đặc điểm trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng

ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀ THIẾU THÁNG Mục tiêu học tập Hiểu đặc điểm sinh lý - bệnh lý thời kỳ sơ sinh Mô tả đặc điểm giải phẫu sinh lý tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, máu, chuyển hóa, nội tiết trẻ sơ sinh Phân lọai nhóm trẻ sơ sinh nguy nhóm trẻ sơ sinh Thời kỳ sơ sinh thời kỳ bắt đầu sống bên từ lúc sinh đến 30 ngày tuổi Về mặt dịch tễ phần lớn trẻ sơ sinh sống đủ tháng (hơn 80%), tỉ lệ đẻ non chiếm - 15% tổng số trẻ sinh sống (ở nước phát triển tỉ lệ thấp - 7%) Đặc điểm sinh lý - bệnh lý thời kỳ sơ sinh 1.1 Đặc điểm sinh lý - Đặc điểm sinh lý chủ yếu thích nghi với mơi trường bên ngồi Có khác biệt lớn môi trường tử cung mơi trường bên ngồi đời, trẻ sơ sinh muốn tồn hoạt động thể cần phải có thích nghi tốt hô hấp (phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp oxy), tuần hồn (vòng tuần hồn khép kín thay vòng tuần hồn - thai), máu (thay HbF bào thai thành HbA1, giảm số lượng hồng cầu), phận khác tiêu hố, thận, thần kinh có biến đổi thích nghi - Chức phận hệ thống chưa hồn thiện, biến đổi nhanh, đặc biệt tuần đầu sống 1.2 Đặc điểm bệnh lý - Đặc điểm bệnh lý tùy thuộc tác nhân ảnh hưởng vào thời kỳ + Trước đẻ: Nhiễm trùng bào thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hoá, đẻ non + Trong đẻ: Ngạt, sang chấn, nhiễm trùng sớm + Sau đẻ: Nhiễm trùng mắc phải toàn thân chỗ - Về mặt thời gian chia + Nhiễm trùng sơ sinh sớm tuần đầu sau đẻ: Bệnh thường liên quan đến mẹ đẻ, bệnh thiếu trưởng thành hệ thống dị tật + Nhiễm trùng sơ sinh muộn tuần sau: Bệnh thường nuôi dưỡng, chăm sóc mơi trường gây Đặc điểm giải phẫu sinh lý quan 2.1 Hô hấp - Nhịp thở nhanh 60 - 80 lần/phút - đầu sau đẻ, ổn định 40 - 50 lần/phút; có ngưng thở < 10 giây, trẻ đẻ non thấy thở kiểu Cheyne-Stock - Mỗi lần thở thể tích 30 ml (đủ tháng), 15ml (đẻ non); áp lực hít vào 20 - 25 cmH2O - Phổi trẻ đẻ non dễ bị xẹp sung huyết, xuất huyết  Việc theo dõi nhịp thở giúp tiên lượng chức hô hấp Trẻ sơ sinh dễ bị rối loạn hô hấp biến cố 2.2 Tim mạch - Ống thông động mạch lỗ Botal đóng kín sau vài ngày, muộn vài tuần trẻ đẻ non; mở lại có rối loạn tăng PaCO2, giảm PaO2, giảm pH máu - Tim to, tỷ lệ tim ngực 50 - 60 % Nhịp tim nhanh 140 - 160 lần/phút Huyết áp tối đa 50 – 60 mmHg Thể tích máu 80 - 85 ml/kg - Thành mạch dễ vỡ gây xuất huyết phổi, não, gan (liên quan với giảm oxy máu) Ngược lại PaO2 > 150 mmHg 24 mạch máu bị co lại, hạn chế nuôi dưỡng tế bào trẻ đẻ non thở oxy > 40% kéo dài mù xơ teo võng mạc 2.3 Tiêu hoá - Chức tiêu hóa men tiêu hóa Nhu động ống tiêu hóa yếu - Dạ dày nhỏ, dễ dãn to đầy trẻ đẻ non nên dễ bị nơn trớ cần cho ăn nhiều lần ngày Gan thùy phải to trái trẻ đủ tháng ngược lại đẻ non - Chức chuyển hóa gan chưa hòan chỉnh; men chuyển hóa chưa đầy đủ, men glucuronyl transferase ít, đẻ non bị thiếu oxy, hạ đường máu Còn thiếu men carbonic anhydrase nên dễ toan máu 2.4 Thận - Chức lọc kém, thận giữ lại hầu hết điện giải nên: - ngày đầu sau đẻ K+ cao máu, Na+ tăng gây giữ nước tăng cân giả tạo dùng bicarbonate natri đổi sang sữa bò, giữ H+ dễ gây toan máu Và giữ kể chất độc khơng nên dung kháng sinh độc, liều cao - Sau ngày thận sơ sinh không giữ nước, thải dễ dàng: 50 % nước thể (còn 40% qua phổi, da 10 % theo phân) - Lượng nước tiểu ngày đầu 20 ml, ngày thứ gấp lần, ngày thứ gấp lần 2.5 Thần kinh - Não sơ sinh nếp nhăn Trung tâm vỏ tủy hoạt động mạnh, xuất phản xạ nguyên thủy - Độ thẩm thấu mạch máu não cao thiếu men carboxylic esterase trẻ dễ bị xuất huyết não Độ thẩm thấu đám rối cụt cao nên albumin dễ lọt vào dịch não tủy (100 - 150 mg/dL) - Số lượng tế bào mm3 não giảm dần thể tích tế bào to Vì não bị tổn thương sớm thời kỳ sơ sinh nhiều tế bào bị ảnh hưởng bị di chứng thần kinh có nặng 2.6 Máu - Tổ chức sản xuất tế bào máu cho bào thai trẻ 10 ngày đầu gan, lách, thận - Hồng cầu có HbF nên đời sống ngắn 30 ngày có tượng huyết tán gây vàng da sinh lý Tỷ lệ hồng cầu non máu ngọai vi tăng đến - 3% vài tuần đầu Lượng hồng cầu trưởng thành giảm gây thiếu máu sinh lý vào tháng thứ trẻ đẻ non tháng - trẻ đủ tháng - Các yếu tố đơng máu chức năng, trẻ đẻ non thiếu số lượng 2.7 Chuyển hoá 2.7.1 Nước - Tỷ lệ nước trẻ đẻ non (83%) cao trẻ đủ tháng (77%), nước gian bào nhiều nên dễ phù cứng bì Nước tế bào tỉ lệ cao nên triệu chứng nước xuất sớm phục hồi nhanh - Khả tiêu thụ nước 10 - 15% trọng lượng thể, nên ý cung cấp đủ nước - Hiện tượng sụt cân sinh lý xảy 10 ngày đầu sau đẻ (sụt < 10% cân nặng) do: nước qua da hô hấp chủ yếu, tiết nước tiểu phân su, nơn chất hít phải lúc đẻ 2.7.2 Chất khoáng - Canxi phospho: mẹ cung cấp vào tháng cuối thai kỳ nên trẻ đẻ non dễ bị thiếu Nhu cầu canxi: 300 - 600 mg/ngày; phospho: 200 - 400 mg/ngày - Sắt: mẹ cung cấp vào tháng cuối thai kỳ Dự trữ sắt trẻ đủ tháng 262 mg % bảo đảm cho trẻ không bị thiếu sắt tháng đầu; trẻ đẻ non 106 mg% nên dễ bị thiếu máu nhược sắc từ tháng thứ - Natri kali: nhu cầu thấp mEq /kg/ngày trẻ đủ tháng, - mEq/kg/ngày trẻ đẻ non 2.7.3 Vitamin: Khi mẹ thiếu ăn cần cung cấp đủ vitamin C, D, E, B1, đặc biệt vitamin K1 cho trẻ sau sinh 2.7.4 Gluxit: Khả dự trữ glycogen gan có sau 35 tuần tuổi thai dựa vào chuyển hóa chất protit nên cần cho trẻ ăn sớm để tránh hạ đường máu 2.7.5 Protit: Trong ngày đầu chuyển hóa protit chưa có thiếu men Nhu cầu 3g/kg/ngày (ở trẻ đủ tháng), 2- g/kg/ngày (ở trẻ đẻ non) 2.7.6 Lipit: Ruột hấp thụ dễ lipit thực vật, lipit sữa mẹ 2.8 Nội tiết 2.8.1 Tuyến yên: Hoạt động mạnh để giúp thích nghi với mơi trường bên ngồi 2.8.2 Tuyến giáp: Tăng tiết thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp lượng 2.8.3 Tuyến phó giáp: Hoạt động chưa hồn chỉnh Trẻ đẻ non dễ bị suy thiếu canxi máu 2.8.4 Tuyến tụy: Tăng tiết insulin ngày đầu sau đẻ nên dễ bị hạ đường máu 2.8.5 Tuyến thượng thận: Kích thước tương đối to, hoạt động sớm phần tuỷ vỏ; trẻ đẻ non dễ bị xuất huyết Glucocorticoid tăng tổng hợp protit nên trẻ đẻ non tăng cân nhanh 2.8.6 Sinh dục: Dù trẻ nam hay nữ có nội tiết nữ mẹ truyền sang, có biểu sưng tuyến vú 10 - 12 ngày đầu Trẻ sơ sinh nữ có kinh nguyệt 2.9 Điều hòa thân nhiệt - Trẻ đời dễ bị nhiệt mà khả tạo nhiệt lại nên điều hoà thân nhiệt dễ rối loạn Hoặc trẻ dễ bị sốt cao, nước môi trường khô nhiệt độ cao - Trẻ đẻ non dễ bị nhiệt thần kinh chưa hồn chỉnh, da mỏng - Để tránh trẻ bị lạnh (tránh tiêu hao lượng) cần có nhiệt độ mơi trường thích hợp trẻ đẻ non31 – 35 oC, trẻ đủ tháng 28 – 30oC độ ẩm thích hợp 60 - 70%, độ ẩm cao cho trẻ non 2.10 Miễn dịch Trẻ sơ sinh có sức đề kháng hệ thống bảo vệ thể chưa hòan chỉnh - Da mỏng, độ toan thấp, tác dụng diệt trùng - Hệ thống miễn dịch tế bào hoạt động sau sinh; tính thực bào bạch cầu kém, đặc biệt trẻ đẻ non Bổ thể khơng qua nên chưa có - Hệ thống miễn dịch huyết thiếu chất số lượng, đặc biệt trẻ đẻ non Trẻ sử dụng chủ yếu globulin IgG (chống