Slide DL DLS 2018 suôl

16/7/2018 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC CẦN THƠ NỘII DUNG 1: ÔN THI CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH DƯC LÂM SAØNG Codein, Dextromethorphan, acetylcystein: acetylcystein: - Cơ chế ng ch tác dụng - Tác dụng ng - Chỉ nh Ch định - Tác dụng ng không mong muốn mu n - Chống nh Ch ng ch định PGS PGS.TS TS Phạm Thành Suôl Codein Cơ chế ng: ch tác dụng ng: ức chế trung tâm ho/hành tủy nâng cao ngưỡng kích thích Tác dụng ng - Trị ho (ho khan), liều trị ho thấp liều giảm đau - Giảm đau nhẹ gây nghiện dẫn chất khác - Làm giảm tiết dịch phế quản ức chế hoạt động hệ nhu mao đường hơ hấp khó tống đàm - Giảm nhu động ruột táo bón Dextromethorphan Cơ chế ng: ch tác dụng ng: ức chế trung tâm ho/hành tủy nâng cao ngưỡng kích thích Tác dụng ng - Trị ho (hiệu lực tương đương codein, thuốc thay cho codein) - Khơng có tác dụng giảm đau, khơng gây nghiện gây táo bón codein, khơng gây buồn ngủ Chỉ nh: Ch định nh: ho khơng có đàm ho cảm cúm, cảm lạnh thông thường hít phải chất kích thích - Liều Li u dùng Chỉ nh: Ch định nh: ho khan Tác dụng ng khơng mong muốn mu n: buồn ngủ, chống váng, hoa mắt, nhức đầu, buồn nơn, táo bón Chống nh: Ch ng ch định nh: mẫn cảm, suy hô hấp, trẻ em tuổi Liều Li u dùng - Người lớn: 30mg/lần cách giờ, liều thông thường 15 – 60mg, tối đa 240mg/ngày - Trẻ em từ – 12 tuổi: 3mg/kg/ngày, chia thành liều nhỏ Tác dụng ng khơng mong muốn mu n: mệt mỏi, chóng mặt táo bón, buồn nơn, nơn Chống nh: Ch ng ch định nh: mẫn cảm, suy hô hấp, sử dụng IMAO, trẻ em tuổi Liều Li u dùng + Người lớn: 10 – 30mg giờ, liều tối đa 120mg/ngày + Trẻ em – 12 tuổi: – 10mg giờ, liều tối đa 60mg/ngày 16/7/2018 Acetylcystein Cơ chế ng: ch tác dụng ng: làm giảm độ sánh dịch tiết đường hô hấp cách cắt đứt cầu nối disulfit (- S - S -) phân tử glycoprotein chất nhầy Tác dụng ng: ng: tiêu chất nhầy điều hòa tiết dịch đường hơ hấp lỗng đàm tống đàm phản xạ ho dùng giải độc dùng liều paracetamol Chỉ định nh:: ho có đàm (viêm phế quản cấp mạn) Ch nh bệnh tai mũi họng giải độc paracetamol Tác dụng ng không mong muốn mu n: buồn nôn, nơn, buồn ngủ, nhức đầu Liều cao gây đau dày – tá tràng Chống nh: Ch ng ch định nh: tiền sử hen phế quản, mẫn cảm với thuốc, loét dày – tá tràng, phụ nữ có thai cho bú Liều Li u dùng - Dạng bào chế: viên nén 200mg; gói 200mg; thuốc hít qua miệng; thuốc nhỏ vào khí quản dd uống 10%, 20%; thuốc tiêm 20%; nhỏ mắt 5% - Phun mù hay nhỏ trực tiếp vào khí quản dung dịch 10 – 20% x – lần/ngày - Uống 200mg/lần x lần/ngày Tiêu chuẩn a mộtt loại chu n lo i thuốc thu c ngủ ng lý tưởng tư ng: ng: NỘII DUNG 2: Tiêu chuẩn a mộtt loại chu n lo i thuốc thu c ngủ ng lý tưởng tư ng - Thuốc khởi phát nhanh Nguyên tắc c dùng thuốc ng thuốc thu c sử dụng thu c ngủ ng - Thời gian tác dụng ngắn, khơng tích lũy Thuốc Thu c ngủ ng loại lo i benzodiazepin: benzodiazepin: - ch định nh - tác dụng ng không mong muốn mu n - chống nh ch ng ch định Nguyên tắc ng thuốc t c dùng thuốc thu c sử s dụng thu c ngủ ng - Liều lượng tùy thuộc người - Chia liều ngày cho phù hợp - Dùng thời gian ngắn - Tránh dùng chung với thuốc ức chế thần kinh khác, uống rượu - Tránh dùng cho bệnh nhân có cơng việc cần tỉnh táo, vận hành máy móc - Khơng gây dung nạp lệ thuộc thuốc - Có khoảng điều trị rộng - Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân - Không gây tương tác với thuốc khác Benzodiazepin Chỉ nh Ch định - Giảm ưu phiền, lo lắng ổn định trạng thái kích thích bồn chồn căng thẳng thần kinh gây ra: Alprazolam, Diazepam, Lorazepam - Trị rối lọan giấc ngủ, tiền mê: Flunitrazepam, Triazolam, Nitrazepam - Chống co giật: Diazepam , Clorazepam - Tiền mê: Diazepam, Clonazepam, Midazolam - Trị hội chứng cai nghiện (nghiện rượu benzodiazepin): Flurazepam 16/7/2018 Tác dụng ng không mong muốn mu n - Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi - Tổn thương nhận thức: khó tập trung giảm trí nhớ, chứng quên trước (phụ thuộc liều hồi phục ngừng thuốc, thường xảy với BZD tác dụng mạnh: lorazepam, triazolam, midazolam, xảy với diazepam clorazepat) Người cao