Viêm tiểu phế quản cấp

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP I. GIỚI THIỆU: Viêm tiểu phế quản, một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, ảnh hưởng cơ bản đến đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản), là bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ khiến trẻ phải nhập viện. II. ĐỊNH NGHĨA: Viêm tiểu phế quản:là tình trạng viêm phế quản nhỏ, thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và có đặc điểm như triệu chứng của đường hô hấp dưới,với biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp dưới gây viêm, tiến tới triệu chứng thở khò khè vàhoặc rales. Viêm tiểu phế quản điển hình do nhiễm virút nguyên phát hay thứ phát. Theo nghiên cứu lâm sàng, viêm tiểu phế quản được xác định với triệu chứng khò khè lần đầu ở trẻ nhỏ từ 12 đến 24 tháng vàcó dấu hiệu thực thể của nhiễm trùng đường hô hấp dưới kèm với không giải thích nào khác về biểu hiện khò khè. III. DỊCH TỄ HỌC: Viêm tiểu phế quản thường ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới hai tuổi với 80% ở trẻ 26 tháng tuổi, chủ yếu là vào mùa thu và mùa đông. Viêm tiểu phế quản mắc tại bệnh viện có tỉ lệ cao nhất trong khoảng từ hai đến sáu tháng tuổi và là nguyên nhân gây ra bệnh hô hấp trong hai năm đầu đời của trẻ.Đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nằm viện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

I GIỚI THIỆU: Viêm tiểu phế quản, một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, ảnh hưởng cơ

bản đến đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản), là bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ khiến trẻ phải nhập viện

II ĐỊNH NGHĨA:

Viêm tiểu phế quản:là tình trạng viêm phế quản nhỏ, thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và có đặc điểm như triệu chứng của đường hô hấp dưới,với biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp dưới gây viêm, tiến tới triệu chứng thở khò khè và/hoặc rales Viêm tiểu phế quản điển hình do nhiễm virút nguyên phát hay thứ phát

Theo nghiên cứu lâm sàng, viêm tiểu phế quản được xác định với triệu chứng khò khè lần đầu ở trẻ nhỏ từ 12 đến 24 tháng vàcó dấu hiệu thực thể của nhiễm trùng đường hô hấp dưới kèm với không giải thích nào khác về biểu hiện khò khè

III DỊCH TỄ HỌC:

Viêm tiểu phế quản thường ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới hai tuổi với 80% ở trẻ 2-6 tháng tuổi, chủ yếu là vào mùa thu và mùa đông

Viêm tiểu phế quản mắc tại bệnh viện có tỉ lệ cao nhất trong khoảng từ hai đến sáu tháng tuổi và là nguyên nhân gây ra bệnh hô hấp trong hai năm đầu đời của trẻ.Đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nằm viện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

IV GIẢI PHẨU TIỂU PHẾ QUẢN TẬN:

Khí quản chia làm 2 phế quản gốc, mỗi phế quản gốc đi vào một lá phổi.Phế quản gốc phải chia 3 nhánh, phế quản gốc trái chia 2 nhánh, mỗi nhánh vào một thùy phổi Trong mỗi thùy phổi các phế quản tiếp tục phân nhánh nhiều lần theo cách phân đôi và nằm trong các vách liên kết giữa cá tiểu thùy phổi được gọi là phế quản gian tiểu thùy Các nhánh phế quản gian tiểu thùy cùng với các nhánh động mạch phổi đi kèm tiếp tục phân nhánh và đi vào mỗi tiểu thùy phổi ở đỉnh của tiểu thùy.Nhánh phế quản khi vào tiểu thùy phổi được gọi là tiểu phế quản Tiểu phế quản tiếp tục phân nhánh để tạo thành các tiểu phế quản tận, tiểu phế quản tận phân nhánh tạo thành các tiểu phế quản hô hấp rồi ống phế nang và cuối cùng tạo thành các phế nang

Khác với phế quản, cấu tạo của các tiểu phế quản không có sụn và tuyến, thành tiểu phế quản gồm 2 lớp:

- Lớp biểu mô: biểu mô phủ thành tiểu phế quản là biểu mô trụ đơn có lông chuyển với số lượng tế bào hình ly giảm nhiều Ở tiểu phế quản tận là biểu mô vuông đơn có lông chuyển không chứa tế bào hình ly

- Lớp đệm: là mô liên kết chứa nhiều sợi chun và những tế bào cơ trơn xếp theo hướng tạo thành cơ Reissessen, ở tiểu phế quản tận lớp cơ này mỏng, đứt quản, không rõ

V SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

Viêm tiểu phế quản cấp là một tình trạng viêm do nhiễm trùng đưa đến hoại tử và bong biểu

mô hô hấp vào lòng tiểu phế quản

Hoại tử biểu mô hô hấp là một trong những tổn thương sớm nhất và xảy ra trong vòng 24h sau khi nhiễm trùng

Sau đó đáp ứng viêm của cơ thể xuất hiên với tình trạng di trú của các tế bào đơn nhân bao gồm sự thâm nhiễm của tế bào lympho , các tương bào và đại thực bào, tế bào ưa acid thoái hóa hạt phóng thích protein tích điện dương gây độc cho biểu mô hô hấp Những chất trung gian

viêm gồm chemokine như interleukin 8 (IL-8), IL-4, IL-9, protein viêm của thực bào –

macrophage inflammatory protein ( MIP) 1 alpha, RANTES ( regulated on activation, normal T cell expressed and secreted)

Hơn nữa, sự điều hòa chất surphactant protein A và B bị biến đổi còn làm nặng thêm tình trạng rối loạn chức năng phổi ở trẻ nhỏ.Tế bào phế nang typ 1 và typ 2 bị ảnh hưởng

Viêm tiểu phế quản cấp được đặc trưng bởi tổn thương tiểu phế quản và biểu mô có tiêm mao gây tăng tiết chất nhầy, fibrin và bong những mảnh tế bào chết sau khi thâm nhiễm lympho quanh tiểu phế quản và phù nề dưới niêm mạc, cuối cùng gây tắc nghẽn tiểu phế quản ( không phải do co thắt cơ trơn)

Sức cản trong các đường thở nhỏ tăng lên trong cả thì hít vào và thì thở ra , nhưng vì bán kính của đường thở bình thường đã nhỏ hơn trong kì thở ra, nên điều này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn đường thở có van đưa đến ứ khí và dãn căng phổi Xẹp phổi có thể xảy ra nếu đường thở tắc nghẽn hoàn toàn và nổi bật khí ứ được hấp thu Những hiện tượng này rất đặc thù đối với viêm tiểu phế quản và nổi bật vì ở phổi trẻ nhỏ không có tình trạng thông khí phụ

Quá trình trao đổi khí bình thường ở phổi bị rối loạn.sự mất cân đối giữa thông khí và tưới máu sẽ đưa đến tình trạng thiếu khí máu trong giai đoạn sớm của bệnh Tần số thở càng cao thì PO2 trong máu động mạch càng thấp.tăng CO2 máu thường không xảy ra khi tần số thở ≤ 60 lần/phút

Tế bào biểu mô phục hồi sau 3-4 ngày nhưng tiêm mao không được tái tạo trong 2 tuần Các mảnh tế bào chết được làm sạch bởi đại thực bào

VI.BỆNH NGUYÊN

Bệnh viêm phế quản thường xảy ra do nhiễm virut Mặc dù tỷ lệ bệnh do các virus đặc biệt khác nhau phụ thuộc vào mùa và năm, virut hợp bào đường hô hấp (RSV) là nguyên nhân phổ biến nhất, tiếp theo là rhinovirus Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm siêu vi khuẩn parainfluenza, metapneumovirus ở người, virut cúm, adenovirus, coronavirus và bacavirus ở người Bên cạnh đó cũng ghi nhận các nguyên nhân từ vi khuẩn như Mycoplasma Pneumoniae

VII TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng

Bệnh chủ yếu do virut nên thường khởi phát từ từ kèm theo NKHH  tiếp xúc với người bị NKHH trước đó (như tiền sử tiếp xúc với các trẻ lớn hoặc người lớn bị nhiễm khuẩn bị bệnh đường hô hấp nhẹ trong tuần lễ trước khi khởi bệnh)

- Thường gặp: viêm long hô hấp, chán ăn, không sốt/ sốt cao

- Ít gặp: nôn, tiêu chảy

- Sau đó, dần xuất hiện suy hô hấp với từng đợt ho có sò sè kịch phát, khó thở, kích thích

- Trẻ thường bỏ bú vì thở nhanh

- Nhẹ: triệu chứng mất sau 1-3 ngày

- Nặng: bỏ bú, ngưng thở, li bì, nhịp tim chậm

a Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng

Bảng 2.Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng

Chảy nước mũi 18 85,71 62 89,86 > 0,05

Nhiệt độ (°C) Sốt (≥37,5°C) 12 57,14 48 69,57 > 0,05

Trung bình 37,67 ± 0,55 37,73 ± 0,46 > 0,05

Nhận xét: Triệu chứng cơ năng thường gặp ở trẻ VTPQC lần lượt là ho, chảy nước mũi và

khò khè Tỷ lệ trẻ có sốt không cao lắm Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng và mức độ sốt khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm RSV(+) và RSV(-) (p >0,05)

