HỒ sơ đề XUẤT XIN dự án

MẪU HỒ SƠ ĐỀ XUẤT – CỬA SỔ Mục dành cho BQLDA BIPP Ngày nhận HSĐX Mã số HSĐX A THÔNG TIN NGƢỜI ĐỀ XUẤT Đối tượng đề xuất Họ tên người đề xuất Tổ chức Địa liên hệ Điện thoại (Di động Cố định) Số Fax Email Website Loại hình Cơng ty Năm thành lập Số đăng ký kinh doanh Vốn điều lệ (đối với Công ty) Vốn huy động (đối với Công ty) Lĩnh vực kinh doanh (Đối với Công ty) Khách hàng sở ươm tạo B THÔNG TIN CHỦ DỰ ÁN Họ tên chủ dự án Khách hàng CSUT Số CMTND Tổ chức Chức vụ Công ty/tổ chức Điện thoại (Di động Cố định) Email C THÔNG TIN THÀNH VIÊN DỰ ÁN Liệt kê tất thành viên dự án gửi kèm Sơ yếu lý lịch Trong Sơ yếu lý lịch, phải nêu chi tiết lực chuyên môn kỹ quản lý, cấp, kinh nghiệm, báo công bố (nếu có) vai trò thành viên dự án D THƠNG TIN ĐỐI TÁC Loại hình hợp tác Họ tên đối tác Địa liên hệ Điện thoai (Di động cố định): Số Fax Email Website E LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU Nhiên liệu sinh học, sinh khối Hiệu suất lượng Công nghệ lượng ngồi lưới Năng lượng mặt trời Cơng nghệ giao thơng Quản lý nước lọc nước Năng lượng gió Hydro Nơng nghiệp bền vững Thân thiện với khí hậu Cơng nghệ thích ứng (lũ lụt/hạn hán) Vật liệu xây dựng vật liệu tiên tiến Điện lưới mini Các lĩnh vực khác (ghi rõ đây) F MÔ TẢ DỰ ÁN Tên Dự án Thời gian thực dự án dự kiến (tháng) Địa bàn thực dự án (nêu địa điểm cụ thể) Tóm tắt dự án (nêu mục tiêu, hoạt động dự án) Đóng góp phát triển kinh tế xã hội dự án số việc làm ước tính tạo ra? Dự án có đóng góp cho phát triển đổi sáng tạo KH&CN Việt Nam? Dự án phù hợp với mục tiêu chung Dự án BIPP nào? Dự án có triển khai khơng Qũy InnoFund khơng tài trợ? Tại sao? Bạn có kế hoạch để đảm bảo tính bền vững dự án? G YẾU TỐ KỸ THUẬT Cơ sở nghiên cứu dự án? (Dự án dựa sở nghiên cứu nào, thực hiện, mô tả nghiên cứu đó) Sản phẩm dự kiến/sản phẩm đầu dự án? Công nghệ/sản phẩm dự kiến dự án so với công nghệ/sản phẩm có nước nước ngồi nào? Các tiêu chuẩn quy chuẩn sản phẩm gì? (Mơi trường, cơng nghệ) Dự kiến sản phẩm đầu đăng ký bảo hộ (nếu có) (Cơng nghệ, quy trình, sản phẩm) Nêu yêu cầu hỗ trợ tư vấn cho dự án? Nêu yêu cầu hỗ trợ phi tư vấn cho dự án? Nêu rủi ro thực dự án (cơng nghệ, quyền sở hữu trí tuệ, tài thời gian thực hiện) H YẾU TỐ ĐỔI MỚI CỦA DỰ ÁN Loại hình đổi mới, sáng tạo dự án? a) Kết hợp, hợp nhất, tích hợp cơng nghệ để tạo sản phẩm, quy trình hay dịch vụ b) Nhân rộng cải tiến công nghệ để cải thiện chất lượng giảm chi phí sản phẩm, quy trình dịch vụ có Sản phẩm, quy trình dịch vụ dự kiến qúy