Bài DL DLS 2018

1 MÔN DƯỢC LÝ NỘI DUNG 1: THUỐC TRỊ HO Codein, Dextromethorphan, acetylcystein: chế tác dụng, tác dụng, định, tác dụng không mong muốn, chống định liều dùng Codein - Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế trực tiếp trung tâm ho hành tủy làm nâng cao ngưỡng kích thích Tác dụng + Trị ho ức chế trung tâm ho, liều có tác dụng trị ho thấp liều giảm đau + Giảm đau nhẹ gây nghiện dẫn chất khác + Làm giảm tiết dịch phế quản ức chế hoạt động hệ nhu mao đường hô hấp nên làm cho việc tống đàm khó + Giảm nhu động ruột liều điều trị nên gây tượng táo bón - Chỉ định: ho khan - Tác dụng khơng mong muốn: buồn ngủ, chống váng, hoa mắt, buồn nơn, nhức đầu, táo bón - Chống định: mẫn cảm, suy hô hấp, trẻ em tuổi - Liều dùng + Người lớn lần 30mg cách giờ, liều thông thường 15 – 60mg, tối đa 240mg/ngày + Trẻ em từ – 12 tuổi: 3mg/kg/ngày, chia thành liều nhỏ (6 liều) Dextromethorphan - - Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế trực tiếp trung tâm ho hành tủy làm nâng cao ngưỡng kích thích - Tác dụng + Trị ho với hiệu lực tương đương codein, thuốc thay cho codein + Khơng có tác dụng giảm đau, khơng gây nghiện gây táo bón codein, không gây buồn ngủ - Chỉ định: ho cảm cúm, cảm lạnh thơng thường hít phải chất kích thích; ho khơng có đàm - Tác dụng khơng mong muốn: táo bón, chóng mặt, buồn nơn, nơn, mệt mỏi - Chống định: mẫn cảm, suy hô hấp, sử dụng IMAO, trẻ em tuổi - Liều dùng + Người lớn: 10 – 30mg giờ, liều tối đa 120mg/ngày + Trẻ em – 12 tuổi: – 10mg giờ, liều tối đa 60mg/ngày Acetylcystein - Cơ chế tác dụng: thuốc làm giảm độ sánh dịch tiết đường hô hấp cách cắt đứt cầu nối disulfit (- S - S -) phân tử glycoprotein chất nhầy - Tác dụng: tiêu chất nhầy điều hòa tiết dịch đường hơ hấp Thuốc làm lỗng đàm tạo thuận lợi để tống đàm phản xạ ho dùng giải độc dùng liều paracetamol - Chỉ định: viêm phế quản cấp mạn tính, bệnh tai mũi họng giải độc paracetamol - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, buồn ngủ, nhức đầu Liều cao gây đau dày – tá tràng - Chống định: tiền sử hen phế quản, mẫn cảm với thuốc, loét dày – tá tràng, phụ nữ có thai cho bú - Liều dùng + Dạng bào chế: viên nén 200mg; gói 200mg; thuốc hít qua miệng; thuốc nhỏ vào khí quản dung dịch uống 10%, 20%; thuốc tiêm 20%; nhỏ mắt 5% + Phun mù hay nhỏ trực tiếp vào khí quản dung dịch 10 – 20% x – lần/ngày + Uống 200mg/lần x lần/ngày NỘI DUNG 2: Tiêu chuẩn loại thuốc ngủ lý tưởng; Nguyên tắc dùng thuốc sử dụng thuốc ngủ; Thuốc ngủ loại benzodiazepin: định, tác dụng không mong muốn chống định Tiêu chuẩn loại thuốc ngủ lý tưởng: - Thuốc khởi phát nhanh - Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy - Khơng gây dung nạp lệ thuộc thuốc - Có khoảng điều trị rộng - Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân - Không gây tương tác với thuốc khác Nguyên tắc dùng thuốc sử dụng thuốc ngủ - Liều lượng tùy thuộc người - Chia liều ngày cho phù hợp - Dùng thời gian ngắn - Tránh dùng chung với thuốc ức chế thần kinh khác, uống rượu - Tránh dùng thuốc ngủ cho bệnh nhân có cơng việc cần tỉnh táo, vận hành máy móc Benzodiazepin - Chỉ định + Giảm ưu phiền, lo lắng ổn định trạng thái kích