Bài giảng trào ngược dạ dày – thực quản và viêm thực quản

Nêu được cách thức điều trị biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản.. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây cho bệnh nhân nguy cơ có những biến

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN (GERD) VÀ VIÊM

THỰC QUẢN

1 Hành chính:

1.1 Tên bài giảng: Trào ngược dạ dày – thực quản và viêm thực quản

1.2 Đối tượng: Bác sĩ chuyên khoa cấp II nội

1.3 Số lượng:

1.4 Thời gian: 3 tiết

1.5 Địa điểm: Giảng đường

1.6 Giảng viên:

1.7 Bộ môn: Nội

2 Mục tiêu

2.1 Trình bày được thuật ngữ và ý nghĩa của hiện tượng trào ngược

2.2 Nêu được cơ chế bệnh sinh của hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản 2.3 Trình bày được 2 nhóm triệu chứng lâm sàng của hội chứng trào ngược 2.4 Trình bày được 3 loại test chẩn đoán GERD (Gastroesophageal reflux disease)

2.5 Nêu được 4 biến chứng của GERD và 2 chẩn đoán phân biệt

2.6 Trình bày được cách chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản phục vụ cho điều trị

2.7 Mô tả được 3 cách điều trị (không dùng thuốc, dùng thuốc và phẫu thuật) ở bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản

2.8 Nêu được cách thức điều trị biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

2.9 Trình bày liên hệ giữa Helicobacter pylori và viêm thực quản

3.Nội dung

3.1 Thuật ngữ và ý nghĩa của hiện tượng trào ngược:

Bệnh được biết đến từ 2500 BC, Jacson mô tả loét thực quản từ 1924 Mallory – Weiss mô tả loét ở tâm vị do trào ngược dịch vị năm 1932

Winkelstein đưa ra khái niệm bệnh trào ngược dạ dày – thực quản năm

1935

Một trong những bệnh quan trọng nhất của đường tiêu hóa

- Hết sức phổ biến

- Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

- Gây ung thư thực quản, một bệnh đang tăng nhanh

do không có tiêu chuẩn vàng

- Biểu hiện đa dạng: thể điển hình, thể không điển hình, triệu chứng ngoài thực quản

- Thăm dò cận lâm sàng không thuận lợi: nội soi bỏ sót nhiều

- Chưa được sự quan tâm đúng mức của bác sĩ

- Phần lớn bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách

- Nguyên nhân: Khách quan – người bệnh, chủ quan – thầy thuốc

Sự trào ngược một lượng nhỏ dịch vị vào phần thấp của thực quản là bình thường

Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây cho bệnh nhân nguy cơ có những biến chứng thực thể hay khi các triệu chứng của bệnh đưa đến sự giảm đáng kể chất lượng cuộc sống

Sự giảm chất lượng cuộc sống về mặt lâm sàng thường xảy ra khi các triệu chứng của bệnh xảy ra 2 ngày trong 1 tuần hay nhiều hơn

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra nguy cơ viêm thực quản do trào ngược và các biến chứng khác như bệnh thực quản Barrett và ung thư thực quản Tuy nhiên nguy cơ bị ung thư thực quản ở người bị trào ngược dạ dày- thực quản

là rất thấp

Hầu hết bệnh nhân không có tổn thương thấy được qua nội soi Chỉ khoảng 1/3 số bệnh nhân có bệnh trào ngược được chứng minh có viêm thực quản với sự hiện diện của các vết sướt niêm mạc hay niêm mạc Barrett

3.2 Cơ chế bệnh sinh:

Có 3 yếu tố dẫn đến hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản:

- Năng lực của cơ vòng dưới của thực quản

- Sự kích thích của chất trào ngược (dịch vị, acid mật)

- Sự nhạy cảm của niêm mạc thực quản với chất trào ngược

Sự trào ngược dạ dày thực quản sẽ dẫn đến viêm thực quản và các biến chứng của nó như: Xuất huyết, loét thực quản, hẹp thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản thường kèm với hiện tượng thực quản tiếp xúc quá mức với các chất từ dạ dày Mặc dù các chất như mật và men tụy cũng góp phần gây bệnh ở một số bệnh nhân, nhưng acid và pepsin là 2 chất gây tổn thương nhiều nhất

Việc tiếp xúc quá mức các chất từ dạ dày phần lớn là hậu quả của tăng tần suất hiện tượng trào ngược, nhưng sự chậm thoát các chất dạ dày từ thực quản cũng là một yếu tố quan trọng

