Bệnh án rối loạn tiền đình

Bệnh án Tiêu hóa I Hành - Họ tên: Đỗ Thị T Nư - Nghề nghiệp: nông dân Tuổi: 46 Giới: - Địa chỉ: Khu 9, Phường Quảng Yên, Quảng Yên - Vào viện lúc: 06h50 ngày 08-11-2018 - Khi cần báo tin cho: II Lý vào viện: Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn III Bệnh sử • Cách vào viện giờ bệnh nhân thấy chóng mặt nhiều, ù tai trái,buồn nôn, nôn thức ăn dịch tiêu, đại tiện phân lỏng lần, cảm giác khó thở, chưa điều trị gì, vào viện IV Tiền sử • Đái tháo đường type 10 năm V Thăm khám Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Mạch: 78 l/ph HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Bụng mềm, gan không to Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) Hơi chứng tiêu nao (+/-), chứng tiền đình (+) Tim Phổi không ral Hôi chứng nao màng nao âm tnh V Thăm khám Lúc 8h ngày 12-11-2018 Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc kém hồng Không phù, không xuất huyết da Bụng mềm, gan không to Mạch: 80 lần/ phút HA: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 1m56 Cân nặng: 45 kg (BMI: 18,5) Thăm khám Bộ phận 2.1 Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường xương đòn trái T1, T2 rõ, khơng thấy tiếng tim bệnh lý 2.2 Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ, phổi khơng có ral 2.3 Tiêu hóa: Bụng mềm khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có u cục Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc Gan lách không sờ thấy Thăm khám 2.4 Tiết niệu: Hố thắt lưng hai bên không đầy Ấn điêm niệu quản không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) 2.5 Thần kinh: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng nao – màng nao (-) Hôi chứng tiền đình (+) : Chóng mặt, ù tai, lại thăng băng buồn nôn, nôn 2.6 Các quan phận khác: Hiện chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đoán sơ Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện lúc 6h50 ngày 08-11-2018 với lý do:Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn sau 05 ngày điều trị khoa, qua hỏi thăm khám thấy hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng tiền đình (+), hôi chứng tiêu nao (+/-) - Hội chứng nao màng nao âm tnh - Hôi chứng nhiêm trùng âm tnh - M: 78l/p HA: 120/70 mmHg - Tiền sử: đái tháo đường type - Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn tiền đình ngoại vi VII Cận lâm sàng u cầu: - Cơng thức máu - Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ , GOT, GPT, glucose - Điện tim - Tổng phân tch nước tiêu VII Cận lâm sàng Đã có - CTM : HC : 10.8 G/l N: 77% - Nước tiêu: Glu: 56 mmol/l HC 25 mmol/l - SHM (8/11): Glu : 19,99 mmol/l Triglycerid :3,31 mmol/l Cl- : 90,8 Na+: 131 - SHM ( 12/11) : Glu : 5,08 mmol/l Na+ : 140 mmol/l Cl-: 98 mmol/l - Điện tim: Nhịp xoang 70 CK/p VIII Chẩn đốn xác định Rới loạn tiền đình ngoại biên/ Đái tháo đường type IX Điều trị Ngày 1-4 • Sodium clorid 9% 1000ml x 01 chai truyền tĩnh mạch 50g/p • Pilixitam 4g x 01 lọ tiêm tĩnh mạch chậm • Vincomid 10mg/2ml X 01 ớng tiêm buồn nôn, mỗi liều cách ít tiếng • Cerecaps x 04 viên uống chia lần sáng – chiều • Paracetamol 500mg x 02 viên uống chia lần sáng - chiều • Seduxen 5mg x 02 viên uống buổi tối • Polhumin Mix 300UI ( 30/70) x 10 UI tiêm da sáng trước ăn 5UI- chiều 5UI IX Điều trị Ngày • Phezam 425 mg x • Polhumin Mix 300UI ( 30/70) x chiều 5UI 04 viên uống chia lần sáng – chiều 10 UI tiêm da sáng trước ăn 5UI- Điều trị ngày thứ bệnh ổn định viện X: Tiên Lượng XI: Phòng bệnh Bs làm bệnh án Trần Minh Phú ... chiều 5UI 04 viên uống chia lần sáng – chiều 10 UI tiêm da sáng trước ăn 5UI- Điều trị ngày thứ bệnh ổn định viện X: Tiên Lượng XI: Phòng bệnh Bs làm bệnh án Trần Minh Phú ... lại thăng băng buồn nôn, nôn 2.6 Các quan phận khác: Hiện chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đoán sơ Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện lúc 6h50 ngày 08-11-2018 với lý do:Đau đầu, chóng... viên uống chia lần sáng – chiều • Paracetamol 500mg x 02 viên uống chia lần sáng - chiều • Seduxen 5mg x 02 viên uống buổi tối • Polhumin Mix 300UI ( 30/70) x 10 UI tiêm da sáng trước ăn 5UI- chiều