thích bồn chồn căng thẳng thần kinh gây ra: Alprazolam, Diazepam, Lorazepam + Trị rối lọan giấc ngủ, tiền mê: Flunitrazepam, Triazolam, Nitrazepam + Chống co giật: Diazepam , Clorazepam + Tiền mê: Diazepam, Clonazepam, Midazolam + Trị hội chứng cai nghiện (nghiện rượu benzodiazepin): Flurazepam - Tác dụng khơng mong muốn + Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi + Tổn thương nhận thức: khó tập trung giảm trí nhớ, chứng quên trước + Tác dụng phụ phụ thuộc liều hồi phục ngừng thuốc, thường xảy với BZD tác dụng mạnh lorazepam, triazolam, midazolam xảy với diazepam clorazepat Người cao tuổi nhạy cảm nhiều với tác dụng an thần, nhận thức tâm thần vận động BZD + Vài loại gây tác dụng nghịch lý (Nitrazepam, Flurazepam liều cao thời gian dài): gia tăng lo lắng kích động + Mất phối hợp vận động + Gia tăng độc tính người già, bệnh nhân suy gan, dùng chung với cimetidin, rượu thuốc ức chế thần kinh khác + Suy hơ hấp: Chỉ xảy với người có bệnh hô hấp nặng, liều, phối hợp với thuốc ức chế thần kinh khác + Lạm dụng thuốc: ngừng thuốc xuất chứng lo âu tái phát, hội chứng rebound (khi xuất triệu chứng lo âu ban đầu nặng Thường xảy vài đến vài ngày sau ngừng thuốc); Hội chứng cai thuốc: khởi đầu, kéo dài mức độ nặng nhẹ thay đổi tùy: liều, thời gian sử dụng thuốc (> – tuần), tốc độ ngừng thuốc thời gian bán thải thuốc với thuốc có tác động mạnh (alprazolam, lorazepam, clonazepam) Triệu chứng cai thuốc thường gặp: Lo lắng, ngủ, kích thích, đau yếu cơ, run, chán ăn Triệu chứng thấy hơn: buồn nơn, trầm cảm, điều hòa, tăng phản xạ, rối loạn thần kinh thị giác mệt mỏi + Dung nạp lệ thuộc thuốc dùng liều cao kéo dài (> – tuần) - Chống định + Glaucom + Lái tàu xe, vận hành máy móc + Suy nhược cơ, suy hơ hấp, ngộ độc rượu + Không uống rượu bia lúc uống thuốc + Thận trọng: người già, trẻ em, phụ nữ có thai - cho bú, suy gan NỘI DUNG 3: THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfonylureas: Tác dụng, dược động học, công dụng, tai biến Chế phẩm, Tác dụng: có tác dụng tế bào ß tuyến tuỵ hoạt động Tác dụng tụy - Kích thích tế bào ß tuyến tuỵ sản xuất insulin - Giảm tiết Glucagon Tác dụng tụy - Làm cho mô nhạy cảm với insulin - Tăng ADH giảm HbA1c – 2% Dược động học - Hấp thu: Tất có hiệu tốt dùng đường uống Tốt uống 30 phút trước bữa ăn - Chuyển hoá: gan, gắn vào protein huyết tương 90 – 99 % - Thải trừ: qua nước tiểu, mật Các thuốc hệ thứ có hoạt tính 100 lần mạnh hệ 1, gắn với receptor chặt nên gây hiệu lực tương đương liều thấp Những bệnh nhân suy giảm chức thận nên dùng tolbutamid tolazamid thuốc chuyển hố gan Công dụng + Điều trị đái tháo đường type + Điều trị đái tháo nhạt (chlorpropamid) * Chú ý: Nên khởi đầu liều thấp điều chỉnh liều đến đạt kết mong muốn Tai biến - Hạ đường huyết: chlorpropamid hạ đường huyết kéo > 48 - Dị ứng - Tăng cân - Vàng da tắc mật - Gây quái thai - Giảm bạch cầu hạt - Nhạy cảm với ánh sáng - Giảm dung nạp rượu gây hiệu ứng Antabuse - Rối loạn tiêu hóa - Giữ H2O, hạ Natri máu tăng ADH Chế phẩm Chia làm hệ: - Thế hệ 1: Tolbutamid Tolazamid Acetohexamid Chlorpropamid - Thế hệ 2: Glyburid Glipizid Gliclazid Glibenclamid Glimepirid NỘI DUNG 