Ch¨m sãc bÖnh nh©n ch¶y m¸u ®êng tiªu ho¸ I BÖnh häc: 1 §Þnh nghÜa: Ch¶y m¸u ®êng tiªu ho¸ lµ ch¶y m¸u do tæn th¬ng ë thùc qu¶n, d¹ dµy, t¸ trµng, ruét non vµ ®¹i trµng, biÓu hiÖn l©m sµng lµ n«n ra m¸u vµ/ hoÆc ®i ngoµi ph©n ®en víi c¸c biÓu hiÖn mÊt m¸u kh¸c nhau, do rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn 2 Nguyªn nh©n: Ch¶y m¸u tiªu ho¸ cã thÓ x¶y ra ë ®êng tiªu ho¸ cao hoÆc thÊp - Ch¶y m¸u tiªu ho¸ cao do: + LoÐt d¹ dµy, t¸ trµng: lµ nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt g©y ch¶y m¸u tiªu ho¸ cao + Vì gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n: thêng gÆp trong x¬ gan, thêng ch¶y m¸u nÆng + Mét sè thuèc nh aspirin, corticoit, cam th¶o + Tæn th¬ng ®êng tiªu ho¸ do stress: thêng x¶y ra ë c¸c bÖnh nh©n nÆng, bÖnh nh©n håi søc cÊp cøu( thë m¸y suy h« hÊp, tai biÕn m¹ch n¸o, sèc) + Héi chøng Mallory-Weiss: x¶y ra ë ngêi bÞ n«n nhiÒu nh bÞ nghÐn, say rîu + Ch¶y m¸u ®êng mËt + Ung th d¹ dµy - Ch¶y m¸u tiªu ho¸ thÊp: + TrÜ xuÊt huyÕt + Viªm hoÆc chÊn th¬ng trùc trµng + C¸c nguyªn nh©n kh¸c: u ®¹i trµng, u trùc trµng, polyp ®¹i trµng, viªm ruét 3 TriÖu chøng: C¸c triÖu chøng thay ®æi phô thuéc sè lîng vµ tèc ®é mÊt m¸u a, Thay ®æi c¸c dÊu hiÖu sèng (cã t¬ng quan víi møc ®é mÊt m¸u) - Khi mÊt sè lîng m¸u 100 - 300 ml: c¸c dÊu hiÖu chøc n¨ng sèng gÇn nh b×nh thêng do c¬ chÕ bï trõ: huyÕt ¸p b×nh thêng, m¹ch h¬i nhanh 90-100 lÇn/phót - Sè lîng m¸u mÊt 300 – 500 ml: + BÖnh nh©n cã thÓ kh¸t, hoa m¾t chãng mÆt, buån n«n, n«n 211 + HuyÕt ¸p tèi ®a 90 – 100 mmHg, m¹ch 100 – 120 lÇn/phót - Sè lîng m¸u mÊt 500 ml: cã sèc: + M¹ch nhanh, nhá 120 lÇn/phót + HuyÕt ¸p tèi ®a 90 mmHg + BÖnh nh©n l¬ m¬, da l¹nh, v· må h«i, ®¸i Ýt, niªm m¹c nhît hoÆc tr¾ng bÖch - Trong trêng hîp trªn l©m sµng biÓu hiÖn kh«ng râ rµng ch¶y m¸u tiªu ho¸ mµ nghi ngê, ngêi ta cã thÓ lµm nghiÖm ph¸p t thÕ (kh«ng lµm nghiÖm ph¸p nµy khi bÖnh nh©n ®· cã ngÊt): so s¸nh m¹ch, huyÕt ¸p ë t thÕ n»m vµ ngåi: ®o m¹ch, huyÕt ¸p khi bÖnh nh©n n»m, sau ®ã cho bÖnh nh©n ngåi dËy vµ ®o l¹i m¹ch, huyÕt ¸p ngay: NghiÖm ph¸p (+): bÖnh nh©n cã mÊt m¸u: m¹ch t¨ng 20 lÇn/phót hoÆc huyÕt ¸p gi¶m 10 mmHg + NÕu m¹ch t¨ng 20 lÇn/phót mµ huyÕt ¸p kh«ng thay ®æi: lîng m¸u mÊt 300 ml NÕu m¹ch t¨ng 30 lÇn/phót, huyÕt ¸p gi¶m 10 mmHg: mÊt kho¶ng 500 ml m¸u b, N«n ra m¸u: Thêng gÆp trong trêng hîp ch¶y m¸u tiªu ho¸ cao: - M¸u cã thÓ ®á t¬i: ch¶y m¸u nhiÒu vµ ch¶y m¸u míi: gióp s¬ bé ®¸nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u vµ theo dâi t×nh tr¹ng ch¶y m¸u - M¸u cã thÓ mµu n©u ®en lÉn víi chÊt n«n: ch¶y m¸u tõ tõ hoÆc ch¶y m¸u ®· l©u (m¸u ®äng l©u trong d¹ dµy do dÞch axÝt d¹ dµy t¸c dông nªn chuyÓn thµnh mµu n©u ®en) c, Ph©n m¸u: ph©n m¸u ®á hoÆc ph©n ®en Trong trêng hîp gîi ý ch¶y m¸u tiªu ho¸ th× b¾t buéc ph¶i th¨m trùc trµng xem ph©n - Ph©n m¸u ®á t¬i: + Thêng do ch¶y m¸u tiªu ho¸ thÊp trong trêng hîp trÜ hoÆc bÖnh lý ë ®¹i trùc trµng + Còng cã thÓ ch¶y m¸u tiªu ho¸ cao do m¸u ch¶y rÊt nhiÒu: trong trêng hîp nµy ch¶y m¸u tiªu ho¸ nÆng vµ thêng cã sèc - Ph©n ®en: + Thêng do ch¶y m¸u tiªu ho¸ cao + Còng cã thÓ do ch¶y m¸u tiªu ho¸ thÊp do ch¶y m¸u Ýt vµ thêi gian ë trong ruét kÐo dµi - Trong trêng hîp nghi ngê: cÇn xÐt nghiÖm t×m hång cÇu trong ph©n + 212 Nguyªn nh©n nhÇm lÉn víi ch¶y m¸u tiªu ho¸: Mét sè thøc ¨n cã thÓ g©y ph©n cã mµu ®en gièng trong trêng hîp ch¶y m¸u tiªu ho¸ nh ¨n tiÕt canh, uèng viªn s¾t Trªn thùc tÕ, chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ch¶y m¸u tiªu ho¸ thêng dÔ Khã kh¨n chÝnh trong chÈn ®o¸n lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ nguyªn nh©n ch¶y m¸u, x¸c ®Þnh ch¶y m¸u ®· cÇm hay cßn ®ang ch¶y (dùa vµo hái bÖnh sö, theo dâi c¸c th«ng sè l©m sµng, xÐt nghiÖm, vµ chñ yÕu lµ dùa vµo néi soi èng tiªu ho¸) d, C¸c xÐt nghiÖm cÊp cøu cÇn thiÕt: - C«ng thøc m¸u: ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u - Tû lÖ prothrombin - Nhãm m¸u: cÇn thiÕt ®Ó truyÒn m¸u khi cã chØ ®Þnh - Néi soi d¹ dµy: x¸c ®Þnh nguyªn nh©n ch¶y m¸u, vÞ trÝ ch¶y m¸u, x¸c ®Þnh ch¶y m¸u ®· cÇm hay cßn ®ang ch¶y vµ gióp can thiÖp cÇm m¸u 4 Nguy c¬: - Liªn quan víi møc ®é mÊt m¸u nÆng g©y sèc hay bÖnh nh©n cã ®ang tiÕp tôc ch¶y m¸u hay kh«ng - Ch¶y m¸u nÆng cã thÓ dÉn ®Õn sèc truþ m¹ch, rèi lo¹n c¸c chøc n¨ng sèng vµ ®e do¹ tö vong CÇn chó ý lµ ch¶y m¸u tiªu ho¸ cao tuy cã thÓ kh«ng ch¶y m¸u ra ngoµi d÷ déi nhng l¹i