vi trùng Gr (+)) mẹ truyền qua nhau, IgM (chống vi trùng Gr (-)) lại trẻ sản xuất Những tiêu chuẩn để đánh giá trẻ đủ tháng trẻ thiếu tháng 3.1 Đánh giá trẻ đủ tháng trẻ thiếu tháng Dựa vào - Lần kinh nguyệt cuối cùng: ngày sinh dự đoán với ngày +7, tháng -3 - Tiêu chuẩn hình thể bên ngồi: có số nhân trắc gồm số đặc điểm hình thái Đặc điểm Tuổi thai Cân nặng Chiều dài Vòng đầu Vòng ngực Sơ sinh đẻ non < 37 tuần < 2500g < 47 cm < 33 cm < 30 cm Sơ sinh đủ tháng 37 - hết 41 tuần 2500 - < 4000g 47 - 50 cm 33 - 36 cm 30 - 33 cm Da Lơng tơ Sụn vành tai Móng tay chân Nếp nhăn lòng bàn chân Vú Bộ phận sinh dục Mỏng Nhiều Mỏng, sát Mềm Chưa đầy đủ đỏ hồng Ít Dày, đứng Dài cứng, phủ ngón Đầy đủ Nhỏ, khơng thâm Chưa hòan chỉnh Đủ lớn, thâm Đã hòan chỉnh - Tiêu chuẩn thần kinh: đánh giá dựa biểu trương lực (thụ động, chủ động) phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống (BẢNG 2) 3.2 Những nhóm trẻ sơ sinh khác Sơ sinh già tháng Sơ sinh nhẹ cân - Tuổi thai ≥ 42 tuần - Cân nặng > 2750 g - Kích thước đạt kích thước trẻ đủ tháng - Clifford chia mức độ: + Nhẹ: Da khô, nhăn nheo Móng nhuộm vàng + Nặng: Da, móng, rốn nhuộm vàng + Nặng nhất: Da, móng nhuộm vàng Rốn nhuộm xanh - Nhỏ cân so với tuổi thai - Da khơ, nhăn nheo, bong da, người gầy - Có hình thái: + Kích thước tương xứng với tuổi thai Người dài, đầu to + Ảnh hưởng kích thước Người nhỏ, gầy nhiều, da tái + Vừa đẻ non vừa thiếu dinh dưỡng Những nguy bệnh lý/ rối loạn trẻ sơ sinh Sơ sinh to Lớn cân so với + > 4000g tháng + > 3000g tuần + > 2000g tuần tuổi thai: trẻ đủ trẻ 34 trẻ 30 4.1 Sơ sinh đủ tháng: Những bệnh lý gặp phải q trình ni dưỡng trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường: - Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền đường mẹ -thai, nhiễm trùng sơ sinh mắc phải - Vàng da tăng bilirubine tự - Xuất huyết giảm tỷ prothrombin - Trào ngược dày- thực quản - Hạ đường máu nuôi dưỡng không - Hạ calci máu 4.2 Sơ sinh đẻ non: Những bệnh lý gặp phải q trình nuôi dưỡng trẻ đẻ non: - Suy hô hấp trẻ sơ sinh - Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền băng đuờng mẹ thai - Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải đặc biệt trẻ có can thiệp nhiều thủ thuật hồi sức đặt nội khí quản, truyền dịch nuôi dưỡngbằng dung dịch Glucose - Vàng da tăng bilirubine tự - Bệnh lý não: thường gặp bệnh nhuyễn hóa chất trắng (Leucomalacie), xuất huyết não thất thiếu oxy giảm tỷ prothrombine - Bệnh lý thuộc chuyển hóa hạ đường máu hạ calci máu (Xem chi tiết hạ calci máu trẻ sơ sinh) - Bệnh lý thuộc tiêu hóa trào ngược dày - thực quản, khơng dung nạp sữa pha - Hạ thân nhiệt (có thể nằm bối cảnh bệnh lý) 4.3 Sơ sinh đẻ yếu: Những tai biến gặp phải trình ni dưỡng trẻ đẻ yếu - Thiếu oxy: xuất tử cung, co thắt tử cung chuyển làm nặng nề thêm tình trạng thiếu oxy làm bộc lộ tình trạng có sẵn Thiếu oxy dẫn đến hậu nghiêm trọng, bệnh cảnh ngạt, hít nước ối, thiếu máu cục thiếu oxy, làm nặng nề thêm tình trạng hạ đường máu có sẵn, suy tim sung huyết - Hạ đường máu: thường hay xảy loại trẻ Nó định nghĩa hạ đường máu tỷ lệ đường máu < 4,5mg% < 2,5 mmol Nó có triệu chứng lâm sàng sau đây: run, co giật, giảm trương lực cơ, ngưng thở, có trường hợp hạ đường huyết khơng có triệu chứng lâm sàng rõ Tuy nhiên cần phải cảnh giác để phát có di chứng tinh thần kinh trầm trọng sau - Hạ thân nhiệt: Là nguy thường hay gặp trẻ đẻ yếu tiếp xúc với nhiệt độ mơi trường phòng sinh Tình