giai phau benh

Chủ nhiệm môn : Giảng viên : Gs.Ts.Bs NGUYỄN SÀO TRUNG Ts.Bs ÂU NGUYỆT DIỆU Ths.Bs BÙI THỊ HỒNG KHANG Ths.Bs HUỲNH NGỌC LINH Bs.CKII TRƯƠNG CÔNG PHIỆT Ths.Bs NGUYỄN ĐÌNH TUẤN CN LÊ THỊ THANH HUYỀN CN TRIỆU THỊ XUÂN THU Bức tượng gỗ nhỏ thấy tiệm cầm đồ phố Bronx thành phố New York, tạc hình nhà bệnh học tiếng người Đức Rudolf Virchow, với hàng chữ "Pathologe ünd am Ende steht der Erfolg !" nghóa " Nhà nghiên cứu bệnh học cuối thành công !"; ý nói thành công việc tìm hiểu bệnh tật người MỤC LỤC **** PHẦN I: GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI CƯƠNG Chương GIỚI THIỆU VỀ MÔN HỌC GIẢI PHẪU BỆNH Chương TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÔ 11 Chương VIÊM VÀ SỬA CHỮA 29 Chương BỆNH LÝ U 51 Chương TỔN THƯƠNG HUYẾT QUẢN - HUYẾT 91 PHẦN II: GIẢI PHẪU BỆNH CHUYÊN BIỆT Chương BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 103 Chương BỆNH LÝ HỆ HÔ HẤP 129 Chương BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HOÁ 153 Chương BỆNH LÝ GAN 181 Chương 10 BỆNH LÝ HỆ SINH DỤC NỮ 197 Chương 11 BỆNH LÝ TUYẾN VÚ 231 Chương 12 BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP 247 Chương 13 BỆNH LÝ HỆ SINH DỤC NAM 263 Chương 14 BỆNH LÝ THẬN 279 Chương 15 BỆNH LÝ HẠCH LIMPHÔ 303 Chương 16 BỆNH LÝ XƯƠNG - KHỚP - PHẦN MỀM 323 PHẦN III: TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC : Điều kiện thi, thang điểm PHỤ LỤC : Lịch học lý thuyết 357 CHÚ Ý: Giáo trình lý thuyết có 456 hình mầu, để đóa CD đính kèm Để tăng hiệu học tập, đề nghị học viên xem trước máy vi tính 359 360 Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh GIỚI THIỆU VỀ MÔN HỌC GIẢI PHẪU BỆNH Đôi dòng lịch sử phát triển môn giải phẫu bệnh Theo nghóa rộng, giải phẫu bệnh môn học nghiên cứu bệnh tật, ý niệm bệnh tật không ngừng thay đổi suốt lịch sử phát triển nhân loại, kể từ người bắt đầu xuất mặt đất cách nửa triệu năm Vào thû hồng hoang, người nguyên thuỷ tin bệnh tật xảy người phạm phải điều cấm kỵ, làm phật ý thần linh bị kẻ thù trù ếm để khỏi bệnh phải xưng thú tội lỗi, thực số nghi lễ cúng tế trừ tà đó; chẳng may bị thương săn bắt biết chữa cách đắp le lưỡi liếm láp ! (Hình 1) Hình 1: Người nguyên thuỷ sống hang động, bị thương chữa cách … liếm láp ! Người Ai cập cổ đại thực hàng triệu trường hợp ướp xác mà đó, nội tạng lấy khỏi thể người chết, ghi trình thực việc lưu lại Người Hy lạp cổ đại ý niệm rõ rệt nguyên nhân chế phát sinh bệnh tật, vài quan sát giản đơn vết thương u bướu Một thầy thuốc Hy lạp cổ đại biết đến nhiều có tên Hippocrates, xem ông tổ Tây Y; ông sinh vào năm 460 trước Công nguyên (Tr CN) đảo Cos, vùng Tiểu Á Hippocrates tin người tạo thành từ yếu tố khí, nước, lửa, đất, tương ứng với loại thể dịch người máu, chất nhầy, mật vàng mật đen; bệnh tật cân loại thể dịch có tác động lên toàn thể người không riêng quan Là người theo chủ nghóa kinh nghiệm, ông yêu cầu học trò phải đặc biệt