Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

Lê văn hng Chuyên đề Sự kháng kháng sinh vi khuẩn lậu Chuyên đề sâu có liên quan đến nội dung luận án tiến sỹ chuyên ngành y học: "Xác định vi khuẩn lậu v phát đột biến gen kháng Ciprofloxacin kỹ thuật sinh học phân tử Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007" Chuyên ngành Vi sinh vật Mã số: 62.72.68.01 Hà Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Lê văn hng Chuyên đề Sự kháng kháng sinh vi khuẩn lậu Chuyên đề sâu có liên quan đến nội dung luận án tiến sỹ chuyên ngành y học: "Xác định vi khuẩn lậu v phát đột biến gen kháng Ciprofloxacin kỹ thuật sinh học phân tử Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007" Chuyên ngành Vi sinh vật Mã số: 62.72.68.01 Ngời hớng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Vinh Hà Nội - 2008 Mục lục Đặt vấn đề Một sè nghiªn cøu sinh häc vỊ vi khn lËu 1.1 Hình thể vi khuẩn lậu 1.2 Tính chất nuôi cấy 1.3 Tính chất sinh vật hóa học 1.4 Định týp vi khuÈn 1.4.1 Týp dinh d−ìng 1.4.2 Týp huyÕt 1.4.3 Xác định kiểu gen 1.5 Một số đặc ®iĨm vỊ siªu cÊu tróc Protein porin (por) 1.6 HƯ thống di truyền 1.7 Các cấu trúc bề mặt khác Bệnh lậu v tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu 2.1 Khả gây bệnh vi khn lËu 2.1.1 BƯnh lËu ë ng−êi lín 2.1.2 BƯnh lậu trẻ em 2.1.3 Nhiễm trùng lậu lan toả 2.2 Bệnh lậu 2.2.1 Tình hình giới 2.2.2 Tình hình Việt Nam 2.3 Hớng dẫn điều trị bệnh lậu kháng sinh 2.4 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu 2.4.1 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu giới 2.4.2 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu Việt Nam 2.5 Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu phân lập đợc Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007 2.5.1 Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu năm 2005 2.5.2 Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu năm 2006 2.5.3 Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu năm 2007 Sự đề Kháng kháng sinh Neisseria gonorrhoeae 3.1 Vấn đề xu hớng kháng thuốc 3.1.1 Việc thu thập, thẩm định thích hợp liệu độ nhạy c¶m Trang 2 7 8 10 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 3.1.2 Ngn sè liƯu 3.1.3 Sư dơng số liệu độ nhạy cảm với kháng sinh phác đồ điều trị dựa vào dịch tễ học 3.2 Cơ chế kháng kháng sinh vi khuẩn lậu 3.2.1 Cơ chế chung 3.2.2 Cơ chế kháng thuốc đợc dùng điều trị bệnh lậu 3.3 Các yếu tố góp phần lan rộng kháng thuốc 3.3.1 Sử dụng lạm dụng kháng sinh 3.2.2 Dịch tễ học lan truyền lậu cầu kháng thuốc Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị vi khuẩn lậu 21 22 27 27 29 34 34 36 38 Ch÷ viÕt t¾t AAGAP Ala-Ala-Glu-Ala-Pro ADN Acid deoxyribonucleic ARN Acid ribonucleic BAC Bacterium artificial chromosomes BSA Bovine Serum Abumin cat chloramphenicol acetyltransferase CDC Centers for Disease Control and Prevention CMRNG Chromosomally mediated resistant N gonorrhoeae: N gonorhoeae kh¸ng thuèc qua trung gian nhiễm sắc thể CSWs Commercial sex workers: gái mại dâm DGI Disseminated gonococcal infection: nhiÔm vi khuÈn lËu lan táa DMSO Dimethyl sulfoxide Fbp Ferric binding protein: protein g¾n s¾t FDA Food and Drug Administration: Cơ quan quản lý thực phẩm dợc phẩm FrpB Fe-regulated protein B: protein điều hòa sắt Frps Ferric-repressible proteins: Các protein ức chế sắt GASP Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme: chơng trình giám sát toàn cầu độ nhạy cảm vi khuẩn lậu với kháng sinh HAM Homosexually active male: đồng tính luyến nam Hb Hemoglobin KDO Ketodeoxy deoxy octanoic acid LCR Ligase chain reaction: phản ứng chuỗi ligase LF Lactoferrin LOS lipo-oligosaccharide LPS Lipopolysacharide LTQĐTD Lây truyền qua đờng tình dục Met Methionin MIC Minimum inhibitory concentration: nång ®é øc chÕ tèi thiĨu mM Mili mole NAG Nonagglutination: Kh«ng ng−ng kÕt PBPs Penicillin-binding proteins: protein gắn Penicillin PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng chuỗi polymerase PFGE Pulsed field gel electrophoresis: điện di tr−êng xung Por Protein porin PPNG Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae: vi khuÈn lËu s¶n sinh men Penicillinase QRNG Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae: vi khuÈn lËu kh¸ng Quinolone RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism: kỹ thuật đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn Rmp Reduction modifiable protein: protein cã thĨ biÕn ®ỉi khư RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction SDS-PAGE Sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis: điện di gel polyacrylamid STD Sexually Transmitted Disease: bệnh lây truyền qua đờng tình dục TEM Transfer Electronic Microscopy: KÝnh hiĨn vi ®iƯn tư dÉn trun TF Transferin Tm Melting temperature: nhiƯt ®é biÕn tÝnh TMA Transcription-mediated amplification: khuếch đại qua trung gian TRNG Tetracycline-resistant Neisseria gonorrhoeae: vi khuÈn lËu kh¸ng tetracycline WHO World Health Organization: tổ chức Y tế giới Đặt vấn đề Bệnh lậu bệnh lây truyền qua đờng tình dục phổ biến hay gặp nớc ta nhiều nớc giới Bệnh không gây tử vong, nhng điều trị không kịp thời, không phác đồ để lại nhiều biến chứng di chứng làm ảnh hởng đến xã hội, kinh tế, gia đình giống nòi Tác nhân gây bệnh cầu khuẩn lậu đứng thành đôi, Gram-âm, có tên khoa học Neisseria gonorrhoeae, đợc Neisser mô tả năm 1879, Leistikow Loeffler nuôi cấy lần đầu môi trờng nhân tạo năm 1882 Theo thông báo WHO (2006): chơng trình giám sát tính kháng kháng sinh vi khuẩn lậu khu vực châu Thái Bình Dơng phân lập đợc 8.400 chủng 16 quốc gia Tû lƯ c¸c chđng vi khn lËu kh¸ng kh¸ng sinh thuéc nhãm quinolon vÉn ë møc ®é cao: Trung Quèc 99,6%, Hồng Kông 97,8%, Hàn Quốc 89,4%, Nhật Bản 83,4%, Brunei 81,7%, Philippines 69% [52] ë ViƯt Nam, Lª Văn Hng cộng (2006) cho biết tỷ lệ chủng vi khuẩn lậu đề kháng ciprofloxacin 82,1%; penicillin (31,1%); tetracyclin (16,5%); erythromycin (3,8%) vµ azithromycin (1,9%) ViƯc gi¸m s¸t sù kh¸ng kh¸ng sinh cđa vi khn lậu cần thiết giúp cho chơng trình giám sát tính kháng kháng sinh cấp Quốc gia Quốc tế theo dõi mức độ kháng thuốc vi khuẩn lậu, mà giúp bác sĩ lâm sàng xây dựng mô hình điều trị kháng sinh hợp lý nhằm giảm chi phí, giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân, giảm thiểu nguồn lây cho cộng đồng Xuất phát từ lý tiến hành đề tài: Nghiên cứu đề kháng kháng sinh cđa vi khn lËu Nh»m mơc tiªu: Theo dõi mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn lậu phân lập đợc Viện Da liễu Quốc gia từ 2005 - 2007 Tìm hiểu chế đề kháng kháng sinh đợc dùng điều trị bƯnh lËu Mét sè nghiªn cøu sinh häc vỊ vi khn lËu 1.1 H×nh thĨ cđa vi khuÈn lËu Vi khuÈn lËu Neisseria gonorrhoeae thuéc hä Neisseriaceae Trong giống Neisseria, có loài gây bệnh, có loài hoại sinh; chóng kh¸c biƯt vỊ mét sè tÝnh chÊt sinh vật hoá học (lên men đờng glucose không sinh sử dụng số loại đờng) Dựa vào tính chất này, ngời ta phân biệt vi khuẩn lậu với số Neisseria hoại sinh khác [12] Trên tiêu lấy mủ từ bệnh nhân bị bệnh lậu nhuộm Gram, vi khuẩn lậu cầu khuẩn hình hạt cà phê đứng thành đôi, hai mặt dẹt quay vào nhau, bắt mầu Gram-âm Vi khuẩn lậu có kích thớc 0,6 m x 0,8 m, khoảng cách hai cầu khuẩn 1/5 chiều rộng Khi tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn lậu loại vi khuẩn độc chiếm tế bào bạch cầu đa nhân trung tính (có loại vi khuẩn sống tế bào) Ngời ta cã thĨ gỈp mét cỈp, hai cỈp, cỈp nhiều cặp, có xếp lèn chặt lòng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính Vi khuẩn lậu không sinh nha bào, lông, fibria (tiªm mao), mét sè chđng vi khn lËu cã pili Tính chất bắt mầu, vị trí nằm lòng bạch cầu đa nhân trung tính vi khuẩn lậu có giá trị lớn chẩn đoán xác định kết hợp với tiền sử bệnh triệu chứng lâm sàng [12] Hình 1.1: Vi khuẩn lậu dới kính hiển vi điện tử Hình 1.2: Sơ đồ siêu cấu trúc tế bào vi khuẩn lậu Hình 1.3: Vi khuẩn lậu nhuộm Gram từ khuẩn lạc Hình 1.4: Vi khuẩn lậu nhuộm Gram từ dịch 1.2 Tính chất nuôi cấy Vi khuẩn lậu khó nuôi cấy, khỏi thể vi khuẩn dễ chết Sức đề kháng vi khuẩn lậu kém, dễ bị bất hoạt điều kiện ngoại cảnh Chúng ký sinh bắt buộc ë vËt chñ, vi khuÈn chÕt rÊt nhanh ë 55oC, sau phút Trong điều kiện khô giàu oxy, vi khuÈn lËu chÕt sau 1-2 giê Víi dung dịch sát khuẩn phenol 1%, formol 0,1%, sublime 0,1%, vi khuÈn chÕt sau 1-5 tiÕp xóc [1] Vi khuÈn lậu mọc tốt môi trờng chọn lọc Thayer-Martin có chất