trạng hạ đường máu hạ calci máu làm cản trở sinh nhiệt mặt khác phân ly nhiệt lớn bề mặt da tương đối lớn so với cân nặng thể Mô mỡ mỏng làm dễ cho nhiệt xạ - Đa hồng cầu: Do tăng sản sinh erythropoietine (Tỷ lệ máu cuống rốn tăng cao) dẫn đến tình rạng giảm oxy bào thai, ngồi giảm oxy sinh dẫn đến tình trạng tưới máu từ bánh qua thai; tăng thể tích máu theo sau hạ thể tích huyết tương đầu đưa đến tăng cô đặc máu đa hồng cầu Bệnh cảnh làm tăng độ quánh máu - Viêm ruột hoại tử sơ sinh: Có liên quan đến tình trạng giảm oxy tăng cô đặc máu dẫn đến thiếu máu cục mạc treo 4.4 Sơ sinh già tháng: Có thể phân độ già tháng cách chung sau Độ già tháng Da Cuống rốn Móng tay Độ I Bong Héo Dài Độ II Bong mảng Vàng úa Dài, vàng Độ III Bong diện tích rộng Xanh thẫm phân su Dài, xanh thẫm màu phân su móng chân * Những nguy trẻ sơ sinh già tháng: - Suy thai cấp mạn, ngạt hít nước ối - Bệnh lý não cấp thiếu máu cục thiếu oxy - Cung cấp dinh dưỡng giảm dẫn đến hạ đường máu Tiên lượng gần tùy theo mức độ suy thai có tổn thương thần kinh nặng hay nhẹ, thường tiên lượng tử vong cao có ngạt nặng gây tổn thương nặng nề hệ thần kinh hạ đường máu không điều trị BẢNG1 BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard Score – J Pediatr, 1991) Mức độ trưởng thành hình dạng: …… điểm ngang 40-50mm:-1 chân trước 30 ngày⇒ chuyển khơng có dấu hiệu nguy cấp cứu BV tìm nguyên nhân kịch - Đánh giá xử trí bệnh TMH có - Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ nhà - Điều trị sốt, khò khè Chú ý: Liều lượng số thuốc xử trí: - Hạ sốt: Paracetamol: 10- 15 mg/kg/ lần, cho 4-6h trẻ sốt cao ≥ 38,5°C - Giảm khò khè: Salbutamol: 0,1-0,2mg/kg/liều, cách 8h - Kháng sinh: + Trimethoprim- sulfamethoxazol (Cotrim, Bactrim): 48mg/kg/ngày, chia 2lần × ngày + Amoxicillin: 40-50mg/kg/ngày, uống, chia 2-3 lần ngày × 5j 18 + Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg, 6h TB lần, ngày - Ở nhóm viêm phổi, hẹn khám lại sau ngày dùng KS Dấu hiệu Nặng Không đỡ Đỡ - Không uống - Vẫn thở nhanh - Thở chậm - RLLN - Khơng có RLLN, - Đỡ sốt - Có 1trong dấu hiệu Khơng có dấu hiệu - Ăn tốt Xử trí nguy kịch khác Chuyển BV nguy kịch Đổi KS chuyển Điều trị tiếp KS cho BV đủ ngày 4.2.2 Trẻ tháng tuổi: Nhóm trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh dễ tử vong cao bệnh nhiễm trùng nặng, dấu hiệu bệnh thường khơng đặc hiệu Vì việc phân loại xử trí có số điểm khác so nhóm trẻ > tháng Dấu hiệu - Bú bỏ bú - Thở khò khè - Sốt hạ nhiệt độ Xếp loại Bệnh nặng hay - Giữ ấm - RLLN nặng Viêm phổi nặng viêm phổi nặng Xử trí - Cho liều KS đầu - Chuyển đến BV - Giữ ấm - Thở nhanh ≥ 60lần/ph - Cho liều KS đầu - Chỉ có ho - Chuyển đến BV - Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ Khơng viêm phổi - Khơng RLLN, khơng nhà: thở nhanh + Giữ ấm cho trẻ + Cho trẻ bú thường xuyên + Làm mũi cho trẻ - Đưa trẻ đến sở y tế thấy trẻ: + Khó thở + Thở nhanh + Bú + Trẻ mệt LƯU Ý: 19 - Trẻ nhỏ tháng có dấu hiệu rút lõm lồng ngực thở nhanh biểu viêm phổi nặng, phải đưa đến bệnh viện kịp thời để điều trị, khơng có trường hợp viêm phổi điều trị nhà - Ngoài trẻ tháng tuổi, dấu hiệu lâm sàng thường biểu khơng rõ ràng, khơng điển hình (trẻ khơng sốt, có hạ nhiệt độ, dấu hiệu ho hơn, trẻ thường bú bỏ bú…) - Ba dấu hiệu nguy hiểm thường gặp trẻ nhỏ < tháng tuổi khác với tuổi lớn bú bỏ bú, thở khò khè sốt hạ nhiệt độ - Dấu hiệu rút lõm lồng ngực trẻ hai tháng tuổi phải rút lõm lồng ngực mạnh có giá trị (vì bình thường trẻ có rút lõm lồng ngực nhẹ) 4.2.3 Xử trí trường hợp viêm họng Viêm mũi - họng phổ biến trẻ em nguyên nhân thường virus, nói chung không cần dùng kháng sinh trừ số trường hợp ápxe thành họng, viêm họng liên cầu… Dấu hiệu Khơng uống Xếp loại Xử trí Áp xe họng Gửi bệnh viện Cho liều kháng sinh đầu trước gửi bệnh viện Điều trị sốt (nếu có) Cho paracetamol (khi đau) Hạch cổ to đau Chất xuất tiết trắng họng Viêm họng liên cầu Cho kháng sinh điều trị viêm họng liên cầu Cho thuốc làm dịu đau họng Điều trị sốt (nếu có) Cho paracetamol (khi đau) 4.2.4 Xử trí trường hợp viêm tai Dấu hiệu Sưng đau sau tai Ấn vùng sau tai đau Xếp loại Viêm tai xương chũm Xử trí Gửi bệnh viện cấp cứu Cho liều kháng sinh đầu Chảy mủ tai tuần Đau tai Hay lắc đầu Màng nhĩ đỏ, không di động (soi tai) Viêm tai cấp Chảy mủ tai Chảy mủ tai tuần tuần Mủ thối Mủ nhầy Viêm tai mạn Viêm tai mạn có biến chứng Cho kháng sinh uống Gửi bệnh viện Làm khô tai Làm khô tai quấn khám chuyên quấn sâu kèn sâu kèn khoa Điều trị sốt (nếu Đánh giá lại sau ngày Làm khơ tai có) 20 Cho paracetamol điều trị (neeusd dau) Điều trị sốt (nếu có) Cho paracetamol (nếu đau) sâu kèn Cho paracetamol Điều trị sốt (nếu (nếu đau) có) Cho paracetamol (nếu đau) ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Sử dụng kháng sinh thuốc khác) Nguyên nhân chủ yếu gây NKHHCT trẻ em Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Sau liên cầu, tụ cầu, Klebsiella pneu-moniae… Vì kháng sinh sử dụng để điều trị NKHHCT theo TCYTTG chia loại: * Kháng sinh tuyến (điều trị trường hợp viêm phổi (nhẹ) sở cotrimoxazol, amoxicilin Liều lượng cách sử dụng sau: Co-trimoxazol Amoxicilin (Trimethoprin + Sulphamethoxazol) lần/ngày - lần/ngày ngày - Tuổi cân nặng Viên trẻ em Viên người lớn 20mg TMP Siro 40mg TMP + Viên Siro 80mgTMP + 400 + 100mg 200mg SMX 250mg 125mg mg SMX SMX Dưới tháng (5kg) 1/4 2,5ml 1/4 2,5ml 2-12 tháng 1/2 5ml 1/2 5ml (6 - 9kg) 12 tháng – 5t 7,5ml 5ml (10 - 19kg) Cotrimoxazol (Bactrim, Biseptol, Trimazol…) kháng sinh phổ rộng có tác dụng với nhiều vi khuẩn kể tụ cầu Có thể dùng để điều trị viêm phổi (nhẹ) kể trẻ nhỏ tháng tuổi, khơng nên dùng với trẻ đẻ non có vàng da Chú ý nghiền nhỏ cho uống nhiều nước Amoxicilin, tương tự ampicilin amoxicilin hấp thu ruột tốt hơn, nên liều lượng số lần uống ampicilin Nếu có tiền sử dị ứng với penicillin dùng amoxicilin phải theo dõi cẩn thận * Kháng sinh tuyến (Sử dụng điều trị viêm phổi nặng bệnh viện) sử dụng cơng thức sau: 1- Benzyl penicillin 2- Benzyl penicillin + gentamicin 3- Chloramphenicol 4- Oxacilin, cloxacilin, methicilin… + gentamicin (nếu nghi ngờ tụ cầu) 5- Cephalosporin 21 Liều cách sử dụng (xem viêm phế quản - phổi) Trường hợp viêm họng liên cầu ápxe họng dùng benzathin penicillin (tiêm bắp thịt), uống amoxicilin phenoxymethyl penicillin Khơng nên dùng cotrimoxazol tác dụng Benzathin penicillin (tiêm bắp thịt liều nhất) Dưới tuổi: 600.000 đơn vị Trên tuổi: 1.200.000 đơn vị Hoặc cho uống amoxicilin, penicillin V 10 ngày Trường hợp viêm tai cấp dùng loại kháng sinh amoxicilin, ampicilin, Cotrimoxazol Làm khô tai đặt sâu kèn: - Quấn miếng gạc giấy thấm thành sâu kèn (chú ý không dùng que cứng quấn bông) - Đặt sâu kèn vào tai trẻ sâu kèn thấm ướt - Lấy sâu kèn đặt sâu kèn khác khơ tai PHỊNG BỆNH: Để giảm tỉ lệ tử vong mắc bệnh NKHHCT trẻ em, cần tiến hành biện pháp phòng bệnh sau đây: - Bảo đảm cho trẻ bú mẹ sau đẻ sớm tốt, cho trẻ ăn sam