Dị ứng sữa bò

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 Dịch tễ 2 Cơ chế [4] 3 Các thành phần gây dị ứng sữa [5] .7 Các yếu tố nguy Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng .10 5.1 Triệu chứng lâm sàng 10 5.2 Triệu chứng cận lâm sàng .12 Chẩn đoán [7] .16 6.1 Chẩn đoán xác định 16 6.2 Chẩn đoán phân biệt .17 Điều trị 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị ứng thực phẩm vấn đề sức khỏe ngày quan tâm Dị ứng thức ăn tăng lên ba thập kỷ qua, chủ yếu nước phương Tây, ước tính khoảng 3,5 % dân số Hoa Kỳ Có tới 6% trẻ em gặp phản ứng dị ứng thực phẩm năm đầu đến năm thứ sống, có khoảng 2,5% trẻ bị dị ứng với sữa bò; 1,5% dị ứng với trứng 1% dị ứng với đậu phộng Ngược lại, khoang 80-90% trẻ bị dị ứng với lạc hải sản kéo dài suốt sống họ [1] Dị ứng sữa bò dị ứng thực phẩm phổ biến trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, hay gặp dị ứng với thành phần protein sữa bò Dị ứng đạm sữa bò dị ứng thực phẩm phổ biến năm đầu đời trẻ, hệ miễn dịch trẻ nhạy cảm q mức với đạm có sữa bò Khi trẻ mắc phải tình trạng này, hệ miễn dịch nhận diện sai lầm đạm sữa bò chất có hại cố gắng bảo vệ thể cách“đánh lại” chất đạm này, gây tình trạng dị ứng ảnh hưởng đến phận khác thể da, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa trẻ Các biểu dị ứng đạm sữa bò đa dạng, triệu chứng mức độ từ nhẹ đến nặng, chí có trường hợp sốc phản vệ trẻ dị ứng sữa chưa chẩn đốn kịp thời gây tử vong Trong năm gần đây, điều trị dị ứng sữa bò có nhiều phát triển, đem lại hiệu lâu dài cho trẻ bệnh Vì vậy, chuyên đề nhằm điểm qua dịch tễ, chế, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, chẩn đoán dị ứng sữa bò Đồng thời, cập nhật kiến thức điều trị dị ứng sữa bò NỘI DUNG Dịch tễ Năm 2007, Tổ chức y tế giới (WHO) thức thừa nhận dị ứng trở thành bệnh hàng đầu trẻ em phát triển giới Một viết Tổ chức dị ứng giới ước tính có khoảng 1,9 đến 4,9% trẻ em bị dị ứng với sữa bò (2045) Ở Ý, dị ứng sữa bò gây 42% trường hợp sốc phản vệ với thực phẩm trẻ em [2] Dị ứng sữa bò dị ứng thực phẩm phổ biến trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, ảnh hưởng đến 2-3% dân số nói chung Sự tăng mẫn cảm với sữa năm đầu sống yếu tố dự báo tăng mẫn cảm với đậu phộng độ tuổi năm thứ Sự mẫn cảm biến khoảng 19% tuổi, 42% tuổi, 64% 12 tuổi 79% 16 tuổi [3] Ở Việt Nam, theo Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh, Phó chủ tịch Hội Nhi khoa Việt nam, Chủ tịch Hội Tiêu hóa- Gan mật nhi khoa Việt nam cho biết, số trẻ dị ứng sữa bò đáng quan tâm Ước tính có khoảng 2,1 % trẻ tuổi chẩn đoán dị ứng, số trẻ tuổi nghi ngờ mắc dị ứng 12,6% Cơ chế [4] Những phản ứng bất lợi với thức ăn phân loại thành phản ứng gây độc không gây độc Tỷ lệ mắc phản ứng không gây độc hại phụ thuộc vào nhạy cảm cá thể với thực phẩm thành phần đặc biệt thực phẩm, phản ứng thường phụ thuộc vào liều Type khơng gây độc chia thành phản ứng qua trung gian miễn dịch không qua trung gian miễn dịch Thuật ngữ “nhạy cảm” sử dụng cho phản ứng qua trung gian miễn dịch “không dung nạp” sử dụng cho phản ứng không qua trung gian miễn dịch Phản ứng miễn dịch qua trung gian IgE (dị ứng mẫn typ I), không dung nạp thực phẩm enzym, tác dụng dược lý không xác định Phản ứng miễn dịch mà gây tổn thương mơ bốn loại phản ứng định nghĩa Coombs Gell: - Quá mẫn typ I: phản vệ, phản