Bình thường sự trào ngược bị ngăn cản bởi trương lực cơ vòng thực quản dưới, hổ trợ thêm bởi trụ hoành Hiện tượng trào ngược xảy ra do sự khiếm khuyết chức năng của cơ vòng thực quản dưới Yếu tố chính dẫn đến trào ngược

là sự giãn tạm thời cơ vòng thực quản dưới

Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào cũng gặp Đó là các chất trong thức ăn như mỡ, chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá và một số thuốc

Thoát vị khe cũng thường gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản Thoát vị khe làm tăng khả năng bệnh do làm giảm chức năng cơ vòng thực quản dưới Tuy nhiên, có thoát vị khe không có nghĩa lúc nào cũng bị trào ngược dạ dày-thực quản

3.3 Triệu chứng lâm sàng: Có thể chia làm 2 nhóm:

3.3.1 Nhóm triệu chứng liên quan trực tiếp với hiện tượng trào ngược:

3.3.1.1 Ợ nóng: Đây là triệu chứng chính của bệnh lý này Nó được mô tả như cảm giác nóng rát xuất phát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên cổ Đặc biệt nó

sẽ tăng lên khi ăn, nhất là thức ăn có nhiều mỡ hay gia vị, hoặc khi bệnh nhân cúi, ưỡn người hay nằm ngửa Thường bệnh nhân thấy dễ chịu hơn khi uống thuốc kháng acid

3.3.1.2 Trớ: là triệu chứng điển hình khác của bệnh lý này Các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được nuốt lại, nhưng đôi khi lượng trớ nhiều đến nỗi người ta lầm lẫn triệu chứng này với nôn Một số ít bệnh nhân có thể có triệu chứng chính

là trớ

3.3.1.3 Tiết nước bọt: Hiện tượng acid hóa thực quản có thể gây ra sự kích thích tiết nước bọt đột ngột làm cho miệng bệnh nhân đầy nước bọt

3.3.1.4 Các triệu chứng không điển hình: Trào ngược có thể gây ra một số triệu chứng khó xác định là do trào ngược như: đau ngực, ợ hơi, ăn không tiêu, cảm giác khó chịu hay buồn nôn không điển hình

Một số bệnh nhân đau thượng vị lan dọc theo xương ức, nặng có thể tỏa lên nền cổ, góc hàm hoặc xuống cả hai cánh tay, có trường hợp đau ngực dạng

co thắt dễ nhầm với bệnh tim

3.3.2 Nhóm triệu chứng gây ra bởi biến chứng của bệnh trào ngược:

3.3.2.1 Các triệu chứng hô hấp: Bệnh trào ngược dạ dày -thực quản được quy như là nguyên nhân gây ra một số bệnh lý thanh quản và đường hô hấp như hen,

ho mãn tính, viêm thanh quản và viêm xoang Ho, thở khò khè, khàn tiếng hay đau họng có thể xảy ra và đôi khi là triệu chứng nổi bật Tầm quan trọng của trào ngược trong nhóm triệu chứng này vẫn chưa rõ ràng, chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân

3.3.2.2 Khó nuốt: Thường xảy ra nhưng hay thay đổi và gây ra do sự khiếm khuyết của nhu động thực quản hay sự tăng nhậy cảm của thực quản Nuốt khó nếu kèm theo hiện tượng nghẹn thức ăn thì gợi ý nhiều đến hẹp thực quản

3.3.2.3 Nuốt đau: đây là triệu chứng nổi bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc thực quản, thường kèm theo viêm thực quản nặng

3.3.2.4 Chảy máu do viêm thực quản: nôn ra máu có thể xảy ra nhưng hiếm khi nặng, thỉnh thoảng có thể gây thiếu máu thiếu sắt

3.4 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

Khi GERD có đầy đủ triệu chứng lâm sàng thì chẩn đoán rõ ràng, tuy nhiên những trường hợp không điển hình cần phải làm các xét nghiệm để chẩn đoán

3 4.1 Các test hữu ích trong chẩn đoán GERD:

Cận lâm sàng được chia làm 3 nhóm:

3.4.1.1 Test xác định khả năng GERD: (Có thể có GERD)

- Chụp cản quang thực quản, dạ dày, tá tràng

- Đo áp lực cơ vòng dưới của thực quản (LES)

- Nội soi thực quản 3.4.1.2 Test cho thấy hậu quả của GERD

- Bernstein test (test truyền acid)

