Bài soạn chi tiết về các quan điểm hiện tại về xử trí u xơ tử cung ở bệnh nhân hiếm muộn. Với những cập nhật mới nhất kèm bằng chứng cụ thể. The women, on reproductive function and infertility is unknown. The need to treat submucosal fibroids is widely accepted, but fibroids in other locations and sizes continue to present a clinical conundrum. This article examines the mechanisms by which fibroids affect implantation and fertility, and stratifies their impact on basis of size, location and nature. It also explores the evidence base of the available treatment modalities in specific relation to improving fertility outcomes. Traditionally, a myomectomy has been advocated to treat fibroids for the reproductive population; however, as well as evaluating the benefits of surgery including endoscopic, this article explores alternative therapies including medical and radiological interventions.
U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN HỒ NGUYỄN TƯỜNG U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ VI KẾT LUẬN I.ĐỊNH NGHĨA U xơ tử cung (Uterine leiomyomas fibroids) định nghĩa tổ chức mô tân sinh trơn bắt nguồn tử tử cung Tần suất mắc phải UXTC lên đến 70-80% suốt kỳ vọng sống người phụ nữ, đặc biệt cao phụ nữ Mỹ gốc Phi Là nguyên nhân 2-3 % trường hợp vô sinh (ASRM, 2008) Xu hướng thay đổi lối sống phụ nữ Petraglia F1, Serour GI, Chapron C The changing prevalence of infertility Int J Gynaecol Obstet 2013 Dec;123 Suppl 2:S4-8 doi: 10.1016/j.ijgo.2013.09.005 Epub 2013 Sep Feingold-Link L et al (2014) Enhancing uterine fibroid research through utilization of biorepositories linked to electronic medical record data J Womens Health (Larchmt) 23(12):1027–1032 Dora Pavone, Sara Clemenza, Flavia Sorbi, Massimiliano Fambrini, Felice Petraglia (2018) Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 46, Pages 3-11 U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ VI KẾT LUẬN II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI Dora Pavone, Sara Clemenza, Flavia Sorbi, Massimiliano Fambrini, Felice Petraglia (2018) Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 46, Pages 3-11 Munro MG, Critchley HO, Fraser IS The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding Semin Reprod Med 2011; 29(5):391–399 U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ VI KẾT LUẬN III NGUYÊN NHÂN Pavone, D., Clemenza, S., Sorbi, F., Fambrini, M., & Petraglia, F (2018) Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 46, 3–11 U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ VI KẾT LUẬN IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN Thay đổi giải phẫu Thay đổi mơ học Thay đổi sinh lý PHẪU THUẬT BĨC U Đã có báo cáo gia tăng nguy vỡ tử cung sau mổ bóc UXTC “Second-look”: có hình thành mơ dính (Dubuisson, 1998) Khuyến cáo ưu tiên MLT bệnh nhân muộn can thiệp bóc UXTC Ezzati, M., Norian, J M., & Segars, J H (2009) Management of uterine fibroids in the patient pursuing assisted reproductive technologies Women's health (London, England), 5(4), 413–421 doi:10.2217/whe.09.29 Mamane, C B., et al (March 2015) The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE, No 321 TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ Metwally, M., Cheong, Y C., & Horne, A W (2012) Surgical treatment of fibroids for subfertility Cochrane Database of Systematic Reviews Mamane, C B., et al (March 2015) The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE, No 