4: Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau; Phân lọai thuốc giảm đau, Tác dụng, dược động học, định, độc tính chống định paracetamol Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau - Lựa chọn thuốc thích hợp - Đủ liều, - Khoảng cách sử dụng thuốc lần đặn - Khơng kết hợp thuốc nhóm, chế tác dụng - Lưu ý chống định thuốc - Điều trị tác dụng phụ thuốc có - Đánh giá hiệu thuốc - Ưu tiên đường uống - Dùng thuốc hỗ trợ để giảm tác dụng phụ Phân loại thuốc giảm đau Loại giảm đau - Thuốc giảm đau trung ương: : + Thuốc phiện dẫn chất: morphin, codein, oxycodon + Thuốc tổng hợp tương tự morphin: meperidin, methadon, fentanyl - Thuốc giảm đau ngoại vi + Thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm: aspirin, meloxicam, ibuprofen + Thuốc giảm đau – hạ sốt: paracetamol + Thuốc giảm đau đơn thuần: floctafenin, antrafenin Thuốc giảm đau phụ - Thuốc giảm đau chống co thắt: + Thuốc chống co thắt có tác dụng kháng cholin: atropin, buscopan + Thuốc chống co thắt hướng cơ: papaverin drotaverin - Thuốc giảm đau yếu tố thần kinh: gabapentin, pregabalin - Thuốc trị đau thắt ngực: trinitroglycerin, isosorbid dinitrat - Thuốc trị đau nửa đầu: ergotamin, dihydroergotamin Paracetamol Tác dụng − Là chất chuyển hóa có hoạt tính acetanilid phenacetin thể − Có tác dụng giảm đau hạ sốt kháng viêm yếu ức chế yếu tổng hợp prostaglandin Dược động học Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Nồng độ máu đạt sau 30 – 60 phút Paracetamol kết hợp với protein huyết tương với tỷ lệ thay đổi Phần lớn thuốc chuyển hóa gan dạng glycuro hay sulfuro hợp tiết vào nước tiểu, phần nhỏ N – hydroxyl hoá cytochrom P-450 gan thành N-acetyl-p – benzoquinoneimine (NAPQI) Chỉ định - Giảm đau - hạ sốt - Thay cho Aspirine - Phối hợp với thuốc khác để tăng cường giảm đau Độc tính - Đơi mẫn đỏ, mề đay - Khi dùng liều cao kéo dài hay qúa liều , thuốc gây hoại tử tế bào gan thận Chữa trị : N-acetylcysteine dùng uống hay tiêm tĩnh mạch Chống định − Mẫn cảm với paracetamol − Suy tế bào gan 10 NỘI DUNG 5: Morphin, tramadol: Sử dụng trị liệu, thận trọng – chống định, tác dụng không mong muốn Morphin - Sử dụng trị liệu: + Giảm đau: Làm giảm đau dội, cấp tính mạn tính đau không đáp ứng với thuốc giảm đau khác (do ung thư, đau sỏi thận, đau sau phẫu thuật sau chấn thương, đau nhồi máu tim,…) + Thuốc tiền mê phẫu thuật (thường phối hợp với atropin hay scopolamin) phối hợp với thuốc khác liều cao (morphin 1-3 mg/ kg) thường dùng phẫu thuật có tai biến cao phẩu thuật tim mạch - Thận trọng chống định: + Thận trọng: Cẩn thận dùng cho trẻ em, người gìa, phụ nữ có thai cho bú, bệnh nhân gan thận chất chuyển hóa có hoạt tính gây tích lũy Thận trọng với bệnh nhân nhược giáp, bệnh Addison, suy tuyến yên, rối loạn tiết niệu-tiền liệt Thận trọng không dùng thuốc chủ vận – đối kháng hỗn hợp bệnh nhân dùng chất chủ vận túy morphin + Chống định: Trẻ em tuổi Suy hô hấp, suy gan nặng Khơng dùng có tổn thương đầu, phẩu thuật đường ruột mật Phù phổi cấp thể nặng, Ngộ độc rượu, barbiturat, CO thuốc ức chế hô hấp khác Gia tăng độc tính opioid dùng chung với: phenothiazin, benzodiazepin, alcol, thuốc chống trầm cảm,… 63 + Phụ nữ mang thai: Tránh dùng thuốc nhuận tràng loại kích thích, dầu khống Nên dùng loại làm mềm phân, loại học cần thiết + Người già o Cần đánh giá tình trạng táo bón tìm ngun nhân o Điều trị lối sống trước tiên o Thuốc nhuận tràng tạo khối o Thuốc nhuận tràng thẩm thấu bệnh nhân chưa đáp ứng với trị liệu o Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng làm nước (thuốc thụt, thuốc nhuận tràng loại muối) o Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng loại kích thích lâu dài Thuốc trị táo bón tạo khối Cơ chế: Thuốc trương nở nước, tạo lớp gel mềm tăng thể tích chất khơng hấp thu Nhu động ruột kích thích khối lượng phân tăng lên Tác dụng: Thuốc nhuận tràng tạo khối thường thể tác động nhuận tràng vòng 12-24 giờ, để có tác dụng hồn tồn cần có thời gian từ 2-3 ngày nên dùng để phòng ngừa Thuốc tương đối an tồn, có tác dụng phụ Lưu ý: phải uống với nhiều nước để tránh táo bón nghẽn ruột (ít 240ml nước chon liều thuôc), không dùng trước ngủ Chống định: - Hẹp ruột, dính ruột - Tắt nghẽn - Loét tá tràng Tác dụng phụ: - Đầy bụng - Tắt nghẽn ruột thực quản xảy uống khơng đủ nước Chế phẩm - Citrucel (bột uống 364 mg/gói, 105 mg/ gói), Methylcellulose tablets (500mg) Người lớn, trẻ em > 12 tuổi: tối đa 6g/ ngày Trẻ em 6-11 tuổi: tối đa 3g/ ngày 64 - Macrogol: bột uống 10 gam/gói, liều 1-2 gói/ ngày Normacol (vi hạt uống 6,1/10 gam): 2-4 gói/ ngày Normacol Bourdaine (vi hạt uống + 24 mg anthraquinone): gói/ ngày 65 NỘI DUNG 31: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Mục tiêu nguyên tắc điều trị; Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng Mục tiêu - Dự phòng nước chưa có dấu hiệu nước - Điều trị nước có dấu hiệu nước - Dự phòng suy dinh dưỡng - Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy đợt tiêu chảy lần sau bổ sung kẽm Nguyên tắc điều trị - Giải nguyên nhân gây tiêu chảy + Trị nhiễm trùng kháng sinh + Cắt bỏ khối u tiết chất gây tiêu chảy (carcinoid, u tiết VIP) + Thay đổi chế độ ăn để điều trị tiêu chảy bệnh Celiac bệnh tiêu chảy hấp thu khác - Trị bồi hoàn nước dạng uống: Để bù lại điện giải nước mất, thường sử dung ORS (Oral Rehydration Salt) WHO với thành phần sau: Glucose 20g, NaCl 305g, Natri citrat 2.9g, KCl 1.5g Nếu tình trạng nước nặng (≥ 10% thể trạng) hay bệnh nhân khơng thể uống IV dung dịch Ringer Lactat Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng Kháng sinh: định nhiễm trùng xâm lấn, như: - Tiêu chảy phân có máu - Nghi ngờ tả có nước nặng - Xét nghiệm xác định nhiễm Gardia duoedenalis, Amip 66 - Tiêu chảy phối hợp với nhiễm khuẩn khác viêm phổi, viêm đường tiết niệu Tùy loại tiêu chảy mà dùng kháng sinh thích hợp để tiêu diệt tác nhân gây nhiễm trùng, như: - Vibrio cholerae (phẩy khuẩn tả): Doxycyclin, Cotrimo-xazol, Chloramphenicol, Erythromycin, Azithromycin, Ciprofloxacin - Escherichia coli: Fluoroquinolon, Cotrimo-xazol - Salmonella: Fluoroquinolon, Cephalosporin, Cotri-moxazol - Campylobater: Macrolide,Fluoroquinolon, Amoxicillin-a.clavulanic Bù nước: Nhằm hồi phục nước điện giải qua phân, khơi phục tuần hồn sớm Cần bù nhanh trì hiệu tránh suy tuần hồn tái tái lại dễ dẫn đến suy thận Như tiêu chảy cấp gây nước Dung dịch bù nước điện giải: - Dung dịch uống: Bổ sung chất điện giải: ORESOL (Oral Rehydration Solution) Nếu bị nơn ói, chờ 10 phút uống lại Khi khơng có sẵn ORS dùng dung dịch sau: + Nước muối-đường: muỗng cà phê muối, muỗng đường 1L nước Có thể vắt thêm ½ chanh + Nước cháo muối: Gạo 50g, muối ăn 1muỗng, nước 1L Ðun nhừ thành cháo + Nước dừa-muối: Muối ăn muỗng cho 1L nước dừa non dùng bù nước - Dịch truyền: số trường hợp phải dùng đường truyền tĩnh mạch với Lactate Ringer để bù nước Dinh dưỡng: Duy trì việc ăn uống tiếp tục lúc tiêu chảy làm giảm nhanh rối loạn hấp thu ruột nhiễm trùng, rút ngắn thời gian tiêu chảy cải thiện tình trạng dinh dưỡng Nên dùng thức ăn lỏng dễ tiêu hoá 67 NỘI DUNG 32: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Thuốc kích thích β2-adrenergic: Phân loại, nguyên tắc sử dụng, sử dụng trị liệu, tác dụng phụ chống định 1) Phân loại: Dựa vào thời gian tác dụng chia làm loại - Nhóm thuốc kích thích beta 2-adrenergic tác dụng ngắn (SABA-short acting β2 agoinsts) - Nhóm thuốc kích thích beta 2-adrenergic tác dụng dài (LABA- long acting β2 agonists) 2) Nguyên tắc sử dụng: Ưu tiên nhóm chọn lọc thụ thể beta-2 Loại tác dụng ngắn: - Kiểm soát nhanh triệu chứng - Ngừa co thắt phế quản cấp tính gắng sức tiếp xúc với tác nhân gây kích ứng biết - Tăng nhu cầu sử dụng, không đạt tác dụng mong đợi hen khơng kiểm sốt - Tùy theo mức độ bệnh: dạng xơng hít, dạng uống, dạng tiêm Loại tác dụng dài - Dùng đường hít chủ yếu - Thời gian khởi phát tác dụng: Formoterol < Salmeterol - Hen dai dẳng, trung bình → nặng + corticoids - Không dùng đơn trị để kiểm soát bệnh thời gian dài - Che lấp dấu hiệu hen suyễn dai dẳng khó kiểm sốt 3) Sử dụng trị liệu Kích thích β2-adrenergic có tác động nhanh ngắn: Salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol, pirbuterol … 68 - Dạng xơng hít tác động nhanh, ngắn: điều trị cấp, ngừa co thắt phế quản cấp tính gắng sức Sau xơng hít, thuốc tác động nhanh vài phút hiệu lực kéo dài từ 4-6 - Thời gian khởi phát tác dụng: dạng uống: 30-60 phút Dạng xơng hít = tiêm SC: phút Kiểm soát nhanh triệu chứng bệnh Chế phẩm: Salbutamol, Pirbuterol,Terbutalin Nhóm thuốc kích thích 2-adrenergic tác dụng dài: - Salmeterol, Formoterol có tác dụng kéo dài (12 giờ): phòng ngừa hen, CODP Đặc biệt kiểm soát hen vào ban đêm kết hợp với corticosteroid dạng xơng hít để điều trị trì - Chế phẩm: Salmeterol, Formoterol Salmeterol + Fluticason Budesonide + Formeterol Dạng bào chế: Hít định liều ; Bột khơ để hít 4) Tác dụng phụ - Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh (phụ thuộc vào liều dùng - thường biểu dạng uống xông hít), run nhiều đầu ngón tay, hạ kali máu, dãn mạch ngoại biên, phản ứng mẫn - Dùng nhiều lần có tượng quen thuốc, làm nặng hen, tăng đường huyết, tăng acid béo tự máu 5) Chống định - Cường giáp - Bệnh tim mạch - Tăng huyết áp - Loạn nhịp tim - Đái tháo đường - Đang điều trị IMAO 69 NỘI DUNG 33: KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT Chỉ định, thời điểm, thời gian lựa chọn kháng sinh dùng kháng sinh dự phòng Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng Có định dùng kháng sinh dự phòng trường hợp nguy nhiễm khuẩn cao, tính chất phẫu thuật tình trạng bệnh Các yếu tố liên hệ với tình trạng bệnh nhân gồm: có sẵn ổ nhiễm khuẩn, tiểu đường, hút thuốc lá, điều trị corticoid, người cao tuổi, thiếu dinh dưỡng Dù có quan tâm phẫu thuật viên để giảm thiểu nguy nhiễm trùng, ln ln có tình trạng hay tần số nhiễm trùng sau phẫu thuật chấp nhận Chính vậy, thường kháng sinh dự phòng đặt trước trường hợp phẫu thuật “sạch – nhiễm” (loại 2) Trong phần lớn ca mổ “sạch” kỹ thuật kinh nghiệm giải phẫu biện pháp tốt để có tỷ lệ nhiễm trùng thấp, ngoại trừ trường hợp cấy ghép vật thể lạ Trong trường hợp sau cần kháng sinh dự phòng vật lạ ảnh hưởng đến sức đề kháng bệnh nhân hậu nhiễm trùng có vơ nghiêm trọng Trước tình trạng bị nhiễm trùng “mổ nhiễm” hay “mổ dơ”, kháng sinh có vai trò trị liệu Các yếu tố khác giúp dự đóan nguy nhiễm trùng, kinh nghiệm loại phẫu thuật tiến hành, bệnh nhân có nguy nhiễm trùng (tình trạng suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh mãn tính, bệnh nhân cao tuổi, dùng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân dễ mắc phải nhiễm trùng bệnh viện) Sử dụng kháng sinh dự phòng phải theo dõi diễn biến lâm sàng người bệnh, có biểu nhiễm khuẩn cần chuyển sang kháng sinh điều trị Thời điểm thời gian dùng kháng sinh dự phòng Thời điểm cho dùng kháng sinh dự phòng vấn đề mấu chốt Kháng sinh cần diện máu mô vào lúc bị nhiễm trùng Như vậy, khơng thể xem việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật biện pháp ngăn ngừa thích đáng, nguy 70 tai biến nhiễm trùng tương đương với trường hợp khơng dùng kháng sinh dự phòng Do hiệu lực việc dự phòng kháng sinh chủ yếu thuốc đưa vào thể trước lúc phẫu thuật để đạt nồng độ có hiệu lúc rạch da, kháng sinh phải diện mô trước nhiễm khuẩn xảy Một liều kháng sinh đường tiêm chích vào lúc dẫn mê hay tối đa 30-60 phút trước rạch da thông thường cho phép đạt nồng độ mô cần thiết lúc phẫu thuật Về thời gian dùng kháng sinh, đa số tác giả đồng ý cho sử dụng kháng sinh thời gian ≤ 24 sau mổ …(nguy chọn lọc chủng đề kháng giảm, tốn kém…) Tuy nhiên, thơì gian phụ thuộc vào loại phẫu thuật (phẫu thuật tim mạch dùng kháng sinh dự phòng kéo dài 48 giờ), tùy tay nghề phẫu thuật viên, tuỳ thể trạng bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch,…) Nếu phẫu thuật kéo dài ( >3 giờ) hay bị máu nhiều liều thứ hai cần cho thêm vào lúc trước hay giải phẫu Việc cho kháng sinh sớm (lúc tiền mê) cách khoảng trước lúc rạch dao đưa đến tình trạng nồng độ thuốc mơ giảm q thấp lúc đóng da ( chưa cho thêm liều thuốc lập lại) Chọn lựa kháng sinh - Nên dùng kháng sinh dự phòng có hoạt tính khu trú vào chủng vi khuẩn dễ nhiễm bệnh - Kháng sinh phải có hiệu lực chủng vi khuẩn có nguy lây nhiễm - Kháng sinh dự phòng phải thấm tốt vào vùng mô khả bị nhiễm (vùng mổ) - Thời gian bán thải T1/2 kháng sinh dự phòng dài giúp trì nồng độ kháng sinh suốt thời gian mổ Nếu thời gian mổ kéo dài, phải cho dùng tiếp thêm kháng sinh Nếu kháng sinh có T1/2 ngắn (cefamandol, cefoxitin) phải thêm liều từ -3 lần thời gian phẫu thuật kéo dài - Độc tính kháng sinh dự phòng cần thấp Nên đề phòng dị ứng sử dụng betalactamin 71 - Các kháng sinh có giá thành hợp