Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch

Bệnh càng gia tăng trong xã hội phát triển do tuổi thọ của con người được nâng lên, số lượng người cao tuổi ngày càng đông, chế độ ăn cung cấp chất dinh dưỡng vượt quá nhu cầu; khoa học

NGUYỄN THÙY DƯƠNG

NGHiêN CỨU TÁC DỤNG Hạ l i PID MÁU, CHỐNG ĐÔNG Má U củ a BÀI THUỐC ĐÔNG Dược TRêN

HÀ NÔI - 2002

TCtìăn thành luận aàtt HỈHỊ, ti'iioe lift tỗi dđti (‘hân thảnh (-átu tín sự (Ị ì úp (Tô eỉta (Ban ạiátn hiệu., của pltòtỉtỊ rtìàfl tạo lau đụi họe, của cán thầụ (fiáí), cà giáo Ở’ eáí- hề màn aà các phỏtiíỊ han trotKỊ "jnuUnf rtìạ ì họ(‘ r/)iíỌ(-

3Kà Qlệi.

CJỉù rin hìuf tả íàttạ bìèt ổn lâu J ắc tồi vTrV Qỉ(fnụẽn <J)ătt (tìồmf,

^PCịrS C7fV (J)hạnt Quang, &ÙMẨỊ., những, nạưồi thầy, đã tận tình httênụ dẫn

im ạiúfL ỉtê’ tèi từ iihữinỊ đầu nghiên, cứu cha tới khi ỉưưtti thành luậti

tuĩn.

^ĩrtuuị qu á trìn h nạhiỀn oú'u, tò i càn nh ận ĩttíọe u i íỊÌúp ĩtõ ru t nhiệt tình iưì nhữtig, lị kiên (tómỊ (fóp eủa rft(ị<$ Jlê (Dinh Tỉỗtìỉ, (Bậ mởn {ịiá ! phẫu bềnh- ^7IItòn tf (Đại hạc rỊẬ 'Tùà Qlệi ^7ôi dđn ehăti thành eảm ổn

sù if ì up đẵ h á iứe qu í báu đó.

CjẠi jein tji'ii lòi eảtn tín tối cáo flt(ìt/ eỗ Uiị thuật oìêit rẼồ ntồti Sình lií)á, (Bộ môn rDnỌí- lựr ^Jt’tuUnf (Đại liọc rDntứ‘ '3ôà QlẬi tì à (8ợ mòn qiải pit tĩu bĩtih- &Pitònạ (Đại hoc nj- 5i5à Qỉộì đã tạo tmtìi điều hiên !)à (ỊÌtìp đõ tôi nhiệt tình troníỊ suối thài qian thực hiỀti đề tủi.

CJfii jein ehâti thành (tun Oil clt a me, if iu đình oà ban hỉ ĩtồtu/ nạíiìèp

it ã Luên íỊÌúp (tẽ và itộtHỊ ơiên tồi tmnạ, suất quá trình Itoe tập, ơà thua hiên Luận Díìii.

Qtạuụỉn Q’huy, r/)(tfUt(Ị.

GOT: Glutamic oxaloacetic transaminase

GPO: Glycerol- 3- phosphate oxidase

HDL: High density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng

cao)HMG- Co A reductase: Hydroxymethylglutaryl- Co A reductaseIDL: Intermediate density lipoprotein (lipoprotein

tỷ trọng trung bình)LDL: Low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng

thấp)

VLDL: Very low density lipoprotein (lipoprotein tỷ

trọng rất thấp)

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh vữa xơ động mạch 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Bệnh sinh vữa xơ động mạch 4

1.1.3 Vai trò của lipid trong vữa xơ động mạch 10

1.1.4 Vai trò của lưu thông huyết mạch đối với vữa xơ động mạch 13

1.1.5 Thương tổn vữa xơ động mạch 16

1.1.6 Xét nghiệm sử dụng trong vữa xơ động mạch 18

1.1.7 Các thuốc sử dụng trong điều trị vữa xơ động mạch 22

1.2 Bài thuốc nghiên cứu 24

1.2.1 Cơ sở xây dựng bài thuốc 24

1.2.2 Một số thông tin về các vị thuốc có trong bài thuốc 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 27

2.1 Đối tượng 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Xây dựng mô hình vữa xơ động mạch trên súc vật thí nghiệm 28

2.2.2 Đánh giá tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc 30

2.2.3 Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc 33

2.2.4 Mô bệnh học 35

2.2.5 Nghiên cứu độc tính của bài thuốc 37

2.2.6 Xử lý số liệu thực nghiệm 38

3.1.1 Ảnh hưởng của chế độ ăn giàu lipid tới các chỉ số về lipid của thỏ 39

3.1.2 Ảnh hưởng của chế độ ăn giàu lipid tới mô bệnh học của thỏ 43

3.2 Đánh giá tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc 52

3.2.1 Ảnh hưởng của của bài thuốc tới nồng độ cholesterol toàn phần trên thỏ được gây vữa xơ động mạch 52

3.2.2 Ảnh hưởng của của bài thuốc tới chỉ số cholesterol HDL/ cholesterol toàn p h ần 53

3.2.3 Ảnh hưởng của của bài thuốc tới nồng độ triglycerid trên thỏ được gây vữa xơ động mạch thực nghiệm 54

3.3 Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc 55

3.3.1 Thực nghiệm invitro về ảnh hưởng của bài thuốc tới quá trình đông máu 55

3.3.2 Thực nghiệm invivo về ảnh hưởng của bài thuốc tới quá trình đông máu 61

3 4 Đánh giá ảnh hưởng tới mô bệnh học của bài thuốc 64

3 4 1 Xét nghiệm mô bệnh học 64

3 4 2 Đánh giá chỉ số khối lượng mỡ bụng/ khối lượng cơ thể 67

3 5 Đánh giá độc tính của bài thuốc 68

3 5 1 Đánh giá độc tính cấp của bài thuốc 68

3 5 2 Sơ bộ đánh giá chức năng gan 68

3 5 3 Sơ bộ đánh giá chức năng thận 70

3 5 4 Theo dõi sự thay đổi công thức máu 72

4.2 Về tác dụng của bài thuốc 75

4.3 Về độc tính của bài thuốc 76

KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 79

Hiện nay, các bệnh tim mạch đứng hàng đầu thế giới về tỉ lệ gây tàn phế và tử vong Nó là mối đe doạ lớn đối với sức khoẻ con người, đặc biệt là người cao tuổi Bệnh càng gia tăng trong xã hội phát triển (do tuổi thọ của con người được nâng lên, số lượng người cao tuổi ngày càng đông, chế độ ăn cung cấp chất dinh dưỡng vượt quá nhu cầu; khoa học kỹ thuật phát triển nên sức lao động được giải phóng, hoạt động thể lực giảm )- Do đó, thuốc phòng và điều trị bệnh này là một nhu cầu, đang được y học thế giới và trong nước quan tâm và đầu tư nghiên cứu ngày càng cao.

Trong các bệnh tim mạch, vữa xơ động mạch là bệnh phổ biến nhất và gây ra các biến chứng rất nặng Bệnh vữa xơ động mạch với những biểu hiện lâm sàng như: suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột tử, nhồi máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước công nghiệp Ở Việt Nam, những bệnh này trước đây ít gặp nhưng trong những năm gần đây đang có chiều hướng gia tăng theo nhịp độ phát triển của xã hội Cho tới nay, người ta

đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển vữa xơ động mạch trong đó rối loạn lipid máu được coi là một trong những nguy cơ quan trọng nhất Ngoài ra, trong vữa xơ động mạch thường kèm theo hội chứng tăng đông máu, tạo huyết khối Các mảng vữa xơ cùng huyết khối gây tắc nghẽn động mạch là nguyên nhân gây những tai biến nguy hiểm như nhồi máu cơ tim trong vữa xơ động mạch vành tim hay xuất huyết não, tắc mạch máu não trong vữa xơ động mạch não

Trên thế giới đã có nhiều loại tân dược được sử dụng để phòng và điều trị bệnh này song hầu hết các thuốc đều có nguồn gốc hoá dược Các thuốc này có cơ chế tác dụng rõ ràng, phạm vi và liều lượng điều trị hẹp Tuy nhiên, nhược điểm lớn của các thuốc tân dược là do phải sử dụng dài ngày nên gây ra

Jinan Diìn thạn i í dtitte

nhiều tác dụng không mong muốn Ngày nay, hướng nghiên cứu của y học hiện đại là dùng các thuốc có nguồn gốc thiên nhiên để khắc phục nhược điểm trên.

Ở Việt Nam, việc nghiên cứu và sản xuất thuốc trên cơ sở kế thừa và hiện đại hóa y học cổ truyền đang được quan tâm nhằm góp phần tìm kiếm nguồn nguyên liệu làm thuốc, đánh giá lại bằng thực nghiệm, phát hiện tác dụng mới của các thuốc đông dược Xu hướng hiện nay là dựa trên lý luận của

y học cổ truyền và kết hợp với các kết quả nghiên cứu mới về dược lý để đưa

ra các bài thuốc có hiệu quả chữa bệnh đồng thời khắc phục được nhược điểm của các thuốc tân dược

Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng hạ

lipid máu, chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây vữa xơ động mạch”.

Mục đích của đề tài: Nghiên cứu tác dụng giảm lipid máu và chống

đông máu của bài thuốc để góp phần ứng dụng vào việc phòng và điều trị vữa

xơ động mạch

Để thực hiện mục tiêu trên, chúng tôi tiến hành các nội dung sau:

- Đánh giá tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc trên mô hình gây vữa xơ động mạch thỏ thực nghiệm

- Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc

- Xét nghiệm mô bệnh học để đánh giá mức độ tổn thương tế bào của động mạch chủ và động mạch vành

- Bước đầu đánh giá độc tính của bài thuốc

Jit làn lùktt thíie i l (hífí'e húe

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VỮA x ơ ĐỘNG MẠCH

1.1.1 Dich tễ hoc

Vữa xơ động mạch là một bệnh đáng chú ý nhất của người cao tuổi vì rất hay gặp và gây nhiều biến chứng hiểm nghèo, có tỷ lệ tử vong cao nhất Bệnh do thương tổn ở nội mạc của các động mạch lớn và vừa Thương tổn này gồm hai thành phần cơ bản: mảng vữa và tổ chức xơ Nếu chỉ có cặn lipid mà không có xơ thì đó chỉ là bệnh vữa động mạch Nếu chỉ có dầy và xơ động mạch mà không có vữa thì đó chỉ là xơ cứng động mạch Vữa xơ động mạch gồm cả hai yếu tố đó [9], [11]

Tỷ lệ mắc bệnh vữa xơ động mạch rất khác nhau và phụ thuộc vào các yếu tố sinh học (tuổi, giới) và xã hội (điều kiện sống, làm việc, ăn uống)

1.1.1.1 Vai trò của tuổi và giói :

Tuổi càng cao càng hay gặp vữa xơ động mạch Bệnh tuy gặp rõ rệt nhất ở tuổi già nhưng sự thực đã bắt đầu có từ lúc còn trẻ Tổn thương tăng dần theo tuổi và nặng nhất ở lứa tuổi 60 Đối với tất cả các lứa tuổi, nam giới mắc vữa xơ động mạch nhiều hơn rõ rệt so với nữ giới Tuy nhiên, trong những năm qua ở Việt Nam, tỷ lệ nữ tử vong do tai biến vữa xơ động mạch có phần tăng lên [12], [34], [39]

1.1.1.2 Vai trò của lối sống

Những người có chế độ ăn nhiều thịt và mỡ động vật có nguy cơ mắc vữa xơ động mạch cao hơn Bệnh hay gặp ở người lao động trí óc, ít hoạt động thể lực nhiều hơn ở người lao động chân tay [12], [25]

Muộn lì à II thạe i í ílượe họa

1.1.2 Bênh sinh vữa xơ đỏng mach

1.1.2.1 Một số thuyết về cơ chê vữa xơ động mạch

❖ Thuyết vê phản ứng và thương tổn:

Các tế bào nội mô phủ trên màng trong của động mạch dễ bị thương tổn

do rất nhiều chấn thương liên tiếp trong suốt quá trình sống Các thương tổn này có thể kín đáo hoặc trái lại khá nặng nề, làm cho chúng không gắn được với nhau hoặc với mô liên kết ở dưới Dòng máu lưu hành trong động mạch có thể làm một số tế bào bị bong ra Các chấn thương gây nên có thể do nguyên nhân hoá học như tăng cholesterol máu kinh điển, hoặc do nguyên nhân cơ học như tăng huyết áp, hoặc do nguyên nhân miễn dịch như trong trường hợp

có ghép tim hay ghép thận Chính những thương tổn đầu tiên ở trong động mạch đã làm cho một số thành phần của huyết tương bám vào và làm tăng kết dính tiểu cầu Các thành phần của huyết tương như những lipoprotein cũng như các yếu tố tiểu cầu đã kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở màng giữa động mạch đến màng trong động mạch, và làm chúng tăng sinh tại đây Các tế bào cơ trơn này tích tụ các chất mỡ, lượng mỡ trong máu tăng cao, sự tích luỹ càng tăng Các đại thực bào cũng tích luỹ mỡ Hiện tượng các monoxyd- sau này trở thành các đại thực bào- di chuyển đến thành động mạch

có lẽ là hiện tượng tế bào bất thường đầu tiên trong quá trình hình thành vữa

xơ động mạch Khi các thương tổn lớn dần, màng trong động mạch dầy lên thì lưu lượng máu qua đó giảm đi, việc này lại càng làm tăng thương tổn của lớp

tế bào nội mô [9], [11]

❖ Thuyết đơn dòng:

Dựa trên nhận xét là người ta chỉ phát hiện được một typ isoenzym trong các thương tổn của động mạch bị vữa xơ và cho rằng thương tổn tăng sinh của màng trong động mạch chỉ bắt nguồn từ một tế bào cơ trơn nhân lên nhiều lần như kiểu đối với một u lành Theo thuyết này các yếu tố tạo phân

bào và có lẽ cả yếu tố tạo đột biến, đóng vai trò kích thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn và chỉ tác động trên các tế bào đặc biệt Sự già hoá khu trú tại một dòng giải thích vì sao quá trình hóa già nội tại lại gây nên xơ vữa động mạch Các tế bào cơ trơn tăng sinh ở màng trong động mạch chịu ảnh hưởng của sự kiểm soát của các yếu tố ức chế giản phân các tế bào cơ trơn ở mảng giữa động mạch kế cận Hệ thống kiểm soát trở lại này, giảm dần hiệu lực khi có tuổi, khi các tế bào kiểm soát đó chết đi và không được thay thế [11].

♦> Thuyết vê tiêu bào:

Sự giảm sút chức năng của các thể tiêu bào (lysosome) có thể tham gia vào quá trình sinh vữa xơ động mạch Các enzym trong thể tiêu bào tham gia vào việc thoái giáng các thành phần của tế bào và vì vậy dẫn đến sự hoá già tế bào, sự lắng đọng lipofuxin Hiện tượng lắng đọng lipid trong các tế bào cơ trơn của động mạch có thể do thiếu hụt hoạt tính hydrolase của các este cholesterol có mặt trong các thể tiêu bào Do sự thiếu hụt đó mà este cholesterol ứ đọng trong các tế bào Sự ứ đọng này càng được tăng lên khi quá tải lipid ở các thể tiêu bào, dẫn đến cái chết của tế bào và lắng đọng lipid ngoài tế bào [11]

1.1.2.2 Các yếu tô nguy hại gây vữa xơ động mạch

Các yếu tố nguy hại gây vữa xơ động mạch là tăng lipid máu, tăng huyết áp và các yếu tố khác trong đó rối loạn lipid máu được coi là một trong những nguy cơ quan trọng nhất

♦♦♦ Tăng lipid máu:

Tăng lipid máu từ lâu đã được coi là một yếu tố đe doạ quan trọng trong vữa xơ động mạch Nguyên nhân của bệnh này là do có lắng đọng các lipid lưu hành trong máu vào thành động mạch Cholesterol đóng vai trò quan trọng nhất trong các lipid ứ đọng ở mảng vữa [25], [39] Cholesterol máu càng cao thì tần số mắc các bệnh vữa xơ động mạch càng lớn: nguy cơ tai biến mạch

M ắ iộ h o à n th ụ c i ĩ d ư ổ e íiỌf‘

vành là 1 nếu cholesterol máu dưới 2 g/1, tăng lên đến 2,25 và 3,25 nếu cholesterol máu là 2,4 và trên 2,6 g/1 Đầu thập kỉ 70, người ta lại nhấn mạnh đến HDL- c (Hight density lipoprotein- cholesterol) và LDL- c (Low density lipoprotein cholesterol) Trong bệnh sinh của vữa xơ động mạch: HDL- c càng cao, LDL- c càng thấp thì nguy cơ bị vữa xơ động mạch càng ít Trái lại HDL- c càng thấp, LDL- c càng cao thì càng dễ dàng bị vữa xơ động mạch

và các tai biến tim mạch [40]

Những nghiên cứu về HDL- c từ đó được phát triển và người ta thấy

HDL- c có xu hướng giảm theo tuổi, tỉ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể, với nồng độ triglycerid máu; tăng ở người hoạt động thể dục thể thao, giảm ở người hút thuốc, giảm ở người đái tháo đường