ứng người qua trung gian kháng thể IgE Đoạn Fc IgE gắn với thụ thể dưỡng bào (mast cell) bạch cầu ưa bazơ Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) phân tử kháng thể gắn với kháng nguyên, giải phóng nhiều chất trung gian hóa học (histamin, leukotrien, prostaglandin) Chúng gây giãn mạch, phù đáp ứng viêm Các đích chủ yếu typ phản ứng đường tiêu hóa (dị ứng thực phẩm), da (mày đay, viêm da atopi), hô hấp ( viêm mũi hen) hệ mạch (sốc phản vệ) phản ứng xảy vòng vài phút tiếp xúc với kháng nguyên - Quá mẫn typ II: tiêu tế bào Đây phản ứng qua trung gian với kháng thể IgM IgG, thường cho chúng có khả hoạt hóa bổ thể Các mơ đích chủ yếu phản ứng tiêu tế bào tế bào hệ tuần hồn Thí dụ đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu penicilin, thiếu máu tan máu tự miễn methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu quinidin, giảm bạch cầu hạt sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân hydralazin procainamid Rất may mắn phản ứng tự miễn với thuốc thường dịu vòng nhiều tháng sau loại bỏ tác nhân gây bệnh - Typ III, phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; chế bao gồm sinh phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau gắn với bổ thể Các phức hợp lắng đọng nội mơ mạch, xảy đáp ứng viêm gây phá hủy, gọi bệnh huyết Hiện tượng tương phản với phản ứng typ II, đáp ứng viêm gây kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên mô Các triệu chứng lâm sàng bệnh huyết bao gồm ban da, mày đay, đau khớp viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết sốt Những phản ứng thường kéo dài đến 12 ngày sau giảm bớt sau tác nhân gây bệnh bị loại bỏ Nhiều thuốc, thí dụ sulfonamid, penicilin, số thuốc chống co giật, iodid, gây bệnh huyết Hội chứng Stevens - Johnson, sulfonamid gây ra, thể nặng viêm mạch miễn dịch Các triệu chứng phản ứng gồm ban đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường hệ thần kinh trung ương viêm tim - Typ IV: Các phản ứng typ IV gọi phản ứng mẫn chậm, qua trung gian tế bào lympho T mẫn cảm đại thực bào Khi tế bào mẫn cảm tiếp xúc với kháng nguyên, phản ứng viêm tạo có sản xuất cytokin/lymphokin dẫn đến dồn tới bạch cầu trung tính đại thực bào tiếp sau Một thí dụ q mẫn chậm typ IV viêm da tiếp xúc Sữa bò thực phẩm dễ gây dị ứng bao gồm trứng, đậu nành, lúa mì, đậu phộng, hạt cây, cá loại động vật có vỏ khác (tơm, cua ) Tỷ lệ dị ứng sữa bò thay đổi theo tuổi, phổ biến nhỏ với khoảng 2-6%, giảm dần người trưởng thành khoảng 0,1-0,5% Có ý kiến cho trẻ bị dị ứng sữa sữa nguồn gốc ngoại sinh, trẻ ăn với số lượng lớn, hệ thống đường ruột trẻ chưa phát triển đầy đủ để tiêu hóa gây phản ứng với protein sữa dị ứng sữa không triệu chứng trẻ em tuổi Các chế dị ứng thực phẩm gồm tính nhạy cảm thuộc di truyền, chức hàng rào biểu mô da niêm mạc ruột rối loạn chức điều hòa miễn dịch Có hai điều kiện tiên cho hình thành dị ứng thực phẩm nói chung, kháng nguyên phải xuyên qua hàng rào niêm mạc ruột Thứ hai, kháng nguyên phải gây phản ứng miễn dịch có hại Dị ứng sữa bò rối loạn phức tạp nghĩa phản ứng mẫn qua trung gian miễn dịch với chế khác biểu lâm sàng Phản ứng typ I coi phản ứng miễn dịch phổ biến sữa Tuy nhiên, ưu phản ứng IgE chẩn đốn dễ dàng việc định lượng IgE lập tức, loại phản ứng khác khó để chẩn đốn [4] Đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE đặc trưng giai đoạn Đầu tiên, “sự nhạy cảm” hình thành hệ thống miễn dịch lập trình cách sai lầm, kháng thể chống lại protein sữa bò tạo Các kháng thể kết hợp với bề mặt tế bào mast bạch cầu ưa bazo, sau tiếp xúc với protein sữa gây “pha hoạt hóa” Khi đó, IgE kết hợp với tế bào mast gắn với epitope protein gây dị ứng sữa giải phóng nhanh chóng chất trung gian hóa học gây viêm phản ứng dị ứng [5] Có tỷ lệ cao trẻ em người trưởng thành dị ứng sữa qua chế không qua trung gian IgE Những phản ứng đặc trưng khởi phát muộn triệu chứng sau nhiều ngày sau ăn protein sữa bò Các phản ứng gọi “quá mẫn muộn” Sinh bệnh học phản ứng không qua trung gian IgE có giả thuyết khác nhau: phản ứng qua trung gian tế bào T hỗ trợ (Th1), tương tác tế bào lympho T, tế bào mast tế bào thần kinh làm thay đổi chức trơn nhu động ruột Có khác biệt biểu lâm sàng phản ứng trẻ em người trưởng thành Zuerbier cộng tìm thấy mối liên quan trực tiếp tỷ lệ phản ứng không qua trung gian IgE tuổi Tuy nhiên, cần có nghiên cứu khác để xác định giả thuyết này.[5] Một số nguyên nhân khác gây lên gia tăng dị ứng sữa mơi trường (ơ nhiễm khơng khí, thuốc ), chế độ ăn uống thời gian cho bú, lượng chất chống oxy hóa, loại chất béo…Một giả thuyết khác cho tiếp xúc sớm với kháng nguyên vi sinh vật làm giảm nguy bị dị ứng Các thành phần gây dị ứng sữa [5] Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh đa số bệnh nhân phản ứng với thành phần protein sữa bò Các protein liên quan đến phản ứng dị ứng trẻ protein whey, lactalbumin (α-La) Lactoglobulin (β-Lg), mảnh casein Protein Protein Chất gây Tính chất % tổng sữa bò dị ứng gây số protein (100%) Casein αs1- Casein dị ứng Bos domesticus Chủ yếu 32 (80%) αs2 – Casein ,, ,, 10 β – Casein ,, ,, 28% Whey (20%) γ1- Casein ,, ,, Dạng vết γ2- Casein ,, ,, Dạng vết γ3- Casein ,, ,, Dạng vết k – Casein ,, ,, 10 α- Lactalbumin Bos d4 Chủ yếu β- Bos d5 Chủ yếu 10 Lactoglobulin Bos d7 ,, Imunoglobulin Bos d6 ,, BSA ,, ,, Dạng vết Lactoferrin Đóng vai trò gây dị ứng sữa bò ßlactoglobulin (chiếm 60-80% thành phần sữa bò) Sữa mẹ có chất lượng đạm tốt giúp trẻ giảm nguy dị ứng phòng ngừa dị ứng Do hệ miễn dịch trẻ không nhận diện đạm sữa mẹ thành phần dị ngun nên khơng gây dị ứng Sữa mẹ có chứa lượng nhỏ dị nguyên thức ăn mẹ ăn vào chúng có mặt với hàm lượng thấp bên cạnh có mặt thành phần giúp cho phát triển vi khuẩn có lợi sữa mẹ bifidogenic, IgA, Oligosaccharide, LCPUFA giúp cho việc điều hoà miễn dịch niêm mạc ruột nên dẫn đến tăng cường dung nạp thức ăn gây mẫn cảm đạm có trọng lượng phân tử cao >30.000dalton có tính dị ứng cao  Chúng khơng phù hợp làm đồ uống cho trẻ tuổi Một công thức đầy đủ dưỡng chất nên lựa chọn, ưu tiên đến năm tuổi ( chúng sử dụng để nấu ăn)  Việc sử dụng chúng trẻ nhỏ nên có giám sát chặt chẽ chuyên gia dinh dưỡng gây thiếu hụt lượng, protein, calci, riboflavin, vitamin A D, chất béo cần thiết mà khơng có nguồn thay khác Cần thường xuyên theo dõi chiều cao cân nặng trẻ  Chúng khơng có sẵn đơn thuốc, khơng nên gợi ý cho gia đình hạn chế kinh tế kê công thức thay phù hợp  Việc sử dụng trẻ lớn người trưởng thành nên có tư vấn chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo lượng calci đưa vào thể  Cần đảm bảo thành phần công thức không dị ứng với cá nhân cụ thể nào, ví dụ sữa lạc dị ứng lạc, sữa đậu nành dị