tuổi nhạy cảm nhiều với tác dụng an thần, nhận thức tâm thần vận động - Vài loại gây tác dụng nghịch lý (Nitrazepam, Flurazepam liều cao thời gian dài): gia tăng lo lắng kích động - Mất phối hợp vận động - Gia tăng độc tính (người già, BN suy gan, dùng với cimetidin, rượu thuốc ức chế thần kinh khác - Hội chứng cai thuốc: khởi đầu, kéo dài mức độ nặng nhẹ thay đổi tùy: liều, thời gian sử dụng thuốc (> – tuần), tốc độ ngừng thuốc thời gian bán thải thuốc với thuốc có tác động mạnh (alprazolam, lorazepam, clonazepam) - Triệu chứng cai thuốc thường gặp: Lo lắng, ngủ, kích thích, đau yếu cơ, run, chán ăn Triệu chứng thấy hơn: buồn nơn, trầm cảm, điều hòa, tăng phản xạ, rối loạn thần kinh thị giác mệt mỏi - Dung nạp lệ thuộc thuốc dùng liều cao kéo dài (> – tuần) NỘII DUNG 12: Nhóm thuốc thu c antacid Nhóm thuốc thu c ức c chế ch bơm proton - Cơ chế ng ch tác dụng - Tác dụng ng dược dư c lý - Chỉ nh Ch định - Suy hô hấp: xảy với BN có bệnh hơ hấp nặng, liều, phối hợp với thuốc ức chế thần kinh khác - Lạm dụng thuốc: ngừng thuốc xuất chứng lo âu tái phát, hội chứng rebound (khi xuất triệu chứng lo âu ban đầu nặng Thường xảy vài đến vài ngày sau ngừng thuốc) Chống nh Ch ng ch định - Glaucom - Lái tàu xe, vận hành máy móc - Suy nhược cơ, suy hô hấp, ngộ độc rượu - Không uống rượu bia lúc uống thuốc - Thận trọng: người già, trẻ em, phụ nữ có thai cho bú, suy gan Nhóm thuốc thu c antacid Cơ chế ng ch tác động Là base yếu có tác dụng trung hòa acid dịch vị → giảm nồng độ H+ dịch vị Al(OH)3 + 3HCl → AlCl3 + 3H2O Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O - Tác dụng ng phụ ph 18 18 16/7/2018 Tác dụng ng dược dư c lý Chỉ nh Ch định - Là base yếu trung hòa acid dịch vị - Loét dày - tá tràng - Lúc bụng đói, có tác động trung hòa ngắn (15-30 phút), dùng sau bữa ăn tác động - Hội chứng Zollinger-Ellison kéo dài (3-4 giờ) - Trào ngược dày - thực quản - Do làm tăng pH dịch vị Tác dụng ng phụ ph ức chế hoạt tính - Táo bón pepsin - Giảm phosphat huyết - Kích thích khả đề kháng niêm mạc - Tăng magie huyết (bệnh nhân suy thận) dày 19 THUỐC ỨC CHẾ H+-K+-ATPASE (PPI) 2.1 CƠ CHẾ TÁC DỤNG: Tại tiểu quản TB thành pH ≤ 5, thuốc proton hóa có hoạt tính dạng sulfenamid sulphenic acid tích tụ đến 1000 lần so với huyết tương Dạng có hoạt tính gắn kết với nhóm: sullfhydryl (SH)/ H+- K+- ATPase /tế bào thành ức chế chọn lọc hoạt động bơm proton ức chế tiết acid dòch vò 21 22 2.2 HIỆU ỨNG DƯC LÝ Giảm tiết acid dòch vò hiệu nhanh Ít ảnh hưởng đến thể tích dòch vò, tiết gastrin co bóp DD Sử dụng liều cao kéo dài gây tăng sản tế bào niêm mạc tiết chất chua 23 24 16/7/2018 2.3 CHỈ ĐỊNH 2.4 TÁC DỤNG PHỤ Lóet dày - tá tràng Rất an toàn, 1-5% BN: Trào ngược dày - thực quản Buồn nôn, tiêu chảy Hội chứng Zollinger - Ellison Phối hợp với hai kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn Helicobacter pylory bệnh nhân lóet dày Chóng mặt, nhức đầu Làm giảm vit B12 máu dùng chung PPI lâu dài Ngăn tái phát chảy máu dày loét Ngăn ngưà viêm dày stress 25 26 SUCRAFATE CƠ CHẾ TÁC DỤNG NỘII DUNG 13: Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc daøy Cơ chế nh, tác dụng ch tác động, đ ng, ch định, d ng phụ, ph , Kích thích thành lập prostanlandin, NaHCO3 chống nh của: ch ng ch định c a: Sucralfat Misoprostol Bismuth 28 MISOPROSTOL CHỈ ĐỊNH CƠ CHẾ TÁC DỤNG Lóet dày – tá tràng tiến triển Kích thích tiết chất nhầy, NaHCO3 Phòng tái phát lóet tá tràng Duy trì lượng máu đến niêm mạc dày Phòng điều trò loét dày-tá tràng NSAIDs Kích thích tăng sinh tế bào niêm mạc dày TÁC DỤNG PHỤ CHỈ ĐỊNH Lóet dày - tá tràng - Táo bón, khô miệng Phòng điều trò lóet DD-TT dùng thuốc NSAIDs - Liều dùng: 1gx lần/ ngày (4 - tuần) CHỐNG CHỈ ĐỊNH: BN suy thận 29 30 16/7/2018 HP CHẤT BISMUTH TÁC DỤNG PHỤ CƠ CHẾ TÁC DỤNG - Tiêu chảy, đau bụng, chuột rút Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dày - Sẩy thai Kích thích thành lập prostaglandin CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tăng tiết chất nhầy Phụ nữ có thai, cho bú Trẻ em < 15 tuổi Diệt vi khuẩn helicobacter pylory CHỈ ĐỊNH CHẾ PHẨM VÀ CÁCH DÙNG Lóet dày-tá tràng Misoprostol (cytotec) 200µ µg x 4lần/ ngày Phối hợp với hai kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn Helicobacter pylory bệnh nhân lóet dày 31 32 TÁC DỤNG PHỤ: Sử dụng lâu dài gây tăng Bi2+/ máu gây bệnh não Loạn dưỡng xương NỘI DUNG 18 Đen vòm miệng - Đònh nghóa tương tác thuốc Táo bón - Các yếu tố nguy gây tương tác thuốc - Tương tác thuốc mặt dược động CHẾ PHẨM Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) Tripotassium dicitrato bismuthate (Trymo, denol) CHỐNG CHỈ ĐỊNH: PN có thai, 50 tuổi uống estrogen: 1000 mg/ngày ảnh nh hưởng n nồng ng độ theophyllin hư ng đến >50 tuổi không dùng estrogen: 1500 mg/ngày > 65 tuổi: 1500 mg/ngày - Tác dụng ng không mong muốn mu n Vitamin D: - Sử dụng ng trị tr liệu li u Liều = 400-800 IU/ ngày Người > 50 tuổi: 800 – 1000 IU/ngày • TÁC DỤNG DƯC LÝ Làm giãn trơn khí phế quản kháng viêm (yếu) Làm tăng co bóp tim, tăng nhu cầu oxygen lưu lượng đến tim, làm giãn mạch vành tim CƠ CHẾ TÁC DỤNG Ức chế enzym phosphodiesterase Làm tăng nồng độ AMPc tế bào trơn khí quản Ức chế in vitro phóng thích chất trung gian hoá học gây viêm từ dưỡng bào tăng tổng hợp, Kích thích thần kinh trung ương (liều cao) phóng thích cathecholamin thận 69 70 Các yếu u tố ảnh nh hưởng n nồng ng độ theophyllin hư ng đến Tuổi Tu i tác Tương tác thuốc thu c: Dinh dưỡng dư ng: ng: - Các chất m ứng ng men gan: ch t cảm gan: phenobarbital, - Thức ăn giàu carbon hydrat, protein: giảm phenytoin, thải trừ theophyllin - Thức ăn nghèo carbon hydrat, nhiều protein: - Vớii chất c chế ch t ức ch men gan: gan: cimetidin, tăng thải trừ fluconazol, erythromycin…làm tăng nồng độ Thuốc Thu c rifampicin…làm tác dụng theophyllin máu Bệnh nh lý: lý: thiểu tim, gan, phù phổi, sốt 12 16/7/2018 Tác dụng không mong muốn: Do liều: nhức đầu, khó ngủ, bồn chồn, kích động, mạch nhanh, buồn nơn, nơn; trầm trọng mê sảng, NỘII DUNG 27: 27: co giật (Cp > 275 mcmol/l), chí tử vong Ứng ng dụng ng lâm sàng điều u trị tr tăng huyết huy t áp Sử dụng trị liệu a thuốc thu c: - Dùng để giảm triệu chứng hen có khả kích thích trung tâm hơ hấp - Với vai trò làm giãn phế quản, theophylline - ức c chế ch men chuyển chuy n - chẹn ch n thụ th thể th angiotensin II - lợii tiểu ti u hiệu thuốc chủ vận β2-adrenergic thuốc giãn phế quản theo chế kháng cholinergic Ức c chế ch men chuyển chuy n Tác dụng ng hạ áp: áp - ðơn trị liệu cho hiệu hạ áp tương đương thuốc khác - Phối hợp với lợi tiểu làm tăng hiệu hạ áp - Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID làm giảm hiệu hạ áp ức chế men chuyển Tác dụng ng khác: khác - Phòng ngừa bệnh tim mạch tử vong (tương đương thuốc khác) - Phòng ngừa đột quị tái phát ðốii tượng p: renin cao, hiệu tư ng thích hợp bệnh nhân người da đen bệnh nhân lớn tuổi (nồng độ renin thấp) Ứng ng dụng ng: ng - Tăng huyết áp kèm bệnh mạch vành suy tim sung huyết - Bệnh lý thận mạn tính đái tháo đường Ức c chế ch thụ th thể th angiotensin II: II: Tác dụng ng a thuốc thu c: - Giảm kháng lực ngoại vi thay đổi nhịp tim cung lượng tim - Không làm tăng nồng độ bradykinin nên không gây tác dụng phụ ho khan - Cải thiện chức tế bào nội mạc điều Ứng ng dụng ng lâm sàng: sàng - Tác dụng hạ áp thuốc nhóm tương đương - Losartan làm giảm tử vong, nhồi máu tim, đột quị phì đại thất trái nhiều atenolol chỉnh rối loạn cấu trúc động mạch/ bệnh nhân tăng huyết áp 13 16/7/2018 Lợii tiểu ti u Tác dụng ng a thuốc thu c: - Thiazid dùng nhiều thường kết hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali - Lợi tiểu quai dành cho trường hợp THA kèm suy thận THA kháng trị - Giai đoạn đầu: thuốc gây tăng thải natri nước giảm thể tích dịch ngoại bào, thể tích dịch ngoại bào cung lượng tim trở mức sau 6-8 tuần Từ thời điểm sau, tác động hạ áp đạt giãn mạch NỘII DUNG 28: 28: Các yếu u tố ảnh nh hưởng n tác dụng ng a insulin hư ng đến Tác dụng ng phụ p điều ng ph th gặp u trị tr insulin Nguyên nhân dấu u hiệu a hạ đường hi u đư ng huyết huy t mức c Yếu u tố làm chậm ch m tiêu thụ th Insulin: Insulin: + Tác nhân tạii chỗ: ch : Cánh tay, đùi Tiêm nơng da Có loạn dưỡng mỡ, xơ nơi tiêm + Tác nhân liên quan đến n Insulin: Insulin: Loại Insulin có pH toan, loại insulin chiết xuất (bò, heo) ðậm độ cao (U100) Tiêm lượng nhiều, liều cao Ứng ng dụng ng lâm sàng - Thiazid liều thấp thuốc đầu tay, thuốc lợi tiểu nên thuốc thứ phối hợp (theo JNC VII) - Tăng huyết áp nặng có tổn thương thận: dùng Thiazid liều cao lợi tiểu quai - Cần theo dõi tác dụng phụ: + Hạ: kali máu, magne máu, natri máu + Tăng calci máu +Tăng acid uric máu, tăng đường máu đề kháng insulin + Nhạy cảm sulfamid + ðộc tính tai Các yếu u tố ảnh nh hưởng n tác dụng ng a insulin: hư ng đến insulin: Yếu u tố làm tăng tiêu thụ th Insulin: Insulin: + Tác nhân chỗ: Bụng: nơi hấp thu Insulin nhanh nhất, cánh tay, đùi Tiêm sâu da Xoa bóp chườm nóng chỗ tiêm Vận động nơi tiêm + Tác nhân toàn thể: Nhiệt độ môi trường cao + Tác nhân liên quan đến insulin: Insulin pH trung tính, loại giống insulin người ðậm độ lỗng Tiêm lượng ít, liều thấp Tình trạng p thu tiêu tr ng thể th làm thay đổii hấp thụ th Insulin (vận động thể, bệnh lý thuốc sử dụng kèm) Ở bệnh nhân điều trị với Insulin lâu dài, tác dụng Insulin xuất trễ hơn, có lẽ có kháng thể kháng Insulin huyết tương 14 16/7/2018 Tác dụng ng phụ p điều ng insulin: ph th gặp u trị tr insulin: - Hạ đường đư ng huyết huy t: hay gặp Thường xảy - Loạn Lo n dưỡng dư ng mỡ:: trường hợp tiêm insulin nhiều tiêm insulin liều, bỏ bữa ăn, vận động lần nơi (khơng thay đổi vị trí tiêm) Có hai sức, hay không tuân thủ chế độ tiêm insulin loại loạn dưỡng mỡ thường gặp thể phì đại - Dị ứng ng: ng: ngứa, đỏ nơi tiêm chích hay dị ứng phát ban toàn thân Hiếm gặp phản ứng dạng phản vệ tiêm insulin Loại insulin người: hạn chế gần tuyệt đối phản ứng dị ứng, trước gặp tiêm insulin có nguồn gốc động vật thể teo đét (thể phì đại nguy hiểm phóng thích insulin từ từ gây hạ đường huyết) - Kháng Insulin: Insulin: Khi sử dụng >200 đơn vị/ngày 2-3 ngày mà đường huyết không hạ Nguyên nhân a hạ đường đư ng huyết huy t: - Ăn ít, bỏ bữa NOÄI DUNG 29 - Dùng liều thuốc hạ đường huyết Bệnh trào ngược dày – thực quản: - Vận động thể lực q mức - Triệâu chứng điển hình Dấu u hiệu a hạ đường hi u đư ng huyết huy t: - Trieäu chứng báo động - Run rẩy, tim nhanh, đổ mồ nhiều - Biến chứng - Chống váng, lo lắng, đói nhiều, nhìn mờ - Mục tiêu điều trò, điều trò Yếu mệt, nhức đầu, bực bội, TRIỆU CHỨNG BÁO ĐỘNG Triệu chứng điển hình: - nóng Đau vùng thượng vò - Nuốt khó - Trớ Nuốt khó nặng dần Nuốt đau Mau no Sụt cân Thiếu máu Nôn máu/ tiêu phân đen Tiền sử gia đình k dày/ thực quản Sử dụng NSAIDs kéo dài Trên 40 tuổi vùng có tần suất K dày cao 15 16/7/2018 Biến chứng: - Viêm thực quản - Gây xơ hóa thực quản - Mòn, loét thực quản - Hẹp thực quản - Ung thư thực quản Mục tiêu điều trò: - Giảm triệu chứng - Làm lành tổn thương thực quản - Ngăn ngừa biến chứng - Điều trò trì Nệm m nâng cao đầu đ u Điều trò: Không dùng thuốc: - Thay đổi chế độ ăn lối sống … - Liệu pháp tư thế: Tránh làm tăng áp lực xoang bụng mặc quần áo chặt, nòt lưng, nòt ngực chặt Nâng cao đầu giường ngủ, tránh tư cúi lâu, tránh nằm sau ăn - Tránh sử dụng số thuốc làm giảm trương lực thắt thực quản như: kháng cholinergic, Theophylline … Dùng thuốc - Thuốc kháng acid - Alginic acid - Thuốc chống tiết acid: PPI, kháng H2 - Thuốc làm tăng trương lực thắt thực quản: Domperidone, itoprid Phẫu thuật NỘII DUNG 30: 30: Nguyên tắc c sử dụng ng thuốc thu c điều u trị tr táo bón Thuốc o khối Thu c trị tr táo bón tạo kh i: - chế ch - tác dụng ng ðã đư c FDA chấp ch p thuận thu n ðặtt “vòng từ”” qua nộii soi ổ bụng ng Tác dụng ng học, c, không ảnh nh hưởng hư ng sinh lý di chuyển chuy n thức th c ăn Ít tác dụng ng phụ ph Không đư c làm MRI sau Khơng nh bị Barrett thực ch định th c quản qu n thoát vị khe hoành - chống nh ch ng ch định - tác dụng ng phụ ph - chế ch phẩm ph m 16 16/7/2018 Nguyên tắc c sử dụng ng thuốc thu c điều u trị tr táo bón - Khơng tự ý dùng q tuần - Khơng dùng loại dầu khống cho người già, bệnh nhân suy nhược, trẻ em < tuổi - Không dùng thuốc khi: + ðau bụng chưa rõ nguyên nhân, buồn nôn, nôn + Tắt ruột, hậu môn nhân tạo, xuất huyết trực tràng - Nên dùng loại đơn chất (hạn chế phối hợp loại) - Khi uống có hiệu quả, tránh dùng loại tọa dược, loại bơm, thụt trực tràng Sử dụng ng thuốc thu c nhuận nhu n tràng cho đốii tượng tư ng: ng: - Trẻ Tr con: con: + Khẩu phần ăn có chất xơ (20-30g/ngày) + Trị táo bón cấp: Nước ép trái chế phẩm có chứa sorbitol Dùng toạ dược glycerin Thuốc nhuận tràng kích thích (khơng dùng với trẻ sơ sinh) thuốc thụt biện pháp sau + Dùng thuốc nhuận tràng tạo khối thuốc nhuận tràng làm mềm không cần tác dụng tức thời - Phụ Ph nữ mang thai: thai: Tránh dùng thuốc nhuận tràng loại kích thích, dầu khống Nên dùng loại làm mềm phân, loại học cần thiết Thuốc o khối Thu c trị tr táo bón tạo kh i - Cơ chế: lớp gel ch : Trương nở nước mềm tăng thể tích chất khơng hấp thu khối lượng phân tăng lên kích thích nhu động ruột - Tác dụng ng: ng: tác động nhuận tràng vòng 12-24 giờ, để có tác dụng hồn tồn cần có thời gian từ 2-3 ngày nên dùng để phòng ngừa Thuốc tương đối an tồn, có tác dụng phụ Lưu ý: phải uống với nhiều nước để tránh táo bón nghẽn ruột (ít 240ml nước chon liều thuôc), không dùng trước ngủ Trường hợp: + Táo bón mãn, khơng phức p: nhuận tràng ph c tạp học + Bệnh nh nhân nằm m liệt li t gường gư ng: ng: nhuận tràng học hàng ngày ± nhóm kích thích thần kinh ruột, lactulose hay Mg2+ hàng tuần + BN tiền ch, chấn u ti n sử NMCT, tim mạch, ch n thương hậu mơn, vị ruột, ru t, phẩu ph u thuật thu t tátá-trực tr c tràng: tràng: dùng ưu tiên loại làm mềm phân, loại thẩm thấu, loại học - Người Ngư i già + Cần đánh giá tình trạng táo bón tìm ngun nhân + ðiều trị lối sống + Thuốc nhuận tràng tạo khối + Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (nếu BN chưa đáp ứng) + Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng làm nước (thuốc thụt, thuốc nhuận tràng loại muối) + Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng loại kích thích lâu dài Tác dụng ng phụ: ph : ðầy bụng Tắt nghẽn ruột thực quản (khi uống không đủ nước) Chế Ch phẩm ph m Citrucel (bột uống 364 mg/gói, 105 mg/ gói), Methylcellulose tablets (500mg) Người lớn, trẻ em > 12 tuổi: tối đa 6g/ ngày Trẻ em 6-11 tuổi: tối đa 3g/ ngày Macrogol: bột uống 10 gam/gói, liều 1-2 gói/ ngày - Normacol (vi hạt uống 6,1/10 gam): 2-4 gói/ ngày - Normacol Bourdaine (vi hạt uống + 24 mg anthraquinone): gói/ ngày 17 16/7/2018 Mục tiêu - Dự phòng nước chưa có dấu hiệu NỘII DUNG 31: nước SỬ DỤNG NG THUỐC THU C TRONG ðIỀU ðI U TRỊ TR TIÊU CHẢY CH Y - Điều trò nước có dấu hiệu nước - Mục c tiêu ngun tắc t c điều u trị tr - Dự phòng suy dinh dưỡng - ðiều ði u trị tr tiêu chảy ch y nhiễm nhi m trùng - Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy đợt tiêu chảy bổ sung kẽm 104 Nguyên tắc điều trò Giải nguyên nhân gây tiêu chảy - Trò nhiễm trùng kháng sinh - Cắt bỏ khối u tiết chất gây tiêu chảy (carcinoid, u tiết VIP) - Thay đổi chế độ ăn để điều trò tiêu chảy bệnh Celiac bệnh tiêu chảy hấp thu khác Trò bồi hoàn nước dạng uống (ORT: Oral Rehydration Therapy) Để bù lại điện giải nước mất: ORS (Oral Rehydration Salt) WHO với thành phần: Glucose 20g NaCl 305g Natri citrat 2.9g KCl 1.5g - Mất nước nặng (≥10% thể trạng) hay bệnh nhân uống: IV dung dòch Ringer Lactat 105 Điều trò tiêu chảy nhiễm truøng 106 Tùy loại p để lo i tiêu chảy ch y mà dùng kháng sinh thích hợp Kháng sinh: tiêu diệt di t tác nhân gây nhiễm nhi m trùng, như: như: đònh nhiễm trùng xâm lấn - Vibrio cholerae (phẩy khuẩn tả): Doxycyclin, - Tiêu chảy phân có máu Cotrimo-xazol, - Nghi ngờ tả có nước nặng Azithromycin, Ciprofloxacin - XN xác đònh nhiễm Gardia duoedenalis, Amip - Tiêu chảy phối hợp với nhiễm khuẩn khác viêm phổi, viêm đường tiết niệu Chọn KS thích hợp tùy loại tiêu chảy → tiêu diệt tác nhân gây nhiễm trùng 107 Chloramphenicol, Erythromycin, - Escherichia coli: coli: Fluoroquinolon, Cotrimo-xazol - Salmonella: Salmonella: Fluoroquinolon, Cephalosporin, Cotri-moxazol - Campylobater: Campylobater: Macrolide,Fluoroquinolon, Amoxicillin-a.clavulanic 18 16/7/2018 Bù nước nư c: Viên nén - Hồi phục nước điện giải qua phân, khơi phục tuần hồn sớm - Cần bù nhanh trì hiệu tránh suy tuần hoàn tái tái lại dễ dẫn đến suy thận (như tiêu chảy cấp gây nước) Dung dịch bù nước điện giải: Bổ sung chất điện giải: ORESOL (Oral Rehydration Solution) Nếu bị nơn ói, chờ 10 phút uống lại Glucose 20g NaCl : 3,5g Na citrat: 2,9g KCl : 1,5g Glucose NaCl Na Citrat KCl Hương cam : : : : 4,00 g 0,70 g 0,58 g 0,30 g Pha gói 1L nước Pha gói 200 ml nước Glucose NaCl NaHCO3 KCl : 2,00 g : 0,35 g : 0,25 g : 0,15 g Pha tỉ lệ 1v 200 110ml nước Khi sẵn ORS dùng dd sau: - Nước muối-đường: muỗng cà phê muối, muỗng đường 1L nước Có thể vắt thêm ½ chanh - Nước cháo muối: Gạo 50g, muối ăn 1muỗng, nước 1L Đun nhừ thành cháo - Nước dừa-muối: Muối ăn muỗng cho 1L nước dừa non dùng bù nước ORS 111 112 Dung dòch muối đường tự làm Dinh dưỡng - Duy trì việc ăn uống tiếp tục lúc tiêu chảy làm giảm nhanh rối loạn hấp thu ruột nhiễm trùng, rút ngắn thời gian tiêu chảy cải thiện tình trạng dinh dưỡng - Nên dùng thức ăn lỏng dễ tiêu hoá 113 114 19 16/7/2018 Phân loại: Dựa vào thời gian tác dụng chia làm loại NỘI DUNG 32 Nhóm thuốc kích thích β 2-adrenergic tác dụng nhanh, Thuốc kích thích beta –adrenergic: ngắn (SABA- short acting β 2-adrenergic agoinsts) - Phân loại Nhóm thuốc kích thích β 2-adrenergic tác dụng - Nguyên tắc sử dụng chậm, dài (LABA- long acting β 2-adrenergic agonists) - Sử dụng trò liệu - Tác dụng phụ - Chống đònh 116 Nguyên tắc sử dụng: Loại tác dụng chậm, dài Loại tác dụng nhanh, ngắn: Kiểm soát nhanh triệu chứng Dùng đường hít chủ yếu Ngừa co thắt phế quản cấp tính gắng sức Thời gian khởi phát tác dụng: Formoterol < Salmeterol Hen dai dẳng, trung bình → nặng + corticoids tiếp xúc với tác nhân gây kích ứng biết Tăng nhu cầu sử dụng, không đạt tác dụng mong đợi hen không kiểm soát Không dùng đơn trò để kiểm soát bệnh thời gian dài Che lấp dấu hiệu hen suyễn dai dẳng khó Tùy theo mức độ bệnh: dạng xông hít, dạng kiểm soát uống, dạng tiêm… 117 118 Sử dụng trò liệu 3.2 Kích thích 2-adrenergic tác dụng chậm, dài 3.1 Kích thích β 2-adrenergic có tác động nhanh, ngắn: Salmeterol, Formoterol có tác dụng kéo dài (12 giờ): Salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol, pirbuterol … Phòng ngừa hen, CODP Chất chủ vận β 2-adrenergic dạng xông hít tác động Đặc biệt kiểm soát hen vào ban đêm có nhanh, ngắn: điều trò cấp, ngừa co thắt phế quản thể kết hợp với corticosteroid dạng xông hít để cấp tính gắng sức Sau xông hít, thuốc tác động nhanh vài phút hiệu lực kéo dài từ - Thời gian khởi phát tác dụng: dạng uống: 30 - 60 phút Dạng xông hít = tiêm SC: phút Kiểm soát nhanh triệu chứng bệnh điều trò trì Chế phaåm: Salmeterol, Formoterol Salmeterol + Fluticason Budesonide + Formeterol 119 120 20 16/7/2018 Tác dụng phụ: Chống đònh: - Hồi hộp, đánh trống ngực, nhòp tim nhanh, run - Cường giáp nhiều đầu ngón tay, hạ kali máu, dãn mạch ngoại - Bệnh tim mạch biên, phản ứng mẫn - Tăng huyết áp - Dùng nhiều lần có tượng quen thuốc, làm - Loạn nhòp tim nặng hen, tăng đường huyết, tăng acid béo tự - Đái tháo đường máu - Đang điều trò IMAO 121 122 Chỉ đònh dùng kháng sinh dự phòng NỘII DUNG 33: Trường hợp nguy nhiễm khuẩn cao Kháng sinh dự d phòng ngọai ng khoa: Tính chất phẫu thuật Tình trạng bệnh - Chỉ nh Ch định Các yếu tố liên hệ với tình trạng bệnh nhân: - Thời Th i điểm, m, thời th i gian lựa l a chọn ch n dùng - có sẵn ổ nhiễm khuẩn, tiểu đường kháng sinh dự d phòng - hút thuốc - điều trò corticoid - người cao tuổi - thiếu dinh dưỡng 123 124 Kháng sinh dự phòng: phòng: Bệnh nh nhân có nguy nhiễm nhi m trùng (tình trạng tr ng Phẫu Ph u thuật thu t “sạch “s ch – nhiễm” nhi m” (loại (lo i 2) suy dinh dưỡng, ch, bệnh nh mãn dư ng, suy giảm gi m miễn mi n dịch, Phẫu Ph u thuật thu t “sạch” “s ch” kỹ thuật thu t kinh nghiệm nghi m giải gi i tính, bệnh nh nhân cao tuổi, tu i, dùng corticoid phẫu ph u biện bi n pháp tốtt nh t để có đư c mộtt tỷ lệ nhiễm nhi m trùng thấp th p (cấy (c y ghép mộtt vậtt thể th lạ hay thuốc thu c ức c chế ch miễn mi n dịch, ch, bệnh nh nhân dễ mắc c cần n phải nh viện) ph i nhiễm nhi m trùng bệnh vi n) kháng sinh dự phòng) vậtt lạ ảnh nh hưởng n sức c hư ng đến Sử dụng ng kháng sinh dự phòng phải ph i theo dõi đề kháng a bệnh nh nhân hậu u a nhiễm qu nhi m trùng diễn a người nh, u có biểu di n biến bi n lâm sàng ngư i bệnh, bi u u có vô nghiêm trọng tr ng Phẫu Ph u thuật“m thu t“mổ t“m nhiễm” nhi m” hay “mổ “m dơ” hi n nhiễm nhi m khuẩn khu n cần n chuyển chuy n sang kháng sinh kháng sinh điều u trị tr ch có vai trò trị tr liệu li u 125 126 21 16/7/2018 Thời điểm thời gian dùng KS dự phòng Thời điểm: trước mổ nhằm cho nồng độ hiệu lực mô vào lúc rạch da (từ 30’- 60’ trước lúc rạch da) Hiệu lực phòng nhiễm trùng: - Tốt KS diện mô trước mổ - Giảm dần với chậm trễ /KSDP - Mất thời điểm cho thuốc > trước mổ 128 127 Thời gian sử dụng: thông thừơng ≤ 24h (có thể đến 48h tùy loại phẫu thuật) Cần nhớ : •Kháng sinh dự phòng biện pháp để làm giảm nhiễm trùng phẫu thuật Phẫu thuật kéo dài (>3 giờ) hay bò máu nhiều: ⇒ liều thứ hai cần cho thêm vào lúc trước hay mổ Việc cho kháng sinh sớm (lúc tiền mê) cách khoảng trước lúc rạch dao: ⇒ nồng độ thuốc /mô giảm thấp lúc đóng da (khi chưa cho thêm liều thuốc lập lại) 129 Ch Chọn n lựa a kháng sinh dự phòng - Có hoạt ho t tính khu trú vào chủng ch ng vi khuẩn khu n dễ nhiễm nh nhi m bệnh - Có hiệu c chủng hi u lực ch ng VK có nguy lây nhiễm nhi m - Thấm Th m tốtt vào vùng mô khả kh bị nhiễm nhi m (vùng mổ)) - T1/2 dài giúp trì nồng ng độ kháng sinh suốt su t thời th i gian mổ Nếu u thời th i gian mổ kéo dài, phải u KS có T1/2 ph i cho dùng tiếp ti p thêm kháng sinh sinh Nếu ngắn ng n (cefamandol, cefoxitin) phải ph i thêm liều li u từ -3 131 lần n u thời th i gian phẫu ph u thuật thu t kéo dài 130 - ðộc c tính thấp ng sử th p Nên đề phòng dị ứng dụng ng betalactamin - Có giá thành hợp p lý, chi phí thấp th p chi phí KS trị tr liệu li u nhiễm nhi m trùng hậu u phẫu ph u - Các KS nhóm cephalosporin đư c nghiên cứu u sâu rộng ng ng KS dự phòng nh t việc vi c sử dụng phẫu u hiệu ph u thuật thu t Các thuốc thu c hữu hi u đốii vớii nhiều nhi u vi trùng gram dương gram âm, âm, tỏ an tồn, có dược ng lực c thích hợp p giá thành rẻ dư c động 132 22 16/7/2018 Điều trò không dùng thuốc dùng thuốc 1.1 Điều trò không dùng thuốc Ngưng hút thuốc NỘI DUNG 34 Chủng ngừa bệnh cúm viêm phổi phế cầu Sử dụng thuốc điều trò COPD Phục hồi chức phổi cho bệnh nhân Giáo dục bệnh nhân: - Điều trò không dùng thuốc dùng thuốc - Hiểu sinh lý bệnh COPD - Vấn đề cần lưu ý CSD cho BN COPD - Ngưng hút thuốc - Có khả nhận biết điều trò triệu chứng, sử dụng thuốc hợp lý - Biết cách đối phó với triệu chứng 133 - Đánh giá dinh dưỡng - Tập thể dục - Tập thở: thở kiểu hoành, thở kiểu mím môi, cách ho để kiểm soát tiết, dẫn lưu tư đặc biệt bệnh nhân có nhiều đàm > 30mL/ngày - Nâng đỡ tâm thần kinh: bệnh nhân trầm cảm, lo lắng, sợ khó thở Oxy liệu pháp: bệnh nhân nặng Cần đánh giá lại 3-6 tháng bệnh ổn đònh 135 134 - Tuân thủ điều trò tốt 1.2 Điều trò dùng thuốc 1.2.1 Thuốc giãn phế quản Thuốc chủ vận β ADRENERGIC: Loại có tác dụng ngắn như: Salbutamol, Fenoterol, Pirbuterol, Terbutalin - Thời gian bắt đầu tác dụng: 5-15 phút, kéo dài 4-6 - Cắt bệnh nhân có đợt khó thở cấp - Phối hợp với chất kháng cholinergic để làm thông đường dẫn khí /BN có khó thở liên tục 136 Thuốc anticholinergic: Điều trò trì, làm giảm đợt cấp tính Loại có tác dụng dài: - Formoterol Salmeterol dạng hít - Thời gian bắt đầu tác dụng: 15-30 phút, kéo dài 12 - Dùng cho bệnh nhân có đêm - Không dùng để cắt xuất tác dụng chậm - Dạng xòt ưu tiên lựa chọn bệnh nhân COPD Khuyến cáo AST dùng thuốc kháng cholinergic lựa chọn hàng đầu điều trò trì hàng ngày cho bệnh nhân có triệu chứng COPD Ưu tiên dạng aerosol, dạng bình xòt đònh liều tác dụng kéo dài (Tiotropium > 24 giờ) Ipratropium, thời gian bắt đầu tác dụng 30-60 phút, kéo dài 4-6 giờ, phải sử dụng lần/ngày Dùng đơn độc hay kết hợp với albuterol 137 138 23 16/7/2018 1.2.2 Corticosteroid Theophyllin: - Giãn phế quản tác dụng yếu, cửa sổ điều trò hẹp - Thường lợi ích việc làm tăng thông khí, tăng co bóp hoành tăng cung lượng tim tác dụng giãn phế quản mang lại - Cần theo dõi nồng độ thuốc máu người