Hai giả thuyết được nêu lên để giải thích cơ chế tác dụng của HDL-C

và LDL-C Theo Glomset và Mitler, apoprotein AI thành phần chủ yếu của HDL đã hoạt hoá men lecithin- cholesterol- acyl- transferase (LCAT) để giúp este hoá cholesterol ứ đọng trong thành mạch do LDL đưa tới, cholesterol este hoá được HDL đưa về gan để chuyển hoá Như vậy giảm HDL có nghĩa là giảm việc huy động cholesterol từ tổ chức và làm tăng nhanh sự phát triển quá trình hình thành vữa xơ động mạch, v ề cơ chế tác dụng của LDL, theo Carew, chất này được cố định vào các receptor đặc biệt của thành động mạch và tại

đó đã để lại phần cholesterol mang theo, HDL đã tác động trực tiếp cản trở sự

cố định các LDL vào các receptor đó

Trên thực tế lâm sàng hiện nay, người ta có xu hướng cho rằng có nguy

cơ đe doạ vữa xơ động mạch nếu có tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng

LDL- c, giảm HDL- c, giảm apoprotein Al, tăng apoprotein B, tăng apoprotein E, giảm tỉ số apo Al/B (apoprotein AI có chủ yếu trong HDL, apoprotein B là thành phần protein chính trong LDL, VLDL, apoprotein E là protein đặc hiệu để receptor tiếp nhận VLDL) [11]

JhứỊn oủtt I hue i l dn’ao Itoc

❖ Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp tạo điều kiện hình thành hoặc thúc đẩy tiến triển của vữa

xơ động mạch Trong tăng huyết áp động mạch thì con số huyết áp tâm trương tăng có ý nghĩa hơn huyết áp tâm thu Tăng huyết áp gần như bao giờ cũng gặp ở người bị tai biến mạch máu não, cho dù đó là nhũn não hay chảy máu não Đa số tác giả cho là phải có một mức huyết áp tăng nhất định trong một thời gian dài mới có thể gây được vữa xơ động mạch

Về phương diện cơ chế, người ta cho rằng tăng huyết áp đã làm tăng tính thấm của nội mô Các chất trong huyết tương xuyên qua được lớp nội mô

là nhờ có các khoảng liên bào hoặc là nhờ hoạt động của bản thân nội mô Trong điều kiện sinh lí các phân tử có đường kính dưới 90 A° chui được vào chủ yếu qua các khoảng liên bào Trái lại, các phân tử có đường kính lớn hơn (như các protein và các lipoprotein) vào theo các cơ chế ẩm bào Trong điều kiện sinh lí, các chất đó cũng có thể vào được qua những chỗ nối giữa tế bào khi các tế bào này co lại dưới tác động của một số hormon co mạch (như angiotensin, histamin, serotonin, catecholamin ) hoặc khi tế bào nội mô bị tổn thương Các kết quả thực nghiệm đã chứng tỏ tăng huyết áp cấp tính hay mạn tính, có hiện tượng thấm qua nội mô theo cơ chế đó, đồng thời cũng cho thấy tăng huyết áp hay có thương tổn nội mô và tăng hormon co mạch

Về phương diện thực hành, người ta đã nhận thấy nguy cơ vữa xơ động mạch được giảm đi rất nhiều nếu huyết áp được khống chế không cho tăng nhiều Một công trình gần đây cho biết nếu huyết áp tâm trương được duy trì

ở mức 105 mm Hg, thì nguy cơ tai biến mạch máu não, bệnh tim do thiếu máu cục bộ, suy tim giảm đi rất nhiều Vì vậy, nếu có tăng lipid máu hoặc có những yếu tố nguy hại khác như sẽ nêu dưới đây thì phải kết hợp điều trị ngay tăng huyết áp nếu có [9], [11], [34]

J ltíà n lUÌn f l u f f s ĩ {lu ’(U‘ h o e

Nhìn chung, nếu đồng thời với nghiện thuốc lá lại có yếu tố nguy hại khác kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp, hoặc phải chạy thận nhân tạo chu kỳ thì tỉ lệ tử vong do vữa xơ động mạch tăng lên rất nhiều Cũng có nhận xét là những người dùng tẩu hoặc xì gà tỉ lệ có phần ít hơn ở những người nghiện thuốc lá Nhưng nếu chết vì bệnh khác, khi mổ tử thi, người ta cũng thấy có vữa xơ động mạch vành nặng hơn so với người không hút [11].

- Đái tháo đường:

So với người bình thường thì người đái tháo đường có nguy cơ bị biến

chứng vữa xơ động mạch nhiều gấp đôi, nhất là đối với nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân đái tháo đường hay có huyết khối ở não, nhũn não hơn là

xuất huyết não, hoại tử chi dưới gặp nhiều hơn gấp 8 - 15 lần ở người đái tháo đường so với người đường huyết bình thường Tuy nhiên mức độ tăng đường huyết không có mối quan hệ tuyến tính với tỉ lệ tai biến do vữa xơ động mạch Việc làm hạ đường huyết không làm hạ thấp được tỉ lệ tử vong do vữa xơ động mạch [11], [17], [25]

Mnậ/I oãn íhíLa ì ĩ ihítíe họ<‘

- Béo phì:

Nếu cân nặng cơ thể lớn hơn cân nặng lý tưởng 30% thì nguy cơ mắc vữa xơ động mạch và tử vong do vữa xơ động mạch tăng lên, nhiều nhất là đối với các bệnh tim do thiếu máu cục bộ Béo phì làm vữa xơ động mạch xuất hiện sớm hơn, thường là trước tuổi 50 Có sự liên quan khá rõ giữa typ béo bệu với nguy cơ tim mạch đặc biệt là loại có nhiều mỡ phân bố ở vùng bụng [41]

- Hoạt động thể ỉ ực:

Người năng hoạt động thể lực ít bị chết đột ngột hơn so với người ít vận động Hoạt động thể lực có lẽ là yếu tố khác biệt chính về tần xuất mắc bệnh tim do thiếu máu cục bộ, cũng như sự khác biệt giữa người sống ở thành thị và người sống ở nông thôn Người năng vận động có nồng độ HDL cao (yếu tố chống nguy cơ bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ) Mức độ tăng lipid máu của

họ cũng ít hơn có thể do tiêu hao năng lượng Luyện tập điều độ là một yếu tố hết sức quan trọng trong chương trình bảo vệ sức khoẻ [9], [11], [39]

- Stress và nhân cách:

Đây cũng là những yếu tố cần chú ý Những chấn thương tâm lí, những cảm xúc âm tính, tình trạng lo âu bồn chồn hay dẫn tới những bệnh tim do thiếu máu cục bộ và chết đột ngột Người ta cũng phân biệt ra hai loại nhân cách, loại ít bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ (typ A) và loại dễ mắc bệnh đó (typ B) Với typ B có thể hạn chế các tác hại bằng cách loại bỏ thuốc lá, có chế độ ăn uống hợp lý và tránh những hoàn cảnh gây tress mạnh [11], [39]

- Yếu tố di truyền:

Yếu tố di truyền vữa xơ động mạch xuất hiện sớm thường mang tính chất bệnh gia đình có nghĩa là có những gia đình bị mắc bệnh này nhiều hơn các gia đình khác Trong nhiều trường hợp, yếu tố gia đình hay di truyền này

rílu ậ n o á n t h ạ c i ĩ ih iọ e liọo

liên quan đến bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu Ngược lại, cũng có những gia đình có xu hướng tăng HDL và ở những gia đình này, vữa xơ động mạch ít gặp hơn hẳn [11], [25], [40], [43].