ứng đậu nành  Sữa gạo không nên sử dụng cho trẻ 4.5 tuổi có chứa hàm lượng asen tự nhiên 7.5 Calci sẵn có thay Sữa bò nguồn dinh dưỡng đầy đủ, chế độ ăn loại trừ sữa bò khơng có cơng thức thay phù hợp dẫn tới thiếu hụt chất dinh dưỡng Trong chất dinh dưỡng lấy từ nhiều nguồn khác, calci chế độ ăn có nguồn gốc chủ yếu từ sữa Các yếu tố cần xem xét đánh giá lượng calci đưa vào thể lượng calci chế độ ăn, sinh khả dụng khả hấp thu Calci từ sữa mẹ hấp thụ tốt so với sữa công thức cho trẻ sơ sinh sữa bò (60% với 40 24%) Sữa cơng thức cho trẻ sơ sinh thường có nhiều 40% đến 140% lượng calci sữa mẹ để bù đắp lại giảm hấp thu Hấp thu calci giảm xuống khơng có lactose, sữa free-lactose sữa đậu nành thêm 40% Lượng 40% thêm vậy, đảm bảo trẻ dị 33 ứng sữa bò ni dưỡng sữa thủy phân, sữa amino acid hay sữa đậu nành trì lượng calci đưa vào thể đầy đủ Chuyên gia dinh dưỡng nên đánh giá lượng calci đưa vào trẻ sử dụng chế độ ăn loại trừ sữa, tiến hành qua khai thác chế độ ăn, nhiên, lượng sữa đưa vào 500 ml/ngày, đánh giá sâu dựa nhật ký chế độ ăn hàng ngày cần thiết Nếu trẻ không nhận đủ lượng calci khuyến cáo cho lứa tuổi nó, cần phải bổ sung calci bổ sung thêm vào chế độ ăn Calci phosphate hấp thu tốt calci carbonate lactate Các thức ăn giàu calci (trừ sữa) gồm loại lạc, hạt, đậu, cá hộp (đặc biết cá ăn xương), ngũ cốc giàu calci đậu phụ Hiệu nguồn calci phụ thuộc vào sinh khả dụng, thay đổi từ 4% vừng tới 11% đậu nành 38% loại rau (cải xoăn cần tây) Lượng calci ăn vào khuyến cáo theo lứa tuổi Tuổi Lượng đưa vào thích hợp (mg/ngày) 525 350 450 550 1000 800 1000 800 Nhóm thức ăn Đậu, lạc Hàm lượng calci (mg/100 g thức ăn) Hạnh nhân (240), đậu phông Brazil 0-12 tháng 1-3 tuổi 4-6 tuổi 7-10 tuổi 11-14 tuổi (nam) 11-14 tuổi (nữ) 15-18 (nam) 15-18 (nữ) (170), hạt dẻ (140), lạc (60), hồ trăn (110), óc chó (94) 34 Các loại hạt Các loại đậu Vừng (670), bơ vừng (680) Đậu nướng đóng hộp (53), đậu xanh nấu chin (46), đậu đỏ nấu chín (71), đậu Cá nành nấu chin (83) Cá hồi đóng hộp (91), cá mòi đóng hộp Động vật có vỏ (250), cá sardine đóng hộp (540) Cua đóng hộp (100), tôm hùm (110), Ngũ cốc tôm (110) Bánh mỳ đen (186), bánh mỳ trắng (177), số loại ngũ cốc ăn sáng có Rau chứa thêm calci Bơng cải xanh (56), cải bắp (52), cần tây (45), cải xoăn (150), đậu bắp (160), Quả ô liu (61), parsnip (50), cải xoong (170) Mận khô (73), mâm xôi (41), black currant (60), vả khô (250), cam Khác (47), đại hoàng (tươi) (93) Đậu phụ (510), toàn trứng (57), Sữa bò Thực phẩm tăng cường calci lòng đỏ trứng (130), lòng trắng trứng (5) Sữa cơng thức (118) Hầu hết sảm phẩm thay sữa không hữu cơ, VD gai dầu, lạc, yến mạch, gạo, đậu nành (100) Một số tráng miệng khơng sữa, VD đậu nành, sữa chua (100) Một số bánh mỳ (90g mối lát) Nước đồ uống trái tăng cường calci (120) Ngũ cốc ăn sáng tăng cường calci (140 35 tơ) Các bữa ăn ăn tăng cường calci, sản phẩm thay khơng có sữa, VD custard, nước sốt trắn (100) 7.5 Tái sử dụng sữa Tiến triển tự nhiên tất thể dị ứng sữa hết dần trẻ lớn lên Tốc độ dung nạp khác nhau, phù hợp thời gian tái sử dụng sữa phải đánh giá trẻ Dị ứng không qua trung gian Ig-E hết nhanh so với dị ứng qua trung gian Ig-E Các số lâm sàng xét nghiệm sử dụng để hỗ trợ trình tái sử dụng sữa Những người có tiến triển chậm thường bao gồm người có tiền sử phản ứng nghiêm trọng, hen viêm