SỬ DỤNG THUỐC TRONG lâm SÀNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG - - TIỂU LUẬN THI HẾT MÔN Sử dụng thuốc điều trị số bệnh chuyên khoa Họ tên học viên: Lê Thị Quỳnh Chi Lớp : CK1- K 21- Quảng Ninh Hà Nội, 11/2018 Chủ đề: “Sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường” • Đái tháo đường “Là rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: (1) tăng Glucose máu, (2) kết hợp bất thường chuyển hóa Carbohydrat, lipid protein, (3) bệnh gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch hậu • xơ vữa động mạch” [1] Dịch tễ học: Thống kê năm 2015 cho thấy giới có 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, khu vực Đơng nam Á có 78,3 triệu người mắc ĐTĐ Theo ước tính năm 2040 10 người trưởng thành có người bị bệnh ĐTĐ Theo nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ Việt nam, tỉ lệ bệnh tăng lên hàng năm, 15 năm tỷ lệ bệnh tăng lên lần, ĐTĐ xếp vào bệnh gây tàn phế tử vong (xơ vữa động mạch, ung thư, • ĐTĐ)[2] Phân loại ĐTĐ: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” Bộ y tế Việt nam năm 2015 ĐTĐ chia thành loại, cụ thể sau: - ĐTĐ typ 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin - ĐTĐ typ 2: ĐTĐ khơng phụ thuộc Insulin - ĐTĐ thai kỳ: Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose phát - thai kỳ Các typ đặc hiệu khác: Giảm chức tế bào β giảm hoạt tính Insulin khiếm khuyết gen; Bệnh lý tụy ngoại tiết, tụy nội tiết (như xơ nang tụy, viêm tụy…); Bệnh lý tăng Glucose/máu thuốc (Corticoid, Hormon tuyến giáp, • Thiazid…)[2] Cơ chế bệnh sinh: - ĐTĐ typ 1: Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy chất trung gian miễn dịch, trường hợp ĐTĐ typ vô tự phát, dẫn đến thiếu hụt Insulin tuyệt đối đảo tụy - ĐTĐ typ 2: Có yếu tố đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh kháng Insulin rối loạn Insulin kết hợp với +) Rối loạn tiết Insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn khả sản xuất Insulin bình thường mặt số lượng chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa Glucose bình thường +) Tình trạng kháng Insulin: Hình thức kháng Insulin phong phú bao gồm: giảm khả ức chế sản xuất Glucose (gan), giảm khả thu nạp Glucose (ở mô ngoại vi) giảm khả sử dụng Glucose (ở • quan) Tiêu chuẩn chẩn đốn: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ tổ chức y tế giới WHO; IDF – 2018, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ Bộ y tế năm 2015 [1],[2] ADA 2018 dựa vào tiêu chí sau: Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8–14 giờ) buổi sáng khác Glucose máu sau nghiệm pháp dung nạp Glucose máu (uống 75 gram Glucose khan hòa tan nước) Glucose máu (kèm triệu chứng điển hình tăng Glucose máu có tăng Glucose máu cấp tính) HbA1C, xét nghiệm phải chuẩn hóa ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/ dL) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/ dL) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/ dL) ≥ 6,5% *) Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes): - Rối loạn dung nạp Glucose (IGT): Glucose máu thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp Glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/L – 11,0 mmol/L - Rối loạn Glucose máu lúc đói (IFG): Glucose máu lúc đói (sau ăn giờ) từ 5,6 mmol/L – 6,9 mmol/L - Mức HbA1C từ 5,6% đến 6,4% [2] * Các biến chứng bệnh ĐTĐ - Biến chứng cấp tính: + Nhiễm toan ceton – mê nhiễm toan ceton + Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + Hạ đường huyết (thường gặp bệnh nhân dùng thuốc liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp thuốc khác) + Nhiễm toa acid lactic + Các bệnh nhiễm trùng cấp tính - Biến chứng mạn tính: + Tổn thương mạch máu + Bệnh lý mạch vành + Bệnh lý suy tim + Bệnh lý mạch máu não + Bệnh lý võng mạc + Bệnh mạch máu ngoại vi, Bệnh động mạch chi dưới, Tổn thương bàn chân, Tổn thương vi mạch, Bệnh lý cầu thận, Bệnh lý thần kinh 1.1 Điều trị Đái tháo đường • Mục đích điều trị: Duy trì lượng Glucose máu đói, đạt mức HbA 1C lý tưởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong • ĐTĐ Nguyên tắc điều trị: Phải kết hợp Thuốc với chế độ ăn luyện tập hàng ngày, ba điều trị ĐTĐ Phối hợp điều trị hạ Glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, trì số đo hợp lý,phòng rối loạn đơng máu…Khi cần phải dùng Insulin (đợt cấp bệnh mạn tính, ung thư, phẫu thuật…) Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường ADA 2018: • Trị liệu phối hợp với đường tiêm Mục tiêu điều trị: Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ Bộ y tế năm 2015 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo hướng dẫn Bộ y tế Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Mmol/L 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 ≤ 6,5 7,8 - ≤ 9,5 > 7,0 Glucose máu Lúc đói Sau ăn HbA1C Huyết áp > 9,0 % mmHg ≤ 7,0 >7,0 đến >7,5 ≤ 130/80 ≤7,5 130/80- >140/90 140/90 BMI Kg/m2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol Mmol/L < 4,5 4,5 - ≤5,2 ≥ 5,3 HDL-C Mmol/L >1,1 ≥ 0,9 < 0,9 LDL-C Mmol/L < 1,7 ≤ 2,0  3,4 Triglycerid Mmol/L 1,5 ≤ 2,3  2,3 TP 1.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ Thời gian khởi đầu Đỉnh Thời gian hoạt động Lispro (Humalog) 15-30 phút 30-90 phút 3-5 Aspart (Novolog) 10-20 phút 40-50 phút 3-5 Glulisine (Apidra) 20-30 phút 30-90 phút 1-2 1/2 30 phút -1 2-5 5-8 dùng 30 phút.1 1-2 2-3 Dạng insulin tên biệt dược Vai trò kiểm sốt đường máu Tác dụng tức Insulin tác dụng tức bảo đảm insulin cần cho bữa ăn thời gian tiêm Dạng insulin thường dùng kèm với insulin tác dụng dài Tác dụng ngắn Regular (R) novolin Velosulin (insulin bơm insulin) Insulin tác dụng ngắn đảm bảo lượng insulin cần cho bữa ăn thời gian 30-60 phút Tác dụng trung bình NPH (N) Tác dụng dài 1-2 4-12 Insulin tác dụng trung bình đảm bảo lượng insulin cần cho nửa ngày qua đêm 18-24 Dạng insulin thường phối hợp với loại tác dụng tức hay loại tác dụng ngắn Insulin glargine (Basaglar, Lantus, Toujeo) 1-1 1/2 Khơng có thời gian đỉnh, insulin 20-24 tiết mức định Insulin detemir (Levemir) 1-2 6-8 Đến 24 30-90 phút Khơng có thời gian đỉnh 42giờ Humulin 70/30 30 phút 2-4 14-24 Novolin 70/30 30 phút 2-12 Đến 24 Novolog 70/30 10-20 phút 1-4 Đến 24 Humulin 50/50 30 phút 2-5 18-24 15 phút 30 phút 1/2 16-20 giờ Insulin degludec(Tresiba) Insulin tác dụng dài đảm bảo lượng insulin cần cho ngày Dạng thường phối hợp, cần với loại tác dụng tức loại tác dụng ngắn Hỗn hợp Humalog mix 75/25 Các chế phẩm thường dùng hai ba lần ngày trước bữa ăn - Phác đồ insulin cho bệnh nhân Điều trị với insulin nền:Lantus 100UI/ml (insulin glargine) Liều khởi đầu 10UI, Tiêm da lần/ngày vào cố định Điều chỉnh - 4UI sau ngày đến đạt mục tiêu đường huyết lúc - đói Nếu tụt đường huyết: tìm ngun nhân, ko có lý rõ ràng giảm 2- - 4UI Sau tháng đạt mục tiêu Glucose huyết đói HbA1C • chưa đạt mục tiêu, thêm Insulin nhanh trước bữa ănThêm Insulin nhanh - (Insunova R 1000 UI/10ml - regular insulin) Liều khởi đầu 04UI, Tiêm da lần/ngày, 30 phút trước bữa ăn có nhiều Carbonhydrat , giảm liều liều nhanh HbA1C