vực của não ở nhữngbệnh nhân bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong giai đoạn trầm cảm tương tựnhư trong trầm cảm chủ yếu [24], [59].

+ Dopamine đóng vai quan trọng trong việc tạo ra hưng phấn cảm xúcở con người Người ta đã phát hiện sự giảm nồng độ của acid homovanillic,một chất chuyển hóa chính của dopamine, trong dịch não tủy Các nhà tâmthần đã thừa nhận rằng bất thường dopamine có liên quan đến sự xuất hiệncủa các giai đoạn hưng cảm mức độ nặng, còn noradrenalin có liên quan đếnhưng cảm nhẹ [24], [59].

Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ dopamin trong dịch não tủy tăngtrong giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực [60].

* Các giả thiết khác

+ Nguyên nhân tâm lý và môi trường: đến nay, hầu hết các tác giả đềuthống nhất rằng bệnh sinh của rối loạn cảm xúc là do rối loạn về gen di truyềndưới sự tác động của môi trường thuận lợi Nhiều bằng chứng cho thấy cácyếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối loạnlưỡng cực và các yếu tố tâm lý xã hội cá nhân có thể tương tác với cáckhuynh hướng di truyền [28] Người ta nhận thấy những đứa trẻ mất ngườinuôi dưỡng trước 1 tuổi có nguy cơ bị rối loạn lưỡng cực tăng gấp 4,05 lần[39].

+ Những bất thường trong cấu trúc và chức năng của một số khu vựcnão có thể là nền tảng của rối loạn lưỡng cực Nghiên cứu phân tích tổng hợpvề MRI cấu trúc trong rối loạn lưỡng cực cho thấy một sự gia tăng thể tíchcủa các não thất bên, cầu não và gia tăng tỷ lệ chất trắng [59]

+ Có thể trong rối loạn lưỡng cực, các giai đoạn đầu xảy ra là hậu quảcủa stress, nhưng bệnh sẽ dễ tái phát Bệnh nhân có hệ dưới đồi – tiền yên –thượng thận tăng hoạt động, nồng độ cortisol toàn thân cao Hơn nữa, cácbệnh nhân có mức độ nhạy cảm tăng, chẳng hạn như người thân mức độ một,đã được chứng minh là đã tăng mức cortisol cơ sở Như vậy, sự bất thườngcủa trục hệ dưới đồi – tiền yên – thượng thận dường như là một thuộc tính cơbản gây ra tổn thương cho các rối loạn cảm xúc

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc

1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm điển hình

* Các triệu chứng chủ yếu

+ Khí sắc giảm: đây là triệu chứng quan trọng, gặp ở hầu hết các bệnhnhân trầm cảm Triệu chứng này được bệnh nhân và những người xung quanhnhận thấy rõ ràng Tuy nhiên, khoảng 50 % bệnh nhân không công nhận mìnhcó triệu chứng khí sắc giảm [61]

Triệu chứng khí sắc giảm phải tồn tại hầu hết thời gian trong ngày, diễnra hàng ngày

Các bệnh nhân có thể than phiền rằng không còn nhiệt tình, nói rằnghọ cảm thấy buồn hoặc trống rỗng, vô vọng Bệnh nhân cũng có thể nói rằnghọ luôn trong tình trạng lo âu, hoặc dường như là quá khó chịu, thậm chí vôcảm Bệnh nhân dường như mau nước mắt, nét mặt của bệnh nhân rất đơnđiệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm trí mất hết nếp nhăn, điềunày xác định sự hiện diện của khí sắc trầm cảm Một số người bệnh thanphiền các biểu hiện cơ thể nhiều hơn là cảm giác buồn Nhiều bệnh nhân lạicó trạng thái tăng kích thích (bệnh nhân hay cáu gắt, dễ nổi cáu với các kíchthích rất nhỏ từ bên ngoài)

Triệu chứng này không giống nhau hoàn toàn ở các nhóm bệnh nhânkhác nhau về độ tuổi Trẻ em và người vị thành niên thường biểu hiện khí sắckích thích hơn là khí sắc giảm [62]

Còn người cao tuổi khí sắc giảm là triệu chứng rất bền vững, thường đikèm với cảm xúc buồn rầu vô hạn, mặc cảm tội lỗi và ý tưởng nghi bệnh [4].