bảo đảm chế độ dinh dưỡng hàng ngày - Vệ sinh cá nhân môi trường sẽ, nhà cửa thống mát khơng khí lành - Khơng nên đun bếp, hút thuốc phòng chăm sóc, ni dưỡng trẻ - Giữ ấm cho trẻ mùa đông thay đổi thời tiết - Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ lịch - Phát sớm xử lí trường hợp mắc bệnh theo phác đồ - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho bà mẹ cách phát hiện, chăm sóc ni dưỡng trẻ bị NKHHCT HEN PHẾ QUẢN (SUYỄN) Ở TRẺ EM (ASTHME INFANTILE - CHILDHOOD ASTHMA) MỤC TIÊU HỌC TẬP: Hiểu sinh lý bệnh hen phế quãn (HPQ) Nêu yếu tố nguy bệnh HPQ Nêu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Chẩn đoán bệnh HPQ 22 Đánh giá độ nặng HPQ trẻ em Biết điều trị HPQ trẻ em ĐẠI CƯƠNG: Hen phế quản (HPQ) rối loạn mãn tính viêm đường hơ hấp với tham gia thành phần tế bào loại tế bào như: bạch cầu toan, dưỡng bào, lympho T, đại thực bào tế bào biểu mơ Ở người có địa mẫn cảm, tình trạng viêm gây nên đợt khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, triệu chứng hay xảy đêm lúc gần sáng Các đợt khó thở liên quan đến tình trạng tắc nghẽn lan tỏa đường hơ hấp Tình trạng tắc nghẽn phục hồi tự nhiên hay tác dụng số thuốc Tình trạng viêm mãn tính đường hơ hấp gây nên tượng tăng đáp ứng phế quản với nhiều yếu tố khác Khoảng thập niên gần đây, tỉ lệ mắc HPQ có xu hướng tăng lên, đặc biệt trẻ em, mà người ta biết ngày rõ ràng chế sinh bệnh Tuy phương pháp điều trị loại thuốc điều trị HPQ ngày cải tiến tỉ lệ tử vong HPQ đặc biệt trẻ em cao, nước phát triển, do: bệnh nhân bị tăng độ nặng HPQ, cơng tác kiểm sốt bệnh phản ứng thuốc điều trị hen hay lạm dụng thuốc HPQ thường gặp nặng trẻ em nam so với trẻ em nữ, sau tuổi dậy (sau 20 tuổi) tình trạng lại ngược lại YẾU TỐ NGUY CƠ: 2.1 Yếu tố nội (cơ địa): - Di truyền - Cơ địa dị ứng - Tăng đáp ứng phế quản - Giới tính (nam) - Chủng tộc 2.2 Yếu tố môi trường: - Con mạt nhà - Dị nguyên nguồn gốc súc vật: lông , nước bọt, nước tiểu hay phân chó, mèo - Con gián 23 - Nấm mốc - Phấn hoa - Khói thuốc - Ô nhiễm môi trường - Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, nhiễm ký sinh trùng - Chế độ ăn: số loại thực phẩm tôm tép, cá biển, thức ăn đóng hộp có chứa chất bảo quản, - Béo phì - Tăng cảm xúc mức: giận dỗi, tức giận, vui quá, SINH LÝ BỆNH: Sinh lý bệnh HPQ phức tạp tóm tắt sau: - Khi dị nguyên xâm nhập vào đường hô hấp tiếp xúc với + Tế bào trình diện kháng nguyên (là tế bào nhiều chân biểu mô phế quản) tiếp xúc lần đầu + Tế bào Mast (đã gắn sẵn IgE) tiếp xúc lần dị nguyên - Sau đó: + Tế bào nhiều chân trình diện định cho tế bào lympho T, sau hoạt hóa tiết cytokin, cytokin kích hoạt lympho B tạo IgE tế bào bạch cầu Eosiniphil, Basophil, Macrophage, gây nên phản ứng viêm phế quản, tắc nghẽn phế quản tăng tiết nhầy phù nề niêm mạc phế quản + Còn tế bào Mast có sẵn IgE hoạt hóa tiết cytokin, cytokin kích hoạt lympho B tạo IgE tế bào bạch cầu Eosiniphil, Basophil, Macrophage, gây nên phản ứng viêm phế quản Ngoài tế bào Mast giải phóng trực tiếp hóa chất trung gian như: serotonin, histamin gây nên tình trạng co thắt phế quản, tắc nghẽn phế quản LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 4.1 Lâm sàng: Lâm sàng HPQ biểu tắc nghẽn đường dẫn khí đưa đến rối loạn thơng khí 24 4.1.1 Giai đoạn khởi phát: - Dấu hiệu tiền triệu: ho, hắt hơi, chảy mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hơi, - Có khó thở nhẹ thở co thắt phế quản - Nhịp thở tăng - Nghe phổi có