Sử dụng corticoid trong lâm sàng (Kỳ 4) TS. Đoàn Văn Đệ (Bệnh học nội khoa HVQY) 4.4. Những tác dụng phụ cần lưu ý. Các tác dụng phụ của cortico-steroid rất đa dạng nhưng đáng chú ý là loãng xương, nhiễm khuẩn, suy tuyến thượng thận, hội chứng cai thuốc. 4.4.1. Lo∙ng xương. Tất cả các loại cortico-steroid đều gây ức chế quá trình tạo xương dẫn đến mất cân bằng giữa quá trình hủy xương và tạo xương- gây mất chất xương. Thường gặp loãng xương cột sống gây lún, xẹp, gãy đốt sống. Có thể gây chèn ép dây thần kinh và tủy sống. - Loãng xương thường xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài. - ở bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ sau mạn kinh, các bệnh có liên quan đến mất chất xương như viêm khớp dạng thấp là những yếu tố nguy cơ cao gây loãng xương khi dùng cortico-steroid. - Cortico-steroid gây loãng xương còn do ức chế các hormon sinh dục như estrogen, testosteron gây ảnh hưởng đến chuyển hoá xương. - Cortico-steroid làm giảm hấp thu canxi từ ruột gây cường cận giáp trạng thứ phát làm tăng hoạt động của hủy cốt bào, ức chế tạo cốt bào. Dự phòng loãng xương do cortico- steroid có thể cho canxi phối hợp với vitamin D. Dùng estrogen cho phụ nữ sau mạn kinh, androgen cho nam giới, và biphosphonat cũng có thể dùng để đề phòng và điều trị loãng xương do cortico-steroid. 4.4.2. Nhiễm khuẩn. Khi thiếu hụt cortico-steroid sẽ làm cho người bệnh dễ bị tổn thương tổ chức nặng, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng khi bị nhiễm khuẩn vì rối loạn đáp ứng viêm. Ngược lại, khi qúa nhiều cortico-steroid (dùng liều cao kéo dài, cường chức năng thượng thận) dẫn đến ức chế phản ứng viêm, ức chế miễn dịch làm tăng tỉ lệ và tăng mức độ nặng do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị phụ thuộc liều lượng, thời gian dùng thuốc. . Prednisolon liều 2-10 mg/ngày rất ít khi gây biến chứng nhiễm khuẩn. . Nếu liều prednisolon từ 20-60 mg làm giảm cơ chế thích ứng bảo vệ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau 2 tuần điều trị. Tổng liều > 700 mg làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Những vi khuẩn như vi khuẩn lao, các mycobacteria, pneumocystis carinii, nấm là những nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn khi dùng cortico-steroid. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn gây mủ cấp tính như: áp xe, nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm virut không phải là vấn đề lớn khi dùng cortico-steroid trừ nhiễm virut Herpes. 4.4.3. Suy tuyến thượng thận: - Khi dùng cortico-steroid liều cao kéo dài gây ức chế trục đồi thị- tuyến yên- tuyến thượng thận và có thể gây suy tuyến thượng thận thứ phát. - Suy tuyến thượng thận có thể xảy ra khi dùng prednisolon liều 20-30 mg/ngày ít nhất phải kéo dài > 5 ngày. - Chức năng trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận có thể phục hồi nhanh sau khi dùng thuốc. Nhưng ở bệnh nhân dùng thuốc kéo dài có khi phải sau 12 tháng mới hồi phục chức năng của hệ trục tuyến trên. Những bệnh nhân dùng liều > 20mg prednisolon/ngày kéo dài trên một tháng đều có khả năng bị suy tuyến thượng thận với các mức độ khác nhau. Thời điểm xuất hiện suy chức năng tuyến thượng thận hay xảy ra khi bắt đầu giảm liều thuốc. Nguy cơ cao gây suy thượng thận cấp ở bệnh nhân đang dùng cortico-steroid là khi có các stress như gây mê, phẫu thuật, chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính. Trong tình huống này đôi khi phải tăng liều cortico- steroid hoặc dùng hormon kích thích tuyến thượng thận (ACTH). 4.4.4. Hội chứng cai thuốc. - Thiếu hụt cortico-steroid điển hình ở trong cơn khủng hoảng kiểu Addison, biểu hiện: sốt cao, buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, giảm glucoza máu, tăng K+, giảm Na+. Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như đau lan toả các cơ, khớp, đau đầu, chán ăn. Tình trạng hội chứng cai thuốc xuất hiện khi giảm liều nhanh. Tình trạng bệnh diễn biến xấu đi. Định lượng nồng độ cortisol trong máu thường không tương ứng với mức độ biểu hiện lâm sàng. Khi có hội chứng cai thuốc cần phải tăng liều thuốc, sau đó giảm liều từ từ và thận trọng. Nếu dùng > 40mg prednisolon/ngày, khi giảm liều có thể với mức độ 10 mg trong vòng một tuần. Nếu dùng liều 20-40mg prednisolon/ngày có thể giảm với mức 5 mg trong vòng một tuần. Nếu < 20mg/ngày và đặc biệt <5 mg/ngày hội chứng cai thuốc thường xuất hiện, vì những biến đổi liều xảy ra trong phạm vi biến đổi sinh lí của cortico-steroid. Ví dụ giảm liều prednisolon từ 5mg xuống 2,5mg/ngày, có thể gây giảm 50% cortico-steroid và xuất hiện các triệu chứng nặng của hội chứng cai thuốc. Biện pháp dùng liều cách ngày có thể là biện pháp đầu tiên để giảm liều hàng ngày. Hay dùng cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống. Nhưng ít kết quả với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và các triệu chứng có thể xấu đi ngay trong ngày ngắt quãng. Biện pháp sử dụng cortico-steroid cần được cân nhắc cẩn thận chỉ định và chống chỉ định, dự phòng các tác dụng phụ liên quan đến cả tình trạng thiếu hụt nồng độ cortico- steroid và tình trạng dùng liều cao kéo dài các cortico-steroid. . Sử dụng corticoid trong lâm sàng (Kỳ 4) TS. Đoàn Văn Đệ (Bệnh học nội khoa HVQY) 4.4. Những tác dụng phụ cần lưu ý. Các tác dụng phụ của cortico-steroid rất. triệu chứng có thể xấu đi ngay trong ngày ngắt quãng. Biện pháp sử dụng cortico-steroid cần được cân nhắc cẩn thận chỉ định và chống chỉ định, dự phòng các tác dụng phụ liên quan đến cả tình. nhanh. Tình trạng bệnh diễn biến xấu đi. Định lượng nồng độ cortisol trong máu thường không tương ứng với mức độ biểu hiện lâm sàng. Khi có hội chứng cai thuốc cần phải tăng liều thuốc, sau đó