mũi dị ứng test nẩy da >= 5mm chẩn đoán Giảm Ig-E bề mặt qua thời gian với cải thiện dung nạp, đánh giá lặp lại sau 6-12 tháng có ích việc xác định thời điểm cho ăn trở lại Một nghiên cứu dọc cho thấy 99% trẻ giảm nồng độ IgE bề mặt sau 12 tháng tương ứng với 94% trẻ đạt dung nạp sau khoảng thời gian Thời gian giảm 50% hiệu giá kháng thể tương ứng với 30% trẻ hết dị ứng Giảm 70% hiệu giá kháng thể tương ứng 45% khỏi bệnh.Một số người cho rằng, việc dự đoán áp dụng cho trẻ có viêm da địa kèm, nhiên, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy sư giảm đáng kể IgE bề mặt theo thời gian kết hợp với cải thiện dung nạp lâm sàng Trẻ em lớn lên khỏi tình trạng dị ứng sữa dung nạp sữa dạng nướng trước sữa tươi sản phẩm từ sữa tươi trình nướng làm giảm protein dị ứng Vì vậy, cho trẻ ăn lại sữa dạng nướng trước cho ăn lại sữa tươi Hiệu nhiệt độ cao protein sữa bò xác 36 định nhờ cấu trúc protein, epitope (casein albumin huyết thanh) có tính ổn định nhiệt cao epitope cấu trúc nhạy cảm với nhiệt ( protein whey a-lactobumin, b-lactoglobulin lactoferrin) Nướng (hay nhiệt chế biến) làm giảm tính dị ứng cách phá hủy epitope cấu trúc mà tác động lên epitope Các chất dị ứng bị giảm xuống qua hiệu ứng ma trận protein sữa bò tương tác với thành phần khác thực phẩm chế biến, điều làm giảm sẵn có protein tương tác với hệ miễn dịch Một nghiên cứu gồm 100 trẻ dị ứng sữa từ 2.1 đến 17.3 tuổi cho thấy có 75% trẻ dung nạp với thử thách sử dụng sản phẩm sữa dạng nướng Các đối tượng có phản ứng thử thách với sữa nóng có kết test nảy da lớn đáng kể nồng độ IgE đặc hiệu casein cao Mặc dù số lượng chứng cơng bố ủng hộ cho việc thực hành hạn chế, tái sử dụng sản phẩm sữa nhà trở thành thói quen thường quy dựa kinh nghiện trung tâm dị ứng nước Anh Tái sử dụng nhà áp dụng cho trẻ có triệu chứng nhẹ (chỉ có triệu chứng da) tiếp xúc cách đáng kể ( VD miệng đầy sữa tươi) khơng có phản ứng với sữa tháng trước đó, khơng có bệnh qua trung gian IgE, có giảm đáng kể IgE bề mặt/ đường kính test da Tái sử dụng nên tiến hành với tốc độ khuyến cáo nghiên cứu đơn chứng minh tiếp xúc liều cao, nhanh dẫn tới phản ứng nghiêm trọng số bệnh nhân Việc bổ sung sữa nướng chế độ ăn thúc đẩy trình dung nạp, bao gồm sữa tươi Dần dần, dung nạp hình thành, tiếp xúc lớn qua đường tiêu hóa sữa bò chế biến theo “bậc thang sữa”, giới hạn dung nạp người, khuyến khích Tuy nhiên, trẻ gia đình nên tư vấn để tiến hành cần trọng phân loại theo “bậc thang sữa” loại thực phẩm chứa sữa với lượng chất dị ứng từ thấp tới cao khơng 37 hồn hảo có kết lớn so với dự kiến theo bước phơi nhiễm Những khó khăn phân loại là:  Trong việc lập “bậc thang sữa”có chứng hiệu việc xử lý chất dị ứng thực phẩm đặc hiệu  Có nhiều thực phẩm sản xuất công nghiệp tự làm có chứa sữa, cơng thức cho sản phẩm tương tự khác lượng protein chiếm ưu thế, loại protein sữa sử dụng ( VD toàn protein sữa bột whey) thời gian nhiệt độ chế biến chứng xuất thành phần khác ảnh hưởng tới vị trí gắn IgE Vì vậy, “bậc thang sữa” nên sử dụng gợi ý Thử thách với sữa tươi khuyến cáo sử dụng trẻ dung nạp hoàn toàn với tất sản phẩm sữa nướng Bậc thang sữa Mức độ Mức độ Mức độ Mức độ Các loại Phô mai tươi Các sản phẩm sản chứa phơ mai Món 38 tráng Một miếng nhỏ phẩm nướng nướng sữa miệng bánh quy khác chá protein bò chứa tồn khơng phần sữa chua tươi