tăng sinh Isovitalex chất ức chế V-C-N + Thành phần chất tăng sinh (Isovitalex) bao gồm : - Diphosphopyridin nucleotide (coenzyme) - Carboxylase - Para-aminobenzoic acid - Thiamin-HCL - Vitamin B12 - L-glutamine - L-cystine-2HCL - L-cystine-HCL.2H2O - Adenine - Guanin-HCL - Fe(NO3)3.9 H2O - Dextrose + ChÊt øc chÕ (V-C-N) : - Vancomycin (øc chÕ vi khuẩn Gram-dơng) - Colistin (ức chế trực khuẩn Gram-âm) - Nystatin (ức chế nấm) Nhiệt độ sinh trởng thích hợp 35-36oC, độ ẩm >70%, khí trờng CO2 từ 3-10%, pH 7,3 Sau 24 nuôi cấy, khuẩn lạc có đờng kính 0,5-1 mm, tròn, lồi, bờ khuẩn lạc đều, nhầy có màu xám, óng ánh nh giọt sơng Sau 48 nuôi cấy vi khuẩn lậu tự dung giải nhanh chóng, thông thờng khuẩn lạc to ra, nhuộm Gram, ta thấy song cầu khuẩn phình to Nếu để 48-72 khuẩn lạc có kích thớc tới mm Hình 5: Khuẩn lạc vi khuẩn lậu môi trờng Thayer-Martin 1.3 Tính chất sinh vật hóa học - Test Oxidase Dùng đầu pipet Pasteur uốn cong lửa đèn cồn, lấy khuẩn lạc nghi ngờ phết lên dải giấy thấm Whatman No1 kích thớc 2,5 x 0,5cm đợc làm ẩm 2-3 giät thuèc thö: tetramethyl p-phenylendiamin hydrochloride 1% 32 - Cephalosporin Độ nhạy cảm lậu cầu thay đổi với kháng sinh cephalosporin nhiễm sắc thể thay đổi giải thích cho giảm nhạy cảm với penicillin [29] Có đề kháng chéo penicillin vµ cephalosporin thÕ hƯ nh− cefuroxime [44] Tuy nhiên, điều không xảy với cephalosporin hệ sau nh ceftriaxone cefixime Không phải tất cephalosporin bị thủy phân -lactamase týp TEM-1, số phức hợp có hoạt tính chống PPNG Các -lactamase khác (cephalosporinase), chủ yếu đợc phát nhiều giống Gram-âm khác, nhng không phát đợc lậu cầu không thấy có vận chun chÊt liƯu di trun m· hãa βlactamase phỉ réng cho Neisseria gây bệnh Nếu điều xảy ra, phá vỡ chơng trình điều trị lËu chđ u dùa vµo cephalosporin thÕ hƯ thø ba - Spectiomycin aminoglycosid N gonorrhoeae đề kháng spectinomycin aminoglycosid thờng xảy đột biến nhiễm sắc thể bớc, dẫn đến kháng thuốc mức độ cao Các gen ribosomal tham gia vào định đề kháng spectinomycin aminoglycosid có liên quan với [31], [35] Tuy nhiên, MIC gentamicin cao đợc ghi nhận số mẫu phân lập tỏ phù hợp với chế liên quan đến porin Có khả năng, tơng lai lậu cầu nhận đợc gen nằm plasmid (hiện có nhiều loài vi khuẩn khác) mã hoá emzym làm bất hoạt kháng sinh aminoglycosid - Quinolon Kháng sinh quinolon đợc sử dụng nhiều điều trị lậu kháng sinh hệ hai nh ciprofloxacin ofloxacin Giống nh phát triển đề kháng penicillin chế nhiễm sắc thể, đề kháng kháng sinh tiến triển nhanh có nhiều thay đổi nhiễm sắc thể năm qua Sự tiếp cận quinolon tới đích tác động giảm thay ®ỉi tÝnh thÊm 33 tÕ bµo vµ cã thĨ chế bơm đẩy Những yếu tố gây nên đề kháng quinolone mức thấp Đích quinolon topoisomerase, kể ADN gyrase Đề kháng mức cao lâm sàng thay đổi đích tác ®éng, ban ®Çu bëi ®ét biÕn ë gen gyrA NhiỊu lần thay acid amin đợc mô tả, chúng kết hợp lại gây kháng thuốc mức cao Nhiều đột biến xảy gen parC m· hãa topoisomerase IV, ®Ých thø hai cđa quinolon lậu cầu liên quan tới kháng thuốc mức cao Những thay đổi parC dờng nh làm tăng biểu đột biến tác động tới gyrA Quinolon (thứ hệ 4) có hiệu việc chống lại chủng có parC thay đổi, nhng có hiệu chống lại biến chủng có đột biến gyrA Do đó, theo giả thiết phức hợp có hiệu với số chủng lậu cầu kháng ciprofloxacin (mà tất cả) [28] Một quinolon đợc đánh giá có hiệu chống bệnh lậu trovafloxacin, bị cấm sử dụng nhiều nớc tác dụng phụ gây độc thuốc Kháng quinolon hầu hết đột biến nhiễm sắc thể, ảnh hởng tới đích tác động tiếp cận kháng sinh tới tế bào Sự đề kh¸ng thc qua trung gian plasmid víi acid nalidixic cđa Shigella dysenteriae đợc báo cáo vào năm 1987, nhng cha đợc xác nhận Gần đây, kháng thuốc qua trung gian plasmid đợc ghi nhận mẫu Klebsiella pneumoniae phân lập lâm sàng Yếu tố định kháng thuốc nằm plasmid có phổ túc chủ rộng truyền sang Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginossa [37] - Tetracyclin Tetracyclin thờng không đợc khuyến nghị để điều trị bệnh lậu thuốc phải đợc dùng với nhiều liều vài ngày, làm tăng khả tuân thủ điều trị liều không Tuy nhiên, thuốc rẻ đợc sử dụng rộng rãi, lÜnh vùc y tÕ kh«ng chÝnh quy 34 Cả hai chế đề kháng nhiễm sắc thể plasmid tồn lậu