TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊNBẢN Số: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc A2………, ngày … tháng …… năm ……… /BB-TGTLTVPT BIÊNBẢNTẠMGIỮ TÀI LIỆU, TANGVẬT,PHƯƠNGTIỆNVIPHẠMHÀNHCHÍNH Căn Điều 45, Điều 46 Pháp lệnh Xử lý viphạmhành năm 2002 đã sửa đởi, bở sung năm 2007 năm 2008; Căn Quyết định tạmgiữ tài liệu, tangvật,phươngtiệnviphạmhành số ……… ngày … tháng … năm…… do3 ………………………… chức vụ … ……………… ký; Để có sở xác minh thêm vụ việc viphạmhành chính/hoặc ngăn chặn hànhviviphạmhành chính, Hôm nay, hồi …… …… ngày …… tháng …… năm …… ………… ……… , Chúng gồm4: Chức vụ: Đơn vị: Chức vụ: Đơn vị: Người viphạmhành là: Ơng (bà)/tở chức5: …………………………………………………………………… …… Năm sinh: Quốc tịch: Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): …………………………………………………… … Địa chỉ: ………………………………………………………………………… ………… CMND/Hộ chiếu/ĐKKD/Quyết định thành lập số ………………… ……………………… do:……………………………………………………………cấp ngày: …… ……… Đại diện theo pháp luật6: chức vụ: Với chứng kiến của7: Ông (bà): ……………………………………… ……………………………………… Năm sinh: Quốc tịch: Nếu biên Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp lập cần ghi Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương …; huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh …; xã, phường, thị trấn … mà không cần ghi quan chủ quản Ghi địa danh hành cấp tỉnh Ghi họ tên, chức vụ người ký định tạmgiữ tài liệu, tangvật,phươngtiệnviphạmhành Họ tên, chức vụ người lập biên Ghi đầy đủ thông tin Ghi họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật tổ chức viphạm Họ tên người làm chứng Nếu có đại diện quyền phải ghi rõ họ tên, chức vụ Nghề nghiệp: ………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………… CMND/Hộ chiếu số: ………………ngày cấp:………………nơi cấp:.……………………… Ông (bà): ……………………………………… ……………………………………… Năm sinh: Quốc tịch: Nghề nghiệp: ………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………… CMND/Hộ chiếu số: ………………ngày cấp:………………nơi cấp: Tiếnhành lập biêntạmgiữ tài liệu, tangvật,phươngtiệnviphạmhành chính, gồm: ……………………………………………………………………………………… …… Số thứ tự ……… Tên tài liệu, tangvật,phươngtiện bị tạmgiữ …………… Số lượng …… Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng tài liệu, tangvật,phương tiện8 ……………… Ghi chú9 …………… Ngoài tài liệu, tangvật,phươngtiện nêu trên, không tạmgiữ thêm thứ khác Biên kết thúc vào hồi…………giờ ngày; lập thành 02 bao gồm…… tờ, có nội dung giá trị pháp lý nhau; Biên đọc cho người nghe (đã đưa cho người tự đọc), công nhận đúng, ký tên vào trang giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức viphạm Ý kiến bở sung khác (nếu có)10: NGƯỜI VIPHẠM (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊNBẢN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH TẠMGIỮ (Ký, ghi rõ họ tên) Nếu phươngtiện ghi thêm biển kiểm soát, số đăng ký; ngoại tệ ghi xê ri tờ Ghi rõ tangvật,phươngtiện có niêm phong khơng, có niêm phong niêm phong phải có chữ ký người viphạm có chứng kiến đại diện gia đình, đại diện tở chức hay đại diện quyền khơng, khơng có phải ghi rõ có chứng kiến người khác 10 Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến mình, lý có ý kiến khác ký ghi rõ họ tên ... Tiến hành lập biên tạm giữ tài liệu, tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, gồm: ……………………………………………………………………………………… …… Số thứ tự ……… Tên tài liệu, tang vật, phương tiện bị tạm giữ ……………... trạng tài liệu, tang vật, phương tiện8 ……………… Ghi chú9 …………… Ngoài tài liệu, tang vật, phương tiện nêu trên, không tạm giữ thêm thứ khác Biên kết thúc vào hồi…………giờ ngày; lập thành 02 bao gồm……... họ tên) Nếu phương tiện ghi thêm biển kiểm soát, số đăng ký; ngoại tệ ghi xê ri tờ Ghi rõ tang vật, phương tiện có niêm phong khơng, có niêm phong niêm phong phải có chữ ký người vi phạm có chứng