trọng đến khâu hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân để có biện pháp chữa trị thích hợp (Hình 2) Hình 2: Hippocrates chữa bệnh dịch hạch thành Athens; mảnh giấy cói viết vào năm 275 sau công nguyên, ghi lại lời thề Hippocrates Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh Trong điều trị, ông thực số thủ thuật ngoại khoa xử trí vết thương, nắn xương gãy, trích máu, tẩy xổ bào chế số thuốc có nguồn gốc từ khoáng chất, thảo mộc động vật Dó nhiên với cách luận bệnh phương tiện điều trị có lẽ bệnh chữa khỏi, ông thừa nhận: “Một thầy thuốc chân chữa khỏi bệnh, thường làm bớt bệnh biết an ủi bệnh nhân” Ông tiếng người thiết định nguyên tắc y đức mà ngày biết đến tên gọi “Lời thề Hippocrates” Ông năm 377 (Tr CN) Sau Hippocrates, triết gia Hy lạp Platon (428-348 Tr CN) tác phẩm “Đối thoại” mình, tin người tạo thành từ lửa, nước, đất khí theo ông, khí yếu tố làm cho phận hoạt động tạo sống Triết gia Aristote (384-322 Tr CN), có tinh thần thực nghiệm việc mổ xác người bị cấm nên dựa vào phẫu tích động vật để suy diễn sang người, chẳng hạn ông cho tim người có buồng! Nửa kỷ sau Alexandrie Ai cập, Hérophile Erasistrate người dám liều thực phẫu tích người để nghiên cứu đính kết luận sai lầm Aristote; hai ông đạt nhiều thành đáng kể lãnh vực giải phẫu học tiếc không đồng nghiệp quan tâm ý (Hình 3) Đến đầu kỷ I, học giả La mã tên Cornelius Celsus, biên soạn nhiều sách đủ lãnh vực nông nghiệp, tu từ học, binh pháp y học Trong sách “Về y học” (De medicina), ông phân biệt bệnh tật thành nhóm tuỳ theo cách chữa trị chế độ ăn, thuốc phẫu thuật; ông mô tả triệu chứng số bệnh tim, tâm thần đặc biệt ghi nhận đầy đủ triệu chứng tượng viêm sưng, nóng, đỏ đau (Hình 4) Bước sang kỷ II, thầy thuốc La mã khác tên Claudius Galen (130-200), người phụ trách chăm sóc sức khoẻ cho võ só giác đấu, nhờ có điều kiện quan sát số loại tổn thương Ông cho bệnh tật xuất phát từ tổn thương quan, tạng đó; giữ lại quan niệm rối loạn thể dịch Hippocrates Ông viết nhiều sách nghiên cứu giải phẫu học, sinh lý học, dinh dưỡng học, triết học Ông có nhiều người hâm mộ có Hoàng đế La mã Marcus Aurelius, người khen ngợi ông bậc thầy thuốc triết gia (Hình 5, 6) Hình 3: Hérophile mổ xác Hình 4: Cornelius Celsus Hình 5: Claudius Galen Do đạt uy tín lớn nên sách giải phẫu học ông xem chân lý sử dụng giảng dạy y khoa suốt hàng ngàn năm, đến tận kỷ thứ XVI; Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh mô tả giải phẫu người ông chứa đựng nhiều sai lầm dựa chủ yếu vào phẫu tích heo, dê, vượn, voi Hình 6: Galen mổ heo; giảng dạy môn sinh; hướng dẫn thụt tháo bệnh nhân; Sách Galen dùng suốt thời kỳ trung cổ Trong thời kỳ trung cổ (thế kỷ V-XV), y học triết học thường trộn lẫn với Việc chẩn đoán điều trị bệnh thay đổi đáng kể, phẫu tích người bị cấm kỵ; nhiên có số tiến cần phải ghi nhận việc thành lập bệnh viện từ kỷ IV, khởi đầu Syri lan rộng khắp Đế quốc