cầu, sau trở thành đề kháng mức cao Đề kháng thuốc qua trung gian nhiễm sắc thể liên quan tới biến đổi mtr penB làm giảm độ nhạy với penicillin [31] Sự kết hợp đột biến đột biến nhiễm sắc thể khác dẫn tới đề kháng rõ rệt lâm sàng Kháng tetracycline mức cao vi khuẩn lậu (TRNG) có yếu tố định tetM đợc báo cáo lần đầu vào năm 1986 TetM N gonorrhoeae tồn týp "Hà Lan" "Mỹ"; chúng khác chút nằm plasmid tự truyền Một nghiên cứu dịch tễ học ph©n tư cđa gen tetM qua PCR cho thÊy týp Hà Lan có nguồn gốc từ Viễn Đông týp Mỹ có nguồn gốc từ lục địa châu Phi Plasmid tetM đợc phân bố rộng rãi quần thể vi hệ bình thờng đờng sinh dục Khả lan truyền plasmid lực chọn lọc dùng tetracycline để điều trị bệnh lây truyền qua đờng tình dục khác góp phần phát tán réng r·i c¸c chđng TRNG [30] - Macrolid míi Mét số kháng sinh macrolid đợc sản xuất cung ứng để điều trị chlamydia trachomatis, đáng kể azithromycin Sự đề kháng erythromycin-một macrolid cũ, nhiễm sắc thể phụ thuộc vào biểu gen mtr nêu (trang 25) Có thể đột biến ribosom định đề kháng azithromycin vi khuẩn lậu Đã có báo cáo điều trị thất bại với liều thấp (1gam) azithromycin Liều cao lại không đợc dung nạp tốt 3.3 Các yếu tố góp phần lan rộng kháng thuốc 3.3.1 Sử dụng lạm dụng kháng sinh Không ngạc nhiên N gonorrhoeae kháng kháng sinh nơi có dịch vụ y tế không quy việc sử dụng kháng sinh không đợc kiểm soát tốt Kháng penicillin, qua trung gian nhiễm sắc thể qua trung gian plasmid, đợc lan rộng từ Nam Đông [11] Đề kháng spectinomycin tỏ 35 có liên quan tới hiệu kháng sinh vùng vào năm 1980 đề kháng thực biến sau thuốc bị thu hồi Gần đây, kháng quinolone xuất lan rộng từ khu vực Sự lan rộng TRNG châu Phi nơi khác, hậu rõ rệt việc sử dụng lạm dụng tetracycline rẻ tiền, dễ sử dụng [57] vùng trên, dễ tiếp cận với kháng sinh dịch vụ y tế không quy [33] Trong nghiên cứu Ghana, khoảng 75% số ngời đến khám khoa điều trị bệnh lây truyền qua đờng tình dục tự dùng thuốc trớc khám Kháng sinh đợc lấy từ nhiều nguồn khác dùng với liều không thích hợp, thờng kết hợp với thuốc khác 70-95% lậu cầu đợc xét nghiệm khoa kháng với kháng sinh đợc dùng phổ biến Những báo cáo mang tính giai thoại cho biết gái mại dâm châu cung cấp cho khách hàng quinolon đờng uống nh cách "dự phòng", việc tự kê đơn kháng sinh dự phòng gái mại dâm Philippines yếu tố góp phần tăng tính kháng thuốc quốc gia Việc sử dụng nhiều loại kháng sinh dịch vụ y tế không quy dẫn đến phát triển nhiều loài vi khuẩn kí sinh trùng đề kháng với nhiều kháng sinh Điều trớ trêu số nhà viện trợ lại ủng hộ việc dùng kháng sinh tự (không có chơng trình trợ giúp để đảm bảo việc sử dụng thuốc cách phù hợp) "làm phức tạp thêm vấn đề tiến triển kháng thuốc bệnh nguyên bệnh lây truyền qua đờng tình dục" [10] Gần 30 năm trớc, Willcox [60] cho biết "ở nớc không hỗn hoạn xã hội trị, gái mại dâm phổ biến dịch vụ khám chữa bệnh xét nghiệm, nơi mà mua đợc kháng sinh đơn bác sĩ việc tự điều trị bệnh lậu không đợc chẩn đoán hiếm; nơi mà kháng sinh có hiệu (nếu đắt tiền hơn) dễ dàng có đợc để điều trị lậu cầu tình trạng kháng kháng sinh khó kiểm soát" Hiện nay, tình trạng tơng tự, kháng kháng sinh theo vùng phản ánh khác biệt lợi ích 36 nguồn lực nớc thuộc giới thứ nớc thuộc giới thứ ba Nh bàn luận trên, gánh nặng bệnh tật cao nớc mà bệnh lậu đợc chẩn đoán điều trị thích hợp mức độ kháng kháng sinh cao nớc Nhiều yếu tố góp phần làm tăng hai: tỷ lệ mắc lậu cao lan truyền chủng kháng kháng sinh 3.3.2 Dịch tễ học lan truyền lậu cầu kháng thuốc Lậu cầu cá thể dòng hoá; chúng có khả biến đổi cao, nhận đợc ADN loài có quan hệ mật thiết trải qua nhiều thay đổi, biến đổi kiểu hình kiểu gen Tuy nhiên, có nhiều kỹ thuật để phân biệt chủng vi khuẩn có lợi dịch tễ học Xếp loại vi khuẩn thông thờng xác định tính chất sinh vật học/định týp dinh dỡng (auxotype) Các chủng lậu có nhu cầu nhiều hợp chất khác để sinh trởng; tất cần có cystein môi trờng nuôi cấy Các chủng gây bệnh lậu hầu hết có nhu cầu AHU (arginin, hypoxauthin, uracil) XÕp lo¹i theo týp huyÕt (serovar) dựa vào kháng thể đơn dòng (chống porin PI/por protein màng ngoài) thờng hay đợc áp dụng Thụy Điển Bắc Mỹ Hệ thống xếp loại A/S (auxotype/serovar) đợc áp dụng thành công