Loạn nhịp thất

LOẠN NHỊP THẤT TS Tôn Thất Minh I- Đại cương: Loạn nhịp thất là nhóm bệnh quan trọng trong bối cảnh loạn nhịp chung (thất & trên thất), dù cho có lúc không có triệu chứng như ngoại tâm thu thất lẽ t

LOẠN NHỊP THẤT TS Tôn Thất MinhI- Đại cương:Loạn nhòp thất là nhóm bệnh quan trọng trong bối cảnh loạn nhòp chung (thất & trên thất), dù cho có lúc không có triệu chứng như ngoại tâm thu thất lẽ tẻ, nhưng đa số có biểu hiện lâm sàng nguy kòch, đe doạ tính mạng & có thể dẫn đến tử vong như trường hợp xoắn đỉnh, nhanh thất, cuồng thất hoặc rung thất. Bệnh không những xảy ra một vài lần mà thường có thể tái phát nhiều lần. Do vậy cần phải chẩn đoán chính xác, xử trí kòp thời, có kế hoạch điều trò lâu dài, hạn chế nguy cơ tái phát & độ trầm trọng của bệnh cũng như khả năng đột tử do loạn nhòp thất gây ra.II- Các loại loạn nhòp thất :A- Ngoại tâm thu thất :1. Chẩn đoán :a. Lâm sàng :Ngoại tâm thu thất là loại loạn nhòp thường gặp nhất, tần suất tăng theo độ tuổi, thường xảy ra ở nam giới hơn nữ giới, dù rằng ngoại tâm thu thất có thể xảy ra ở người khoẻ mạnh, ngoại tâm thu thất thường xảy ra hơn trên bệnh nhân bò NMCT & thường gặp hơn ở trên bệnh nhân có tổn thương cơ tim. Một số bệnh nhân xuất hiện ngoại tâm thu thất sau khi qua cơn bệnh NMCT. Bệnh nhân đau ngực có tỷ lệ bò ngoại tâm thu thất nhiều hơn bệnh nhân không đau ngực & đôi khi xảy ra khi có co thắt ĐM vành.Ngoại tâm thu thất thường xảy ra ở bệnh nhân bò bệnh cơ tim, cao HA, bệnh phổi, bệnh tim bẩm sinh, phẩu thuật tim, rối loạn chuyển hoá, nghiện rượu, do sử dụng thuốc hay do stress.Ngoại tâm thu thất là kết quả từ một ổ kích thích ngoại vi bất thường trong tâm thất, có thể gây triệu chứng hoặc không gây triệu chứng. Ngoại tâm thu thất thường làm cho bệnh nhân cảm thấy hồi hộp. Bệnh nhân thường bò thức giấc bởi chính nhòp ngoại tâm thu & cảm giác tim đập mạnh là do chính nhòp xoang tiếp theo sau đó. Khi bắt mạch hay nghe tim có thể phát hiện được ngoại tâm thu thất.Ngoại tâm thu thất thường xảy ra lúc thức dậy hay khi mất ngủ. Vận động cũng có thể gây ra ngoại tâm thu thất.Về mặt tiên lượng , đối với ngoại tâm thu thất lẽ tẽ, giản đơn không làm gia tăng tỷ lệ tử vong, nhưng ngoại tâm thu thất xãy ra trên bệnh nhân có bệnh tim thực tổn sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong hơn là không có bệnh tim. Tuy nhiên, ở một số người đàn ông tương đối khoẻ mạnh, nếu có tần số ngoại tâm thu thất > 33 / giờ hay có ngoại tâm thu thất phức tạp sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn những người đàn ông không có loại loạn nhòp này.b. ECG :Trên ECG, ngoại tâm thu thất biểu hiện phức bộ QRS đến sớm hơn, biên độ rộng & thường biến dạng, đoạn ST & T ngược hướng với QRS, không có sóng P trước QRS. Dấu hiệu điển hình của ngoại tâm thu thất là được theo sau bởi một khoảng nghó bù hoàn toàn nghiã là khoảng RV & VR bằng 2RR lúc nhòp xoang, không có khoảng nghó bù gọi là ngoại tâm thu thất xen kẻ (interpolated beats).• Sơ đồ xác đònh vò trí ổ ngoại tâm thu : Hình dạng QRSVò trí Chuyển đạotrước timChuyển đạo V2-V6Chuyển đạo II, III. aVFTâm thất tráiTâm thất phảiĐỉnh timĐáy timSau dướiTrướcBloc nhánh phảiBloc nhánh trái Q (âm) sâu R (dương) caoTrục T(<-300)Trục P(>1000)* Lưu ý : Ngoại tâm thu thất xuất phát từ bó His thì phức bộ QRS hẹp nhưng có khoảng nghó bù & có thể thấy sóng P đi theo sau QRS. Những dạng Ngoại tâm thu thất có thể gặp : ♠ Ngoại tâm thu thất cặp đôi (complet) : có 2 nhòp ngoại tâm thu thất liên tiếp (> 2 nhòp thì gọi là nhanh thất) ♠ Ngoại tâm thu thất nhòp lẽ đôi (Bigeminy): 1 nhòp trên thất được theo sau bởi 1 nhòp ngoại tâm thu thất. ♠ Ngoại tâm thu thất nhòp lẽ ba (Trigeminy): 2 nhòp trên thất (2 supraventricular beat) được theo sau bởi 1 ngoại tâm thu thất . ♠ Ngoại tâm thu thất nhòp lẽ tư (Quadrigeminy) : 3 nhòp trên thất được theo sau bởi 1 nhòp ngoại tâm thu thất. Phân loại NTTT theo tác giả Lown: - Lown 1: Có < 10 NTTT/1 phút- Lown 2: Có > 10 NTTT/1 phút- Lown 3: NTTT nhòp lẻ đôi, lẻ ba- Lown 4- Lown 4a: NTTT đa dạng, đa ổ- Lown 4b: NTTT cặp đôi, chuổi ba, NTTT không dai dẳng (non-sustained VT)- Lown 5: NTTT có dạng R/T.1- Điều trò:- Khuyến cáo nên điều trò loạn nhòp Ngoại tâm thu thất khi:(1) Xãy ra thường xuyên, > 6 NTTT /phút.(2) NTTT nhòp lẽ đôi, hoặc lẽ ba.(3) NTTT dạng cặp đôi (paired, complet) hay chuổi (runs)(4) NTTT đa dạng (multiformed)(5) NTTT dạng R/T.(6) NTTT trên bệnh nhân bò NMCT.- Đánh giá ban đầu:Nên xem bệnh nhân có bệnh tim thực thể hay không, cũng như rối loạn điện giải hay chuyển hóa & ngộ độc thuốc. Dựa vào tiền sử, khám lâm sàng & ECG. Nên làm các xét nghiệm điện giải đồ, chức năng tuyến giáp, XQ & siêu âm tim. Nếu cần làm ECG holter 24h rất hữu ích.- Điều trò :*Không có bệnh tim : Nếu tim bình thường & NTT không triệu chứng thì không cần điều trò. Nếu có triệu chứng, nên loại bỏ các chất kích thích (cà phê, trà, rượu, thuốc lá). Nếu triệu chứng khá nặng, nên điều trò NTT. Thuốc chống loạn nhòp được chọn lựa đầu tiên là chẹn β hoặc là Atenolol 25-50mg/ngày hay Metoprolol 25-50mg/ngày, các thuốc chẹn β khác cũng có thể dùng.Trường hợp NTTT xuất phát từ chổ thoát của thất phải (RVOT) mà điều trò bằng thuốc không hiệu quả thì nên khảo sát điện sinh lý & cắt đốt.* Có bệnh tim:NTTT phức tạp & thường xuyên ở bệnh nhân bò bệnh tim là chỉ điểm cho thấy gia tăng nguy cơ đột tử tim mạch. Tuy nhiên mối liên hệ nhân quả giữa NTTT & khởi phát loạn nhòp thất cấp tính chưa bao giờ được khẳng đònh.Thử nghiệm CAST cho thấy điều trò NTTT không triệu chứng sau NMCT với thuốc Ic không đem lại lợi ích giảm tử vong. Thật vậy, Ic (flecainide & encainide) làm tăng tử vong so với giả dược. Kết quả của những nghiên cứu khác cũng kết luận rằng, nhóm I không nên dùng điều trò NTTT hoặc có hoặc không có triệu chứng ở những bệnh nhân có bệnh tim thực thể đặc biệt là bệnh tim thiếu máu.Nhóm III Amiodarone được dùng điều trò NTTT sau NMCT & ở những bệnh nhân bò bệnh cơ tim. Thử nghiệm CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Amiodarone) & EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do loạn nhòp nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong chung. Sotalol có thêm tác dụng chẹn β cũng có tác dụng chống loạn nhòp tốt.Thuốc chẹn