Cảm giác tuyệt vọng hay bi quan cũng như sự gia tăng bực bội, bứt rứtcũng là triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu [63].

ICD-10F (2016) và DSM-IV (1994) đánh giá cao vai trò của triệuchứng này và xếp nó vào triệu chứng chính bắt buộc phải có trong tiêu chuẩnchẩn đoán trầm cảm [62], [64].

+ Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động: Mất hứng thúhoặc sở thích gần như luôn biểu hiện ở một mức độ nhất định Hầu hết thờigian trong ngày và gần như mỗi ngày, sự quan tâm hay hứng thú bị giảm sútrõ ràng trong hầu hết các hoạt động Người bị trầm cảm có xu hướng mấtquan tâm đến những điều mà trước đây họ tìm thấy thú vị Hoạt động tình dụckhông còn thú vị với bệnh nhân và họ mất hẳn ham muốn tình dục Bạn bè vàgia đình của những người bị trầm cảm có thể nhận thấy rằng bệnh nhân không

còn quan tâm gì tới bạn bè, lãng quên hay không làm các hoạt động mà nhữngviệc này trước đó đã từng là nguồn gốc của sự hứng thú [1].

Sadock B.J và cộng sự (2015) cho rằng mất hứng thú và sở thích cóliên quan chặt chẽ với ý nghĩ về cái chết, sự liên quan này mang tính tỷ lệthuận, người bệnh thấy cuộc sống rất vô nghĩa và muốn kết thúc cuộc đời củahọ [4].

Kaplan H.I và cộng sự (1994) cho rằng triệu này rất hay gặp nhưng tầnsố ít hơn triệu chứng khí sắc giảm [61] Dan J.S và cộng sự cho rằng triệuchứng này có tầm quan trọng chỉ sau triệu chứng giảm khí sắc [65].

* Các triệu chứng phổ biến

+ Giảm sút năng lượng và mệt mỏi: gần như mỗi ngày bệnh nhân thanphiền rằng họ cảm thấy luôn mệt mỏi, kiệt sức và mất hết năng lượng[62] Bệnh nhân có thể thấy mệt mỏi dù không có tham gia vào bất kỳ hoạtđộng thể lực nào Công việc hàng ngày đối với họ ngày càng trở nên khókhăn Bệnh nhân thấy rằng công việc hàng ngày trước đây họ vẫn làm, bâygiờ trở thành gánh nặng [1]

Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chútvào buổi chiều Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi và cócảm giác mất năng lượng về buổi chiều Khi trầm cảm nặng lên thì bệnh nhânsẽ có cảm giác mệt mỏi, mất năng lượng suốt ngày [61] Triệu chứng mệt mỏivề buổi chiều hay đi kèm với triệu chứng ngủ nhiều và ăn nhiều Khi triệuchứng giảm sút năng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân hầu như không thểlàm được việc gì [2].

Theo ICD-10 (2016) triệu chứng này được coi là một triệu chứngchính cùng với hai triệu chứng chính khác là khí sắc giảm và mất hứng thú,sở thích Tuy nhiên, DSM-IV (1994) thì chỉ cho là một trong các triệuchứng phổ biến [66].

+ Thay đổi trong ăn uống, sự thèm ăn và trọng lượng: mặc dù nhữngngười bị trầm cảm không ăn kiêng, nhưng 95% số bệnh nhân có giảm trọnglượng đáng kể Họ giảm hoặc mất sự thèm ăn, giảm đáng kể cảm giác ănngon miệng Một tỷ lệ nhỏ (5%) số bệnh nhân trầm cảm lại có hiện tượngtăng cảm giác ngon miệng và thèm ăn, họ ăn nhiều và tăng cân

Các tác giả đều thống nhất rằng triệu chứng mất cảm giác ngon miệnglà phổ biến trong rối loạn trầm cảm Một số người không bao giờ cảm thấyđói, có thể trong thời gian dài mà họ không muốn ăn, hoặc ăn rất ít thức ăn,trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn Do vậy, bệnh nhânthường sút cân nhanh chóng Ở trẻ em, triệu chứng này có thể biểu hiện là cáccháu không tăng trọng lượng theo dự kiến [62].

