Viêm tiểu phế quản cấp

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP I. GIỚI THIỆU: Viêm tiểu phế quản, một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, ảnh hưởng cơ bản đến đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản), là bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ khiến trẻ phải nhập viện. II. ĐỊNH NGHĨA: Viêm tiểu phế quản:là tình trạng viêm phế quản nhỏ, thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và có đặc điểm như triệu chứng của đường hô hấp dưới,với biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp dưới gây viêm, tiến tới triệu chứng thở khò khè vàhoặc rales. Viêm tiểu phế quản điển hình do nhiễm virút nguyên phát hay thứ phát. Theo nghiên cứu lâm sàng, viêm tiểu phế quản được xác định với triệu chứng khò khè lần đầu ở trẻ nhỏ từ 12 đến 24 tháng vàcó dấu hiệu thực thể của nhiễm trùng đường hô hấp dưới kèm với không giải thích nào khác về biểu hiện khò khè. III. DỊCH TỄ HỌC: Viêm tiểu phế quản thường ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới hai tuổi với 80% ở trẻ 26 tháng tuổi, chủ yếu là vào mùa thu và mùa đông. Viêm tiểu phế quản mắc tại bệnh viện có tỉ lệ cao nhất trong khoảng từ hai đến sáu tháng tuổi và là nguyên nhân gây ra bệnh hô hấp trong hai năm đầu đời của trẻ.Đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nằm viện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP I GIỚI THIỆU: Viêm tiểu phế quản, bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, ảnh hưởng đến đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản), bệnh thường gặp trẻ nhỏ khiến trẻ phải nhập viện II ĐỊNH NGHĨA: Viêm tiểu phế quản:là tình trạng viêm phế quản nhỏ, thường gặp trẻ tuổi có đặc điểm triệu chứng đường hô hấp dưới,với biểu nhiễm trùng đường hô hấp gây viêm, tiến tới triệu chứng thở khò khè và/hoặc rales Viêm tiểu phế quản điển hình nhiễm virút nguyên phát hay thứ phát Theo nghiên cứu lâm sàng, viêm tiểu phế quản xác định với triệu chứng khò khè lần đầu trẻ nhỏ từ 12 đến 24 tháng vàcó dấu hiệu thực thể nhiễm trùng đường hô hấp kèm với khơng giải thích khác biểu khò khè III DỊCH TỄ HỌC: Viêm tiểu phế quản thường ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh trẻ nhỏ hai tuổi với 80% trẻ 2-6 tháng tuổi, chủ yếu vào mùa thu mùa đông Viêm tiểu phế quản mắc bệnh viện có tỉ lệ cao khoảng từ hai đến sáu tháng tuổi nguyên nhân gây bệnh hô hấp hai năm đầu đời trẻ.Đây nguyên nhân hàng đầu gây tình trạng nằm viện trẻ sơ sinh trẻ nhỏ IV GIẢI PHẨU TIỂU PHẾ QUẢN TẬN: Khí quản chia làm phế quản gốc, phế quản gốc vào phổi.Phế quản gốc phải chia nhánh, phế quản gốc trái chia nhánh, nhánh vào thùy phổi Trong thùy phổi phế quản tiếp tục phân nhánh nhiều lần theo cách phân đôi nằm vách liên kết cá tiểu thùy phổi gọi phế quản gian tiểu thùy Các nhánh phế quản gian tiểu thùy với nhánh động mạch phổi kèm tiếp tục phân nhánh vào tiểu thùy phổi đỉnh tiểu thùy.Nhánh phế quản vào tiểu thùy phổi gọi tiểu phế quản Tiểu phế quản tiếp tục phân nhánh để tạo thành tiểu phế quản tận, tiểu phế quản tận phân nhánh tạo thành tiểu phế quản hô hấp ống phế nang cuối tạo thành phế nang Khác với phế quản, cấu tạo tiểu phế quản khơng có