β nên được chọn là thuốc đầu tiên điều trò NTTT không triệu chứng ở bn bò bệnh tim cấu trúc.Thuốc chẹn β cũng được chọn đầu tiên để điều trò NTTT có triệu chứng nếu không hiệu quả sự lực chọn kế tiếp sẽ là giữa Sotalol 80 – 160mg, 2 lần/ngày và Amiodarone, 200mg/ngày (sau khi cho liều khởi đầu 600 – 800mg/ngày X tuần và sau đó 400mg/ngày X 2 tuần kế tiếp), những thuốc nầy cho thấy không làm tăng tỷ lệ tử vong so với giả dược (placebo) theo những thử nghiệm lớn.Thử nghiệm MADIT (Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial) nghiên cứu trên những bệnh nhân có tiền sử NMCT, có nguy cơ đột tử cao: EF <35%, NTTT > 10/giờ hay NNT không dai dẳng, bệnh nhân được cứu sống sau ngưng tim và ngất. Bệnh nhân được đặt ICD làm giảm > 50% tỷ lệ tử vong so với nhóm điều trò bằng thuốc. B. Phó tâm thu (Ventricular parasystole): là một loại loạn nhòp do cơ chế tự động ở hệ His-Purkinje mà nó tranh chấp với nhòp xoang.C. Nhòp tự thất tăng tốc (Accelarated Idioventricular Rhythm: AIVR):1. ECG chẩn đoán: AIVR được đònh nghóa khi có ba hay bốn phức bộ QRS liên tiếp xuất phát từ thất với tần số từ 50 – 100 lần/phút. Thường khởi đầu với phức bộ QRS hỗn hợp (fusion) và chấm dứt bằng một chuỗi nhòp tự thất tăng tốc.2. Lâm sàng: AIVR xảy ra khoảng 30% bệnh nhân bò nhồi máu cơ tim cấp, thường gặp ở nhồi máu cơ tim vùng dưới (inferior) hay trước (anterior), AIVR thường xảy ra sau tái tưới máu động mạch vành. AIVR thường không có triệu chứng và do vậy không cần điều trò. Tỷ lệ rung thất và tử vong ở bệnh viện không gia tăng ở bệnh nhân bò AIVRD. Xoắn đỉnh (Torsade de point): Xoắn đỉnh là một loại nhòp nhanh thất, trên ECG ta thấy phức bộ QRS xoắn xung quanh đường đẳng điện, nhòp này đến nhòp kia khác nhau về trục và hình dáng. Xoắn đỉnh thường xuất hiện trong trường hợp QT kéo dài. Xoắn đỉnh nói chung là không dai dẳng nhưng có thể chuyển thành rung thất. Một hệ thống phân loại gần đây chia xoắn đỉnh ra làm hai loại: - Phụ thuộc khoảng nghỉ bù (nguyên nhân mắc phải): là thường do tác dụng phụ của thuốc, điều trò chủ yếu là loại bỏ các thuốc (ví dụ loại Ia và III), điều chỉnh rối loạn điện giải. - Phụ thuộc giao cảm (thường nguyên nhân bẩm sinh và các trường hợp rối loạn thần kinh): Tai biến mạch máu não, chảy máu dưới màng nhện hoặc viêm màng não. Điều trò bằng thuốc chẹn β có tác dụng tốt nhất.- Điều trò xoắn đỉnh dai dẳng nên sốc điện.- Trong lúc chờ đợi điều chỉnh rối loạn điện giải, phải ngăn chận xoắn đỉnh tái phát bằng Isoproterenol hay bằng kích nhòp (pacing).E. Nhòp nhanh thất:1. Chẩn đoán ECG: NNT là loại nhòp nhanh tương đối đều với phức bộ QRS rộng và nhòp tim với tần số 100 – 200 lần/phút. Sự phân biệt với NNKPTT với phức bộ QRS rộng thường khó. Tuy nhiên dưới đây là những yếu tố giúp để chẩn đoán phân biệt: ECG gợi ý trường hợp NNT khi: - QRS > 0.14 giây- Phân ly nhó thất (atrio-ventricular dissociation). - Hình ảnh cùng chiều (concordant parttern) của các phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim thường là cùng chiều âm hoặc dương.- Sinus capture beats biểu hiện bởi những phức bộ QRS hẹp.- Fusion beats.