cã thÓ cã nguy c¬ cao g©y truþ m¹ch vµ tö vong, c¸c trêng hîp ch¶y m¸u tiªu ho¸ thÊp cã thÓ rÊt g©y Ên tîng do m¸u ch¶y ra ®á t¬i nhng Ýt nguy c¬ g©y truþ m¹ch - H« hÊp: trong ch¶y m¸u nÆng cã sèc, bÖnh nh©n cã thÓ rèi lo¹n ý thøc vµ cã thÓ sÆc phæi do chÊt n«n tõ ®êng tiªu ho¸ - TuÇn hoµn: sèc do mÊt m¸u dÉn ®Õn gi¶m tíi m¸u vµ ¶nh hëng ®Õn tÊt c¶ c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ nh tim, n·o, thËn, phæi, gan, c¸c tuyÕn néi tiÕt - H«n mª: ch¶y m¸u tiªu ho¸ trªn bÖnh nh©n x¬ gan cã nguy c¬ cao dÉn ®Õn h«n mª gan Trong trêng hîp mÊt m¸u nÆng bÖnh nh©n cã thÓ bÞ rèi lo¹n ý thøc - Rèi lo¹n ®«ng m¸u: hay gÆp trong ch¶y m¸u tiªu ho¸ nÆng ë bÖnh nh©n x¬ gan do gi¶m c¸c yÕu tè ®«ng m¸u 5 Xö trÝ cÊp cøu ban ®Çu: - §¶m b¶o h« hÊp: + Khai th«ng ®êng thë nÕu sèc nÆng, rèi lo¹n ý thøc: hót ®êm häng, ®Æt canun miÖng, n»m nghiªng an toµn nÕu rèi lo¹n ý thøc (tr¸nh sÆc khi bÖnh nh©n n«n) + Thë oxy - 213 - - + §Æt néi khÝ qu¶n thë m¸y nÕu sèc nÆng, suy h« hÊp §¶m b¶o huyÕt ®éng: + §Æt bÖnh nh©n n»m ®Çu thÊp nÕu cã tôt huyÕt ¸p + LÊy ngay ®êng truyÒn tÜnh m¹ch ngo¹i vi ch¾c ch¾n, truyÒn NaCl 0,9%, dÞch keo, m¸u hoÆc chÕ phÈm cña m¸u CÇm m¸u: + Thuèc: vitamin K, vasopressin, sandostatin + Néi soi: lµm cµng sím cµng tèt: võa x¸c ®Þnh nguyªn nh©n ch¶y m¸u, võa can thiÖp cÇm m¸u + PhÉu thuËt: chØ ®Þnh khi ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i vµ c¨n cø vµo tõng trêng hîp cô thÓ II Ch¨m sãc: 1 NhËn ®Þnh a, NhËn ®Þnh l©m sµng: - T×nh tr¹ng h« hÊp: bÖnh nh©n cã suy h« hÊp? (tÝm, v· må h«i, SpO2 thÊp, rèi lo¹n nhÞp thë, ngõng thë) - TuÇn hoµn: nhËn ®Þnh m¹ch, huyÕt ¸p, cã dÊu hiÖu sèc kh«ng? + C¸c dÊu hiÖu ch¶y m¸u, mÊt m¸u : §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng da, niªm m¹c BÖnh nh©n cã ngÊt hay tho¸ng ngÊt khi thay ®æi t thÕ ? T×nh tr¹ng chÊt n«n, ph©n: cã m¸u ®á hay ®en, sè lîng nhiÒu hay Ýt? T×nh tr¹ng dÞch qua x«ng d¹ dµy: xem dÞch ®á hay ®en, sè lîng nhiÒu hay Ýt + Níc tiÓu: ®o lu lîng níc tiÓu ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng sèc vµ theo dâi ®¸p øng víi ®iÒu trÞ - T×nh tr¹ng ý thøc : xem bÖnh nh©n tØnh hay h«n mª, cã nguy c¬ sÆc hay kh«ng (bÖnh nh©n n«n, nÕu