1.1.3 Vai trò của lipid trong vữa xơ động mạch

1.1.3.1 Vai trò sinh lý của lipid

Lipid là sản phẩm ngưng tụ của acid béo và alcol, hầu hết là các este hoặc amid của acid béo với alcol [25]

Trong cơ thể người và động vật, lipid có hai vai trò chính là cung cấp,

dữ trữ năng lượng và tham gia cấu tạo tế bào Ngoài ra, lipid còn có vai trò bảo vệ, điều hoà thân nhiệt, hấp thu và vận chuyển các chất tan trong dầu, đặc biệt là các vitamin A, D, E, K và các hormon steroid [26]

Thành phần của lipid máu gồm: triglycerid, cholesterol, phospholipid

1.1.3.2 Lipoprotein và sự vận chuyển lipid:

♦♦♦ Cấu trúc và phân loại lipoprotein:

Lipid vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với protein có tên là apoprotein Hai phần này hợp lại tạo thành lipoprotein Lipoprotein có dạng hình cầu, phần lõi chứa lipid không phân cực (cholesterol este hóa, triglycerid), lớp ngoài chứa cholesterol tự do, phospholipid và các apoprotein

Dựa vào sự khác nhau về tỷ trọng của các lipoprotein, người ta chia lipoprotein thành 5 loại [7], [26], [37]:

♦> S ự vận chuyển lipid:

Chylomycron do tế bào niêm mạc ruột tạo nên, vận chuyển triglycerid

và cholesterol có trong thức ăn (lipid ngoại sinh) theo hệ thống bạch huyết đổ vào đại tuần hoàn Trong máu, triglycerid của chylomycron bị thủy phân thành acid béo tự do cung cấp cho mô cơ và mô mỡ để rồi sau đó được oxy hóa cho năng lượng hoặc chuyển trở lại thành triglycerid Nhờ quá trình trên, chylomycron nhỏ dần thành những hạt chylomycron tồn dư giàu cholesterol, khi đến gan được thu nhận và tiêu hóa trong lysosom cho cholesterol tự do Cholesterol này có thể được sử dụng theo nhiều hướng: tham gia tổng hợp màng, dự trữ ở gan, tạo thành muối mật, sản xuất lipoprotein

Lipid do cơ thể sản xuất được vận chuyển bằng con đường nội sinh Triglycerid và cholesterol được gan bài tiết vào máu ở dạng VLDL Trong máu, triglycerid của VLDL cũng bị thủy phân tách ra để hình thành VLDL tồn dư và IDL Khoảng một nửa số IDL này được chuyển hóa trong gan, phần còn lại tiếp tục bị tách triglycerid để cuối cùng trở thành các hạt LDL Các hạt LDL vận chuyển tới 60- 70% tổng số cholesterol trong máu LDL mang cholesterol từ gan tới các tổ chức và tương tác với receptor- LDL trên màng tế bào LDL gắn trên receptor- LDL với ái lực cao qua trung gian apo BI00 của LDL Phức hợp LDL- receptor và LDL được nhấn chìm trong bào tương, đồng thời tạo thành túi chứa phức hợp gọi là endosim Mọi tế bào đều có thể tự điều hoà tiếp nhận cholesterol theo nhu cầu thông qua tổng hợp receptor LDL Sự điều hoà này theo cơ chế kiểm soát ngược tránh cho tế bào không quá tải cholesterol và giữ cho hàm lượng cholesterol trong tế bào hằng định Các hạt LDL được tế bào thâu tóm, cholesterol được dùng làm nguyên liệu tổng hợp các steroid, tham gia thành phần màng tế bào HDL tổng hợp ở gan và ruột, có chức năng vận chuyển cholesterol từ tế bào ngoại vi về gan để thoái hóa Đó

là quá trình vận chuyển ngược cholesterol [7], [19], [44]

Ẩimĩit oán time, i t du'tí<í hoe

1.1.3.3 Chuyển hoá cholesterol:

❖ Tổng hợp- thải trừ:

Cholesterol trong cơ thể do 2 nguồn gốc: ngoại sinh do hấp thu từ thức

ăn chủ yếu là mỡ động vật (khoảng 0,3 g/ngày) và nội sinh do cơ thể tổng hợp chủ yếu ở tế bào gan (1 g/ngày)

Cholesterol được hấp thu cùng các lipid khác dưới dạng chylomycron, steroid, acid mật để tham gia cấu tạo màng tế bào và bào tương

Con đường thoái hoá chủ yếu của nó là biến thành acid mật ở gan rồi thành muối mật đổ vào ruột cho quá trình tiêu hoá và hấp thu lipid Khoảng 1/2 cholesterol được chuyển thành acid mật và bài xuất theo phân, phần còn lại đào thải dưới dạng sterol trung tính Trong máu, cholesterol tồn tại dưới hai dạng: tự do và este hóa với các acid béo Dạng tự do chiếm 1/3, dạng este chiếm 2/3 Cả 2 dạng đều kết hợp với protein dưới dạng lipoprotein Bình thường cholesterol toàn phần khoảng 200mg/100 ml máu, chủ yếu là cholesterol este Cholesterol trong cơ thể có vai trò tham gia cấu tạo màng tế bào, là nguyên liệu để tổng hợp acid mật, hocmon steroid [36], [38]

♦> Cholesterol với vữa xơ động mạch:

Cholesterol là thành phần chính trong các lipoprotein ứ đọng ở mảng vữa xơ Cholesterol máu càng cao thì tỉ lệ mắc các bệnh vữa xơ động mạch càng lớn

Cholesterol được vận chuyển trong cơ thể dưới dạng lipoprotein, trong

đó quan trọng nhất là LDL và HDL

Chylomycron bản thân không gây vữa xơ động mạch

VLDL chứa từ 15- 20% tổng số cholesterol trong máu và hầu hết lượng triglycerid nội sinh Các hạt VLDL khá lớn và coi như không gây vữa xơ động mạch

Muộn aăn tliạo i l diúic ỉtút'

Cholesterol trong HDL được gọi là cholesterol tốt bởi vì cholesterol được HDL vận chuyển từ các tế bào ngoại vi về gan để thải ra ngoài bằng con đường mật làm cho cholesterol ít ứ đọng ở tế bào thành mạch Trong vữa xơ động mạch, HDL có vai trò bảo vệ, nghĩa là lượng HDL càng cao thì nguy cơ

bị vữa xơ động mạch càng thấp

Ngược lại với HDL- c, cholesterol trong LDL là loại gây vữa xơ động mạch và là mục tiêu chủ yếu của điều trị hạ cholesterol máu Các hạt LDL đường kính rất nhỏ, chứa nhiều cholesterol, được thoái hoá theo hai con đường: phần lớn các hạt LDL mang cholesterol từ gan tới các tổ chức và tương tác với receptor LDL trên màng tế bào; một phần nhỏ LDL thoái hoá theo con đường kém đặc hiệu trong đó có sự tham gia của đại thực bào Khả năng gây vữa xơ động mạch có liên quan trực tiếp tới nồng độ LDL- c trong máu Các hạt LDL chui vào lớp dưới nội mạc, ở đó bị oxy hóa, dễ được monocyt- đại thực bào thu gom Bản thân đại thực bào rât ít receptor LDL nhưng lại có nhiều receptor dọn rác (scavenger receptor) là loại chỉ nhận biết được LDL đã biến đổi Các đại thực bào thâu tóm LDL đã biến đổi một cách không giới hạn làm cho lượng cholesterol trong tế bào quá thừa Những tế bào này cuối cùng quá tải những hạt lipid và trở thành những tế bào bọt (foam cell) Ngoài ra, các receptor scavenger còn thâu tóm các huyết khối thành các tế bào bọt Các

tế bào bọt là một trong những chặng đầu tiên hình thành bản vữa xơ động mạch Các bản vữa xơ động mạch dễ bị bong ra tạo tiền đề cho huyết khối hình thành gây tắc lòng mạch Vì vậy, cholesterol của LDL còn được gọi là cholesterol xấu [25], [26], [34], [40]

1.1.4 Vai trò của lưu thông huyết mạch đối với vữa xơ động mạch

1.1.4.1 Quá trình đông máu và chống đông máu

Quá trình đông máu và chống đông máu là quá trình phức tạp mà cả hai cùng xảy ra, song song tiến triển với hai tác dụng rất khác nhau: đông máu

ẨI ik Ị ii tùLn thụe i i ilỉiot' hoe

nhằm mục đích cầm máu khi chảy máu và chống đông máu nhằm mục đích ngăn cản đông máu lan tràn, tiêu cục máu để lưu thông máu khi mạch đã phục hồi.