- Nội soi thực quản

- Sinh thiết niêm mạc thực quản

- Chụp thực quản đối quang kép

3.4.1.3 Test đo lường trào ngược dạ dày thực quản thực sự

- Chụp thực quản cản quang

- Test trào ngược acid mẫu

- Theo dõi pH thực quản kéo dài bằng monitoring

- GE scintiscan 3.4.2.Chụp thực quản - dạ dày - tá tràng cản quang :giúp loại trừ các tổn thương khác ở đường tiêu hóa trên (thí dụ loét dạ dày - tá tràng)

3.4.3 Đo áp lực cơ vòng thực quản: Giúp đánh giá ở bệnh nhân không điển hình với đau ngực, bệnh nhân đã điều trị thất bại, và xem xét để phẫu thuật chống trào ngược

Test này ít khả năng để dự đoán GERD trừ phi áp lực cơ vòng dưới thực quản dưới 6 mmHg

3.4.4 Test truyền acid (Bernstein test): Bệnh nhân ngồi với ống sond mũi-dạ dày đến giữa thực quản (30 cm từ mũi) Dùng HCl 0,1N truyền tốc độ 100 - 200giọt /phút đến khi có triệu chứng (khoảng 30 phút)

Test (+) khi bệnh nhân đau nóng sau xương ức

Độ nhậy và độ chuyên biệt # 80%

Test này chỉ phát hiện sự nhậy cảm của phần xa thực quản với acid, không dùng cho bệnh nhân đã viêm thực quản và cũng không đo lường sự hồi lưu Do

đó, nó hữu ích ở bệnh nhân nhiều triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình

Test (-) không loại trừ GER

3.4.5 Test trào ngược acid chuẩn: Phát hiện trào ngược acid bằng 1 dụng cụ đo

pH, đặt trên cơ vòng dưới 5 cm Sau truyền 300ml HCl 0,1N vào dạ dày

Khi pH thực quản <4  test (+)

Độ nhậy và độ chuyên biệt # 80%

#90%

3.4.7 Theo dõi pH thực quản kéo dài bằng monitoring: Là tiêu chuẩn vàng để

đo GER acid Đo 24 giờ (bữa ăn, tư thế, hoạt động, ngủ), dụng cụ đo cách 5 cm trên cơ vòng thực quản dưới Bệnh nhân viết ra những hoạt động và thời gian

Khi pH < 4  có hồi lưu

3.4.8 Nội soi và sinh thiết: phát hiện viêm thực quản, loét, xuất huyết, hẹp… 3.4.9 Mô học

3.5 BIẾN CHỨNG CỦA GERD:

Gồm các biến chứng sau:

- Hẹp thực quản

- Loét và chảy máu thực quản

- Bệnh ở phổi: viêm phổi do hít phải chất trào ngược, hen phế quản,

ho ra máu

- Ung thư thực quản do viêm thực quản mãn tính

3.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Trong GERD cần phân biệt với hai bệnh ở lồng ngực:

- Cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành

- Đau lói ngực do viêm phổi

3.7 CHẨN ĐOÁN:

3.7.1 Triệu chứng:

Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày -thực quản chủ yếu dựa vào triệu

chứng chức năng Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng điển hình là ợ nóng Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân hiểu không rõ triệu chứng này Vì thế cần phải mô

tả triệu chứng này như là cảm giác nóng rát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên

cổ Hỏi như thế giúp ta tìm được nhiều bệnh nhân trào ngược hơn là chỉ hỏi về ợ nóng

Chú ý sự trùng lắp triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thự quản và loét dạ dày – tá tràng, rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng ruột kích thích Khoảng 2/3 bệnh nhân cũng có triệu chứng ăn không tiêu (đau hoặc khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40 % bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản

Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản Tuy nhiên, triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, khó thở về đêm,

ói máu hay sụt cân là cảnh báo cho ta nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác

Hiện nay, người ta áp dụng bảng GERDQ trong chẩn đoán lâm sàng và theo dõi đánh giá diễn tiến, đáp ứng điều trị:

- Chẩn đoán chính xác

- Đánh giá tác động của triệu chứng

- Theo dõi đáp ứng điều trị

3.7.2 Điều trị thử:

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần Phương pháp này có độ nhạy

và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản

3.7.3 Các phương pháp thăm dò:

Không phải tất cả bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều phải được cho làm các phương pháp thăm dò Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không có nhóm triệu chứng cảnh báo thì nên điều trị thử trước mà không cần làm phương pháp thăm dò nào khác

Các phương pháp thăm dò nên được thực hiện khi:

- Chẩn đoán không rõ do triệu chứng không đặc hiệu và không điển hình cho trào ngược hay lẫn với các triệu chứng bệnh dạ dày - tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo

- Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị

- Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng (ói máu, nuốt khó kéo dài)

- Chưa loại trừ các bệnh lý khác:

Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc Bệnh ác tính thực quản

Bệnh dạ dày – tá tràng Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim 3.7.4 Chọn lựa phương pháp thăm dò:

3.7.4.1 Nội soi thực quản -dạ dày – tá tràng là chọn lựa đầu tiên vì:

- Là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược

- Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng, loét dạ dày –tá tràng, các bệnh lý ác tính hay các bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử

- Là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho bệnh lý này

- Là phương pháp nhạy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett

- Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét

Tuy nhiên, nội soi cũng có hạn chế do hơn một nữa bệnh nhân trào ngược

dạ dày -thực quản có kết quả nội soi âm tính Ở các bệnh nhân này, không cần sinh thiết thường quy do chỉ có < 25 % mẩu sinh thiết phát hiện viêm thực quản

và trong khi chi phí cho việc này sẽ tăng mà không ảnh hưởng đến việc điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng

Ở bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay trước khi điều trị thử Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu Cần nội soi lại trong vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài dự đoán

Vai trò của nội soi đối với các trường hợp trào ngược đã được điều trị nội lâu ngày thì kém thuyết phục Việc lành các sang thương tương đương với việc kiểm soát được triệu chứng; vì thế đánh giá nội soi chỉ cần nếu bệnh vẫn tái phát

dù đã điều trị tốt, nhất là để cân nhắc điều trị lâu dài hay loại trừ các biến chứng tiềm tàng của viêm thực quản nặng

Các chỉ định và ứng dụng nội soi:

- Có triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối

u ổ bụng, thiếu máu)

- Khó chẩn đoán (triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu, không điển hình)

- Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu

- Đánh giá trước mổ

- Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục

- Có triệu chứng kéo dài, thường xuyên và gây khó chịu

- Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc

Hệ thống phân loại viêm thực quản qua nội soi theo LOS ANGELES

A Có một (hay hơn) vết sướt niêm mạc nhưng dưới 5 mm, và không

vượt quá hai đỉnh của nếp gấp niên mạc

B Có một (hay hơn) vết sướt niêm mạc vượt quá 5 mm, và không vượt

quá hai đỉnh của nếp gấp niêm mạc

C Có một (hay hơn) vết sướt niêm mạc qua hai hoặc hơn đỉnh nếp gấp

niêm mạc, nhưng không vượt quá 75% chu vi thực quản

D Có một (hay hơn) vết sướt niêm mạc vượt quá 75% chu vi thực

quản

3.7.4.2 Chụp thực quản -dạ dày cản quang: là chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu với bệnh trào ngược Tuy vậy, nó hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nuốt khó kéo dài nghi ngờ có hẹp hoặc khảo sát có thoát vị hay không

3.7.4.3 Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ: để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không, rất hữu ích cho các

trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi

3.7.5 ĐIỀU TRỊ

Trào ngược dạ dày -thực quản là một rối loạn mãn tính Việc quan trọng là giáo dục bệnh nhân để sửa đổi lối sống của họ và thói quen mà có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày - thực quản và khuyến khích họ chọn thói quen mới để mang lại kết quả có lợi lâu dài

3.7.5.1 Mục tiêu:

- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống

- Lành viêm thực quản nếu có, ngăn ngừa tái phát

- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng

3.7.5.2 Điều trị không dùng thuốc (Thay đổi lối sống):

Những thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ

Ở bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc điều trị thuốc bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản

Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm:

những thức ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh Tuy nhiên , những lời khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn đến sự không hợp tác của bệnh nhân

Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm cola, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam

Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm:

- Tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều

- Tránh nằm ngữa ngay sau bữa ăn

- Tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn

- Nâng cao đầu giường: Có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quả và cũng có thể gây khó chịu một cách không cần thiết Nằm gối cao được ưa

chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường

được uống quá nhiều Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng triệu chứng Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong hầu hết trường hợp

- Thuốc: Nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm:

Progresterone hoặc thuốc ngừa thai có progresterone

Anticholinergic

Thuốc an thần

Theophyllin

Beta adrenergic agonists

Thuốc ức chế can xi

Nitrate Aspirin và kháng viêm không steroid có thể làm viêm thực quản

nặng hơn

- Béo phì: Là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc giảm cân cải

thiện triệu chứng tùy theo từng người Tuy nhiên, do lợi ích của việc giảm cân chúng ta nên khuyên bệnh nhân béo phì giảm cân

và các ung thư khác Ngưng hút thuốc lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn diện

3.7.5.3 Điều trị thuốc :

kháng acid, phối hợp antacid /anginate và kháng thụ thể H 2 Điều này giúp cho