cã rèi lo¹n nuèt sÆc dÔ cã nguy c¬ hÝt vµo phæi) - C¸c triÖu chøng cña bÖnh nguyªn nh©n dÉn ®Õn xuÊt huyÕt tiªu ho¸: + §au vïng thîng vÞ ? bÖnh nh©n cã n«n nhiÒu kh«ng? + C¸c dÊu hiÖu cña x¬ gan, nghiÖn rîu ®· l©u + TiÒn sö dïng thuèc nh corticoit, aspirin, míi uèng rîu + Cã gîi ý chÊn th¬ng vïng hËu m«n trùc trµng kh«ng? (dïng cÆp nhiÖt ®é, dïng ®å vËt ®a vµo hËu m«n) + Xem cã ch¶y m¸u cam, ch¶y m¸u vïng trong miÖng kh«ng ? (®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ch¶y m¸u tiªu ho¸) b, NhËn ®Þnh cËn l©m sµng: 214 C«ng thøc m¸u: chñ yÕu ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u: + MÊt m¸u nhÑ: hång cÇu 3 triÖu/mm3, hematocrit 0,3 + MÊt m¸u trung b×nh: hång cÇu 2 – 3 triÖu/mm 3, hematocrit 0,2 – 0,3 + MÊt m¸u nÆng: hång cÇu 2 triÖu/ mm3, hematocrit 0,2 - Nhãm m¸u: ®Ó s½n sµng truyÒn m¸u nÕu mÊt m¸u nÆng - Tû lÖ prothrombin nÕu thÊp (< 50% - cã thÓ lµ x¬ gan) vµ tiÓu cÇu thÊp cã nguy c¬ lµm ch¶y m¸u khã cÇm c, ChÈn ®o¸n ®iÒu dìng: - T×nh tr¹ng suy h« hÊp, nguy c¬ sÆc vµo phæi - Rèi lo¹n huyÕt ®éng, sèc: da t¸i l¹nh, v· må h«i, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p tôt - Rèi lo¹n ý thøc, h«n mª - §¸nh gi¸ s¬ bé møc ®é mÊt m¸u dùa vµo c¸c dÊu hiÖu chøc n¨ng sèng, vµo sè lîng vµ mµu s¾c chÊt n«n, ph©n - Ch¶y m¸u ®· cÇm hay vÉn cßn ®ang tiÕp tôc ch¶y m¸u d, Môc tiªu ch¨m sãc: - §¶m b¶o h« hÊp tr¸nh nguy c¬ sÆc - §¶m b¶o huyÕt ®éng (chñ yÕu lµ ®¶m b¶o khèi lîng tuÇn hoµn) - CÇm m¸u cµng sím cµng tèt - Theo dâi tiÕn triÓn cña t×nh tr¹ng ch¶y m¸u - §¶m b¶o c¸c ch¨m sãc c¬ b¶n - 2 KÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn 2.1 §¶m b¶o h« hÊp: quan träng nhÊt lµ b¶o vÖ ®êng thë + Cho bÖnh nh©n thë oxy nÕu ch¶y m¸u tiªu ho¸ nÆng, sèc + Theo dâi s¸t nhÞp thë, SpO2 + KiÓm so¸t ®êng thë: n»m nghiªng an toµn, ®Æt canun miÖng nÕu bÖnh nh©n h«n mª, tôt lìi (tr¸nh hÝt ph¶i chÊt n«n) ChuÈn bÞ dông cô ®Æt néi khÝ qu¶n vµ thë m¸y nÕu cã chØ ®Þnh 2.2 §¶m b¶o huyÕt ®éng, theo dâi s¸t diÔn biÕn huyÕt ®éng: c¬ b¶n nhÊt lµ kh«i phôc thÓ tÝch m¸u mÊt b»ng truyÒn dÞch vµ truyÒn m¸u - N»m ®Çu thÊp nÕu cã dÊu hiÖu sèc truþ m¹ch - LÊy ®êng truyÒn tÜnh m¹ch ngo¹i vi lín vµ ch¾c ch¾n, trêng hîp sèc