vị có tính đổi nào? Sản phẩm, quy trình dịch vụ dự kiến tạo dự án tạo thêm giá trị, nâng cao hiệu quả, giảm chi phí nào? I YẾU TỐ THƢƠNG MẠI HÓA CỦA DỰ ÁN Nhu cầu thị trường? Thị trường mục tiêu, quy mô thị trường, tăng trưởng thị trường? Tính cạnh tranh sản phẩm? Rủi ro thương mại hóa? Dự báo tài a) Tỷ lệ hồn vốn đầu tư (ROI) b) Dòng tiền (Cash Flow) c) Báo cáo kết kinh doanh (Income statement) J KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Lưu ý, kế hoạch hoạt động xác tốt sở để giải ngân triển khai hoạt động, sản phẩm đầu tương ứng Bản kế hoạch phần không tách rời Thỏa thuận tài trợ Tuy nhiên, cần phải linh hoạt hoàn thiện bảng kế hoạch Chỉ nêu hoạt động chính, chèn thêm hàng, cột thấy cần thiết KẾ HOẠCH THỰC HIỆN – NĂM 2017 Tháng Tên hoạt động 5 10 11 12 Trách nhiệm thực K NGÂN SÁCH Bảng ngân sách trình bày theo khổ giấy nằm ngang Người đề xuất chèn thêm cột thấy cần thiết Chèn thêm hàng theo dòng ngân sách cần, ví dụ STT Hoạt động Đơn vị Số lƣợng Đơn giá Thành tiền (VND) Hoạt động 1.1 1.2 Hoạt động 2.1 2.2 Hoạt động … Tổng số tiền xin tài trợ là: Trong tiền cho hoạt động tư vấn là: Trong tiền cho hoạt động phi tư vấn là: Bảng ngân sách chi tiết cho dự án đề xuất phải hoàn thiện theo mẫu chuẩn đính kèm Lưu ý, trường hợp mua thuê thiết bị phục vụ mục đích phát triển sản phẩm mẫu, người nhận tài trợ phải cung cấp thông tin chi tiết loại thiết bị, bao gồm số lượng, model, công suất, etc L CAM KẾT CỦA NGƢỜI ĐỀ XUẤT Phần phải cá nhân có thẩm quyền, đại diện cho tổ chức ký hợp đồng ký Tơi/Chúng tơi cam kết: a Chúng tơi đọc, tìm hiểu đồng ý tuân thủ theo phiên Cẩm nang hướng dẫn đề xuất xin tài trợ Quỹ InnoFund; b Tất thông tin hồ sơ đề xuất, thương thảo, bao gồm các tài liệu kèm theo hồn tồn xác thật; c Người nộp đề xuất không liên quan đến vụ kiện tụng có nội dung liên quan đến dự án nước Họ tên: _ Chức vụ: Cơ quan/tổ chức: _ Ngày, tháng: _ Chữ ký: _ ... (lũ lụt/hạn hán) Vật liệu xây dựng vật liệu tiên tiến Điện lưới mini Các lĩnh vực khác (ghi rõ đây) F MÔ TẢ DỰ ÁN Tên Dự án Thời gian thực dự án dự kiến (tháng) Địa bàn thực dự án (nêu địa điểm... thể) Tóm tắt dự án (nêu mục tiêu, hoạt động dự án) Đóng góp phát triển kinh tế xã hội dự án số việc làm ước tính tạo ra? Dự án có đóng góp cho phát triển đổi sáng tạo KH&CN Việt Nam? Dự án phù hợp... tiêu chung Dự án BIPP nào? Dự án có triển khai khơng Qũy InnoFund khơng tài trợ? Tại sao? Bạn có kế hoạch để đảm bảo tính bền vững dự án? G YẾU TỐ KỸ THUẬT Cơ sở nghiên cứu dự án? (Dự án dựa sở nghiên