Bảng kê 403 HS thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..……………….Mã đơn vị:………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………………………………………… ……………….Mã đơn vị: ………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2. Thẻ BHYT còn giá trị. 3. 4. Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 403/…………………… /THE . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..……………….Mã. ………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 403/ ……………………../THE