sụn tuyến, thành tiểu phế quản gồm lớp: - Lớp biểu mô: biểu mô phủ thành tiểu phế quản biểu mơ trụ đơn có lơng chuyển với số lượng tế bào hình ly giảm nhiều Ở tiểu phế quản tận biểu mô vuông đơn có lơng chuyển khơng chứa tế bào hình ly - Lớp đệm: mô liên kết chứa nhiều sợi chun tế bào trơn xếp theo hướng tạo thành Reissessen, tiểu phế quản tận lớp mỏng, đứt quản, không rõ V SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Viêm tiểu phế quản cấp tình trạng viêm nhiễm trùng đưa đến hoại tử bong biểu mô hô hấp vào lòng tiểu phế quản Hoại tử biểu mơ hơ hấp tổn thương sớm xảy vòng 24h sau nhiễm trùng Sau đáp ứng viêm thể xuất hiên với tình trạng di trú tế bào đơn nhân bao gồm thâm nhiễm tế bào lympho , tương bào đại thực bào, tế bào ưa acid thối hóa hạt phóng thích protein tích điện dương gây độc cho biểu mô hô hấp Những chất trung gian viêm gồm chemokine interleukin (IL-8), IL-4, IL-9, protein viêm thực bào – macrophage inflammatory protein ( MIP) alpha, RANTES ( regulated on activation, normal T cell expressed and secreted) Hơn nữa, điều hòa chất surphactant protein A B bị biến đổi làm nặng thêm tình trạng rối loạn chức phổi trẻ nhỏ.Tế bào phế nang typ typ bị ảnh hưởng Viêm tiểu phế quản cấp đặc trưng tổn thương tiểu phế quản biểu mơ có tiêm mao gây tăng tiết chất nhầy, fibrin bong mảnh tế bào chết sau thâm nhiễm lympho quanh tiểu phế quản phù nề niêm mạc, cuối gây tắc nghẽn tiểu phế quản ( co thắt trơn) Sức cản đường thở nhỏ tăng lên hít vào thở , bán kính đường thở bình thường nhỏ kì thở ra, nên điều gây tình trạng tắc nghẽn đường thở có van đưa đến ứ khí dãn căng phổi Xẹp phổi xảy đường thở tắc nghẽn hồn tồn bật khí ứ hấp thu Những tượng đặc thù viêm tiểu phế quản bật phổi trẻ nhỏ khơng có tình trạng thơng khí phụ Q trình trao đổi khí bình thường phổi bị rối loạn.sự cân đối thơng khí tưới máu đưa đến tình trạng thiếu khí máu giai đoạn sớm bệnh Tần số thở cao PO2 máu động mạch thấp.tăng CO2 máu thường không xảy tần số thở ≤ 60 lần/phút Tế bào biểu mô phục hồi sau 3-4 ngày tiêm mao không tái tạo tuần Các mảnh tế bào chết làm đại thực bào VI.BỆNH NGUYÊN Bệnh viêm phế quản thường xảy nhiễm virut Mặc dù tỷ lệ bệnh virus đặc biệt khác phụ thuộc vào mùa năm, virut hợp bào đường hô hấp (RSV) nguyên nhân phổ biến nhất, rhinovirus Các nguyên nhân phổ biến bao gồm siêu vi khuẩn parainfluenza, metapneumovirus người, virut cúm, adenovirus, coronavirus bacavirus người Bên cạnh ghi nhận nguyên nhân từ vi khuẩn Mycoplasma Pneumoniae VII TRIỆU CHỨNG Lâm sàng Bệnh chủ yếu virut nên thường khởi phát từ từ kèm theo NKHH  tiếp xúc với người bị NKHH trước (như tiền sử tiếp xúc với trẻ lớn người lớn bị nhiễm khuẩn bị bệnh đường hô hấp nhẹ tuần lễ trước khởi bệnh) - Thường gặp: viêm long hô hấp, chán ăn, không sốt/ sốt cao - Ít gặp: nơn, tiêu chảy - Sau đó, dần xuất suy hơ hấp với đợt ho có sò sè kịch phát, khó thở, kích thích - Trẻ thường bỏ bú thở nhanh - Nhẹ: triệu chứng sau 1-3 ngày - Nặng: bỏ bú, ngưng thở, li bì, nhịp tim chậm a Đặc điểm triệu chứng tồn thân Bảng 2.