BỆNH án điều DƯỠNG NGOẠI

Trường ĐH Y Dược HuếHọ Tên: Võ Thị Diệu Lớp: ĐD 4/ 3 Bình Định BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI I – PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM VĂN DŨNG Tuổi: 42 Giới: Nam Phòng 6.11 Giường 48 Khoa: Ngoại tổng

Trường ĐH Y Dược Huế

Họ Tên: Võ Thị Diệu

Lớp: ĐD 4/ 3 Bình Định

BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI

I – PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên: PHẠM VĂN DŨNG Tuổi: 42 Giới: Nam

Phòng 6.11 Giường 48 Khoa: Ngoại tổng hợp 1

Địa chỉ: Lương Trung – Mỹ Chánh – Phù Mỹ – Bình Định

Nghề nghiệp: Nông

Đối tượng: Viện phí không bảo hiểm

Địa chỉ liên lạc: Con: Phạm Thị Diệu cùng địa chỉ SĐT: 0164 987 5888

Ngày vào viện: 22h15 ngày 12/12/2017

Ngày làm bệnh án: 14h30 ngày 15/12/2017

Chấn đoán y khoa: Thủng dạ dày

II – QUÁ TRÌNH BỆNH SỬ

1 – L‎í do vào viện: Đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị + nôn

2 – Bệnh sử:

Bệnh khới phát cách nhập viện 3 ngày với đau tức âm ỉ bụng vùng thượng vị , không buồn nôn – nôn, ở nhà có dùng thuốc ( không rõ loại) không đỡ Ngày 11, 12 có uống rượu cùng bạn đến 20h30 cùng ngày đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị, nôn nhiều không đỡ, chưa dùng thuốc gì được người nhà đưa vào bệnh viện Phù Mỹ siêu âm, chụp XQ chẩn đoán Thủng dạ dày được xử trí đặt sonde dạ dày, kháng sinh, truyền dịch chuyển bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định điều trị

Tình trạng lúc vào viện:

- Tỉnh, tiếp xúc được, da xanh tái, tổng trạng chung trung bình

- Mạch: 104 l/p, T: 37,3, HA: 120/ 80 mmHg, NT : 20 l/p, đau bụng dữ dội, bụng cứng như gỗ phản ứng thành bụng (+), liềm hơi dưới cơ hoành

- Khoa ngoại tổng hợp nhận bệnh với chẩn đoán: Thủng dạ dày

- Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh chuyển mổ cấp cứu lúc 1h20 ngày

13/12/2017

- Phương pháp vô cảm: Mê NKQ

- Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày

- Thuốc sau mổ:

+ Glucose 10% x 1000ml

+ Ringerlactate x 500ml

+ Natriclorid 0,9% x 500ml

+ Bicefzidim 1g x 2 lọ

+ Pracetamol 1g x 2 chai

+ Cimetidine 0,3g x 2 ống

- Hiện tại bệnh nhân hậu phẩu ngày thứ 3 với tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đã rút ống dẫn lưu và sonde dạ dày sáng nay,còn đau vết mổ, vết mổ khô không sưng nề, dịch thấm băng chân rút ống dẫn lưu, đã đi lại quanh phòng , đã đi cầu được, nhịn ăn, lo lắng bệnh tật

III – TIỀN SỬ

3.1 Bản thân:

Loét dạ dày 3 năm nay, nội soi 2 lần đã điều trị nhiều nơi và nhiều đợt nhưng không liên tục, không tái khám

Thỉnh thoảng có uống rượu, bia

Thói quen ăn cay

3.2 Gia đình:

Sống khỏe

Điều kiện kinh tế gia đình đủ ăn, có vợ, con chăm sóc

IV – THĂM KHÁM HIỆN TẠI

4.1 Toàn thân:

Dấu hiệu sống: Mạch: 88 l/p, T: 37,1, HA: 120/70 mmHg, NT: 18 l/p

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, tổng trạng trung bình, người mệt, lo lắng về bệnh và dinh dưỡng sau mổ

4.2 Cơ quan:

a) Tiêu hóa:

- Đau vết mổ, không nôn mửa

- Đi cầu được không bón, cảm giác đói bụng , thèm ăn

- Các lỗ đặt Troca khô, có dịch thấm băng chân rút ống dẫn lưu

- Bụng mềm, không chướng, gan lách trong giới hạn bình thường

b) Tim mạch:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- T1T2 đều rõ, nhịp tim trùng với mạch quay

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

c) Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực 2 bên cân xứng di động theo nhịp thở