 Ho

 Chảy nước mũi

 Khò khè: tiếng thở âm sắc trầm chủ yếu nghe ở thì thở ra, đôi khi nghe ở thì hít vào bằng

áp tai vào miệng trẻ, mắt nhìn xuống bụng trẻ ở thì thở ra

Cơ chế: do phù nề, tăng tiết dịch làm tắc nghẽn đường thở nhỏ

Phân biệt với tiếng thở do tắc mũi bằng cách làm thông thoáng mũi trẻ với 2-3 giọt nước muối nhỏ mũi, sau đó nghe lại Trẻ bị nghẹt mũi sẽ thở êm hơn sau khi được làm thông thoáng mũi

 Sốt: 38.5 oC – 39oC ± bội nhiễm

 Kém ăn, bú kém

 Ngưng thở: cơn ngưng thở kéo dài >15s

Cơ chế: Ở trẻ sinh non, hệ thống thần kinh trung ương (não và tủy sống) với chức năng

kiểm soát hô hấp vẫn chưa hoàn thiện Đó là nguyên nhân gây ra những đợt thở dốc,

nhanh, mạnh và theo sau đó là giai đoạn thở nông hoặc ngừng thở

b Triệu chứng thực thể:

Thở nhanh: Tần số thở thay đổi từ 60-80 lần/phút.

Cơ chế:

Dấu gắng sức:cánh mũi phập phồng, co kéo gian sườn và rút lõm lồng ngực không rõ vì lồng ngực dãn căng.

Cơ chế: Trẻ có co lõm ngực chứng tỏ đang cố gắng lấy không khí vào phổi bằng cách tăng

sử dụng các cơ ngực, trong khi lưu thông dòng khí bị cản trở do sức cản đường thở tăng hoặc do phổi không đàn hồi Tình trạng rút lõm có thể có ở nhiều vùng khác nhau ở ngực.Mức độ co lõm ngực thường tương ứng với mức độ khó thở của trẻ

Ran rít ran ngáy:

Cơ chế: do viêm phù nề các tiểu phế quản gây chít hẹp đường thở, khi trẻ thở ra không khí

đi qua các chỗ hẹp tạo thành các tiếng ran ngáy ran rít.

Ran ẩm xuất hiện vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra:

Cơ chế: Là tiếng ran xuất hiện khi không khí làm chuyển động dịch xuất tiết nhầy, hoặc mủ

trong phế quản và phế nang

Rung thanh và rì rào phế nang giảm: do hiện tượng ứ khí trong lòng các phế nang.

Bảng 3.Triệu chứng thực thể

Triệu chứng

Nhóm RSV(+) Nhóm RSV(-)

p

Tần số thở

Thở nhanh 20 95,24 58 84,06 >0,05 Tần số thở

(lần/phút) 62,81 ±13,01 59,09 ± 14,12 >0,05 Dấu co kéo Không co kéoCó co kéo 192 90,489,52 5415 78,2621,74 >0,05

Không giảm 8 38,10 22 31,88 >0,05

- Tình trạng dãn căng phổi  phản ứng Hering-Breuer  nhịp tim chậm qua trung gian của dây X và tăng tần số thở do kích thích các thụ thể dãn của phổi

2 Cận lâm sang

a Xquang phổi

- Tăng sáng kèm xẹp phổi từng đám: do tắc nghẽn đường thở nhỏ  giảm thông khí  xẹp phổi

- Cơ hoành hạ thấp

- Khoảng gian sườn giãn rộng

b Công thức máu:

- Bạch cầu máu ngoại biên: 5000 - 24.000/mm3

- BC tăng: BC đa nhân và neutrophil non (band form) ưu thế

- Ngoài ra, nồng độ hemoglobin máu không có ý nghĩa chẩn đoán nhưng hữu ích trong việc đánh giá ảnh hưởng của giảm độ bão hòa oxy lên cung lượng tim và quá trình oxy hóa ở mô

c XN miễn dịch huỳnh quang và miễn dịch enzyme:Độ nhạy (so với cấy virus): 80-90%.