nghiên cứu dọc lan truyền chủng lậu cầu: chúng trì lâu dài thoảng qua nhóm đối tợng định; chúng có gây triệu chứng lâm sàng hay không có kháng kháng sinh hay không Hệ thống theo dõi cho biết dịch âm đạo tạo miễn dịch với số thứ týp (subtype) định, dẫn tới chọn lọc thứ týp Có nhiều kỹ thuật nhằm xác định kiểu gen lậu cầu Nói chung, phơng pháp không đợc sử dụng cho nghiên cứu dài hạn chất liệu di truyền đợc thay đổi, nhận đợc (lan truyền ngang) tái tổ hợp chất liệu di truyền Định loại dựa vào kiểu gen thờng đợc áp dụng cho 37 chủng vi khuẩn đề kháng dùng PFGE (pulsed field gel electrophoresis-điện di trờng xung) Định loại dựa vào đặc điểm A/S dựa vào kiểu gen, phối hợp hay đơn độc theo dõi đợc lan truyền thứ týp lậu cầu, kể tính kháng kháng sinh chúng Nếu nghiên cứu giám sát plasmid đặc điểm khác theo dõi đợc lan truyền PPNG TRNG Kết nghiên cứu nghiên cứu khác cho thấy có nhiều giai đoạn trình hình thành thứ týp đề kháng kháng sinh cộng đồng Vì chủng liên tục đợc nhập vào cộng đồng có lan truyền thứ phát có lan truyền chỗ chủng đề kháng Một chủng đề kháng trở thành chủng gây dịch địa phơng (endemic) số lợng lớn cá thể bị nhiễm chủng này; thờng gắn liền với nhóm lây truyền chủ đạo (core transmitters) nh gái mại dâm (CSWs-commercial sex workers) Những chủng mà không lây vào nhóm chủ đạo thờng không trì đợc lâu dài Những luận điểm đa giả thuyết đê kháng plasmid PPNG dựa số liệu thu đợc Florida đề kháng quinolon-QRNG NST Sydney, úc Thoạt đầu, đề kháng quinolon mức thấp (MIC thấp) tỷ lệ thấp 2-3% Có nhiều kiểu hình A/S, đợc du nhập khách du lịch gây dịch nhỏ không thành dịch Kiểu cách kéo dài vài năm, với dịch nhỏ không lan truyền thứ phát nhng MIC chủng đề kháng tăng dần 12 năm sau lần phát QRNG đầu tiên, tỷ lệ phân lập đợc tăng vọt mét sè Ýt thø týp A/S g©y víi tỷ lệ cao CSWs khách hàng họ [54] Gái mại dâm dân di c bất hợp pháp, không thờng xuyên sử dụng bao cao su QRNG liên quan tới bệnh nhân có quan hệ tình dục khác giới không thấy lợng lớn mẫu phân lập từ đồng tính luyến nam (HAM) 38 Khun c¸o vỊ sư dơng kháng sinh điều trị vi khuẩn lậu Những hiểu biết chế đề kháng chế di truyền đề kháng kháng sinh vi khuẩn giúp ích đợc nhiều cho thầy thuốc lâm sàng công tác điều trị Vi khuẩn lậu kháng loại kháng sinh chủ yếu đột biến nhiễm sắc thể plasmid yếu tố di truyền nhiễm sắc thể (kháng penicillin, tetracyclin kháng sinh thuộc nhóm quinolon) Sự đề kháng đột biến nhiễm sắc thể làm xuất chủng vi khuẩn lậu kháng kháng sinh quần thể vi khuẩn nhạy cảm, đặc biệt liều điều trị thấp, không đạt chuẩn, có mặt kháng sinh trở thành chất chọn lọc, giữ lại vi khuẩn đề kháng Nếu điều trị kháng sinh không tác dụng với chủng vi khuẩn đề kháng (điều trị mù) điều kiện để chủng gây thành dịch Biện pháp phòng ngừa làm giảm nguy xuất chủng đột biến kháng kháng sinh thay kháng sinh khác có tác dụng tốt nh ceftriaxon spectinomycin Sự đề kháng nhận đợc gen đề kháng thông qua hình thức: tiếp hợp-khi hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với biến nạp vi khuẩn bị ly giải giải phóng ADN tự thành phần di truyền di động (transposons) Transposons nguyên nhân hàng đầu việc lan truyền số gen đề kháng, ví dụ Tn3 đợc tìm thấy vi khuẩn lậu mà H influenzae Enterobacteria [20], [34] Nhng riêng khả chuyển vị trí cha đủ để lan truyền đợc gen đề kháng mà phải gắn vào đơn vị chép (plasmid, phage hay nhiễm sắc thể) Khi nằm vector không tự chép tế bào chủ transposons qua chuyển vị trí mà nhảy vào plasmid tồn tế bào hay nhảy vào nhiễm sắc thể Hình thức tiếp hợp giữ vài trò quan trọng R-plasmid (những plasmid mang đặc tính đề kháng) đợc tìm thấy nhiều tác nhân gây bệnh, kể vi khuẩn lậu (khoảng 60-90% vi khuẩn 39 Gram-âm đề kháng R-plasmid) Một số plasmid, kể tự truyền không tự truyền, tồn nhiều loài vi khuẩn đóng vai trò quan trọng bảo tồn lan truyền gen đề kháng [9], [45] Sự đề kháng vi khuẩn lậu gen mã hoá nằm plasmid gặp hầu hết nhóm kháng sinh khác Các plasmid ổn định tế bào chủ thông qua trun däc cïng víi sù ph¸t triĨn cđa vi khn vµ nã cã thĨ lan trun ngang lan trun từ chủng sang chủng khác Vì vậy, tính kháng thuốc đợc truyền dọc qua hệ truyền ngang chủng, trí loài gây khó khăn cho công tác điều trị Do nhận đợc