❖ Quá trình đông máu:

Quá trình đông máu là chuỗi các phản ứng dây chuyền, nhiều sản phẩm của phản ứng trước trở thành chất xúc tác cho phản ứng sau, phản ứng cuối cùng là sự biến đổi fibrinogen (một protein hoà tan trong huyết tương) thành fibrin (một protein không hoà tan trong huyết tương) có dạng sợi liên kết với nhau thành mạng lưới, ôm lấy các tế bào của máu thành cục máu đông

Quá trình đông máu có sự tham gia của các yếu tố đông máu (huyết tương, tiểu cầu và tổ chức) Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là protein (trừ yếu tố IV là Ca++) có vai trò như những enzym [42]

Có 13 yếu tố tham gia phản ứng dây chuyền đông máu

❖ Cơ chê quá trình đông máu:

Quá trình đông máu có thể chia thành 3 giai đoạn như cách phân chia của Howell [26], [33]

Giai đoan 7: là giai đoạn hình thành thromboplastin, chất xúc tác cho

sự biến đổi prothrombin thành thrombin Thời gian này kéo dài khoảng 5 phút, máu vẫn ở thể lỏng Trong giai đoạn này, các yếu tố VII, IX, XI được hoạt hoá theo dây chuyền

Giai đoan 2 : là giai đoạn chuyển prothrombin (yếu tố II) thành

thrombin (yếu tố lia) dưới tác dụng của các yếu tố Xa, Va, IV Thời gian Quick kéo dài khi thiếu một trong những yếu tố trên Sự thiếu hẳn một yếu tố nào đó đều làm cho sự biến đổi prothrombin không hoàn toàn Do đó, trong huyết tương vẫn còn lại một lượng prothrombin thừa sau khi cục máu đông hình thành

Muộn oàn thục i l (lílóe hoe

Giai đoan 3 : là giai đoạn tạo fibrin từ fibrinogen dưới tác dụng của

thrombin, Ca++, yếu tố xnia Phản ứng đầu tiên là fibrinogen mất đi một hay nhiều peptid để tạo thành fibrin hoạt hoá (fibrin đơn phân), chất này trùng hợp tức khắc nhưng thuận nghịch thành fibrin đa phân (dạng hoà tan) có phân tử lượng lớn hơn nhiều so với fibrinogen ban đầu Dưới tác dụng của yếu tố

huyết cầu tạo thành cục máu đông

1.1.4.2 Quá trình tiêu fibrin

Bên cạnh những cơ chế hình thành cục máu đông cũng có những cơ chế tiêu cục máu đông gọi là quá trình tiêu fibrin Quá trình này cùng các chất chống đông máu làm thành hệ thống chống đông máu, luôn cân bằng với hệ thống đông máu để chống lại hiện tượng đông máu lan toả khi đã hình thành cục máu đông và thông mạch khi các tổn thương mạch máu đã phục hồi, giúp cho máu được lưu thông

Trong huyết tương, có các yếu tố hoạt hoá biến đổi plasminogen thành plasmin (các yếu tố hoạt hoá này đã biến đổi plasminogen có phân tử lượng khoảng 143.000 dt thành plasmin có phân tử lượng khoảng 120.000dt) Plasmin có tác dụng thuỷ phân liên kết peptid của fibrin làm tan cục máu đông Ngoài ra, plasmin còn có tác dụng huỷ các yếu tố: fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VII cho nên nó còn đựợc gọi là một yếu tố chống đông máu

Có nhiều cách hoạt hoá plasminogen thành plasmin Trong các mô và huyết tương có một chất hoạt hoá gọi là fibrinolyso- kinase Trong nước tiểu

có chất hoạt hoá là urokinase Trong một số vi khuẩn cũng có chất hoạt hoá plasminogen như staphylokinase, streptokinase, đặc biệt là streptokinase đã trở thành một biệt dược tiêu fibrin

Các sản phẩm do fibrin thủy phân còn có tác dụng kháng thrombin, ức chế kết vón tiểu cầu ngăn cản quá trình đông máu [26]

Jill ân txăn tim e i ĩ díiú'i‘ hoe

1.1.5 Thương tổn vữa xơ đỏng mach

Mảng vữa xơ hình thành rất sớm, từ lúc còn trẻ, tiến triển lặng lẽ hàng chục năm không ai để ý đến và thường chỉ thể hiện trên lâm sàng ở tuổi 40-

60 Lúc này bệnh nhân mới bắt đầu để ý đến bệnh [9], [11], [12]

Quá trình hình thành mảng vữa xơ có thể chia ra làm 4 giai đoạn:

1.1.5.1 Giai đoạn một: Phù nề không nhiễm mỡ.

Thương tổn đầu tiên là phù nề không nhiễm mỡ ở lớp sâu của màng trong động mạch Tinh trạng phù nề cục bộ làm đảo lộn cấu trúc xơ chun, làm hư tổn chất cơ bản và làm mất dần các sợi tạo keo v ề sau xuất hiện tế bào ăn mỡ, dưới dạng tế bào có bọt, tụ lại thành đám, dưới lớp nội mô Ở giai đoạn này, lòng động mạch chưa bị hẹp, nhưng tính thấm của thành mạch đã bị rối loạn, tạo điều kiện cho một số thành phần mỡ bám vào và đọng tại đó

1.1.5.2 Giai đoạn hai: Các vệt nhiễm mỡ.

Về mặt đại thể, trên bề mặt của nội mô động mạch, xuất hiện các vết nhỏ màu vàng nhạt, kéo dài dọc theo dòng máu, rải rác từng chỗ ít nổi gờ v ề mặt vi thể, các thương tổn chứa nhiều tế bào mỡ Lúc đầu các vệt nhiễm mỡ còn thưa, càng về sau càng dầy lên làm thành các đám dạng lưới Tế bào mỡ tăng sinh dần làm thành các hạt mỡ, xung quanh có các tổ chức biến đổi, kiểu tăng sinh các sợi keo hoặc tiêu huỷ sợi chun Các thương tổn ở giai đoạn này chứa rất nhiều mỡ trong và ngoài tế bào

1.1.5.3 Giai đoạn ba: Hình thành các thương tổn vữa xơ động mạch.

Đến giai đoạn này, các thương tổn vữa xơ động mạch tiến triển nhanh hơn có hình thái giải phẫu bệnh học rất đa dạng và phức tạp Tuy nhiên bao giờ cũng có hai yếu tố cơ bản là tổ chức xơ và mảng vữa Tổ chức xơ thể hiện bằng tình trạng màng trong của động mạch dày lên thành từng đám và mảng nổi gờ màu trắng ngà, bên cạnh những chỗ còn hơi nhẵn Trong màng có một

Muộn mìn than i l (hi’fi'o

Ítíii-chất vữa hoại tử, gồm các tế bào ăn mỡ Tổ chức xơ hình thành xung quanh mảng đó, lan toả theo hình nan hoa.

Mảng xơ vữa có dạng như một mụn mủ dày, ở giữa có một vùng hoại tử khảm trong một vùng vữa xơ v ề mặt vi thể, mảng vữa xơ có hai dạng chính:

ở chung quanh là một tổ chức xơ đặc, ăn vào màng giữa của các động mạch, ở trung tâm là một vùng hoại tử có nhiều axit béo và cholesterol Mảng vữa xơ

có thể thưa thớt, nhưng cũng có khi dày đặc, nối kết nhau làm cho lòng động mạch hẹp dần

1.1.5.4 Giai đoạn bốn: Tổn thương calci hoá và loét.

Lắng đọng calci ở vùng hoại tử của mảng vữa xơ Các vùng bị calci hoá đều cản quang nên khi chụp X quang có thể thấy dưới dạng chấm kiểu “vỏ trứng”

Loét có thể xuất hiện ở ngay giữa mảng vữa xơ hay ở vùng chung quanh Loét bao giờ cũng mở vào lòng động mạch Bất cứ một thương tổn nào

ở nội mô do bất cứ nguyên nhân nào cũng làm tăng độ dính tiểu cầu ở chỗ đó Huyết khối tiểu cầu bám chặt vào nội mô và được một lớp fibrin phủ lên, dần dần hợp nhất với mảng vữa xơ sẵn có làm cho mảng này dày lên Các vi ti huyết khối tiểu cầu có thể gây đông máu tại chỗ làm thành máu cục Những mảnh máu cục này có thể tung đi các nơi theo dòng máu và gây nên tắc mạch

Ở giai đoạn cuối cùng, các mảng vữa xơ ngày càng nhiều, diện tích ngày càng lớn, các mảnh calci hoá có xu hướng nối tiếp nhau, đồng thời tổ chức xơ cũng phát triển ngày càng rộng Thương tổn đến giai đoạn này sẽ không hồi phục được, làm hẹp dần lòng động mạch, cản trở tuần hoàn, và khi bít tắc động mạch sẽ gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng

Hậu quả của các mảng vữa xơ ở giai đoạn cuối gây nên tắc mạch hư tổn

ở tế bào, các ì Tắc do vữa xơ động mạch có thể do bản thân

V

M u ả n D ần th ụ a i l d ttó e lìOi'

động mạch bị mảng vữa xơ bít lại nhưng cũng có thể do các mảnh vụn của mảng vữa xơ hay của cục huyết khối tung đi các nơi xa làm tắc mạch ở chỗ khác Hậu quả tức thì là làm ngưng ngay lưu lượng máu ỏ phía dưới Khi tuần hoàn ở chỗ ấy ngừng thì sẽ hình thành tuần hoàn bàng hệ ở xung quanh Ngay dưới chỗ tắc mạch, sẽ hình thành một cục huyết khối ứ đọng do trì trệ tuần hoàn ở đó Cục huyết khối ứ đọng sẽ kéo dài dần xuống phía dưới và vì thế có thể làm bít tắc cả những mạch máu bàng hệ vừa mới hình thành Tinh trạng đó làm bệnh nặng hơn lên.

