Xác nhận Ngày tháng năm Của chính quyền địa phương Người khai kí tên ……….. Ngày tháng năm ký tên và đóng dấu.
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Sử dụng để đăng kí hành nghề dược)
- Họ và tên (Chữ in hoa ) : ………
- Ngày, tháng, năm sinh: ………
- Nơi sinh : ………
- Thường trú tại số : ………
- Huyện: ……….Tỉnh : ………
- Dân tộc : ……… Tôn giáo :………
- Trình độ sinh ngữ : ………
TÌNH TRẠNG GIA ĐÌNH - Họ và tên Cha: ……… Năm sinh : ………
- Nghề nghiệp : ………
- Chổ ở hiện nay : ………
- Họ và tên Mẹ: ………Năm sinh : ………
- Nghề nghiệp : ………
- Chổ ở hiện nay : ………
- Họ tên , tuổi Anh, Chị, Em ruột ( Ghi rõ tình trạng hiện tại, nghề nghiệp chỗ ở hiện nay từng người ) ………
………
………
………
………
………
………
………
………
- Họ và tên Vợ hoặc Chồng : ………
- Nghề nghiệp : ………
- Chổ ở hiện nay : ………
- Họ và tên các con ( Đang làm gì ? Ở đâu ?) : ………
………
………
Trang 2QUÁ TRÌNH BẢN THÂN
- Từ năm 19 đến năm 19
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
- Từ trước tới nay có bị can án gì không ? Lý do và thời gian xử phạt : ………
………
………
………
………
- Tình trạng sức khỏe : ………
………
………
Cam kết lời khai trên đây của tôi là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Xác nhận Ngày tháng năm Của chính quyền địa phương Người khai kí tên ……….
……….
……….
……… Họ và tên : ……… Ngày tháng năm
(ký tên và đóng dấu)