già, suy tim, suy thận suy gan - Tương tác thuốc cần lưu ý: Macrolid, Quinolon, Propranolol làm kéo dài thời gian bán hủy Theophyllin 139 - Không phải đònh điều trò COPD - Thứ yếu dành cho bệnh nhân không kiểm soát đủ thuốc dãn phế quản - Khi đạt hiệu phải giảm liều trì mức liều thấp có tác dụng, sau chuyển sang corticosteroid dạng xòt 140 1.2.4 Thuốc ức chế alpha - antitrypsin: 1.2.3 Kháng sinh: Kháng sinh hiệu đợt cấp Chỉ đònh: - Trên 18 tuổi Tuỳ theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế quản phổi mà sử dụng kháng sinh thích hợp Có thể sử dụng: Cephalosporin hệ - Có chứng thiếu men alpha 1-trypsin (alpha 1-trypsin < 11 micromol/L) - Có tắc nghẽn dòng khí với FEV1: 30-50% Macrolid - Đã ngưng hút thuốc Fluoroquinolon hô hấp 141 - Liều lượng: 60mg/kg/tuần truyền tónh mạch 142 Những vấn đề cần lưu ý chăm sóc dược cho bệnh Chỉ đònh: COPD giai đoạn đáp ứng không đầy đủ với điều trò nhân COPD phối hợp loại thuốc giãn phế quản - Hướng dẫn sử dụng thuốc dạng xòt Prednison 30-40mg/ngày x 10-14 ngày - Giám sát nồng độ theophyllin huyết tương - Corticosteroid dạng d ng hít: beclomethason, budesonid - Lưu ý lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trò fluticason, triamcinolon - Lưu ý tương tác thuốc bất lợi - Corticosteroid tồn thân: - Chý ý môi trường sống luyện tập thể lực prednisolon 143 methylprednisolon 144 24 16/7/2018 Mục đích điều trò : NỘI DUNG 35 Sử dụng thuốc điều trò gout: – Khống chế đợt viêm khớp gout cấp - Mục đích điều trò – Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép - Nguyên tắc điều trò không dùng thuốc dùng thuốc – Kiểm soát tốt bệnh kèm theo - Probenecid: Cơ chế tác động, đònh, tác dụng không mong muốn, chống đònh Nguyên tắc điều trò Không dùng thuốc Điều trò dùng thuốc Khống chế đợt viêm khớp gout cấp - Nghỉ ngơi, giảm cân, vật lý trò liệu, sử dụng dụng cụ - Nguyên tắc: Càng nhanh tốt Nghỉ ngơi, hạn chế hỗ trợ để giảm triệu chứng trì chức khớp vận động khớp sưng đau - Phẫu thuật: cắt bao gân, sửa chữa gân, thay khớp - Thuốc sử dụng: (nếu bệnh nặng) Kháng viêm không steroid: indomethacin, diclofenac - Theo dõi tiến triển bệnh (để đánh giá tình trạng bệnh naproxen phát sớm tác dụng có hại thuốc) Colchicin - Tư vấn chất bệnh lợi ích Kháng viêm steroid : prednisolon, metylprednisolon giới hạn điều trò không dùng thuốc Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép - Chống tổng hợp acid uric: Đường ngoại sinh : hạn chế thức ăn chứa nhiều purin : tim gan , óc, Đường nội sinh : giảm tổng hợp acid uric chất ức chế xanthin oxydase (Allopurinol) -Tăng thải acid uric khỏi thể: Probenecid Sulfinpyrazon Kiềm hóa nước tiểu: chế độ ăn nhiều rau xanh, Tránh yếu tố nguy bệnh kèm theo - Giảm cân nặng - Thay đổi thói quen sống sinh hoạt để giảm yếu tố nguy - Kiểm soát tốt bệnh lý kèm theo: cao huyết áp, tiểu đường rối loạn lipid huyết thuốc (NaHCO3, Acetazolamide) - Thuốc tiêu acid uric 25 16/7/2018 PROBENECID Cơ chế tác động - Ức chế cạnh tranh hệ vận chuyển anion: → ức chế tái hấp thu acid uric/ống thận → tăng thải acid uric qua nước tiểu → nồng độ acid uric máu giảm: tinh thể urat lắng đọng/khớp tan trở lại máu thải trừ dần khỏi thể Chú ý: aspirin: 600 mg/ngày → giảm acid uric 5g/ngày → tăng đào thải acid uric Chỉ đònh - Trò gout có vài gout cấp, trò gout mạn có tổn thương mô - Tác dụng bắt đầu sau gout cấp – tuần Tác dụng không mong muốn - Tương đối an toàn - Hiếm gặp: rối loạn tiêu hoá, tăng tạo sỏi thận đau quặn thận, dò ứng buồn ngủ Chống đònh - Suy thận nặng - Tăng acid uric niệu 26 ...16/7 /2018 Acetylcystein Cơ chế ng: ch tác dụng ng: làm giảm độ sánh dịch tiết đường hô hấp cách cắt đứt... Diazepam, Clonazepam, Midazolam - Trị hội chứng cai nghiện (nghiện rượu benzodiazepin): Flurazepam 16/7 /2018 Tác dụng ng không mong muốn mu n - Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi - Tổn thương nhận... vị Al(OH)3 + 3HCl → AlCl3 + 3H2O Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O - Tác dụng ng phụ ph 18 18 16/7 /2018 Tác dụng ng dược dư c lý Chỉ nh Ch định - Là base yếu trung hòa acid dịch vị - Loét dày - tá