ph¶i ®Æt 2 ®êng truyÒn hoÆc ®Æt catheter tÜnh m¹ch trung t©m - TruyÒn dÞch nhanh tuú theo møc ®é rèi lo¹n huyÕt ®éng: truyÒn dÞch NaCl 0,9%, dÞch keo (Haemaccel, Hae –Steril), truyÒn m¸u vµ c¸c chÕ phÈm cña m¸u khi cã chØ ®Þnh, duy tr× huyÕt ¸p tèi 215 ®a 90mmHg, m¹ch 100 lÇn/ phót, bÖnh nh©n ®¸i tèt (> 50 ml/ giê) - Theo dâi s¸t c¸c th«ng sè huyÕt ®éng, ghi chÐp vµo phiÕu theo dâi ®Ó n¾m ®îc diÔn biÕn huyÕt ®éng vµ can thiÖp kÞp thêi 2.3 Theo dâi t×nh tr¹ng ch¶y m¸u: - Theo dâi m¹ch, huyÕt ¸p, níc tiÓu, chÊt n«n vµ ph©n - C«ng thøc m¸u - §Æt x«ng d¹ dµy: thêng nªn ®Æt vµ lu x«ng d¹ dµy theo dâi ch¶y m¸u + Theo dâi m¸u ch¶y ra qua x«ng d¹ dµy (sè lîng, mµu s¾c) + Röa d¹ dµy ®Õn khi níc trong, hót m¸u vµ m¸u côc ë d¹ dµy gióp theo dâi dÏ dµng h¬n vµ gióp néi soi dÔ dµng h¬n 2.4 C¸c biÖn ph¸p cÇm m¸u: - Röa d¹ dµy b»ng níc l¹nh ®èi víi ch¶y m¸u d¹ dµy.: Thùc hiÖn khi ®ang cßn ch¶y m¸u ë d¹ dµy: dïng níc röa d¹ dµy l¹nh 5o C (níc muèi sinh lý hoÆc níc s¹ch), b¬m 200 ml/ lÇn, ®Ó 1 – 2 phót, sau ®ã hót ra Chó ý trong khi röa d¹ dµy ph¶i b¶o vÖ ®êng thë (do t¨ng nguy c¬ sÆc, do kÝch thÝch n«n) - Thùc hiÖn thuèc cÇm m¸u theo y lÖnh: + Vitamin K, vasopressin, sandostatin ®Ó cÇm m¸u + Cimetidin, ranitidin, omeprazol lµm gi¶m tiÕt dÞch axit vµ lµm lµnh vÕt loÐt d¹ dµy, t¸ trµng - NÕu ch¶y m¸u do vì gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n: §Æt x«ng Blakemore b¬m bãng chÌn, khi bãng ®îc b¬m sÏ chÌn vµo tÜnh m¹ch ®ang ch¶y m¸u vµ cã t¸c dông cÇm m¸u CÇn theo dâi rÊt cÈn thËn v× khi b¬m bãng cã thÓ kÝch thÝch g©y nhÞp chËm, bãng thùc qu¶n b¬m qu¸ c¨ng cã thÓ g©y biÕn chøng nguy hiÓm nh vì thùc qu¶n (biÓu hiÖn b»ng bÖnh nh©n ®ét ngét ®au lng, suy h« hÊp), biÕn chøng loÐt mòi - ChuÈn bÞ vµ lªn kÕ ho¹ch néi soi tiªu ho¸ cÊp cøu (®©y lµ biÖn ph¸p cÇm m¸u rÊt hiÖu qu¶, nªn lµm sím): + §¶m b¶o h« hÊp tríc khi soi, nÕu bÖnh nh©n h«n mª, nguy c¬ sÆc ph¶i ®Æt néi khÝ qu¶n tríc khi ®a bÖnh nh©n ®i soi + BÖnh nh©n ph¶i nhÞn ¨n + Kh«ng dïng thuèc bäc niªm m¹c d¹ dµy tríc khi soi + Cã thÓ ®Æt x«ng d¹ dµy, röa d¹ dµy tríc khi soi - ChuÈn bÞ cho phÉu thuËt trong c¸c trêng hîp cã chØ ®Þnh phÉu thuËt (néi soi thÊt b¹i kh«ng cÇm ®îc