- Trục QRS ở vùng IV(North-West)(thường trục QRS khoảng -90 độ đến -180 độ).- Dù vậy trên ECG dấu hiệu phân ly nhó thất chỉ thấy trong 50% trường hợp NNT, dấu hiệu concordant parttern, capture beats và fusion beats chỉ thấy trong 5% trường hợp. Do vậy quan trọng là phân tích hình dạng của phức bộ thất ở cả 12 chuyển đạo, đặc biệt ở V1 và V6. Dấu hiệu có ý nghóa là khi có blốc nhánh phải dưới dạng 3 pha (triphasic) rSR’ ở V1 gợi ý nhiều đến NNKPTT có dẫn truyền lệch hướng. Mặc khác khi sóng R có dạng một pha ở V1 hay dạng rS ở V6 gợi ý nhiều cho chẩn đoán NNT. - Điều quan trọng là phải chẩn đoán phân biệt được NNKPTT dẫn truyền lệch hướng với NNT, bởi vì về mặt lâm sàng và điều trò hoàn toàn khác nhau. Yếu tố quan trọng nhất để nghó đến NNT là bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc. Nên dựa vào ECG ghi được trong lúc bệnh nhân có nhòp xoang để so sánh với ECG đang lúc cơn nhòp nhanh. Khi chúng có hình dạng tương tự nhau thì nghó đến NNKPTT có dẫn truyền lệch hướng. Nếu lúc nhòp xoang có hình ảnh nhồi máu cơ tim thì nên nghó đến NNT. Một nhòp nhanh có QRS biến dạng rộng và không đều gợi ý một trường hợp rung nhó dẫn truyền qua đường phụ, tương tự khi QRS > 0.2 giây thì thường không thấy trong nhòp nhanh thất chưa điều trò thuốc mà thường thấy trong hội chứng tiền kích thích. Khi tiêm Verapamil có thể cắt cơn NNTT và giúp phân biệt NNTT với NNT nhưng cực kỳ nguy hiểm vì tiêm TM Verapamil có thể làm ngưng tim ở bệnh nhân NNT, do vậy khi có nhòp nhanh QRS rộng, nếu chưa chẩn đoán xác đònh thì không nên dùng Verapamil.2. Lâm sàng: Tròệu chứng của NNT tùy thuộc trên tần số thất, thời gian kéo dài của nhòp nhanh và sự hiện diện cũng như mức độ nặng của bệnh tim thực thể. Khi nhòp tim quá nhanh sẽ làm rối loạn chức năng cơ tim và rối loạn tuần hoàn não đưa đến tụt huyết áp và ngất. Tuy nhiên khi huyết động ổn cũng không loại trừ NNT. Do tần số tim nhanh, mất sự phối hợp đồng bộ đổ đầy từ nhó xuống thất cộng thêm với sự co bóp bất thường của tâm thất là những yếu tố quan trọng làm giảm lưu lượng tim lúc NNT.3. Tiên lượng: Nếu NNT xuất hiện trong 6 tuần đầu sau nhồi máu cơ tim thì tiên lượng xấu, có đến 75% trường hợp tử vong trong 1 năm.Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có NNT không dai dẳng có tỷ lệ tử vong gấp ba lần so với không có NNT.Bệnh nhân không có bệnh tim thực thể mà có NNT đơn giản thì có tiên lượng tốt và nguy cơ đột tử thấp.4. Điều trò:- Phải cân nhắc sự lợi hại trước khi điều trò NNT bởi vì có thể làm xấu hơn tình trạng loạn nhòp khi điều trò phòng ngưà. Thường bệnh nhân có NNT mà không có bệnh tim thực thể thì có dự hậu lành tính, những bệnh nhân như thế không có triệu chứng thì không cần điều trò ngoại trừ bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, những bệnh nhân nầy có NNT đa dạng, tái phát và tỷ lệ đột tử cao nếu không được điều trò.- Bệnh nhân có NNT dai dẳng dù không có bệnh tim cũng cần điều trò vì loạn nhòp gây ra triệu chứng cho bệnh nhân. Những trường hợp nầy có thể đáp ứng với chẹn β, nhóm Ia, Ic hay III hoặc Amiodaron (liều dùng như đã nói ở phần NNTT).