d Phân lập virus dịch tiết mũi họng: Cần 3-5 ngày mới có kết quả, độ nhạy ở trẻ nhỏ thấp

e RT-PCR, nested polymerase reaction

3 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ dưới 2 tuổi có:

 Khò khè, ít hoặc k đáp ứng với dãn phế quản

 Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang

 Thở nhanh, co lõm ngực

 Ran rít, ran ngáy, ran ẩm nhỏ

 Xquang: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi hoặc viêm phổi

Tiêu chuẩn vàng: phân lập siêu vi hoặc tìm kháng nguyên RSV tuy nhiên thường chỉ áp

dụng trong nghiên cứu

a Đánh giá mức độ nặng của viêm tiểu phế quản cấp

Ăn/ bú Bình thường Kém, còn >1/2 Bỏ ăn, bú

Tần số thở

<2 tháng

≥60 lần/ phút

>2 tháng

≥50 lần/ phút

>60 lần/ phút >70 lần/ phút

Phập phồng cánh mũi/

Toàn trạng Bình thường Bứt rứt, kích thích Li bì

 Tiêu chuẩn nhập viện:

 Viêm tiểu phế quản trung bình hoặc nặng

 Có biểu hiện mất nước hoặc bú kém

 Tím hoặc bệnh sử có ngưng thở

 Trẻ có nguy cơ cao: trẻ đẻ non hiện dưới 3 tháng tuổi và trẻ bị bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản –phổi hoặc bệnh phổi mãn tính khác, bệnh lý thần kinh-cơ hoặc suy giảm miễn dịch

4 Chẩn đoán phân biệt

- Hen: là bệnh cần chẩn đoán trước tiên với VTPQC, nhất là ở trẻ bị sò sè lần đầu <2 tuổi

+ trước đây đã bị nhiều đợt như vậy

+ tiền sử hen phế quản trong gia đình

+ khởi phát đột ngột không có nhiễm trùng trước đó

+ tăng bạch cầu ái toan

+ đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh đường hít

Tiền sử bản thân Không có bệnh dị ứng Có bệnh dị ứng: chàm, viêmda cơ địa dị ứng, viêm mũi

dị ứng Tiền sử gia đình Không bị hen và bệnh dịứng Có người bị hen và bệnh dịứng

X quang Phổi Tăng sang kèm xẹp phổitừng đám Tăng sang và ứ khí cả 2 bên Đáp ứng với thuốc giãn

- Phế quản phế viêm: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng (Sốt cao, tăng bạch cầu trung tính,

CRP tăng), phổi nghe có ran ẩm nhỏ hạt, X- quang có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi, không

có hình ảnh ứ khí, đáp ứng điều trị kháng sinh

- Ho gà: Ho cơn kéo dài, sau ho trẻ có thể tím tái, ngoài cơn ho trẻ bình thường Bạch cầu tăng, lympho tăng Nghe phổi không có ran

- Mềm sụn thanh quản: Thường xuất hiện vào tháng thứ hai sau sinh, khi thở có tiếng thở rít

5 Yếu tố nguy cơ

- Cân nặng lúc sinh thấp, đặc biệt là trẻ đẻ non

- Trẻ bị tim bẩm sinh có tăng áp phổi, loạn sản phổi

- Suy giảm miễn dich

- Bệnh phổi mạn tính

- Bệnh thần kinh cơ

- Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

- Bất thường về đường thở

- <3 tháng tuổi

 Nguy cơ mắc cao: sống đông đúc, nhiều anh chị em, không bú mẹ, tiếp xúc khói thuốc lá trước hoặc sau sinh

VIII DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG:

Trong vài ngày đầu, các triệu chứng của viêm tiểu phế quản cũng tương tự như cảm lạnh, thông thường:

- Chảy nước mũi

- Nghẹt mũi

- Ho

- Có thể kèm sốt nhẹ

Bội nhiễm thứ phát: Nhiễm trùng bệnh viện hoặc bội nhiễm vi khuẩn

Khí phế thủng/ Xẹp phổi  nhiễm toan hô hấp mất bù, suy hô hấp

Tràn khí màng phổi tự phát: do ứ khí, hẹp đường thở và dò khí vào màng phổi ở những trẻ

được thở máy

Sò sè tái diễn sau VTPQC: Các nghiên cứu về dịch tễ cho thấy sau nhiều năm theo dõi trẻ

có tiền sử bị VTPQC thường bị sò sè và bị hen cho dù không có tiền sử gia đình bị hen hoặc

dị ứng

IX ĐIỀU TRỊ

1 Mức độ nhẹ: điều trị ngoại trú

 Nhỏ mũi thường xuyên

 Chia nhỏ các cử ăn/bú

 Dặn dò các dấu hiệu nặng cần khám ngay

 Tái khám sau 2 ngày

2 Mức độ trung bình: nhập viện

 Thở Oxy: duy trì SpO2 > 92% , giảm dần lưu lượng khi ổn định

 Các xét nghiệm:

