BỆNH án điều DƯỠNG NGOẠI

Trường ĐH Y Dược Huế Họ Tên: Võ Thị Diệu Lớp: ĐD 4/ Bình Định Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI I – PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM VĂN DŨNG Tuổi: 42 Giới: Nam Phòng 6.11 Giường 48 Khoa: Ngoại tổng hợp Địa chỉ: Lương Trung – Mỹ Chánh – Phù Mỹ – Bình Định Nghề nghiệp: Nơng Đối tượng: Viện phí không bảo hiểm Địa liên lạc: Con: Phạm Thị Diệu địa SĐT: 0164 987 5888 Ngày vào viện: 22h15 ngày 12/12/2017 Ngày làm bệnh án: 14h30 ngày 15/12/2017 Chấn đoán y khoa: Thủng dày II – Q TRÌNH BỆNH SỬ – L‎í vào viện: Đau bụng dội, đột ngột vùng thượng vị + nôn – Bệnh sử: Bệnh khới phát cách nhập viện ngày với đau tức âm ỉ bụng vùng thượng vị , không buồn nôn – nôn, nhà có dùng thuốc ( khơng rõ loại) khơng đỡ Ngày 11, 12 có uống rượu bạn đến 20h30 ngày đau bụng dội, đột ngột vùng thượng vị, nơn nhiều khơng đỡ, chưa dùng thuốc người nhà đưa vào bệnh viện Phù Mỹ siêu âm, chụp XQ chẩn đốn Thủng dày xử trí đặt sonde dày, kháng sinh, truyền dịch chuyển bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định điều trị Tình trạng lúc vào viện: - Tỉnh, tiếp xúc được, da xanh tái, tổng trạng chung trung bình - Mạch: 104 l/p, T: 37,3, HA: 120/ 80 mmHg, NT : 20 l/p, đau bụng dội, bụng cứng gỗ phản ứng thành bụng (+), liềm hoành - Khoa ngoại tổng hợp nhận bệnh với chẩn đoán: Thủng dày - Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh chuyển mổ cấp cứu lúc 1h20 ngày 13/12/2017 - Phương pháp vô cảm: Mê NKQ - Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày - Thuốc sau mổ: + Glucose 10% x 1000ml + Ringerlactate x 500ml + Natriclorid 0,9% x 500ml + Bicefzidim 1g x lọ + Pracetamol 1g x chai + Cimetidine 0,3g x ống - Hiện bệnh nhân hậu phẩu ngày thứ với tỉnh táo, tiếp xúc tốt, rút ống dẫn lưu sonde dày sáng nay,còn đau vết mổ, vết mổ khô không sưng nề, dịch thấm băng chân rút ống dẫn lưu, lại quanh phòng , cầu được, nhịn ăn, lo lắng bệnh tật III – TIỀN SỬ 3.1 Bản thân: Loét dày năm nay, nội soi lần điều trị nhiều nơi nhiều đợt không liên tục, khơng tái khám Thỉnh thoảng có uống rượu, bia Thói quen ăn cay 3.2 Gia đình: Sống khỏe Điều kiện kinh tế gia đình đủ ăn, có vợ, chăm sóc IV – THĂM KHÁM HIỆN TẠI 4.1 Tồn thân: Dấu hiệu sống: Mạch: 88 l/p, T: 37,1, HA: 120/70 mmHg, NT: 18 l/p Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, tổng trạng trung bình, người mệt, lo lắng bệnh dinh dưỡng sau mổ 4.2 Cơ quan: a) Tiêu hóa: - Đau vết mổ, khơng nơn mửa - Đi cầu khơng bón, cảm giác đói bụng , thèm ăn - Các lỗ đặt Troca khơ, có dịch thấm băng chân rút ống dẫn lưu - Bụng mềm, không chướng, gan lách giới hạn bình thường b) Tim mạch: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - T1T2 rõ, nhịp tim trùng với mạch quay - Chưa phát tiếng tim bệnh lý c) Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực bên cân xứng di động theo nhịp thở - Chưa tiếng phổi bệnh lý d) Tiết niệu: - Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu khoảng 1500ml/ 24h, nước tiểu màu vàng - Chạm thận, bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản không đau e) Thần kinh: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, ngủ - Không