- NNT có rối loạn huyết động hay có chứng cớ thiếu máu tim, suy tim xung huyết hay sụt giảm tưới máu hệ thần kinh trung ương thì nên cắt cơn NN tức khắc bằng sốc điện (có thể khởi đầu với liều 200J, 360J)- NNT trên bệnh nhân có bệnh tim thực thể mà bệnh nhân chòu đựng được cơn NNT thì có thể điều trò bằng thuốc. Procainamide là thuốc hữu hiệu nhất đối với điều trò trường hợp này, thuốc có thể hay không chấm dứt được cơn nhòp nhanh nhưng hầu như luôn luôn làm chậm nhòp tim. Nếu huyết động ổn bệnh nhân không cắt được cơn bằng thuốc có thể dùng catheter đặt vào tónh mạch đến đỉnh thất phải và cắt cơn nhòp nhanh bằng kích thích vượt tần số (overdrive pacing)- Nếu có điều kiện nên khảo sát điện sinh lý và thử thuốc để chọn lựa điều trò thuốc thích hợp.- Người ta có thể mapping trong buồng tim để xác đònh vò trí gây loạn nhòp sau đó tiến hành phẩu thuật, thường ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nên tỷ lệ tử vong do phẩu thuật khá cao 8 – 15% trường hợp.- Với sự ra đời của cắt đốt qua ống thông điện cực, người ta có thể chọn lựa bệnh nhân (NNT đơn dạng và huyết động ổn) để điều trò, tại các trung tâm có kinh nghiệm, tỷ lệ thành công 75%.- Hiện nay điều trò bằng thuốc đối với NNT được lựa chọn kỹ hơn so với đặt ICD đã được sử dụng rộng rãi hơn (tỷ lệ tử vong 1 - 2%/năm). - Điều trò NNT sau nhồi máu cơ tim: Những nghiên cứu trước đây gợi ý Amiodarone làm giảm tỷ lệ tử vong do loạn nhòp, nhưng một nghiên cứu gần đây CHF STAT (Survival Trial of Antiarrhythmia Therapy in Congestive Heart Failure) đã không chứng minh được Amiodarone có tác dụng phòng ngưà tử vong do loạn nhòp. Hai nghiên cứu CAMIAT (Canadian Myocardio Infartion Amiodarone Trial) và EMIAT (European Myocardio Infartion Amiodarone Trial) vừa mới hoàn tất dù cho thấy Amiodaron làm giảm tỷ lệ tử vong do loạn nhòp nhưng vẫn chưa thực sự rõ ràngF. Rung thất và cuồng thất: Cuồng thất khi loạn nhòp nhanh thất có QRS có hình dạng sóng sin hay hình zíc-zắc và tần số khoảng 240 – 280 lần/phút.Rung thất khi trên ECG không có phức bộ QRS và sóng T thay vào đó là sự hiện diện những sóng dạng nhấp nhô trên đường đẳng điện mà có sự không đồng đều về biện độ và khoảng cách.Cuồng thất hiếm khi ghi nhận được trên lâm sàng, bởi vì nó không hằng đònh và có khuynh hướng chuyển thành nhòp xoang hay thường thấy hơn là chuyển thành rung thất. Cuồng thất cực kỳ nguy hiểm bởi vì bơm tim bò ngừng, bệnh nhân mất tri giác và nếu không hồi sức tim phổi chỉ vài phút sau bệnh nhân tử vong. Nguyên nhân thường gặp là do nhồi máu cơ tim cấp hay thiếu máu cơ tim cấp, rối loạn điện giải nặng, hạ thân nhiệt, điện giật và nhiễm độc thuốc. Phần lớn bệnh nhân có rung thất đều có bệnh lý mạch vành hay suy chức năng thất trái nặng.Điều trò là phải sốc điện tức khắc và hồi sức tim phổi tích cực, người ta tính rằng nếu xảy ra rung thất mà sốc điện chậm sau mỗi phút kể từ lúc bắt đầu rung thất thì khả năng cứu sống giảm 20%. . tử do loạn nhòp thất gây ra.II- Các loại loạn nhòp thất :A- Ngoại tâm thu thất :1. Chẩn đoán :a. Lâm sàng :Ngoại tâm thu thất là loại loạn. LOẠN NHỊP THẤT TS Tôn Thất MinhI- Đại cương :Loạn nhòp thất là