Byzantin; đời trường đại học y khoa từ kỷ XII, bắt đầu Ý sau Tây ban nha, Anh Pháp Đến kỷ XVI, bắt đầu thời kỳ phục hưng, hoạt động nghệ thuật nghiên cứu khoa học kể y học hồi sinh mạnh mẽ Một người Hà lan tên Andreas Vesalius (1514-1564), sau tốt nghiệp Đại học Y khoa Padua Ý, giữ lại làm Giáo sư giải phẫu học Sau nhiều năm phẫu tích tỉ mỉ xác chết, ông cho xuất vào năm 1543 sách “Về cấu tạo thể người” (De humani corporis fabrica); sửa lại sai lầm Galen Vesalius xem cha đẻ môn giải phẫu học (Hình 7) Hình 7: Andreas Vesalius, tác giả sách “Về cấu tạo thể người” Giovani Batista Morgagni (1685-1771), thầy thuốc người Ý, xem người khai sinh môn học giải phẫu bệnh Tổng kết kinh nghiệm đời làm việc, năm 79 tuổi, ông cho xuất sách “Về vị trí nguyên nhân bệnh tật, nghiên cứu giải phẫu học” (De sedibus, et causis Morborum per anatomen indagatis) trình bày kết phẫu tích 700 trường hợp tử vong Theo ông, bệnh tật bệnh lý quan; bệnh nhân, bệnh có vị trí quan khác Ông phân tích tỉ mỉ mối liên hệ triệu chứng lâm sàng bệnh nhân với tổn thương đại thể quan sát quan Đây thực tiến nghiên cứu bệnh tật, hiểu biết sinh lý học thời nhiều hạn chế nên Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh ông không lý giải bệnh lý quan lại tác động đến quan khác thể (Hình 8) Hình 8: G.B.Morgagni sách “Về vị trí nguyên nhân bệnh tật, nghiên cứu giải phẫu học” Nhà giải phẫu bệnh xuất sắc Giáo sư Karl Rokitansky (1804-1874), người Tiệp khắc, làm Bệnh viện đa khoa thành Viên nước Áo Được quyền bổ nhiệm làm người mổ khám nghiệm tử thi cho tất trường hợp tử vong, ông thực tổng cộng 30.000 trường hợp (trung bình ngày trường hợp suốt 45 năm!) Cùng với đồng nghiệp Giáo sư nội khoa Joseph Skoda, ông đối chiếu lâm sàng với giải phẫu bệnh đúc kết thành sách bệnh học gồm tập Thực ra, hai ông không hiểu biết đích xác nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh, tin theo thuyết rối loạn thể dịch từ thời Hippocrates, việc điều trị không thực hiệu quả; Giáo sư Skoda thường nói với sinh viên rằng: “Chẩn đoán tất cả, điều trị quên đi” (Hình 9) Hình 9: Giáo sư K.Rokitansky J.Skoda Rudolf Virchow (1821-1902), Giáo sư bệnh học Berlin, Đức; vóc dáng nhỏ bé lại nhà nghiên cứu bệnh học lớn thời đại Cuốn “Bệnh học tế bào” ông viết năm 1858 xem sở môn giải phẫu bệnh đại; ông mô tả đầy đủ hình thái tổn thương phì đại, tăng sản, chuyển sản, phản ứng viêm, nhồi máu, u (Hình 10) Theo ông, nguồn gốc bệnh tật xuất phát từ hoạt động bất thường tế bào Như với Virchow, hiểu biết bệnh tật tiến thêm bước, từ tổn thương quan sang tổn thương mức độ tế bào Ông có nhiều học trò giỏi, phải kể Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh đến Julius Cohnheim (1839-1884), người có nghiên cứu sâu phản ứng viêm người phát tượng xuyên mạch (Hình 11) Hình 10: Giáo sư Rudolf Virchow sách “Bệnh học tế bào” Hình 11: Giáo sư Julius Cohnheim Trong thời đại Virchow, thầy thuốc chưa hiểu