BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..……………….Mã đơn vị:………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc
1 Tên cơ quan, đơn vị:……… ……….Mã đơn vị:
………
2 Điện thoại:……… Fax:
………
1 Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
2 Thẻ BHYT còn giá trị.
3.
4.
Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
Ngày kết quả:…………./……… /200… …………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 403/……… /THE