+ Không làm thường quy

+ Nếu sốt > 38,5C cân nhắc làm CTM, cấy máu, các xét nghiệm loại trừ nhiễm khuẩn huyết

 Cung cấp dịch và dinh dưỡng

+ Cho ăn/bú từng bữa nhỏ

+ Nếu nôn nhiều có thể nuôi dưỡng qua ống thông mũi-dạ dày

 Cân nhắc sử dụng salbutamol cho trẻ > 6 tháng tuổi

 Theo dõi (2-4h) : cơn ngưng thở, TST, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, kích thích, li bì, SpO2

3 Mức độ nặng: nhập viện

 Nếu SpO2 < 92 % dù đã thở oxy 2 lít/phút hoặc ngưng thở tái diễn => Chuyển HSCC

 Thở Oxy: duy trì SpO2>92 %

 Cân nhắc cho thở CPAP: Khi trẻ đang thở oxy vẫn còn tím hay thở nhanh >70 lần/ phút hay

có hình ảnh xẹp phổi trên X quang

 Thở máy: nếu trẻ vẫn SHH dù đã cho thở oxy lưu lượng cao hay CPAP

 Xét nghiệm ( không làm thường qui): Khí máu ĐM, các xét nghiệm khác như mức độ TB

 Cung cấp dịch và dinh dưỡng:

+ Nhỏ giọt qua ống thông mũi- DD

+Truyền dịch TM

 Cân nhắc sử dụng khí dung Adrenaline: cho trẻ > 6 tháng tuổi và lâm sàng không cải thiện sau khi phun khí dung salbutamol

Theo dõi (hàng giờ): cơn ngưng thở, TST, RLLN, PPCM, kích thích, li bì, SpO2

Thuốc dãn phế quản không cải thiện độ bão hòa Oxy ,

không làm giảm nhập viện, không rút ngăn thời gian

nằm viện ở bệnh nhi viêm tiểu phế quản

I Cochorane 2010

Những bằng chứng gần đây cho thấy

glucocosticoid( toàn thân hoặc dạng hít) không làm

giảm thơi gian nằm viện viêm tiểu phế quản

I Cochorane 2010

Không có bằng chứng cho thấy hiệu quả của các thuốc

ức chế leukotriene (leukotriene modiffer) trong viêm

tiểu phế quản

Kendig’s disoders of the respiratory Tract in children, 8th Edition 2012

Tiêu chuẩn ra viện

 Viêm tiểu phế quản mức độ nhẹ-trung bình

 SpO2 ≥ 92% khi thở khí trời (nếu thở với O2 thì phải ngưng O2 ít nhất 4 giờ trước đó)

 Bú được (ít nhất 2/3 lượng bú bình thường)

 Bố mẹ có thể đưa trẻ tái khám nếu tình trạng bệnh của trẻ năng hơn

X DỰ PHÒNG:

- Hiện tại chưa có vacxin phòng ngừa

- RSC-IGIV (15 ml/kg) hoặc palivizumab (15 mg/kg/lần/tháng) trước mùa dịch tễ cao (tháng 11 đến tháng 3 năm sau) ở trẻ có nguy có cao: sinh non, suy giảm miễn dịch

Nguy cơ mắc cao: sống đông đúc, nhiều anh chị em, không bú mẹ, tiếp xúc khói thuốc lá trước hoặc sau sinh

Một số cách phòng ngừa trẻ mắc bệnh:

- Rửa tay và giữ vệ sinh cá nhân của trẻ thường xuyên bằng nước và xà phòng

- Tránh xa những người lớn và trẻ đang mắc bệnh khác

- Tiêm phòng cúm cho trẻ và các thành viên khác trong gia đình hằng năm

Tài liệu tham khảo

1 Giáo trình mô phôi học – Trường Đại học y dược Huế

2 Giáo trình đại học Nhi khoa – tập 2 – Trường Đại học y dược Huế

3 Giáo trình sau đại học Nhi khoa tim mạch hô hấp - tập 2 – Trường Đại học y dược Huế

4 Giáo trình Nhi khoa – tập 2 – Trường Đại học y dược TP Hồ Chí Minh

5 Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis Pedro A Piedra, MD;

Ann R Stark, MD