321 P Purohit and K Vigneswaran (2016) Fibroids and Infertility Curr Obstet Gynecol Rep 2016; 5: 81–88 U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ VI KẾT LUẬN KẾT LUẬN UXTC nguyên nhân muộn tỷ lệ nhỏ bệnh nhân Vị trí khối UXTC ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tình trạng muộn, ảnh hưởng số lượng, kích thước UXTC chưa hiểu rõ Điều trị nội khoa đơn không hiệu Điều trị phẫu thuật biện pháp hiệu bệnh nhân vô sinh UXTC, nhiên cần “cá thể hóa” Mổ lấy thai sau bóc UXTC nhiều tác giả khuyến cáo SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE 2015 The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE 2015 The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility - Summary UXTC mạc dường khơng có tác động khả sinh sản; ảnh hưởng UXTC chưa rõ ràng Nếu UXTC có ảnh hưởng đến khả sinh sản, dường hạn chế chí quan trọng UXTC không ảnh hưởng nội mạc tử cung (II-3) Bởi liệu pháp điều trị nội UXTC có liên quan đến việc ức chế rụng trứng, giảm sản xuất estrogen làm gián đoạn hoạt động đích estrogen progesterone cấp độ thụ thể có khả can thiệp vào phát triển nội mạc làm tổ phôi, điều trị nội khoa không nên lựa chọ điều trị độc lập cho u xơ bệnh nhân vô sinh (III) Đánh giá tiền phẫu UXTC niêm cần thiết để lựa chọn phương pháp tiếp cận điều trị (III) Có chứng việc sử dụng ống thông Foley, estrogen dụng cụ tử cung để ngăn ngừa dính tử cung sau phẫu thuật nội soi BTC cắt đốt UXTC (II-3) Trong dân số vô sinh, tỷ lệ mang thai tích lũy theo sau phương pháp mở bụng phẫu thuật nội soi tương tự nhau, nội soi bóc UXTX có liên quan đến phục hồi nhanh hơn, đau sau phẫu thuật sốt (II-2) Tỷ lệ mang thai thấp hơn, tỷ lệ sảy thai cao kết cục thai kỳ bất lợi sau thuyên tắc động mạch tử cung so với phẫu thuật bóc UXTC (II-3) Thuyên tắc động mạch tử cung liên quan đến dự trữ buồng trứng, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi(III) SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE 2015 The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility - Recommendations Ở phụ nữ bị vô sinh, cần cố gắng đánh giá phân loại đầy đủ khối UXTC, đặc biệt UXTC ảnh hưởng khoang nội mạc tử cung, sử dụng TVS, nội soi lòng tử cung, SIS, chụp cộng hưởng từ (III-A) Đánh giá tiền phẫu UXTC niêm cần bao gồm: kích thước, vị trí, độ ăn lan độ dày lớp TC lại đến mạc, Kết hợp nội soi buồng TVS SIS phương thức đánh giá khuyến cáo (III-B) UXTC niêm < cm nên phẫu thuật qua ngả nội so buồng tử cung, khối u lớn xử lý qua ngả nội soi BTC nhiên, thường cần tái phẫu thuật (III-B) Chụp HSG không phù hợp giúp đánh giá phân loại UXTC (III-D) Ở phụ nữ vô sinh khơng rõ ngun nhân, phẫu thuật bóc UXTC niêm làm cải thiện thụ thai tỷ lệ có thai (II-2A) SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE 2015 The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility - Recommendations Phẫu thuật cắt UXTC mạc không khuyến cáo điều trị vơ sinh (III-D) Có chứng hợp lý chống lại việc phẫu thuật phụ nữ bị UXTC (nội mạc tử cung nguyên vẹn xác nhận qua soi BTC) kèm vơ sinh khơng rõ ngun nhân, kích thước chúng (II-2D) Nếu bệnh nhân khơng có lựa chọn khác, lợi ích phẫu thuật nên cân nhắc với rủi ro việc quản lý UXTC phải cá nhân hóa (III-C) Nếu thực cắt bỏ UXTC ngả bụng , cần cố gắng tiếp cận u từ đường mổ mặt trước tử cung để giảm thiểu hình thành mơ dính sau phẫu thuật (II-2A) Việc sử dụng rộng rãi phương pháp nội soi phẫu