Thiếu máu nuôi dưỡng do vữa xơ động mạch sẽ dẫn đến thiếu oxy tế bào, làm hư tổn tế bào Nếu mạch bị tắc hoàn toàn, phần tế bào ở vùng thiếu máu nặng sẽ bị phá huỷ, gọi là nhồi máu Có hai loại thiếu máu cục bộ: loại thứ nhất là thiếu máu gây thương tổn màu trắng bệch, hay gặp ở những cơ quan được nuôi dưỡng bằng những động mạch tân tạo, không có nhánh nối

Mô ở đây bị thiếu oxy trầm trọng, thương tổn hoại tử ở đó sẽ dần dần trở thành sẹo Loại thứ hai là loại có thương tổn hoại tử màu đỏ, xảy ra khi động mạch bị cục huyết khối gây tắc đột ngột Vùng hoại tử này dày đặc hồng cầu

Khi một động mạch hẹp dần, rồi đi đến tắc nghẽn sẽ xảy ra tình trạng chênh lệch áp lực giữa vùng trước và vùng sau chỗ tắc, do đó tạo ra điều kiện

để hình thành một mảng lưới tuần hoàn bàng hệ Màng lưới tuần hoàn bàng hệ

đủ đảm bảo cho sự tưới máu vùng sau chỗ tắc trong điều kiện huyết áp bình thường Nhưng nếu huyết áp tụt, tuần hoàn bàng hệ sẽ không còn đủ nữa

1.1.6 Xét nghiêm sử dung trong vữa xơ đỏng mach

1.1.6.1 Lipid toàn phần huyết tương

Lipid toàn phần huyết tương bao gồm các thành phần cholesterol, triglycerid, phosphatid ở huyết tương Khi lipid toàn phần thay đổi sơ bộ phản ảnh sự rối loạn chuyển hoá lipid nhưng việc xác định một số thành phần quan

M u ộ n o à n t h ạ c ũ tliíđử h o e

trọng, như cholesterol và lipid, sẽ giúp hiểu sâu vể cơ chế của sự rối loạn, giúp cho việc chẩn đoán, điều chỉnh các rối loạn đó.

Để định lượng lipid toàn phần có thể dùng phương pháp cân, phương pháp oxy hoá bằng hỗn hợp sulfochromic hoặc phương pháp so mầu với thuốc thử sulfophosphovanilic [32]

1.1.6.2 Cholesterol huyết tương

Cholesterol là thành phần lipid có nhân sterol khá quan trọng trong chuẩn đoán vữa xơ động mạch Cholesterol máu gồm một phần là cholesterol

tự do (có cùng nồng độ ở huyết tương và hồng cầu); một phần là ester hóa (cholesterid) chỉ có ở huyết tương và chiếm khoảng 70% cholesterol toàn phần

Hằng số cholesterol toàn phần ở người Việt Nam là: 3,5- 4,5 mmol/1

Để định lượng cholesterol toàn phần thường dùng các phản ứng lên mầu Lieberman- Burchard, Salkowski, phản ứng lên mầu với ferric clorua hoặc bằng phương pháp enzym

Phương pháp với cholesterol ester hoá phải tách riêng cholesterol tự do (bằng làm tủa với digitonin hoặc tách bằng sắc ký) [32]

1.1.6.3 Triglycerid

Triglycerid (lipid trung hoà, triacylglycerol) ở huyết tương thường tham gia trong thành phần của các lipoprotein và là một trong các yếu tố khi tăng sẽ gây thêm nguy cơ vữa xơ động mạch, bệnh mạch vành, viêm tụy, đái tháo đường Theo dõi triglycerid cần thiết cho chuẩn đoán phân biệt các thể tăng lipid máu [32]

Chỉ số triglycerid bình thường nằm trong giới hạn từ 1,71- 3,42 mmol/1.Phương pháp định lượng triglycerid, có thể:

Muôn Uíĩii flui(' l i dittìt' hút.

❖ Bằng cách gián tiếp dựa vào tính toán:

Dựa theo công thức của Zollner và Kirsch khi đã biết lipid toàn phần, cholesterol tự do, cholesterol ester và phosphatid hoặc công thức theo Zollner

Phương pháp xét nghiệm thường dùng là:

♦> Điện di lipoprotein huyết thanh trên acetat cellulose, gel thạch.

Phương pháp siêu ly tâm chủ yếu là dùng trong nghiên cứu

❖ Định lượng cholesterol HDL: cholesterol HDL được coi là chất báo

hiệu với rủi ro nhồi máu cơ tim

Giới hạn cholesterol HDL được sử dụng để đối chiếu là mức 0,9 mmol/1- Khi dưới 0,9 mmol/1 thì rủi ro nhồi máu cơ tim xảy ra gấp 7 lần mứctrên 0,9 mmol/1 và chỉ tiêu cholesterol HDL rất có ích cho việc dự phòng cáchậu quả của vữa xơ động mạch

❖ Định lượng cholesterol LDL: cholesterol LDL là yếu tố gây vữa xơ

động mạch và dễ bị ứ đọng trên bề mặt các mô

Bình thường: cholesterol LDL = 3,1 - 4,1 mmol/1

❖ Xét nghiệm các apoprotein (A l, B).

♦> Các thử nghiêm với riêng với p lipoprotein (Kunkel phenol, Burstein).

Mi lận oán /ín/c LĨ (hiúr hoe

1.1.6.5 Vấn đề sử dụng và phối hợp các xét nghiệm về lipid:

Các xét nghiệm về lipid có nhiều Việc sử dụng sao cho hợp lý và có hiệu quả, không lãng phí tuỳ thuộc vào mục đích nhằm phòng bệnh xã hội hoặc dự phòng từ xa các hậu quả, tai biến, xác định các typ tăng lipid máu, điều trị các bệnh do rối loạn lipid máu

Qua tổng kết việc sử dụng ở lâm sàng hai năm 1998-1999 của khoa sinh hoá bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm về lipid thường được sử dụng như sau:

❖ Nếu dùng một xét nghiệm thì 100% là cholesterol

❖ Nếu dùng hai xét nghiệm thường là triglycerid và cholesterol Việc thêm xét nghiệm triglycerid là nhằm đánh giá nguy cơ đối với các bệnh tim mạch

❖ Nếu dùng ba xét nghiệm thì phối hợp cholesterol, triglycerid, HDL cholesterol Trong chẩn đoán tăng lipoprotein máu, bộ ba cholesterol toàn phần, triglycerid, cholesterol HDL cho phép phân loại, xác định các bước trong chuẩn đoán xa hơn, quyết định điều trị và giám sát theo dõi điều trị

Sự lựa chọn sử dụng các xét nghiệm như trên là tương đối hợp lý [32].Ngoài ra, tuỳ theo yêu cầu về sự cần thiết để chẩn đoán và điều trị còn

có những chỉ định khác đối với các cơ quan như tim, gan, thận, nội tiết

Riêng về lipid, dùng 4 chỉ tiêu (cholesterol, triglycerid, cholesterol HDL, cholesterol LDL) hoặc điện di lipoprotein Khi thật cần thiết còn phải xét nghiệm cả bằng siêu ly tâm và các apoprotein A l, B, lipoprotein (a) (liên quan nguy cơ nhồi máu cơ tim) Tuy nhiên cũng cần biết giá tiền của mỗi xét nghiệm mà bệnh nhân phải trả để quyết định cho đúng

Xét nghiệm lipid toàn phần hiện nay ít được sử dụng vì ít giá trị lâm sàng Nó chỉ cho biết một cách tổng thể là có sự tăng lipid máu hay không

-íítiận aăn th ạc % ĩ thtọe họ

í-1.1.7 Các thuốc sử dung trong điều tri vữa xơ đổng mach

1.1.7.1 Theo y học hiện đại

Do rối loạn lipid máu là nguyên nhân quan trọng nhất gây vữa xơ động mạch nên ở đây chúng tôi đề cập các thuốc được sử dụng trong điều trị tăng lipid máu [25], [30], [43], [45], [48]

♦♦♦ Nhựa gắn acid mật:

Cholestyramin và colestipol là nhựa liên kết với acid mật để điều trị tăng cholesterol máu Sau khi uống, các nhựa này tạo với acid mật một phức hợp không hấp thu được, vì vậy acid mật được đào thải ra ngoài Do tăng đào thải acid mật mà tế bào gan được kích thích để chuyển cholesterol trong gan, thúc đẩy tổng hợp LDL- receptor để tăng cường thu gom LDL từ máu, do đó nồng độ LDL- c trong máu hạ xuống Nhựa gắn acid mật có tác dụng nhất đối với các thể bệnh có LDL- c cao

♦♦♦ Niacin (acid nicotinic):

Niacin là một vitamin nhóm B, với liều cao, cải thiện các rối loạn lipid máu Niacin có thể làm giảm cholesterol toàn phần và LDL- c, hạ triglycerid

Jilt ân í)ăn tíĩtic t ỉ hoe

❖ Các fibrat:

Các fibrat hoạt hóa lipoprotein lipase do đó tăng thoái hóa VLDL và giảm triglycerid máu Fibrat cũng làm giảm sinh tổng hợp cholesterol và tăng tiết cholesterol vào mật Chỉ định chủ yếu của các fibrat là làm giảm

triglycerid máu ở bệnh nhân tăng triglycerid máu có cholesterol bình thường.