- Chưa tiếng phổi bệnh lý

d) Tiết niệu:

- Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu khoảng 1500ml/ 24h, nước tiểu màu vàng trong

- Chạm thận, bập bềnh thận (-)

- Ấn các điểm niệu quản không đau

e) Thần kinh:

- Tỉnh, tiếp xúc tốt, ngủ được

- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú

f) Cơ xương khớp

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

g) Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lýgì đặc biệt

V – CẬN L‎ÂM SÀNG

- CTM: Ngày 12/12/2017

+ WBC: 20.8 x 109/L + LYM: 7.1 %

+ MPV: 59.6 % + MPV: 59.6 %

+ RBC: 5,19 x 1012L + MXD: 1.6 x109/L + HGB: 158 g/ L

+ HCT: 50.6 %

+ MCHC: 312 g/L

+ NEU: 85.2 %

- XQ: Liềm hơi dưới cơ hoành

- Siêu âm: Ruột chướng hơi, ít dịch khoang gan thận, mật trên gan

VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị, nôn nhiều với chẩn đoán y khoa thủng dạ dày, được phẩu thuật cấp cứu bằng phương pháp nội soi khâu lỗ thủng Sau 3 ngày điều trị và chăm sóc hiện tại qua thăm khám lâm sàng bệnh nhân có các nhu cầu sau:

- Đau vết mổ

- Người mệt mỏi

- Lỗ rút ống dẫn lưu còn dịch thấm băng

- Lo lắng về bệnh và dinh dưỡng sau mổ

- Thiếu hiểu biết về bệnh

VII – QUY TRÌNH CHĂM SÓC

Chẩn đoán

ĐD

giá

1 Đau vết

mổ do

phẩu thuật

2 Người

mệt mỏi do

lo lắng về

bệnh và

dinh dưỡng

sau mổ

3 Nguy cơ

nhiễm

trùng nơi

rút ống dẫn

lưu

Giảm đau

Giải thích tình hình bệnh tật

Hạn chế nguy

cơ nhiễm trùng

1 – Chăm sóc cơ bản:

- Để BN nằm tư thế thoải mái nhất để giảm đau vết mổ đầu cao 20-30o

- Khuyến khích BN đặt câu hỏi và bày tỏ sự

sợ hãi lo lắng của họ về bệnh tật, giải thích tình hình bệnh tật và chế độ dinh dưỡng những ngày đầu sau mổ, động viên BN và gia đình yên tâm điều trị

- Hướng dẫn xoa vùng bụng, vận động nhẹ nhàng, đi lại quanh phòng, nếu được quanh hành lang ngày 2 lần để làm tăng nhu động ruột và giúp tránh dính ruột sau mổ

- Thay băng vết mổ đảm bảo các kỹ thuật

vô khuẩn

2 – Thực hiện y lệnh:

- Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc, dịch truyền

- Thực hiện đủ các y lệnh xét nghiệm

3 – Theo dõi:

- Theo dõi dấu hiệu sống 8h/l nếu có bất thường báo BS kịp thời

- Theo dõi tình trạng bụng, trung, đại tiện

- Theo dõi tình trạng vết mổ tốt hau xấu

- Theo dõi và phát hiện các biến chứng như

Đánh giá xem BN

có đỡ đau hay không

Đánh giá

BN có mệt mỏi, còn lo lắng về bệnh không

Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng có xảy ra hay không

4 Nguy cơ

loét tái

phát do

thiếu kiến

thức về

bệnh

Giáo dục sức khỏe

tình trạng dò vết khâu lỗ thủng Nếu đau bụng trở lại, mất trung tiện thì báo BS

4 – Giáo dục sức khỏe:

- Ăn lỏng, dễ tiêu Giai đoạn đầu ăn nhiều bữa trong ngày (4 đến 6 bữa) mỗi bữa ăn với số lượng ít Sau đó giảm dần số bữa và tăng số lượng mỗi bữa

- Ăn uống điều độ, nhai kỹ trước khi ăn

- Hạn chế ăn cay, uống các loại nước ngọt

có ga

- Kiêng rượu, bia

- Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là khâu lỗ thủng nên vẫn còn ổ loét Cần tái khám định

kỳ hoặc có triệu chứng bất thường và dùng thuốc điều trị theo chỉ dẫn của bác sỹ

- Khi đau các bệnh khác không được tự ý muathuốc giảm đau

- Theo dõi các dấu tắc ruột do dính: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện

- Nên mua thẻ bảo hiểm y tế

Đánh giá

sự hiểu biết về bệnh