biết nhiều khả gây bệnh vi sinh vật; Louis Pasteur (1843-1910), xuất thân nhà hoá học, lại người tạo cách mạng nghiên cứu bệnh học Qua việc giải thành công nhiều bệnh khác bệnh tằm gai, bệnh than cừu, bệnh chó dại; ông người chứng minh dùng phương pháp thực nghiệm để tìm nguyên nhân phát sinh dịch bệnh từ có biện pháp phòng chống thích hợp Từ kỷ XX, nghiên cứu bệnh tật tiến sang mức độ phân tử, bắt đầu với việc tìm nguyên nhân bệnh rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Con người đạt thành tựu to lớn việc tìm hiểu chất bệnh tật, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh Hình 12: Louis Pasteur Dự án giải mã gen người (human genome project) - dự án đa quốc gia khởi từ 1987 - gần hoàn tất phát gen người chứa khoảng 34.000 gen; dự án khác tiến hành nhằm lập nên thư viện protein người (Proteomics), xác định mạng lưới tương tác protein tế bào Tham vọng nhà khoa học - diễn tả phim khoa học viễn tưởng mang tên Gattaca (1997) (Hình 13) - Hình 13: Phim khoa học viễn tưởng Gattaca (1997) Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh cần giọt máu lấy từ thể bệnh nhân, xác định gen có cấu trúc chức bị rối loạn, protein bị hư hỏng, từ có biện pháp điều trị đặc hiệu phân tử đích (Targeted therapy) Ở đầu kỷ XXI này, dù có vô số tiến khoa học, tích hợp tin học vào mặt đời sống, dư thừa cải vật chất người không cảm thấy hạnh phúc cha anh họ Sự bùng nổ loại dịch bệnh (AIDS, cúm gà, SARS, cúm heo), vấn nạn ô nhiễm môi trường, nóng lên trái đất, hố sâu ngăn cách giàu nghèo, chiến tranh lớn nhỏ, nạn khủng bố làm cho người thời “hậu đại” cảm thấy không “khoẻ”, mệt mỏi, bất an Người ta quay trở lại với quan niệm bệnh tật rối loạn tác động lên toàn thể người nhận phần lớn bệnh tật người lối sống; chẳng hạn bệnh khí phế thũng, ung thư phổi hút thuốc lá, xơ gan uống nhiều rượu, cao huyết áp sống nhiều “xì trét”, béo phì ăn nhiều thức ăn Mc Donald, gà rán Kentucky Chính thế, Tổ chức Y tế giới nhấn mạnh để có sức khoẻ không bệnh tật phải có thoải mái, không thể chất mà tinh thần xã hội I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH HỌC: Giải phẫu bệnh học, gọi bệnh học, môn học nghiên cứu tổn thương tế bào, mô quan trạng thái bệnh lý khác Các tổn thương quan quan sát mắt trần gọi tổn thương đại thể Tổn thương mô tế bào quan sát kính hiển vi quang học kính hiển vi điện tử, nên gọi tổn thương vi thể siêu vi thể Theo truyền thống, môn giải phẫu bệnh chia thành phần: * Giải phẫu bệnh đại cương, nghiên cứu tổn thương tế bào mô, sở chung cho loại bệnh lý quan hệ thống khác Thí dụ phản ứng viêm cấp tổn thương bản, sở chung viêm ruột thừa cấp, viêm phổi thùy * Giải phẫu bệnh chuyên biệt, nghiên cứu bệnh lý riêng biệt quan hệ thống Thí dụ bệnh lý phổi, bệnh lý da Tuy nhiên, mục đích tối hậu môn giải phẫu bệnh không đơn mô tả tổn thương Trái lại, thông qua việc phân tích hình thái tổn thương, tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, giải