lý, chi phí thấp chi phí kháng sinh trị liệu nhiễm trùng hậu phẫu Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin nghiên cứu sâu rộng việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Các thuốc hữu hiệu nhiều vi trùng gram dương gram âm, tỏ an tồn, có dược động lực thích hợp giá thành rẻ 72 NỘI DUNG 34: Sử dụng thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): điều trị khơng dùng thuốc dùng thuốc điều trị COPD, vấn đề cần lưu ý chăm sóc dược cho bệnh nhân COPD Điều trị không dùng thuốc Ngưng hút thuốc Tăng cường khả miễn dịch cho thể cách chủng ngừa bệnh cúm viêm phổi phế cầu Phục hồi chức phổi cho bệnh nhân, giúp giảm triệu chứng bệnh đồng thời giúp cải thiện chất lượng sống bệnh nhân: - Giáo dục bệnh nhân: + Hiểu sinh lý bệnh COPD + Ngưng hút thuốc + Có khả nhận biết điều trị triệu chứng, sử dụng thuốc hợp lý + Biết cách đối phó với triệu chứng gây bất lực + Tuân thủ điều trị tốt - Đánh giá dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng bình thường, giữ cân nặng lý tưởng, ăn thức ăn họ thích - Tập thể dục - Tập thở: thở kiểu hoành, thở kiểu mím mơi, cách ho để kiểm sốt tiết, dẫn lưu tư đặc biệt bệnh nhân có nhiều đàm > 30mL/ngày - Nâng đỡ tâm thần kinh: bệnh nhân trầm cảm, lo lắng, sợ khó thở Oxy liệu pháp: bệnh nhân nặng sử dụng Oxy liệu pháp dài hạn Cần đánh giá lại 3-6 tháng bệnh ổn định Sử dụng thuốc điều trị COPD 2.1 Thuốc giãn phế quản: nhóm 73 Thuốc chủ vận β2-adrenergic: - Loại có tác dụng ngắn như: salbutamol (Albuterol), Fenoterol, Pirbuterol, Terbutaline, ) Thời gian bắt đầu tác dụng: 5-15 phút, kéo dài 4-6 Được dùng thuốc cắt bệnh nhân có đợt khó thở cấp; phối hợp với chất kháng cholinergic để làm thơng đường dẫn khí bệnh nhân có khó thở liên tục - Loại có tác dụng dài: Formoterol Salmeterol dạng hít), thời gian bắt đầu tác dụng: 15-30 phút, kéo dài 12 Thường dùng cho bệnh nhân có đêm tác dụng kéo dài 12 Tuy nhiên loại khơng dùng để cắt xuất tác dụng chậm Dạng xịt ưu tiên lựa chọn Thuốc anticholinergic: Thuốc có tác dụng ức chế receptor acetylcholin → dãn hơ hấp mở rộng thơng khí Nhóm thuốc dùng để điều trị trì, làm giảm đợt cấp tính bệnh nhân COPD Thuốc ưu tiên dạng aerosol, dạng bình xịt định liều Irpatropium bromid lựa chọn hàng đầu, thời gian bắt đầu tác dụng 30-60 phút, kéo dài 4-6 giờ, phải sử dụng lần/ngày Dùng đơn độc hay kết hợp với albuterol Theophyllin: Thường lợi ích việc làm tăng thơng khí, tăng co bóp hoành tăng cung lượng tim tác dụng giãn phế quản mang lại Cần theo dõi nồng độ thuốc máu người già, suy tim, suy thận suy gan Tương tác thuốc cần lưu ý: thuốc nhóm Macrolid, Quinolon, Propranolol 2.2 Corticosteroid Các hướng dẫn điều trị COPD xếp corticosteroid vào vai trò thứ yếu dành cho bệnh nhân không kiểm soát đủ thuốc dãn phế quản Khi sử dụng corticosteroid đường uống, đạt hiệu phải giảm liều trì mức liều thấp có tác dụng, sau chuyển sang corticosteroid dạng xịt Chỉ định: COPD giai đoạn đáp ứng không đầy đủ với điều trị phối hợp loại thuốc giãn phế quản Liều sử dụng: Prednisone 30-40mg/ngày x 10-14 ngày Corticosteroid dạng hít: beclomethason, budesonid, fluticason, triamcinolon 74 Corticosteroid toàn thân: prednisolon, methylprednisolon 2.3 Kháng sinh: Kháng sinh tỏ có hiệu đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuỳ theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế quản phổi mà sử dụng kháng sinh thích hợp Có thể sử dụng Cephalosporin hệ 3, Macrolid, Fluoroquinolon hô hấp 2.4 Thuốc ức chế alpha 1-antitrypsin: Chỉ định: - Trên 18 tuổi - Có chứng thiếu men alpha 1-trypsin (alpha 1-trypsin < 11micromol/L) - Có tắc nghẽn dòng khí với FEV1: 30-50% - Đã ngưng hút thuốc Liều lượng: 60mg/kg/tuần truyền tĩnh mạch Những vấn đề cần lưu ý chăm sóc dược cho bệnh nhân COPD - Hướng dẫn sử dụng thuốc dạng xịt - Giám sát nồng độ theophyllin huyết tương (nếu có) - Lưu ý lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị - Lưu ý tương tác thuốc bất lợi - Chý ý môi trường sống luyện tập thể lực 75 NỘI DUNG 35: Sử dụng thuốc điều trị gout: Mục đích điều trị, ngun tắc điều trị khơng dùng thuốc dùng thuốc; PROBENECID: Cơ chế tác động, định, tác dụng không mong muốn, chống định Mục đích điều trị : – Khống chế đợt viêm khớp gout cấp – Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép – Kiểm soát tốt bệnh kèm theo Nguyên tắc điều trị Không dùng thuốc − Nghỉ ngơi, giảm cân (nếu béo phì), vật lý trị liệu, sử dụng dụng cụ hỗ trợ để cải thiện triệu chứng trì chức khớp − Phẫu thuật: bệnh nặng dùng phẩu thuật cắt bao gân, sửa chữa gân, thay khớp − Theo dõi điều đặn tiến triển bệnh cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh phát sớm tác dụng có hại thuốc − Cần tư vấn cho bệnh nhân chất chất bệnh lợi ích giới hạn điều trị không dùng thuốc góp phần lớn vào thành cơng điều trị thuốc Điều trị dùng thuốc * Khống chế đợt viêm khớp gout cấp Nguyên tắc : Càng nhanh tốt Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khớp sưng đau Thuốc sử dụng: Colchicin Kháng viêm không steroid: indomethacin, diclofenac, naproxen Kháng viêm steroid : prednisolon, metylprednisolon * Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép 76 - Chống tổng hợp acid uric: Đường ngoại sinh : hạn chế thức ăn chứa nhiều purin : tim gan , óc, Đường nội sinh : giảm tổng hợp acid uric chất ức chế xanthin oxydase (Allopurinol – Zyloric, Zyloprim) - Tăng thải acid uric khỏi thể: Probenecid, Sulfinpyrazon, Kiềm hóa nước tiểu: chế độ ăn nhiều rau xanh, thuốc (NaHCO3, Acetazolamide) - Thuốc tiêu acid uric * Tránh yếu tố nguy bệnh kèm theo − Giảm cân nặng Thay đổi thói quen sống sinh hoạt để giảm yếu tố nguy − Kiểm soát tốt bệnh lý kèm theo: cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid huyết PROBENECID Cơ chế tác động Ức chế cạnh tranh hệ vận chuyển anion gây ức chế tái hấp thu acid uric ống thận, làm tăng thải acid uric qua nước tiểu Khi nồng độ acid uric máu giảm, tinh thể urat lắng đọng khớp tan trở lại máu thải trừ dần khỏi thể Chỉ định − Chỉ dùng trị gout có vài gout cấp, trị gout mạn có tổn thương mơ − Sự chữa trị bắt đầu sau gout cấp – tuần Tác dụng không mong muốn − Tương đối an tồn − Hiếm gặp rối loạn tiêu hố, tăng tạo sỏi thận đau quặn thận, dị ứng buồn ngủ Chống định Suy thận nặng, tăng acid uric niệu 77 TRƯỞNG KHOA DƯỢC PGS.TS Dương Xuân Chữ TRƯỞNG LIÊN BỘ MÔN DL-DLS PGS.TS Phạm Thành Suôl