ran ngáy, rít, ẩm Giai đoạn khó thở chủ yếu co thắt, dùng dãn phế quản giai đoạn hiệu 4.1.2 Giai đoạn tồn phát: Bệnh nhân khó thở ngày nhiều co thắt phế quản, phù nề niêm mạc phế quản tăng xuất tiết nhiều (hậu trình viêm) dẫn đến tắc nghẽn nhiều Dùng thuốc dãn phế quản không khơng giảm khó thở mà phải kết hợp thuốc kháng viêm Biểu hiện: - Ho đàm - Nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran ngáy ran rít - Thở co kéo hơ hấp phụ: cánh mũi, ức đòn chũm, Khó thở - Nặng tím tái, ngưng thở - Nhịp tim nhanh - Lồng ngực căng phồng ứ khí, có tràn khí da 4.2 Cận lâm sàng: 4.2.1 Các xét nghiệm xác định tắc nghẽn phế quản: Bằng cách đo chức hô hấp, tức đo thể tích thở tối đa giây FEV (Forced Expiratory Volume in second) lưu lượng đỉnh PEFR (Peak Expirator Flow Rate) * Xét nghiệm giúp: - Chẩn đoán xác định bệnh - Đánh giá độ nặng HPQ - Theo dõi tác dụng điều trị HPQ Tuy nhiên xét nghiệm thực trẻ > tuổi nên hạn chế sử dụng * Kết luận có tắc nghẽn phế quản khi: 25 - FEV1 giảm > 15% so với chuẩn - PEFR giảm 20% so với chuẩn Hoặc đo trước sau phun thuốc dãn phế quản 15 phút, FEV PEFR có số tăng ≥ 15% so với trước phun thuốc xác định HPQ 4.2.2 Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đốn điều trị: - Xét nghiệm đàm: tìm tế bào viêm (Eosinophil), đại thực bào, BCĐNTT, - Huyết đồ: + Eosinophil tăng > 5% so giá trị tuyệt đối (≥ 400/mm3) + BCĐNTT tăng có bội nhiễm - Phim Xquang phổi: Có hình ảnh ứ khí phổi: khoang gian sườn dãn rộng, vòm hồnh hạ thấp, phế trường tăng sáng, tăng sinh tuần hoàn phổi - Khí máu động mạch: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm CHẨN ĐỐN HPQ: 5.1 Chẩn đốn xác định: - Lâm sàng: ho, khò khè, khó thở - Tiền căn: + Ho, khò khè tái phát (khò khè ≥ lần 12 tháng gần nhất) Trẻ nhũ nhi khò khè ≥ lần kèm khó thở + Cơ địa dị ứng: chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng + Cha mẹ thành viên gia đình bị hen, có địa dị ứng 5.2 Chẩn đốn phân biệt: Nên nhớ khơng phải hen phế quản lúc có khò khè khơng phải khò khè lúc hen 5.2.1 Viêm tiểu phế quản: - Do nhiễm siêu vi - Thường gặp trẻ < 24 tháng - Lần bệnh - Có mùa 5.2.2 Dị vật phế quản bỏ quên: - Tiền sử có hay nghi ngờ có hội chứng xâm nhập 26 - Khò khè nghe bên phổi có dị vật, thường bên phải - Phim phổi có hình ảnh dị vật cản quang hình ảnh ứ khí bên phổicó dị vật, kèm đẩy lệch nhẹ trung thất Nên chụp phim vào hít vào thở có ứ khí 5.2.3 Hội chứng trào ngược dày thực quản: Thường gặp trẻ nhũ nhi, chậm lên cân, hay ọc sữa, đáp ứng tốt triệu chứng khò khè điều trị thuốc chống trào ngược ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG HPQ: 6.1 Đánh giá độ nặng: - Cần đánh giá độ nặng HPQ để có phác đồ điều trị thích hợp - Chỉ cần bệnh nhân có ≥ dấu hiệu cột nặng xếp vào cột tương ứng dù không đầy đủ Bệnh nhân phân độ HPQ nặng hen không đáp ứng với lần phun Ventolin liên tiếp Dấu hiệu Khó thở Nhẹ Trung bình Khi lại, Khi nói chuyện Nặng Cả nghỉ nằm Khóc yếu, ăn bú ngơi Bỏ bú, ngồi cúi người Khơng nói Lú lẫn, lơ mơ Nhịp tim chậm Nói chuyện Tri giác Từng câu Có thể kích Từng cụm từ Thường kích trước Từng từ Thường kích Nhịp thở Mạch thích Tăng < 30% Bình thường thích Tăng 30-50% Tăng < 120 thích Tăng > 50% < tuổi: > 140 lần/phút lần/phút Dọa ngưng thở ≥ tuổi: > 120 Co kéo hô Co lõm ngực Co lõm ngực lần/phút Co lõm ngực hấp phụ ức nhẹ ức vừa ức nặng bụng ngược ức Khò khè khơng co lõm Thì thở Hai Âm phế bào chiều Mất khò khè 60-80% giảm < 60% PEFR > 