Đặc điểm triệu chứng toàn thân Nhóm RSV(+) Nhóm RSV(-) Triệu chứng P N % n % Ho 21 100 69 100 > 0,05 Chảy nước mũi 18 85,71 62 89,86 > 0,05 Khò khè 19 90,47 54 78,26 > 0,05 Sốt (≥37,5°C) 12 57,14 48 69,57 > 0,05 Nhiệt độ (°C) Trung bình 37,67 ± 0,55 37,73 ± 0,46 > 0,05 Nhận xét: Triệu chứng thường gặp trẻ VTPQC ho, chảy nước mũi khò khè Tỷ lệ trẻ có sốt khơng cao Tỷ lệ triệu chứng mức độ sốt khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm RSV(+) RSV(-) (p >0,05)  Ho  Chảy nước mũi  Khò khè: tiếng thở âm sắc trầm chủ yếu nghe thở ra, đơi nghe hít vào áp tai vào miệng trẻ, mắt nhìn xuống bụng trẻ thở Cơ chế: phù nề, tăng tiết dịch làm tắc nghẽn đường thở nhỏ Phân biệt với tiếng thở tắc mũi cách làm thơng thống mũi trẻ với 2-3 giọt nước muối nhỏ mũi, sau nghe lại Trẻ bị nghẹt mũi thở êm sau làm thơng thống mũi  Sốt: 38.5 oC – 39oC ± bội nhiễm  Kém ăn, bú  Ngưng thở: ngưng thở kéo dài >15s Cơ chế: Ở trẻ sinh non, hệ thống thần kinh trung ương (não tủy sống) với chức kiểm sốt hơ hấp chưa hồn thiện Đó ngun nhân gây đợt thở dốc, nhanh, mạnh theo sau giai đoạn thở nông ngừng thở b Triệu chứng thực thể:  Thở nhanh: Tần số thở thay đổi từ 60-80 lần/phút Cơ chế:  Dấu gắng sức:cánh mũi phập phồng, co kéo gian sườn rút lõm lồng ngực khơng rõ lồng ngực dãn căng Cơ chế: Trẻ có co lõm ngực chứng tỏ cố gắng lấy khơng khí vào phổi cách tăng sử dụng ngực, lưu thơng dòng khí bị cản trở sức cản đường thở tăng phổi khơng đàn hồi Tình trạng rút lõm có nhiều vùng khác ngực.Mức độ co lõm ngực thường tương ứng với mức độ khó thở trẻ  Ran rít ran ngáy: Cơ chế: viêm phù nề tiểu phế quản gây chít hẹp đường thở, trẻ thở khơng khí qua chỗ hẹp tạo thành tiếng ran ngáy ran rít  Ran ẩm xuất vào cuối hít vào đầu thở ra: Cơ chế: Là tiếng ran xuất khơng khí làm chuyển động dịch xuất tiết nhầy, mủ phế quản phế nang  Rung rì rào phế nang giảm: tượng ứ khí lòng phế nang Bảng 3.Triệu chứng thực thể Nhóm RSV(+) Nhóm RSV(-) Triệu chứng p n % n % Thở nhanh 20 95,24 58 84,06 >0,05 Tần số thở Tần số thở 62,81 ±13,01 59,09 ± 14,12 >0,05 (lần/phút) Có co kéo 19 90,48 54 78,26 Dấu co kéo >0,05 Không co kéo 9,52 15 21,74 Giảm 12 57,14 45 65,22 Rung >0,05 Không giảm 42,86 24 34,78 Giảm 13 61,90 47 68,12 Rì rào phế nang Khơng giảm 38,10 22 31,88 >0,05 - Tình trạng dãn căng phổi  phản ứng Hering-Breuer  nhịp tim chậm qua trung gian dây X tăng tần số thở kích thích thụ thể dãn phổi Cận lâm sang a Xquang phổi - Tăng sáng kèm xẹp phổi đám: tắc nghẽn đường thở nhỏ  giảm thơng khí  xẹp phổi - Cơ hồnh hạ thấp - Khoảng gian sườn giãn rộng b Công thức máu: - Bạch cầu máu ngoại biên: 5000 - 24.000/mm3 - BC tăng: BC đa nhân neutrophil non (band form) ưu - Ngoài ra, nồng độ hemoglobin máu khơng có ý nghĩa chẩn đốn hữu ích việc đánh giá ảnh hưởng giảm độ bão hòa oxy lên cung lượng tim q trình oxy hóa mơ c XN miễn dịch huỳnh quang miễn dịch enzyme:Độ nhạy (so với cấy virus): 80-90% d Phân lập virus dịch tiết mũi họng: Cần 3-5 ngày có kết quả, độ nhạy trẻ nhỏ thấp e RT-PCR, nested polymerase reaction Chẩn đoán xác định Dựa vào dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ tuổi có:  Khò khè, k đáp ứng với dãn phế quản  Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang  Thở nhanh, co lõm ngực  Ran rít, ran ngáy, ran ẩm nhỏ  Xquang: ứ khí có khơng kèm xẹp phổi viêm phổi Tiêu chuẩn vàng: phân lập siêu vi tìm kháng nguyên RSV nhiên thường áp dụng nghiên cứu a Đánh giá mức độ nặng viêm tiểu phế quản cấp Nhẹ Trung bình Nặng Ăn/ bú Bình thường Kém, >1/2 Bỏ ăn, bú >60 lần/ phút >70 lần/ phút Nhẹ Trung bình Nặng Khơng khơng Có SpO2 >92 % 88-92% tháng tuổi  Theo dõi (2-4h) : ngưng thở, TST, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, kích thích, li bì, SpO2 Mức độ nặng: nhập viện  Nếu SpO2 < 92 % dù thở oxy lít/phút ngưng thở tái diễn => Chuyển HSCC  Thở Oxy: trì SpO2>92 %  Cân nhắc cho thở CPAP: Khi trẻ thở oxy tím hay thở nhanh >70 lần/ phút hay có hình ảnh xẹp phổi X quang  Thở máy: trẻ SHH dù cho thở oxy lưu lượng cao hay CPAP  Xét nghiệm ( không làm thường qui): Khí máu ĐM, xét nghiệm khác mức độ TB  Cung cấp dịch dinh dưỡng: + Nhỏ giọt qua ống thông mũi- DD +Truyền dịch TM  Cân nhắc sử dụng khí dung Adrenaline: cho trẻ > tháng tuổi lâm sàng không cải thiện sau phun khí dung salbutamol Theo dõi (hàng giờ): ngưng thở, TST, RLLN, PPCM, kích thích, li bì, SpO2 Vấn đề Mức độ chứng Thuốc dãn phế quản khơng cải thiện độ bão hòa Oxy , I không làm giảm nhập viện, không rút ngăn thời gian Cochorane 2010 nằm viện bệnh nhi viêm tiểu phế quản Những chứng gần cho thấy I glucocosticoid( tồn thân dạng hít) khơng làm Cochorane 2010 giảm thơi gian nằm viện viêm tiểu phế quản Không có chứng cho thấy hiệu thuốc Kendig’s disoders of the respiratory ức chế leukotriene (leukotriene modiffer) viêm Tract in children, 8th Edition 2012 tiểu phế quản  Tiêu chuẩn viện  Viêm tiểu phế quản mức độ nhẹ-trung bình  SpO2 ≥ 92% thở khí trời (nếu thở với O2 phải ngưng O2 trước đó)  Bú (ít 2/3 lượng bú bình thường)  Bố mẹ đưa trẻ tái khám tình trạng bệnh trẻ X DỰ PHÒNG: - Hiện chưa có vacxin phòng ngừa - RSC-IGIV (15 ml/kg) palivizumab (15 mg/kg/lần/tháng) trước mùa dịch tễ cao (tháng 11 đến tháng năm sau) trẻ có nguy có cao: sinh non, suy giảm miễn dịch  Nguy mắc cao: sống đông đúc, nhiều anh chị em, không bú mẹ, tiếp xúc khói thuốc trước sau sinh  Một số cách phòng ngừa trẻ mắc bệnh: - Rửa tay giữ vệ sinh cá nhân trẻ thường xuyên nước xà phòng - Tránh xa người lớn trẻ mắc bệnh khác - Tiêm phòng cúm cho trẻ thành viên khác gia đình năm Tài liệu tham khảo Giáo trình mơ phơi học – Trường Đại học y dược Huế Giáo trình đại học Nhi khoa – tập – Trường Đại học y dược Huế Giáo trình sau đại học Nhi khoa tim mạch hô hấp - tập – Trường Đại học y dược Huế Giáo trình Nhi khoa – tập – Trường Đại học y dược TP Hồ Chí Minh Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis Pedro A Piedra, MD; Ann R Stark, MD ... phế nang typ typ bị ảnh hưởng Viêm tiểu phế quản cấp đặc trưng tổn thương tiểu phế quản biểu mơ có tiêm mao gây tăng tiết chất nhầy, fibrin bong mảnh tế bào chết sau thâm nhiễm lympho quanh tiểu. .. hen phế quản gia đình + khởi phát đột ngột khơng có nhiễm trùng trước + tăng bạch cầu toan + đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh đường hít Yếu tố Viêm tiểu phế quản cấp Hen phế. .. viện viêm tiểu phế quản Không có chứng cho thấy hiệu thuốc Kendig’s disoders of the respiratory ức chế leukotriene (leukotriene modiffer) viêm Tract in children, 8th Edition 2012 tiểu phế quản