m¸u, truyÒn 6 – 8 ®¬n vÞ m¸u mµ kh«ng duy tr× ®îc huyÕt ¸p, ch¶y m¸u kÐo dµi qu¸ 24 216 giê): bilan xÐt nghiÖm tríc mæ (MC, M§, nhãm m¸u, HIV, tû lÖ prothrombin ), chuÈn bÞ m¸u truyÒn 2.5 Ch¨m sãc c¬ b¶n: - ChÕ ®é dinh dìng: cho bÖnh nh©n ¨n khi ®· ngõng ch¶y m¸u Cho bÖnh nh©n ¨n thøc ¨n nguéi, láng råi ®Æc dÇn, dÔ tiªu Híng dÉn bÖnh nh©n vµ gia ®×nh tr¸nh cho bÖnh nh©n ¨n nh÷ng thøc ¨n chua cay, tr¸nh rîu bia, c¸c chÊt kÝch thÝch - Phßng h«n mª gan trong trêng hîp ÉuÊt huyÕt tiªu ho¸ ë bÖnh nh©n x¬ gan: lactulose, ornitil, kh¸ng sinh ®êng ruét (klion) - Phßng tr¸nh ch¶y m¸u do va ch¹m, tiªm truyÒn nÕu bÖnh nh©n cã tèi lo¹n ®«ng m¸u - Chó ý gi÷ Êm vµ sëi Êm cho bÖnh nh©n - Theo dâi dÊu hiÖu ®au th¾t ngùc, ghi ®iÖn tim ®Ó t×m dÊu hiÖu cña thiÕu m¸u c¬ tim 3 §¸nh gi¸ kÕt qu¶: KÕt qu¶ mong muèn: - C¸c chøc n¨ng sèng trong giíi h¹n b×nh thêng, t×nh tr¹ng huyÕt ®éng æn ®Þnh, kh«ng hoa m¾t, chãng mÆt, hÕt c¶m gi¸c kh¸t - NghiÖm ph¸p thay ®æi t thÕ (- ): kh«ng thay ®æi m¹ch, huyÕt ¸p khi thay ®æi t thÕ - HÕt ch¶y m¸u: hÕt n«n m¸u, hÕt ®i ngoµi ph©n m¸u (lu ý lµ bÖnh nh©n thêng cßn tiÕp tôc ®i ngoµi ph©n ®en mét vµi ngµy sau khi ch¶y m¸u ®· cÇm) - XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u trong giíi h¹n b×nh thêng vµ æn ®Þnh Tµi liÖu tham kh¶o 1 Híng dÉn quy tr×nh ch¨m sãc ngêi bÖnh - Bé Y tÕ Nhµ xuÊt b¶n y häc 2002 2 Vò V¨n §Ýnh, NguyÔn ThÞ Dô: håi søc cÊp cøu Nhµ xuÊt b¶n y häc 1999 3 Manual of nursing practice - The Lippincott 1986 4 Nursing the critically ill adult - Addison Wesley nursing, fourth edition 1993 217 ... bệnh nhân ăn đà ngừng chảy máu Cho bệnh nhân ăn thức ăn nguội, lỏng đặc dần, dễ tiêu H? ??ng dẫn bệnh nhân gia đình tránh cho bệnh nhân ăn thức ăn chua cay, tránh rợu bia, chất kích thích - Phòng h? ?n... tiêu hoá nh ăn tiết canh, uống viên sắt Trên thực tế, chẩn đoán x? ?c định chảy máu tiêu hoá thờng dễ Khó khăn chẩn đoán x? ?c định vị trí nguyên nhân chảy máu, x? ?c định chảy máu đà cầm hay chảy... x? ?c định nguyên nhân chảy máu, vừa can thiệp cầm máu + Phẫu thuật: định điều trị nội khoa thất bại vào trờng h? ??p cụ thể II Chăm sóc: Nhận định a, Nhận định lâm sàng: - Tình trạng h? ? h? ??p: bệnh