80% 27 Cử động ngực PaO2 khí trời Bình thường PaCO2 < 45mmHg SaO2 khí trời > 95% 6.2 Phân bậc độ nặng: > 60mmHg 45 mmHg lần/ tuần Độ thay đổi > 30% 60% < PEF ≤ 80% lý Bậc 4: liên tục giới hạn hoạt động nặng, kéo dài Bậc 3: thể lực Mỗi ngày vừa, kéo dài Sử dụng β2 giao cảm thuyết ngày Độ thay đổi > 30% Bậc 2: Cơn ảnh hưởng hoạt động 1lần/tuần < nhẹ, kéo dài Bậc 1: lần/ngày Cơn < lần/ tuần > lần/ tháng ≥ 80% lý thuyết ≤ lần/ tháng Độ thay đổi 20- 30% ≥ 80% lý thuyết Khơng có triệu chứng Độ thay đổi < 20% Lưu ý: cần có biểu đủ xếp vào bậc tương ứng Bệnh nhân bậc khởi phát hen cấp ĐIỀU TRỊ: 7.1 Cơn HPQ nhẹ trung bình: - Khí dung β2 giao cảm (Ventolin) lần liên tiếp 20 phút chưa cắt Nếu khơng có máy phun qua oxy nguồn, trẻ lớn hợp tác cho xịt qua bình định liều (MDI) xịt/lần, lần liên tiếp, 20 phút - Ventolin uống: 0,15mg/kg/liều - Corticoid uống có định Nếu đáp ứng (trẻ thở chậm lại, phổi nghe giảm ran, trẻ thấy khỏe hơn), tiếp tục ventolin phun khí dung hay xịt Nếu khơng đáp ứng điều trị tiếp HPQ nặng 7.2 Cơn HPQ nặng: 28 - Thở oxy - Khí dung β2 giao cảm (Ventolin) lần liên tiếp 20 phút đến cắt - Methylprednisolon 1-2 mg/kg/6 TM hay Hydrocortison 5-7 mg/kg/6 TM - Nếu đáp ứng tốt: + Tiếp tục phun khí dung β2 giao cảm 2-4 24 + Tiếp tục Methylprednisolon liều 48 giờ, sau giảm liều dần chuyển sang prednisolon uống 5-7 ngày - Nếu không đáp ứng: + Tiếp tục phun khí dung ventolin liên tục đến hết + Kết hợp khí dung Anticholinnergic 0,25-0,5 mg/lần/ 4-6 + Cân nhắc β2 giao cảm truyền tĩnh mạch hay Mangesulfat truyền tĩnh mạch 7.3 Cơn HPQ có dọa ngưng thở: - Thở oxy giữ SaO2 92-96% - TDD: Terbutalin 0,1% hay Adrenalin 0,1% 0,01 ml/kg/liều - β2 giao cảm khí dung lần liên tiếp 20 phút cắt - Khí dung Anticholinnergic - Methylprednisolon 1-2 mg/kg/6 TM hay Hydrocortison 5-7 mg/kg/6 TM - Nếu đáp ứng tốt: + β2 giao cảm khí dung 1-2-4 kết hợp với khí dung Anticholinnergic 0,25-0,5 mg/lần/ 4-6 + Methylprednisolon TM hay Hydrocortison TM 48 giờ, sau chuyển sang uống prednison - Nếu đáp ứng kém: + β2 giao cảm khí dung liên tiếp cắt + khí dung Anticholinnergic 4-6 + Methylprednisolon 1-2 mg/kg/6 TM hay Hydrocortison 5-7 mg/kg/6 TM + β2 giao cảm truyền TM + Cân nhắc Aminophilin TTM 7.4 Điều trị chung: 29 - Truyền dịch để tránh tắc đàm, cung cấp nước điện giải nhu cầu thêm tăng cơng thở - Kháng sinh có bội nhiễm phổi - Lưu ý: + Không dùng thuốc kích thích tiết đàm (Bisolvon) + Khơng sử dung vật lý trị liệu + Chống định dùng thuốc an thần 7.5 Điều trị phòng ngừa: - Cần giáo dục bệnh nhân hen phế quản thân nhân tuân thủ chế độ điều trị cắt phòng ngừa bậc độ khơng khó khăn cho điều trị bệnh nhân diễn tiến đến nặng - Nên đến sở y tế có trang thiết bị bác sĩ chuyên khoa HPQ để giám sát quản lý điều trị phòng ngừa đúng, thích hợp 30 ... sóc” - Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng - Trẻ sơ sinh già tháng , Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y khoa Hà Nội, I, tr 122 - 140 Huỳnh Thị Duy Hương (1997), Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh ... (-)) lại trẻ sản xuất Những tiêu chuẩn để đánh giá trẻ đủ tháng trẻ thiếu tháng 3.1 Đánh giá trẻ đủ tháng trẻ thiếu tháng Dựa vào - Lần kinh nguyệt cuối cùng: ngày sinh dự đoán với ngày +7, tháng. .. non vừa thiếu dinh dưỡng Những nguy bệnh lý/ rối loạn trẻ sơ sinh Sơ sinh to Lớn cân so với + > 4000g tháng + > 3000g tuần + > 2000g tuần tuổi thai: trẻ đủ trẻ 34 trẻ 30 4.1 Sơ sinh đủ tháng: