Phụ lục: Thành viên hộ gia đình Họ tên chủ hộ: ……………………… Số điện thoại (nếu có): …………… ………………… Số sổ hộ (hoặc sổ tạm trú):………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố):…………… Xã Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………… Tỉnh (Tp): ………………………… (phường, thị trấn): …………… Số điện thoại người kê khai tham gia: Stt Họ tên Mã số BHXH A B Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ Thẻ cước/ Hộ chiếu Ngày cấp Tôi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai , ngày tháng năm 20 Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)