CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc SƠ YẾU LÝ LỊCH (Sử dụng để đăng kí hành nghề dược) - Họ tên (Chữ in hoa ) : ……………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………… Nơi sinh : ……………………………………………………………………………………………… Thường trú số : …………………………………………………………………………………… Huyện: …………………………………………………….Tỉnh : …………………………………… Dân tộc : ………………………………………………… Tơn giáo :……………………………… Trình độ sinh ngữ : …………………………………………………………………………………… TÌNH TRẠNG GIA ĐÌNH - Họ tên Cha: …………………………………………………………………… Năm sinh : ……… Nghề nghiệp : ……………………………………………………………………………………… Chổ : ……………………………………………………………………………………… Họ tên Mẹ: ………………………………………………………………………Năm sinh : ……… Nghề nghiệp : ………………………………………………………………………………………… Chổ : ………………………………………………………………………………………… Họ tên , tuổi Anh, Chị, Em ruột ( Ghi rõ tình trạng tại, nghề nghiệp chỗ người ) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… - Họ tên Vợ Chồng : …………………………………………………………………………… Nghề nghiệp : ………………………………………………………………………………………… Chổ : ………………………………………………………………………………………… Họ tên ( Đang làm ? Ở đâu ?) : …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… QUÁ TRÌNH BẢN THÂN - Từ năm 19 .đến năm 19 …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - - …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Từ trước tới có bị can án khơng ? Lý thời gian xử phạt : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tình trạng sức khỏe : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Cam kết lời khai thật, sai hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Xác nhận Ngày Của quyền địa phương tháng năm Người khai kí tên …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Ngày tháng năm (ký tên đóng dấu) Họ tên : ……………………………… ... nhiệm trước pháp luật Xác nhận Ng y Của quyền địa phương tháng năm Người khai kí tên …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Ng y tháng năm (ký tên đóng dấu) Họ