thuật UXTC bị hạn chế phức tạp phẫu thuật Lựa chọn bệnh nhân nên cá nhân hóa dựa số lượng, kích thước, vị trí u xơ tử cung kỹ bác sĩ phẫu thuật (III-A) 10 Phụ nữ, có khả sinh sản vơ sinh, muốn có thai tương lai thường không nên sử dụng phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung để điều trị cho u xơ tử cung (II3E) ASRM PRACTICE COMMITTEE 2017 Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline TĨM TẮT: Khơng đủ chứng để kết luận UXTC làm giảm khả mang thai có khơng có điều trị sinh sản (Grade C) Khơng đủ chứng để xác định kích thước, số lượng vị trí UXTC cụ thể (khơng bao gồm UXTC niêm mạc UXTC có ảnh hưởng đến khoang nội mạc tử cung) có liên quan đến việc giảm khả mang thai tăng nguy mang thai sớm (Grade C) Không đủ chứng cho thấy việc bóc UXTC mạc giúp cải thiện khả sinh sản (Grade C) Có chứng xác thực phẫu thuật bóc UXTC không làm giảm kết sinh sản (tỷ lệ mang thai lâm sàng, tỷ lệ sinh sống) sau điều trị hỗ trợ sinh sản (Lớp B) Không đủ chứng cho thấy bóc UXTC (phẫu thuật nội soi mở) làm giảm tỷ lệ sảy thai (Grade C) Có chứng xác thực phẫu thuật cắt UXTC niêm cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng (grade B) Không đủ chứng để kết luận bóc UXTC làm giảm khả sẩy thai sớm phụ nữ bị vô sinh kèm UXTC (Grade C) ASRM PRACTICE COMMITTEE 2017 Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline KHUYẾN CÁO Ở phụ nữ UXTC không triệu chứng với khối UXTC gây biến dạng lòng tử cung (UXTC với phần niêm mạc UXTC niêm mạc), phẫu thuật mở bụng/nội soi ổ bụng/ nội soi buồng tử cung bóc UXTC xem xét để cải thiện tỷ lệ mang thai Phẫu thuật bóc UXTC khơng khuyến cáo để cải thiện kết mang thai phụ nữ vơ sinh khơng có triệu chứng kèm UXTC khơng gây biến dạng lòng TC Tuy nhiên, phẫu thuật hợp lý số trường hợp, bao gồm không giới hạn biến dạng nghiêm trọng kiến trúc vùng chậu làm ảnh hưởng việc tiếp cận buồng trứng để lấy tế bào trứng ASRM PRACTICE COMMITTEE 2017 Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline NHỮNG CÂU HỎI CHƯA HỒI KẾT… Tác động UXTC đến khả sinh sản gì? Mức độ biến dạng lòng TC có ảnh hưởng đến lợi ích phẫu thuật bóc UXTC? Đánh giá tốt ảnh hưởng lòng TC thử nghiệm lâm sàng cần thiết Ảnh hưởng thực UXTC không liên quan nội mạc tử cung lên kết cục can thiệp hỗ trợ sinh sản? Giá trị bóc UXTC lên kết cục can thiệp hỗ trợ sinh sản? CÂU HỎI Sử dụng điều trị nội (GnRH) trước phẫu thuật bóc UXTC bệnh nhân UXTC/vô sinh? Ezzati, M., Norian, J M., & Segars, J H (2009) Management of uterine fibroids in the patient pursuing assisted reproductive technologies Women's health (London, England), 5(4), 413–421 doi:10.2217/whe.09.29 CÂU HỎI Ảnh hưởng kích thích buồng trứng lên kích thước UXTC ? Kinh nghiệm lâm sàng bn muộn vô UXTC + rong kinh rong huyết NMTC vào giai đoạn thai chuẩn bị làm tổ < mm => nên can thiệp phẫu thuật ảnh hưởng tiên lượng IVF/ICSI Chứng ? Chuẩn bị NMTC người có UXTC? => CK tự nhiên? Tránh thai UXTC/ LNMTC: ưu tiên Progesteron + estrogen liều thấp: .. .U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐI U TRỊ VI KẾT LUẬN... 3–11 U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN I ĐỊNH NGHĨA II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐI U TRỊ VI KẾT LUẬN... CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN Thay đổi giải ph u Thay đổi mô học Thay đổi sinh lý IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN THAY ĐỔI VỀ GIẢI PH U: Giãn/biến dạng lòng tử cung