R-plasmid, có chủng vi khuẩn trở thành đề kháng nhiều thuốc kháng sinh khác nhau, trớc cha tiếp xúc lần với kháng sinh Trong năm gần đây, việc sử dụng kháng sinh cách bừa bãi lạm dụng kháng sinh hệ thầy thuốc lâm sàng điều trị phòng khám t nhân ®· lµm xt hiƯn ngµy cµng nhiỊu chđng vi khn lậu đột biến kháng kháng sinh Vì vậy, kháng sinh đợc sử dụng cho điều trị phải kháng sinh mà vi khuẩn gây bệnh nói chung vi khuẩn lậu nói riêng nhạy cảm Theo WHO (1995) điều trị kháng sinh phải xem xét nguồn thông tin: kết qủa thống kê độ nhạy cảm (invitro) vi khuẩn địa phơng hiệu điều trị lâm sàng Ví dụ WHO (1995) khuyến cáo: với nhiễm trùng đờng tình dục hậu môn biến chứng nên dùng liều tiêm bắp 250mg ceftriaxon 2g spectinomycin uống 500mg ciprofloxin (nếu vi khuẩn lậu đề kháng kháng sinh rẻ tiền hơn) với viêm kết mạc mắt lËu (gonococal conjunctivitis) còng dïng liỊu nhÊt nh− Nhng với viêm khớp lậu (gonococal arthritis) nhiễm trùng lan toả phải điều trị ngày, ngày tiêm 1g ceftriaxon tiêm 2g spectinomycin lần/ngày [5] 40 Tóm lại, để điều trị bệnh lậu hiệu ngăn ngừa gia tăng vi khuẩn lậu kháng thuốc, cần phải giám sát vi khuẩn lậu tính kháng kháng sinh chúng Mỗi sở y tế phải tham gia, tuỳ theo khả Ví dụ, tuyến huyện, quận cần phải chẩn đoán/xét nghiệm tốt phơng pháp nhuộm soi trùc tiÕp bƯnh phÈm t×m vi khn lËu ë tuyến tỉnh cần phải nuôi cấy đợc vi khuẩn theo chơng trình quốc gia Tuyến trung ơng phải hỗ trợ tuyến dới thực quy trình xét nghiệm chuẩn tìm vi khuẩn xác định độ nhạy cảm với kháng sinh Đồng thời với việc hỗ trợ giám sát tuyến dới tuyến trung ơng phải cập nhật thờng xuyên quy trình kỹ thuật chuẩn cđa qc tÕ Vi dơ nh− m«i tr−êng nu«i cÊy, kỹ thuật xác định độ nhạy cảm với kháng sinh thử nghiệm xác định tính chất sinh vật hoá học/định loại vi khuẩn Thực tốt công việc trên, giám sát đợc vi khuẩn lậu tính kháng kháng sinh chúng Ti liệu tham khảo Tiếng Việt Lê Huy Chính (2001), Vi sinh y học, nhà xuất y học, Hà Néi, tr 168172 Lª Kinh D (1983), Viªm niƯu đạo lậu không lậu Phòng chống bệnh hoa liễu Nhà xuất y học, tr 5-10 Đào Việt Hải (1993), Một số nhận xét nguyên nhiễm trùng phụ khoa Buôn Ma Thuật Đắc Lắc Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh 1988 1992 Viện thông tin th viện Y học trung ơng, tr 156 Lê Văn Hng (2004), Tình hình nhiễm lậu cầu kháng kháng sinh chủng phân lập đợc Viện Da liễu Việt Nam từ tháng 7/2002-6/2003 Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội Vũ Văn Ngũ (1988) Tác dụng kháng sinh vi khuẩn Nhà xuất Y học, trang 109-110 Lê Thị Phơng, Lê Hồng Hinh (2002), Sù kh¸ng kh¸ng sinh cđa c¸c chđng lËu cầu phân lập đợc Viện Da liễu Trung ơng năm 2001 Tạp chí nghiên cứu y học, phụ 20 (4), tr 64-68 Nguyễn Văn Thục, Nguyễn Thu Phơng, Lê Thị Hoa (1994), Cảm ứng với kháng sinh N.gonorrhoeae Thành phố Hồ Chí Minh 1994 Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh xuất bản, tr 1-6 Lê Tử Vân, Lê Thị Phơng, Trần Cơng (1983) Nhận xét qua theo dõi điều trị bệnh nhân lậu năm 1978-1981 khoa Da liễu bƯnh viƯn B¹ch Mai Néi san Da liƠu sè 1.1983 Tổng hội Y Dợc học Việt Nam xuất Nguyễn Thị Vinh (1992), Cơ chế kháng lan truyền vi khn kh¸ng kh¸ng sinh Y häc ViƯt Nam, Tỉng héi Y D−ỵc häc ViƯt Nam, sè 4; Trang 14-18 TiÕng Anh 10 Adu-Sarkodie YA Antimicrobial self-medication in patients attending a sexually transmitted diseases clinic Int J STD AIDS 1997;8:456–458 11 Ashford WA, Golash RG, Hemming VG Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae Lancet 1976;2:657–658 12 Baily & Scott's (1994), Diagnostic microbiology, 9th edition, pp 453-456 13 Benn P , Carder C , Rooney G (2001), The sexual behavior of hormosexual men in relation to the prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae International Journal of STD & AIDS Volume 12, supplement 2, p 14 Blake MS et al: Purification and partial characterization of the major outer membrane protein of Neisseria gonorrhoeae Infect Immunol 36: 277, 1982 15 Catlin BW: Nutritional profiles of Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, and Neisseria lactamica in chemically defined media and the use of growth requirements for gonococcal typing J Infect Dis 128: 178, 1973 16 Chen T et al: Heparin protects Opa+ Neisseria gonorrhoeae from the bactericidal action of normal human serum Infect Immunol 63: 1790-1795, 1995 17 Connel TD et al: Recombination among protein 11 genes of Neisseria gonorrhoeae generates new coding sequences and increases structural variability in the protein 11 family Mol Microbiol 2: 227, 1988 18 Dougherty TJ Involvement of a change in penicillin target and peptidoglycan structure in low-level resistance to β-lactam antibiotics in Neisseria gonorrhoeae Antimicrob Agents Chemother 1985;28:90–95 19 Eisenstein BI et al: Penicillin sensitivity and serum resistance are independent attributes of strains of Neisseria gonorrhoeae causing disseminated gonococcal infection Infect Immunol 15: 834, 1977 20 Elwell L P , Robert M , Mayer L W and Falkow.s (1973) Plasmid mediated β-lactamase poduction in Neisseria gonorrhoeae Antimicrob Aagents chemother No 11, pp 528-533 21 Falk ES: Geneotypes and phenotypes of β-lactamase producing strains of Neisseria gonorrhoeae from African countries Genitourin Med 64: 226-33, 1988 22 Feavers IM, Maiden MC A gonococcal porA pseudogene: implications for understanding the evolution and pathogenicity of Neisseria gonorrhoeae Mol Microbiol 1998;30:647–656 23 Fehler G , Radebe F (2001), The relative burden of symptomatic and asymptomatic STI in a South African community implications for the control of gonococcal and chlamydial infections International Journal of STD & AIDS, Volume 12, Supplement 2, p 87 24 Gotschlich EC et al: Porin protein of Neisseria gonorrhoeae: Cloning and gene structure Proc Natl Acad Sci USA 84: 8135, 1987 25 Guymon LF, Sparling PF Altered crystal violet permeability and lytic behaviour in antibiotic-resistant and -sensitive mutants of Neisseria gonorrhoeae J Bacteriol 1975;124:757–763 26 Hitchcock PJ: Analyses of gonococcal lipopolysaccharide in whole cell lysates by sodium dodecyl suffate-polyacrylamide gel electrophoresis: Stable association of lipopolysaccharide with the major outer membrane protein (Protein 1) of Neisseria gonorrhoeae Infect Immunol 46: 202, 1984 27 Hook EW III et al: Auxotype/serovar diversity and antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae in two mid-sized American cities Sex Transm Dis 14: 141, 1987 38 chuyen de 28 Ison CA et al Drift in susceptibility of Neisseria gonorrhoeae to ciprofloxacin and emergence of therapeutic failure Antimicrob Agent Chemother 1998;42:2919–2922 29 Ison CA et al Penicillin and cephalosporin resistance in gonococci Genitourin Med 1990;66:351–356 30 Ison CA Antimicrobial agents and gonorrhoea: therapeutic choice, resistance and susceptibility testing Genitourin Med 1996;72:253–257 31 Johnson SR, Morse SA Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae: genetics and mechanisms of resistance Sex Transm Dis 1988; 15:217–224 32 Knapp JS et al: Serological classification of Neisseria gonorrhoeae with use of monoclonal antibodies to gonococcal outer membrane protein J Infect Dis 150: 44, 1984 33 Laga M Epidemiology and control of sexually transmitted diseases in developing countries Sex Transm Dis 1994;21[suppl]S45–S50 34 Laufs R ; Kaulfers P M; Teschner U (1979) Molecular characterization of a small Haemophilus influenza plasmid specifying β-lactamase and its relation ship to R-factor from Neisseria gonorrhoeae J Gen Microbiol, No 111, pp 223-231 35 Maness MJ, Foster GC, Sparling PF Ribosomal resistance to streptomycin and spectinomycin in Neisseria gonorrhoeae J Bacteriol 1974;120:1293– 1299 36 Marrazzo J-M., Hands H-H (2002), Pridicting chlamydial and goncoccal cervical infections, implication for management of cervicitis Obsted – gynecol Sep 100 (3), pp 579 - 84 37 Martinez-Martinez L, Pascual A, Jacoby GA Quinolone resistance from a transferable plasmid Lancet 1998;351:797–799 38 McCormack WM Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae-a retrospective New Eng J Med 1982;307:438–439 39 McCutchan JA, Adler MW, Berrie JR Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae in Great Britain, 1977–81: alarming increase in incidence and recent development of endemic transmission Br Med J 1982;285:337–340 40 Morse SA et al: High-level tetracycline resistance in Neisseria gonorrhoeae is result of acquisition of streptococcal term determinant Antimicrob Agents Chemother 30: 664, 1986 41 Perine PL et al: Evidence for two distinct types of penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae Lancet 2: 993, 1977 42 Poh CL: Rapid in situ generation of DNA restriction endonuclease patterns for Neisseria gonorrhoeae J Clin Microbiol 27: 2784-2788, 1989 43 Reyn A, Korner B, Bentzon MW Effects of penicillin, streptomycin and tetracycline on N gonorrhoeae isolated in 1944 and in 1957 Br J Vener Dis 1958; 34:227–239 44 Rice RJ et al Chromosomally mediated resistance in Neisseria gonorrhoeae in the United States: results of surveillance and reporting, 1983–1984 J Infect Dis 1986;153:340–345 45 Saunder J R (1984) genetic and evaluations of antibiotic reistance Brit Med Bull No 40, pp 54-60 46 Seifert HS et al: Shuttle mutagenesis: A method of transposon mutagenesis for Saccharomyces cerevisiae Proc Natl Acad Sci USA 83: 735-739, 1986 47 Shinners EN et al: Arginine and pyrimidine biosynthetic defects in Neisseria gonorrhoeae strains isolated from patients J Bacteriol 151: 295, 1982 48 Sparling PF, Sarubbi FA Jr, Blackman E Inheritance of low-level resistance to penicillin, tetracycline and chloramphenicol in Neisseria gonorrhoeae J Bacteriol 1975;124:740–749 49 Stern A et al: Opacity determinants of Neisseria gonorrhoeae: Gene expression and chromosomal linkage to the gonococcal pilus gene Cell 37: 447, 1984 50 Stern A et al: Opacity genes in Neisseria gonorrhoeae: Control of phase and antigenic variation Cell 47: 61, 1986 51 Tapsall J (2002), Current concepts in the management of gonorrhoea Opinion pharmacother (2), pp 148-50 52 Tapsall J Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae is diminishing available treatment options for gonorrhea: some possible remedies Expert Review of Anti-infective Therapy 2006;4:619-628 53 Tapsall JW, Phillips EA, Morris LM Chromosomally mediated intrinsic resistance to penicillin of penicillinase producing strains of Neisseria gonorrhoea isolated in Sydney: guide to treatment with Augmentin Genitourin Med 1987;63:305–308 54 Tapsall JW, Shultz, TR, Limnios EA Continuing evolution of the pattern of quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae isolated in Sydney, Australia Sex Transm Dis 1998;25:415–417 55 Van Der Pol B., Gindi B (2001), Prevalence of sellected sexually transmitted infections in women attending the National STD Referal centre in Kampala, Urganda International Journal of STD & AIDS, volume 12, supplement, p 56 Vuylsteke B-L., Ettigue-Trasre V (2003), Assessment of the validity of and adherence to sexually transmitted infections algorithms at a female sex worker clinic in Abidjan, Cote d'lvoire Sex - Trans - Dis Apr, 30(4), pp 28491 57 West B et al Antimicrobial susceptibility, auxotype and plasmid content of Neisseria gonorrhoeae in Northern Tanzania: emergence of high level plasmid mediated tetracycline resistance Genitourin Med 1995;71:9–12 58 WHO (1997) STD case management, Manila, pp 8-9 59 WHO (2001), Surveillance of antibiotic resistance in N gonorrhoeae in the WHO western pacific region 2000 CDI Vol 15, No 4, Nov, pp 274-280 60 Willcox RR A survey of problems in the antibiotic treatment of gonorrhoea with special reference to South-East Asia Br J Vener Dis 1970;46:217–242 ... hình Vi t Nam 2.3 Hớng dẫn điều trị bệnh lậu kháng sinh 2.4 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu 2.4.1 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu giới 2.4.2 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn lậu. .. cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu phân lập đợc Vi n Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007 2.5.1 Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu năm 2005 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm vi khuẩn lậu năm... cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu năm 2006 2.5.3 Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn lậu năm 2007 Sự đề Kháng kháng sinh Neisseria gonorrhoeae 3.1 Vấn đề xu hớng kháng thuốc 3.1.1 Vi c thu thập, thẩm