thích chế bệnh sinh rối loạn chức tổn thương gây để góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị phòng tránh bệnh Vì vậy, nội dung môn giải phẫu bệnh gồm có mặt: nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh, hình thái tổn thương biểu lâm sàng liên quan với tổn thương II VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Các vật liệu nghiên cứu giải phẫu bệnh học gồm nhiều loại: Tử thiết: thi thể mẫu mô lấy từ bệnh nhân chết Giải phẫu tử thi giúp xác định nguyên nhân gây chết, kiểm nghiệm chẩn đoán lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh Các nghiên cứu gần Mỹ cho thấy có đến 30% chẩn đoán lâm sàng không xác nhận tử thiết; mà viện giải phẫu bệnh sách giải phẫu bệnh thường Hình 14: Tử thiết ca trẻ sơ sinh tử vong suy hô hấp cho thấy nguyên nhân thoát vị hoành bẩm sinh bên trái khiến dày ruột lọt vào lồng ngực gây chèn ép Giới thiệu môn học Giải phẫu bệnh có đề câu “Mortui vivos docet” (người chết dạy người sống) (Hình 14) Sinh thiết: mẫu mô lấy từ người sống nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán điều trị Các mẫu mô lấy theo nhiều cách (Hình 15): * Phẫu thiết: mẫu mô, phần toàn quan bị bệnh lấy phẫu thuật Thí dụ: phần hạch cổ, toàn dày, thùy giáp * Sinh thiết qua nội soi: nhờ ống nội soi, dùng kìm kẹp cắt mẫu mô nhỏ nằm sâu đường tiêu hoá, đường hô hấp tiết niệu * Sinh thiết kim: nhờ loại kim đặc biệt, lấy mẫu nhỏ mô gan, thận, màng phổi tủy xương Hình 15: Sinh thiết polýp đại tràng qua nội soi (A); sinh thiết chọc hút kim nhỏ (B) Một loại vật liệu khác lấy từ người sống để khảo sát loại tế bào có dịch thể (dịch màng phổi, dịch màng bụng, nước tiểu), tế bào bong tróc tự nhiên từ loại biểu mô phủ (biểu mô phủ âm đạo - cổ tử cung, biểu mô phế quản) Có thể dùng số loại dụng cụ que gỗ, chổi để làm tăng số lượng tế bào bong Ngoài ra, ta hút tế bào quan thể nhờ vào kim nhỏ (cỡ 23-24), gọi phương pháp sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNAB: fine needle aspiration biopsy) Vật liệu thực nghiệm: xây dựng súc vật mô hình bệnh tật tương tự bệnh lý người, để khảo sát hình thái tổn thương rối loạn chức kèm theo; đặt sở cho việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh, diễn tiến bệnh, thử nghiệm phương pháp điều trị (Hình 16) Hình 16: Gây u nhú da chuột benzanthracene, gây ung thư gan chuột nitrosamine III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH Quan sát đại thể: nghiên cứu mắt trần tất đặc điểm hình thái (như kích thước, mầu sắc, mật độ, g.iới hạn, vỏ bao ) quan bệnh lý Quan sát vi thể siêu vi thể: nghiên cứu tổn thương tế bào mô kính hiển vi quang học kính hiển vi điện tử Để quan sát kính hiển vi quang học, mẫu ... swelling): ứ nước mức độ trung bình, tế bào trương to, bào tương dạng hạt, bắt mầu kém, nhân tế bào Ở giai đoạn này, tổn thương khả hồi * Thoái hoá nước (hydropic degeneration): ứ nước trầm trọng, tế