DSM- IV (1994) cho rằng bệnh nhân được coi là sút cân nếu họ mất 1kg trọng lượng cơ thể trong 1 tháng hoặc hơn 500gr trong 1 tuần mặc dùkhông thực hiện chế độ ăn kiêng nào.

Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm tăng cảm giác ngonmiệng, ăn một số lượng thức ăn nhiều hơn và có thể tăng trọng lượng đáng kểvà trở thành béo phì Họ có xu hướng thèm một số loại thực phẩm như kẹongọt hoặc tinh bột Những người bị rối loạn cảm xúc theo mùa thường thèmcác thực phẩm giàu carbohydrate Tăng cân thường kết hợp với trầm cảmkhông điển hình Dan J.S và cộng sự thấy có mối liên quan giữ triệu chứngăn nhiều và ngủ nhiều trong rối loạn trầm cảm Hiện tượng này được gọi dó là“trầm cảm có yếu tố không đặc trưng” [65].

+ Rối loạn giấc ngủ: triệu chứng rối loạn giấc ngủ rất thường gặp trongtrầm cảm, biểu hiện là bệnh nhân mất ngủ hoặc ngủ nhiều Mất ngủ là loạiphổ biến nhất của rối loạn giấc ngủ cho những người đang bị trầm cảm điểnhình (chiếm 95% số trường hợp) Các bệnh nhân thường có mất ngủ giữagiấc, hoặc mất ngủ cuối giấc Mất ngủ đầu giấc cũng có thể xuất hiện Mất

ngủ đầu giấc hay gặp ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, ngược lại các bệnh nhân caotuổi lại hay gặp mất ngủ cuối giấc [60], [67].

Mất ngủ thường là biểu hiện ban đầu của trầm cảm [61] Mất ngủ gâyxáo trộn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống, sinh hoạt và lao động củangười bệnh, làm giảm sút khả năng lao động và tăng mệt mỏi [64], [68].

Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân, chính làlý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh Mất ngủ thường được gắnliền với bệnh trầm cảm u sầu [2].

Hiếm gặp hơn, một số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thứcmột giai đoạn ngủ đêm dài hoặc tăng độ dài ngủ ban ngày Ngay cả khi ngủnhiều, bệnh nhân vẫn cảm thấy mệt mỏi và chậm chạp trong ngày Ngủ nhiềutác động xấu đến hoạt động hàng ngày của bệnh nhân Theo Thư viện Y khoaQuốc gia Hoa Kỳ, những người bị rối loạn cảm xúc theo mùa có thể ngủnhiều hơn trong những tháng mùa đông Ngủ nhiều thường được gắn liền vớitrầm cảm không điển hình [62].

Ngủ nhiều là không phổ biến như chứng mất ngủ và 40% số người thểhiện ngủ nhiều chỉ một thời gian nhất định [69].

Ngủ nhiều thường phối hợp với triệu chứng ăn nhiều Các bệnh nhânnày thường đáp ứng điều trị tốt với thuốc chống trầm cảm IMAO [2],[67].

+ Rối loạn hoạt động tâm thần vận động: hầu như mọi ngày người kháccó thể thấy rằng hoạt động của bệnh nhân là bị kích động (kích động tâm thầnvận động) hoặc rất lờ đờ chậm chạp (chậm chạp tâm thần vận động) Nếu mộtngười bị kích động, bệnh nhân ngồi không yên, có thể đi lại liên tục trongphòng, tay không yên có thể nhổ tóc, lục lọi quần áo và đồ đạc Bệnh nhântrầm cảm có một tư thế khom lưng xuống, không có các cử động tự phát, mắtnhìn xuống, tránh ánh mắt của người tiếp xúc Họ có xu hướng di chuyểnchậm chạp, có thể đi lại rất chậm, không dám nhìn mọi người, ngồi khúmnúm trong hàng giờ và nói chậm, nói ít [69]

Nhiều bệnh nhân bị trầm cảm đã giảm tần suất và số lượng của lờinói; họ trả lời các câu hỏi với các từ đơn điệu và chậm phản ứng với câuhỏi Khi khám bệnh có thể phải chờ 2 đến 3 phút cho một phản ứng vớimột câu hỏi [61].

Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp ở trầm cảm cổ điển và hayxuất hiện ở người cao tuổi Các kích động vận động hay gặp ở người trẻtuổi [2].

Để chẩn đoán, kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động phải đếnmức độ nặng có thể được quan sát thấy bởi những người khác, báo cáo chủquan của bệnh nhân không được tính vào các tiêu chuẩn triệu chứng này [62].

Trên lâm sàng, ở bệnh nhân trầm cảm các triệu chứng chậm chạp tâmthần vận động xuất hiện giống với bệnh nhân tâm thần phân liệt căng trươnglực Thực tế này được ghi nhận trong DSM-IV TR (2000) [61].

+ Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định: các bệnh nhân khó raquyết định hoặc có trở ngại về suy nghĩ hoặc tập trung chú ý, đặc biệt là ởtrường học hoặc nơi làm việc Bệnh nhân trầm cảm thường xuyên trải nghiệmtiêu cực, suy nghĩ bi quan, rối loạn trí nhớ liên quan chặt chẽ với mất tậptrung là rất phổ biến, kém tập trung chú ý nên khả năng ghi nhận thông tincủa bệnh nhân giảm sút, kết quả là khả năng ghi nhớ giảm rất nhiều Ở mứcđộ nhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc than phiềnkhó nhớ [4].

Bệnh nhân không thể tập trung chú ý do đó rất khó khăn để tham giavào các hoạt động hàng ngày; Điều này gây khó khăn đáng kể đối với nhữngngười tham gia vào các hoạt động đòi hỏi trí tuệ, như học tập và làm việc, đặcbiệt trong các lĩnh vực phức tạp [1].

Đặc biệt bệnh nhân nhớ các sự việc gây khó chịu và các thất bại trongđời sống, trong khi các sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém [7].

Rối loạn trí nhớ thường là giảm trí nhớ gần Bệnh nhân có thể quên mìnhvừa làm gì (không nhớ mình đã ăn sáng cái gì, mình đã bỏ chùm chìa khoá ởđâu ); Trong khi trí nhớ xa (ngày sinh, quê quán, các sự việc đã xảy ra lâu trongquá khứ ) vẫn còn duy trì tương đối tốt trong một thời gian dài [2]

Vào khoảng 50% đến 75% các bệnh nhân trầm cảm có rối loạn nhậnthức, các trường hợp rối loạn nhận thức trầm trọng được gọi là mất trí giả [61].

Ở trẻ em triệu chứng này thường thể hiện bằng giảm sút sự tập trungchú ý; Còn ở người cao tuổi có giai đoạn trầm cảm điển hình, khó nhớ có thểlà than phiền chính và có thể bị nhầm với mất trí [2].

+ Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi: bệnh nhân trầm cảm có quan điểmtiêu cực về thế giới xung quanh và chính mình Nội dung tư duy của họthường là suy nghĩ nghiền ngẫm về sự mất mát, cảm giác tội lỗi, tự sát và cáichết [61].

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay gặp trong giai đoạn trầm cảmđiển hình Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trốnggì Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho giađình và xã hội Thậm trí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sailầm nhỏ trước đây Nhiều bệnh nhân giải thích một cách sai lầm các hiệntượng thông thường hàng ngày như là khiếm khuyết của họ

Trong trầm cảm nặng cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể trở thànhhoang tưởng Cotard, bệnh nhân cho rằng mình "thật sự" đã chết, cơ thể thốirữa, hay máu và các cơ quan nội tạng không còn nữa, mình có tội, các tội lỗigây thảm họa cho gia đình và thế giới xắp sụp đổ hoang tàn đến nơi [7]

Một số tác giả nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa cảm giác vôdụng và tội lỗi của bệnh nhân với ý tưởng và hành vi tự sát, cảm giác vô dụngvà tội lỗi càng nặng thì ý định tự sát càng mãnh liệt [70];

Chính cảm giác này khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kết thúc cuộcsống bằng cách tự sát và từ chối điều trị [2].

+ Ý nghĩ về cái chết hoặc ý định tự sát tái diễn và hành vi tự sát:khoảng 2/3 các bệnh nhân trầm cảm có ý tưởng, hành vi tự sát và 10% đến15% tự sát thành công Những người mới nhập viện gần đây do tự sát hoặc ýtưởng tự sát có nguy cơ cao tự sát thành công hơn những người chưa bao giờnhập viện do có ý tưởng tự sát [61]

Chúng ta cần lưu ý rằng có đến 75% trong tất cả các trường hợp tự sátcó nguyên nhân là trầm cảm điển hình và ý tưởng và hành vi tự sát có thể gặptrong bất cứ mức độ trầm cảm nào [4]

Tuy nhiên, nhiều tác giả khác nhận thấy tình trạng trầm cảm càng nặngý tưởng và hành vi tự sát càng phổ biến hơn [71], [72].

Một số nghiên cứu cũng cho thấy ý tưởng và hành vi tự sát cũng ảnhhưởng bởi các yếu tố môi trường sống, các stress tâm lý xã hội và tuổi tác.Các yếu tố làm tăng ý tưởng và hành vi tự sát là tuổi già, nghèo đói, cô đơn,không có sự trợ giúp thỏa đáng, các bệnh lý cơ thể và nghiện chất kèm theo[73], [74].

Mật độ và cường độ của ý định tự sát có thể rất khác nhau Một số bệnhnhân tự sát ít nghiêm trọng có thể ý định tự sát mới chỉ ập đến (chỉ 1 - 2 phúttrước đó) mà trước đó bệnh nhân chưa hề nghĩ đến cái chết Trường hợp nặnghơn, ý nghĩ tự sát tái diễn (1 hoặc 2 lần/tuần), họ có thể cân nhắc kỹ càngtrước khi hành động Một số bệnh nhân tự sát có thể lập kế hoạch, chuẩn bịcác công cụ (ví dụ: vũ khí hoặc chất độc) để sử dụng cho hành vi tự sát, có thểxác định chỗ và thời điểm mà họ sẽ chỉ có một mình để có thể tự sát thànhcông

Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ, vừa và nặng Không thể dự đoán mộtcách chính xác được bệnh nhân trầm cảm có cố gắng tự sát hay không và khinào tự sát Động cơ tự sát của bệnh nhân trầm cảm là mong muốn cao độchấm dứt một trạng thái cảm xúc đau khổ, sự tra tấn đang hành hạ cơ thể bệnhnhân [2].

Bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm có nguy cơ cao tự sát khi họ bắt đầu cảithiện và lấy lại năng lượng cần thiết để lập kế hoạch và thực hiện một vụ tựsát (tự sát nghịch lý) Không nên cung cấp cho một bệnh nhân bị trầm cảm sốlượng lớn các thuốc chống trầm cảm khi xuất viện [61].

Trong lâm sàng, triệu chứng này là một cấp cứu tâm thần, các tác giảđều khẳng định bệnh nhân cần phải được nhập viện theo dõi điều trị nội trú,và liệu pháp sốc điện là hiệu quả nhất trong điều trị [75].

* Một số biểu hiện khác

+ Các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm: bệnh nhân trầm cảm cóhoang tưởng hoặc ảo giác được cho là có một giai đoạn trầm cảm nặng vớicác triệu chứng loạn thần Trong rối loạn trầm cảm có loạn thần, khoảng 90%các triệu chứng loạn thần là hoang tưởng, do đó trầm cảm nặng có triệu chứngloạn thần còn được gọi là “trầm cảm hoang tưởng” [61]

Trong trầm cảm có thể gặp nhiều loại ảo giác, nhưng ảo thanh thô sơthường hay gặp nhất [4] Hoang tưởng hoặc ảo giác phù hợp với khí sắc trầmcảm được gọi là phù hợp với khí sắc và ngược lại

Sự phân loại các triệu chứng loạn thần có ý nghĩa tiên lượng bệnh.Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần không phù hợp khí sắc có tiên lượngxấu, tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn sau điều trị của rối loạn trầm cảm nặng có triệuchứng loạn thần phù hợp khí sắc là 47% còn bệnh nhân trầm cảm nặng cótriệu chứng loạn thần không phù hợp khí sắc là 18% [4], [2]

+ Các triệu chứng rối loạn cơ thể kèm theo: cả hai hệ thống chẩn đoánđều chỉ ra một loạt các triệu chứng trầm cảm được được cho là có ý nghĩa đặcbiệt được gọi là hội chứng cơ thể (ICD-10) hoặc rối loạn cơ thể (DSM-IV)các triệu chứng này đáp ứng tốt với các thuốc chống trầm cảm, theo ICD-10hội chứng cơ thể chỉ được biệt định cho giai đoạn trầm cảm nhẹ và trungbình; Chúng được thừa nhận là có mặt trong hầu hết các trường hợp trầm cảmnặng Trong ICD-10 có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng Tuy nhiên, các nghiên

cứu cho thấy các triệu chứng chủ yếu là các triệu chứng đau mơ hồ, khôngtương xứng với các tổn thương thực tổn Cụ thể là đau vùng thượng vị, đauvùng trước tim, đau khớp, đau đầu, đau vùng sinh môn, rối loạn kinh nguyệt(ở phụ nữ) Ngoài các triệu chứng cơ thể nêu trên trong rối loạn trầm cảmcòn có các triệu chứng nổi bật là các rối loạn thần kinh thực vật như mạchnhanh, ra mồ hôi trộm, có các cơn nóng bừng, lạnh buốt, thở nhanh, nôn, tràongược dạ dày, đi ngoài táo, lỏng thất thường, đái dắt, các rối loạn cảm giác đadạng Trong một số trường hợp các triệu chứng này chiếm ưu thế che lấp cáctriệu chứng trầm cảm [76].

Một số tác giả mô tả triệu chứng cơ thể phổ biến nhất trong rối loạntrầm cảm là triệu chứng đau: Đau đầu, ống tiêu hóa, tim, xương khớp, cơ, tiếtniệu, sinh dục các cảm giác đau này có tính chất mơ hồ, lúc thì đau ở vị trínày lúc lại ở vị trí khác và bệnh nhân khó xác định rõ ràng vị trí [2], [7]

Theo ICD 10 phiên bản năm 2016 nếu chỉ có 1 giai đoạn trầm cảm duynhất thì được chẩn đoán là giai đoạn trầm cảm (F32-), Nếu có từ 2 giai đoạntrầm cảm trở lên phải chuyển thành chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn(F33-) [64].

1.1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn hưng cảm vàrối loạn cảm xúc lưỡng cực

* Giai đoạn hưng cảm

+ Triệu chứng chủ yếu: khí sắc tăng trong một giai đoạn hưng cảm biểuhiện là hưng phấn, phấn khích và vui sướng quá mức Khí sắc tăng được nhậnthấy bởi những người xung quanh Khí sắc tăng biểu hiện bền vững hầu nhưcả ngày, bệnh nhân mất khả năng tự phê phán trong quan hệ với mọi người,trong quan hệ tình dục và trong nghề nghiệp [60]

Khí sắc tăng được coi là một triệu chứng quan trọng của giai đoạn hưngcảm, bệnh nhân có thể bị kích thích, đặc biệt khi mong muốn của người bệnhkhông được thoả mãn Khí sắc của bệnh nhân có thể là không ổn định (thay

đổi giữa hưng phấn và kích thích) được người thân của bệnh nhân nhận thấythường xuyên [60]

Biểu hiện lâm sàng của hưng cảm cổ điển là khoái cảm, nhưng họ cũngcó thể bị khó chịu, đặc biệt là khi hưng cảm đã có mặt một thời gian Khảnăng chịu đựng sự thất bại của họ thấp, có thể dẫn đến cảm giác tức giận vàthù địch Bệnh nhân hưng cảm có thể biểu hiện cảm xúc không ổn định,chuyển từ vui vẻ đến khó chịu và đến trầm cảm chỉ trong vài phút hoặc vàigiờ [61].

+ Các triệu chứng phổ biến

- Tự cao: theo Sadock B.J và cộng sự (2015), bệnh nhân đề cao mìnhquá mức bình thường, nếu nhẹ thì bệnh nhân giảm sự tự phê bình, nặng hơnthì bệnh nhân tự đề cao mình rõ ràng, và có thể đạt đến mức độ hoangtưởng [4]

Khả năng phán xét của bệnh nhân hưng cảm suy giảm nhiều Bệnhnhân dễ dàng ra quyết định cho các vấn đề quan trọng như đầu tư, mua sắm,học hành của con cái mà không hề cân nhắc [77]

Khi ý tưởng tự cao ở mức độ nặng, chúng có thể phát triển thành hoangtưởng tự cao Bệnh nhân cho rằng mình có nhiều tài năng, có khả năng đặcbiệt như có mối liên hệ với chúa trời hoặc với một số nhân vật chính trị nổitiếng, các lãnh tụ tôn giáo hoặc các nghệ sỹ lớn [60].

- Giảm nhu cầu ngủ: giảm nhu cầu ngủ có ở hầu hết các bệnh nhântrong giai đoạn hưng cảm và gần như hằng định Bệnh nhân thức dậy sớmhơn bình thường vài giờ, nhưng không hề thấy mệt mỏi, trái lại họ tự cảmthấy tràn trề sức sống (ví dụ như cảm giác đã thoải mái, được nghỉ ngơi chỉsau 3 hoặc 4 giờ ngủ) [65]

Khi rối loạn giấc ngủ quá nặng, bệnh nhân có thể thức vài ngày khôngcần ngủ mà không cảm thấy mệt mỏi gì Tư duy dồn dập cũng cản trở khảnăng để đi vào giấc ngủ [78], [79].

- Nói nhiều, nói nhanh: theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), tronggiai đoạn hưng cảm, bệnh nhân thường có áp lực phải nói, giọng của họ to,nói nhanh và khi đã nói thì khó làm họ ngừng lại Bệnh nhân có thể nói khôngngừng suốt cả ngày, họ nói về mọi chủ đề Thường họ đang nói về chủ đềnày, họ nhảy ngay sang chủ đề khác [7].

Bệnh nhân nói chuyện quá nhiều và nói rất nhanh Họ như có áp lựcphải nói, họ nhanh chóng chuyển chủ đề từ chuyện này sang chuyện kia, triệuchứng này được gọi là duy phi tán [65].

Ngôn ngữ của bệnh nhân được đặc trưng là đùa cợt, chơi chữ và xấc láođể mua vui Bệnh nhân có thể trở thành người nói năng hời hợt, đại khái, biểuhiện qua nét mặt và lối diễn đạt Họ luôn gây ồn ào bằng cách nói về một nộidung nào đó, thay đổi luật lệ lựa chọn từ Nếu bệnh nhân cáu giận, cuộc thảoluận có thể bị biến thành đả kích hoặc bình luận theo hướng bi kịch hoá [60].

Bệnh nhân hưng cảm không thể bị gián đoạn trong khi họ đang nói, vàhọ thường bực bội do can thiệp của những người xung quanh Bài phát biểucủa họ thường bị xáo trộn Nặng hơn, tư duy liên quan lỏng lẻo, khả năng tậptrung mất dần, tư duy bị phi tán và từ mới xuất hiện Trong cơn hưng cảmkích động cấp tính, ngôn ngữ có thể hoàn toàn rời rạc và không thể phân biệtvới tâm thần phân liệt [79].

- Vui vẻ quá mức: bệnh nhân luôn biểu hiện thái độ vui mừng quá mứcvới bất kỳ sự vật hiện tượng nào xảy ra xung quanh Họ thể hiện nét mặt vuisướng, thái độ hân hoan, nói cười huyên thuyên Bệnh nhân thường ca hát,đọc thơ, diễn kịch một cách say sưa mà không cần biết người xung quanh cómuốn thưởng thức hay không [7].

Do nói liên tục, họ gây ồn ào và phiền toái cho những người xungquanh, đặc biệt vào giờ làm việc hoặc giờ ngủ Tuy nhiên, nếu bị phản đối, họcó thể chuyển thái độ nhanh chóng từ vui vẻ quá mức sang nổi cáu và gây sựvới những người phản đối [80].

- Ý nghĩ nhanh: ý nghĩ của bệnh nhân có thể tăng nhanh về tốc độ,nhưng các ý nghĩ này vẫn có mối liên kết với nhau Một số bệnh nhân cógiai đoạn hưng cảm cho rằng các ý nghĩ của họ xuất hiện chồng chéo đanxen lẫn nhau giống như chúng ta theo dõi đồng thời 2 hoặc 3 chương trìnhvô tuyến [60]

Khi bệnh nhân có bùng nổ về ý nghĩ, họ nói rất nhanh, chuyển đột ngộttừ chủ đề này sang chủ đề khác Khi triệu chứng này của bệnh nhân quá nặngnề, ngôn ngữ của họ trở thành hỗn loạn và mất phù hợp [61].

- Phân tán chú ý: hầu hết tác giả đều cho rằng tư duy dồn dập làm chobệnh nhân dễ bị phân tâm bởi các tác nhân kích thích không quan trọng Việcnày làm cho bệnh nhân giảm tập trung chú ý, tư duy hoàn toàn chế ngự ngườibệnh làm cho họ không thể nhận thấy bất cứ việc gì bên ngoài dòng tư duycủa họ [79].

Bùi Quang Huy và cộng sự (2009) cho rằng, bệnh nhân mất khả năngtập trung chú ý rất rõ ràng vào một công việc nếu có các kích thích từ bênngoài Do đó họ thường can thiệp vào mọi việc xung quanh, gây ồn ào, nóichuyện quá to hoặc di chuyển đồ đạc trong phòng Nhìn chung, bệnh nhânkhông có khả năng phân biệt giữa các vấn đề chủ yếu và các vấn đề khôngquan trọng khác [60].

- Tăng hoạt động ưa thích: bệnh nhân thường tăng hoạt động trongnghề nghiệp, trong các hoạt động chính trị, tôn giáo Họ có thể mua sắm rấtnhiều, vượt xa khả năng chi trả của họ [4].

Bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm luôn nghĩ về tình dục và luôn mongmuốn quan hệ tình dục, vì vậy họ có thể dễ dàng nhận lời quan hệ tình dụcvới người không quen biết [5].

Bệnh nhân có thể tham gia vào hoạt động không phù hợp với tính cáchcủa họ Họ luôn làm phiền người khác như quấy rầy hàng xóm, người quenbiết, gọi điện cho bạn thậm trí gọi điện cho người lạ bất cứ giờ nào trong đêm,nhưng họ không cho rằng mình quấy rầy, làm phiền đến người khác [5]

Bệnh nhân có thể hoạt động liên tục như đi đi, lại lại, nói chuyện vớinhiều người (ví dụ: vừa nói chuyện với một người vừa gọi điện cho ngườikhác) Một số bệnh nhân viết nhiều lá thư cho nhiều người bạn, cho nhữngngười nổi tiếng hoặc cho phương tiện thông tin đại chúng [61].

Các triệu chứng bùng nổ khí sắc, lạc quan không căn cứ, tự cao vàgiảm khả năng phê phán thường được coi là nguyên nhân dẫn đến bất cẩntrong các hoạt động, có các hành vi có hại như là mua sắm quá nhiều, lái xeẩu, hoạt động tình dục nguy hiểm, lạm dụng ma túy, cờ bạc quá mức, đầu tưtrong buôn bán không hiệu quả hoặc các hoạt động phạm pháp [7].

Những hành vi này có thể làm tăng căng thẳng trong mối quan hệ cánhân, dẫn đến các khó khăn trong công việc và làm tăng nguy cơ vi phạmpháp luật Bệnh nhân có nguy cơ xung đột cao khi tham gia vào các hoạt độnghoặc có thể gây hại cho bản thân và những người xung quanh [78], [81].

+ Các triệu chứng hay gặp khác

- Loạn thần: giai đoạn hưng cảm nặng với các hoang tưởng được gọi làhưng cảm có loạn thần Các triệu chứng loạn thần có thể là các hoang tưởngphù hợp với khí sắc (tự cao, cho rằng mình có nhiều tài năng), hiếm hơn, bệnhnhân có các hoang tưởng không phù hợp với khí sắc (bị hại, bị theo dõi) Ảogiác trong giai đoạn hưng cảm có loạn thần thường là ảo thanh thô sơ [5]

Hoang tưởng có thể gặp ở 75% của tất cả các bệnh nhân hưng cảm mứcđộ nặng Hoang tưởng phù hợp với khí sắc thường liên quan đến sự giàu có,khả năng phi thường, hay quyền lực lớn Hoang tưởng và ảo giác không phùhợp với khí sắc cũng xuất hiện trong giai đoạn hưng cảm Tính ra, khoảng50% số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm có hoang tưởnghoặc ảo giác Điều này có thể dẫn đến hành vi bạo lực, do đó cần phải chobệnh nhân nhập viện điều trị nội trú theo chuyên khoa tâm thần [77], [82]

Khi có hoang tưởng tự cao, bệnh nhân cảm không thể kiểm soát đượchành vi của mình, như thể họ đã được "chọn" và đang tiến hành một nhiệm vụđặc biệt [82]