phát dấu thần kinh khu trú f) Cơ xương khớp - Các khớp cử động giới hạn bình thường g) Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý đặc biệt V – CẬN L‎ÂM SÀNG - CTM: Ngày 12/12/2017 + WBC: 20.8 x 109/L + LYM: 7.1 % + MPV: 59.6 % + MPV: 59.6 % 12 + RBC: 5,19 x 10 L + MXD: 1.6 x109/L + HGB: 158 g/ L + HCT: 50.6 % + MCHC: 312 g/L + NEU: 85.2 % - XQ: Liềm hoành - Siêu âm: Ruột chướng hơi, dịch khoang gan thận, mật gan VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện đau bụng dội, đột ngột vùng thượng vị, nôn nhiều với chẩn đoán y khoa thủng dày, phẩu thuật cấp cứu phương pháp nội soi khâu lỗ thủng Sau ngày điều trị chăm sóc qua thăm khám lâm sàng bệnh nhân có nhu cầu sau: - Đau vết mổ - Người mệt mỏi - Lỗ rút ống dẫn lưu dịch thấm băng - Lo lắng bệnh dinh dưỡng sau mổ - Thiếu hiểu biết bệnh VII – QUY TRÌNH CHĂM SĨC Chẩn đốn Lập KHCS ĐD Đau vết mổ Giảm đau phẩu thuật Người Giải thích tình mệt mỏi hình bệnh tật lo lắng bệnh dinh dưỡng sau mổ Nguy Hạn chế nguy nhiễm nhiễm trùng trùng nơi rút ống dẫn lưu Thực KHCS Lượng giá – Chăm sóc bản: Đánh giá - Để BN nằm tư thoải mái để giảm xem BN đau vết mổ đầu cao 20-30o có đỡ đau - Khuyến khích BN đặt câu hỏi bày tỏ hay sợ hãi lo lắng họ bệnh tật, giải thích khơng tình hình bệnh tật chế độ dinh dưỡng ngày đầu sau mổ, động viên BN gia đình yên tâm điều trị Đánh giá - Hướng dẫn xoa vùng bụng, vận động nhẹ BN có nhàng, lại quanh phòng, quanh mệt mỏi, hành lang ngày lần để làm tăng nhu động lo ruột giúp tránh dính ruột sau mổ lắng - Thay băng vết mổ đảm bảo kỹ thuật bệnh vô khuẩn không – Thực y lệnh: - Thực đầy đủ y lệnh thuốc, dịch truyền Đánh giá - Thực đủ y lệnh xét nghiệm nguy – Theo dõi: nhiễm - Theo dõi dấu hiệu sống 8h/l có bất trùng có thường báo BS kịp thời xảy - Theo dõi tình trạng bụng, trung, đại tiện hay - Theo dõi tình trạng vết mổ tốt hau xấu khơng - Theo dõi phát biến chứng Nguy Giáo dục sức loét tái khỏe phát thiếu kiến thức bệnh tình trạng dò vết khâu lỗ thủng Nếu đau bụng trở lại, trung tiện báo BS – Giáo dục sức khỏe: - Ăn lỏng, dễ tiêu Giai đoạn đầu ăn nhiều bữa ngày (4 đến bữa) bữa ăn với số lượng Sau giảm dần số bữa tăng số lượng bữa - Ăn uống điều độ, nhai kỹ trước ăn - Hạn chế ăn cay, uống loại nước có ga - Kiêng rượu, bia - Điều trị thủng dày chủ yếu khâu lỗ thủng nên ổ loét Cần tái khám định kỳ có triệu chứng bất thường dùng thuốc điều trị theo dẫn bác sỹ - Khi đau bệnh khác không tự ý mua thuốc giảm đau - Theo dõi dấu tắc ruột dính: đau bụng, nơn, bí trung đại tiện - Nên mua thẻ bảo hiểm y tế Đánh giá hiểu biết bệnh ... câu hỏi bày tỏ hay sợ hãi lo lắng họ bệnh tật, giải thích khơng tình hình bệnh tật chế độ dinh dưỡng ngày đầu sau mổ, động viên BN gia đình yên tâm điều trị Đánh giá - Hướng dẫn xoa vùng bụng,... sóc qua thăm khám lâm sàng bệnh nhân có nhu cầu sau: - Đau vết mổ - Người mệt mỏi - Lỗ rút ống dẫn lưu dịch thấm băng - Lo lắng bệnh dinh dưỡng sau mổ - Thiếu hiểu biết bệnh VII – QUY TRÌNH CHĂM... Giải thích tình mệt mỏi hình bệnh tật lo lắng bệnh dinh dưỡng sau mổ Nguy Hạn chế nguy nhiễm nhiễm trùng trùng nơi rút ống dẫn lưu Thực KHCS Lượng giá – Chăm sóc bản: Đánh giá - Để BN nằm tư thoải