♦> Probucol và các chất chống oxy hóa:

Probucol có thể làm giảm cholesterol máu, trong đó giảm LDL và HDL- c Tác dụng với triglycerid dao động Hạ HDL- c là tác dụng không mong muốn Gần đây, probucol được chú ý về tính chất chống oxy hóa của nó

có khả năng làm chậm sự tiến triển của vữa xơ động mạch, ngoài tác dụng trên cholesterol

Vitamin E, c, beta caroten (tiền chất của vitamin A) có tác dụng chống oxy hóa mạch, làm giảm được biến cố mạch vành

♦> Các acid béo không no omega- 3:

Các acid béo này có tác dụng làm giảm triglycerid và VLDL là chính, giảm nhẹ cholesterol toàn phần, LDL và làm tăng nhẹ HDL

1.1.7.2 Các thuốc đông dược

❖ Các thuốc chông đông máu:

Theo y học cổ truyền, các dược liệu hoạt huyết có tác dụng làm tăng cường sự lưu thông huyết mạch [24] Cơ chế tác dụng chưa được nghiên cứu

rõ ràng Thuốc được chia làm hai loại:

- Thuốc hoạt huyết: Tăng cường lưu thông nhẹ nhàng như đương qui, xuyên khung, đan sâm

- Thuốc phá huyết: Có tác dụng mạnh tiêu ứ huyết như đào nhân, hồng hoa, nga truật, tô mộc

Jill ân văn tim e i ĩ iltióe lì Of

Gần đây, một số tác giả đã chứng minh một số vị thuốc hoạt huyết có tác dụng kéo dài thời gian đông máu invitro và invivo như: hồng hoa, đào nhân, đương qui, xuyên khung, ngưu tất, xích thược, đan sâm Chúng làm tăng thời gian Quick, thời gian Howell và làm giảm thời gian tiêu fibrin với mức độ khác nhau [8].

❖ Thuốc điều trị tăng lipid máu:

Theo các tài liệu của y học cổ truyền thì chưa có khái niệm về cholesterol Một số dược liệu có tác dụng hoạt huyết thường có tác dụng hạ cholesterol máu Một số tác giả đã nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu của một

số dược liệu (như ngưu tất, tinh dầu nghệ, bột nghệ, acid béo không no chiết

từ dầu đậu nành và dầu hạt mầm ngô) [13, [16]

1.2.1 Cơ sở xâv dưng bài thuốc

- Bài thuốc gồm các vị thuốc:

Sơn tra Đan sâm Xuyên khung Ngưu tất Hồng hoa

- Bài thuốc được xây dựng dựa trên kết quả nghiên cứu mới về dược lý của từng vị thuốc riêng biệt Sơn tra, xuyên khung, ngưu tất, hồng hoa đã được một số tác giả nghiên cứu và cho thấy có tác dụng hạ cholesterol máu [8], [13], [16] Đan sâm, xuyên khung, ngưu tất, hồng hoa có tác dụng chống đông máu [8] Vì vậy, chúng tôi hy vọng rằng việc phối hợp các vị thuốc này trong một bài thuốc có thể có tác dụng hạ lipid máu và chống đông máu

- Liều dùng của bài thuốc được tạo thành trên cơ sở liều dùng của từng vị thuốc

M tn ĩu o ă n ỉ h ạ e u d ư tíí' h ọ e

1.2.2 Mốt sỏ thông tin về các vi thuốc có trong bài thuốc [2], [14], [24] 1.2.2.1 Sơn tra (Fructus Docyniae)

- Bộ phận dùng-, quả chín đã thái phiến phơi hay sấy khô của cây chua

chát (Docynia doumeri Schneid) và cây táo mèo (Docynia ỉndica Dec), họ

Hoa hồng (Rosaceae).

- Công năng: tiêu thực tích, hành ứ, hoá đàm.

- Tác dụng dược lý: chế phẩm của sơn tra làm tăng sự co bóp của cơ tim

đồng thời làm giảm sự kích thích cơ tim Sơn tra còn làm tăng sự tuần hoàn ở mạch máu tim và mạch máu não

- Cách dùng-, ngày dùng 8- 20 g, dạng thuốc sắc, bột hoặc viên.

1.2.2.2 Đan sâm (Radix Salviae)

- Bộ phận dùng: rễ đã phơi hay sấy khô của cây đan sâm (Salvia multiorrhiza Bunge), họ Hoa môi (Lamiaceae).

- Công năng: bổ huyết, điều kinh, thanh tâm, trừ phiền.

- Tác dụng dược lý: đan sâm có tác dụng làm mềm và thu nhỏ thể tích

của gan và lá lách khi sưng to do bệnh gan và huyết thấp trùng Đan sâm còn

có tác dụng an thần, gây ngủ Ngoài ra còn có tác dụng làm giãn các huyết quản nhỏ

- Cách dùng', ngày 6- 12 g, dạng thuốc sắc.

1.2.2.3 Xuyên khung (Rhizoma Ligustici wallichii)

- Bộ phận dùng: thân rễ đã phơi hay sấy khô của cây xuyên khung (Ligusticum wallichii Franck.), họ Hoa tán (Apiaceae).

- Công năng-, hành khí hoạt huyết, trừ phong, giảm đau.

- Tác dụng dược lý: liều nhỏ tinh dầu xuyên khung có tác dụng ức chế hoạt động não, hưng phấn trung khu hô hấp, trung khu phản xạ ở tuỷ sống

Tinh dầu xuyên khung cũng có tác dụng tê liệt đối với tim làm cho các mạch

Mu ân I)ân than s ĩ thủi* hoe

máu ngoại vi giãn ra Tuy nhiên nếu dùng liều lớn của tinh dầu này sẽ làm não

tê liệt, huyết áp hạ, hô hấp khó khăn

- Cách dùng-, ngày dùng 6- 12 g, dạng thuốc sắc, thuốc bột, rượu thuốc.

1.2.2.4 Hồng hoa (Flos Carthami)

- Bộ phận dùng', hoa đã phơi khô của cây hồng hoa ịCarthamus

tinctorius L.), họ Cúc (Asteraceae).

- Công năng: phá ứ huyết, sinh huyết, hoạt huyết (tùy theo có tẩm rượu

hay không)

- Tác dụng dược lý: liều nhỏ làm tăng sự co bóp tử cung và co bóp có

quy luật Liều lớn làm cho nó bị hưng phấn cao độ, co bóp mạnh; sức co bóp tăng lên đột ngột Mặc dù động vật thí nghiệm có thai hay không thì đều có tác dụng tăng co bóp tử cung Đối với ruột của những con vật đó cũng có tác dụng kích thích nhưng thời gian ngắn hơn Nước sắc hồng hoa làm hạ huyết

áp của chó và mèo, làm tăng sự co bóp của tim, co nhỏ mạch máu thận và co

cơ trơn phế quản của chuột bạch

- Cách dùng: ngày dùng 3- 8 g, dạng thuốc sắc.

1.2.2.5 Ngưu tất (Radix Achyranthis bidentatae)

- Bộ phận dùng', là rễ phơi khô của cây ngưu tất (Achyranthes bidentata Blume), họ Rau giền (Amaranthaceae).

- Công năng:

• Dạng sống: hành huyết, tán ứ, tiêu ung, lợi thấp

• Dạng chín: bổ can, ích thận, cường cân, tráng cốt

thực nghiệm Saponin chiết từ ngưu tất cũng có tác dụng đó và có tác dụngphá huyết, làm vón albumin Cao ngưu tất có tác dụng hạ huyết áp, tác dụng lợi niệu, kích thích tăng co bóp tử cung của chó và thỏ

- Cách dùng-, ngày dùng 6- 12 g, dạng thuốc sắc.

Ẩ liiìu i o ã n tittle s ĩ t ỉ tid e h o e

❖ Thỏ thực nghiêm khoẻ mạnh, mua tại Viện Vệ sinh dịch tễ TW:

- Trọng lượng lúc bắt đầu thực nghiệm: 1,2- 1,5 kg

- Giới tính: đực (tránh hiện tượng sinh sản gây sai lệch kết quả thực nghiệm)

2.1.3 Huvết tương người

Huyết tương lấy từ máu người bình thường (người cho máu tại khoa huyết học bệnh viện Việt Đức) được chống đông bằng dung dịch natri citrat 3,8% theo tỷ lệ 1: 9 (dung dịch natri citrat 3,8% 1: máu 9)

M u ộ n o à n th a n i ỉ (ỉiíờ e lĩ oe

2.1.4 Hóa chát, thuốc thử

- Hóa chất, thuốc thử đạt tiêu chuẩn phân tích [27], [31]

- Hóa chất làm xét nghiệm sinh hóa (định lượng cholesterol, triglycerid, GOT, GPT, creatinin) và thromboplastin calci: là hóa chất của hãng Human (Đức)

- Cholesterol dược dụng

- Simvastatin: dùng biệt dược Zocor 10 mg- hãng MSD

2.1.5 Máy móc thiết bi

- Máy sinh hóa autohumalyzer 900S Plus.

- Máy đông máu HUMACLOT DUO.

- Máy phân tích công thức máu ADVIA 60 (Bayer)

- Các máy móc thiết bị thông thường sử dụng trong phòng thí nghiệm.2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Xây dưng mỏ hình vữa xơ đỏng mach trẽn súc vât thí nghiêm

áitiận oản thạa i l dtì(U‘

lĩỌí-♦> Lô bình thường:

- Mục đích: toàn bộ lô này được coi là thỏ bình thường, các chỉ số của các

cá thể trong lô được coi là chỉ số bình thường và dùng để so sánh

- Được nuôi theo chế độ ăn bình thường:

Cơm : 50 g/ kg/ ngày

Rau : 400 g/ kg/ ngày

Nước uống tự do

❖ Lô gây vữa xơ động mạch (lô chứng):

- Mục đích: gây tăng cholesterol thực nghiệm bằng chế độ ăn

- Được nuôi theo chế độ ăn giàu lipid: chế độ ăn bình thường và được bổ sung thêm các chất theo công thức sau:

Cholesterol : 0.2 g/ kg/ ngày

Óc lợn : 7 g/ kg/ ngày

Mỡ lợn :2 g /k g /n g à y

♦> Lô điều trị:

- Mục đích: theo dõi ảnh hưởng của bài thuốc đến các chỉ số nghiên cứu.

- Được nuôi bằng chế độ ăn giàu lipid như lô chứng

- Hàng ngày được uống bài thuốc nghiên cứu dưới dạng dịch sắc với liều: 5,6g/ kg/ ngày

♦> Lô đôi chiếu:

- Mục đích: theo dõi sự đáp ứng hay không đáp ứng của mô hình đối với

một thuốc tân dược phổ biến hay dùng để điều trị vữa xơ động mạch

- Được nuôi bằng chế độ ăn giàu cholesterol và lipid như lô chứng

- Hàng ngày được uống thuốc simvastatin (biệt dược: Zocor 10 mg -

Hãng MSD) với liều 1 mg/ kg/ ngày.

Thời gian nuôi: 3 tháng.

M i KÌ II oủn th u a s ĩ iltioc hoe

2.2.2 Đánh giá tác dung ha lipid máu của bài thuốc

Chúng tôi nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc trên được gây vữa xơ động mạch

Các kỹ thuật đánh giá tác dụng hạ lipid máu được sử dụng:

2.2.2.I Định lượng cholesterol toàn phần

Định lượng cholesterol toàn phần trong huyết thanh thỏ thực nghiệm theo phương pháp enzymatic CHOD- PAP:

♦♦♦ Nguyên tắc: cholesterol được xác định sau quá trình thuỷ phân và oxy

hóa enzymatic Chất chỉ thị quinoneimine được tạo thành từ hydrogen peroxid

và 4- aminophenazone với sự có mặt của phenol và peroxidase

CHECholesterol ester + H20 -— cholesterol + acid béo

CHOCholesterol + 0 2 - > cholesterol- 3- on + H20 2

2H?Oo + 4 - aminophenazone + POD

^ quinoneimine + 4H20phenol

Trộn đều ủ ở 37°c trong 5 phút Đo độ hấp thụ của mẫu thử và mẫu chuẩn

so với mẫu trắng Tính ra nồng độ cholesterol toàn phần

- Thuốc thử: HUMAN cholesterol liquicolor.

Jill ùn lùiin tliạo l ĩ tỉtt ọ v họe

2.2.2.2 Định lượng cholesterol HDL

Định lượng cholesterol HDL theo phương pháp enzymatic PAP:

phosphotungstic acid và magnesium clorid Phần HDL sẽ được định lượng tương tự như với cholesterol toàn phần

Trộn đều, để 10 phút ở nhiệt độ phòng Ly tâm 10000 vòng/ phút trong ít

nhất 2 phút, chuyển sang 4000 vòng/ phút trong 10 phút

- Sau khi ly tâm, tách lấy phần nổi để định lượng cholesterol HDL

Trộn đều, ủ ở 37°c trong 5 phút Đo độ hấp thụ của mẫu thử và mẫu chuẩn

so với mẫu trắng Tính ra nồng độ cholesterol HDL

- Thuốc thử: HUMAN cholesterol liquicolor.

Từ đó tính tỷ lệ cholesterol HDL/ cholesterol toàn phần

Ẩíuận lì ùn ỉliạe i l íliìọv họa

2.2.2.3 Định lượng triglycerid máu

Định lượng triglycerid máu theo phương pháp enzymatic GPO- PAP:

bằng lipase Chất chỉ thị quinoneimine được tạo thành từ hydrogen peroxid, 4- aminophenazone và 4- clorophenol với sự xúc tác của peroxidase

4- clorophenol

glycerol + acid béo

glycerol- 3- phosphate + H20 2

dihydroxyacetone phosphate+ h2o2

Trộn đều và ủ ở 37°c trong 5 phút Đo độ hấp thụ của mẫu thử và mẫu

chuẩn so với mẫu trắng Tính ra nồng độ triglycerid

- Thuốc thử: HUMAN triglycerides liquicolor mono.

Jill ủn oản thọ*, i ĩ íliioe hjỌ<í

2.2.3 Đánh giá tác dung chống đòng máu của bài thuốc

Chúng tôi nghiên cứu tác dụng chống đông máu của bài thuốc:

- In vitro trên huyết tương người

- Invivo trên thỏ gây vữa xơ động mạch thực nghiệm

Các kỹ thuật đánh giá tác dụng chống đông máu và hạ cholesterol máu được sử dụng là:

2.2.3.I Xác định thời gian Howell theo kỹ thuật Howell

♦> Nguyên tắc: thời gian Howell là thời gian hình thành sợi fibrin của

huyết tương bị khoá calci, từ khi cho một lượng thừa calci clorua từ ngoài vào (còn gọi là thời gian phục hồi calci- thời gian đông máu nội sinh) [1], [31]

❖ Cách tiến hành:

- In vitro:

Chuẩn bị dịch sắc bài thuốc: trước khi dùng pha cao lỏng 1:1 thành

dung dịch có nồng độ 5% (lm l ~ 50mg dược liệu chín) với nước muối sinh lý

dùng để thử nghiệm invitro

Thuốc thử

Mẫu chứng (ml)

Mẫu thử (ml)

Xác định thời gian từ khi cho calci đến khi xuất hiện màng đông

- lnvivo: tiến hành theo kỹ thuật Howell bình thường.

ẨLiííĩtt o à n th a o s ĩ tltt 'o 't' íĩtìc

2.23.2 Xác định thời gian Quick theo kỹ thuật Quick

cho thêm đồng thời một lượng thừa calci clorua và thromboplastin của tổ chức Trong những điều kiện này, thời gian đông phụ thuộc vào yếu tố VII, X,

V, II và fibrinogen Như vậy, đây là một xét nghiệm khảo sát đông máu khởi phát bằng đường ngoại sinh [1], [21], [31]

♦♦♦ Cách tiến hành:

- Invitro:

Mẫu Thuốc thử

Mẫu chứng (ml)

Mẫu thử (ml)

Dịch sắc nồng độ 50 mg dược liệu/ ml 0,05

Trộn đều, ủ ở 37° c trong 15 phút

Xác định thời gian từ khi cho calci đến khi xuất hiện màng đông

- Invivo: tiến hành theo kỹ thuật Quick bình thường.

Thuốc thử: HemoStat Thromboplastin- SI (Human).

2.2.3.3 Thời gian tiêu fibrin theo kỹ thuật Milstone

thành trong môi trường không có các chất ức chế plasmin đến khi fibrin tan hết Kỹ thuật loại trừ các chất ức chế bằng cách tủa euglobulin của huyết tương trong môi trường acid nhẹ Các chất ức chế plasmin bị loại bỏ Tủa euglobulin bao gồm 10% protid toàn phần và hầu hết các yếu tố tham gia quá trình tạo fibrin Các chất hoạt hoá quá trình tiêu fibrin được hòa tan trong

Ẩíuận oàn thạc Ai tltiọc Itọo