Xét Nghiệm Ứng dụng lâm sàng

XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG PGS TS Nguyễn Phương Dung MỤC TIÊU Giải thích mối liên quan xét nghiệm lâm sàng dược động học thuốc Giải thích nguyên tắc kê đơn thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân suy giảm chức gan, thận Áp dụng số công cụ hiệu chỉnh liều thuốc dùng cho bệnh nhân suy thận Trị số xét nghiệm sinh hóa máu bình thường Xét nghiệm Đơn vị cũ Đơn vị (SI) Protein toàn phần 6,0 - 8,0 g/dL 60 - 80 g/L Albumin 4,0 - 5,0 g/dL 40 - 50 g/L Globulin 2,3 - 3,5 g/dL 23 - 35 g/L Alanin amino transferase (ALAT, GPT) < 35 U/L < 0,58 μkat/L Aspartat amino transferase (ASAT, GOT) < 35 U/L < 0,58 μkat/L γ-glutamyl transferase (GGT) < 60 UI/L < μkat/L Chuyển đổi đơn vị xét nghiệm sinh hóa: unitslab.com Trị số xét nghiệm sinh hóa máu bình thường Xét nghiệm Bilirubin tồn phần Bilirubin trực tiếp Alkalin phosphatase (ALP) Amoniac (NH3) Glutamat dehydrogenase (GLDH) Lactat dehydrogenase (LDH) Đơn vị cũ Đơn vị (SI) 0,1 - 1,0 mg/dL – 18 mmol/L - 0,2 mg/dL – mmol/L < 280 U/L < 4,667 mmol/L 0,1 – 0,5 mg/L – 30 mmol/L < UI/L < 0,0667 mmol/L 50 – 150 U/L 0,82 - 2,66 μkat/L Trị số xét nghiệm sinh hóa máu bình thường Xét nghiệm Cholesterol tồn phần Đơn vị cũ Đơn vị (SI) 160 - 180 mg/dL 4,1- 4,6 mmol/L Cholesterol LDL 50 - 130 mg/dL 1,30 - 3,30 mmol/L Cholesterol HDL 30 - 70 mg/dL 0,80 - 1,80 mmol/L < 160 mg/dL < 1,80 mmol/L 70 - 110 mg/dL 3,9 - 6,1 mmol/L Triglycerid Glucose Trị số xét nghiệm sinh hóa máu bình thường Xét nghiệm Creatinin Hệ số thải creatinin Creatinin kinase (CK) Ure Acid uric Đơn vị cũ Đơn vị (SI) 0,6 - 1,2 mg/dL 50 – 110 mmol/L 75 - 125 ml/phút 1,24 - 2,08 ml/s - 130 U/L - 2,16 mkat/L 20 - 40 mg/dL 3,3 - 6,6 mmol/L 2,0 - 7,0 mg/dL 120 - 420 mmol/L Trị số xét nghiệm sinh hóa máu bình thường Xét nghiệm Đơn vị cũ Đơn vị (SI) Calci 8,8 - 10,3 mg/dL 2,20 - 2,58 mmol/L Kali 3,5 - 5,0 mEq/L 3,5 - 5,0 mmol/L 22 - 28 mEq/L 22 – 28 mmol/L 95 - 105 mEq/L 95 - 105 mmol/L 135 – 147mEq/L 135 - 147 mmol/L 2,5 - 5,0 mg/dL 0,80 - 1,60 mmol/L - 5,5 U/L - 90 nkat/L 30 - 120 U/L 0,5 - 2,0 mkat/L mEq/L 280 - 300 mOsm/kg CO2 toàn phần Clorua Natri Phosphat Phosphatase acid Phosphatase kiềm Osmol* (áp suất thẩm thấu huyết tương) Thuốc làm thay đổi enzyme huyết Enzym Cơ quan bị tổn thương Thuốc Creatinkinase (CK) Cơ vân (tim, xương) Creatinphosphokinase (CPK) Opiat, cocain, amphetamin, theophylin, kháng histamin, fibrat, barbiturat, số kháng sinh, chloroquin, corticoid, vincristine Lovastatin (0,5% cas) Lovastatin + gemfibrozil (5% cas) ASAT/GOT Tim, gan Ethanol, isoniazid, isoniazid + rifampicin… ALAT/GPT Gan Acetaminophen, halothan, tetracyclin, a valproic, isoniazid, rifampicin, methyldopa Bilirubine Gan, mật Oestrogen, chlopromazin, erythromycin estolat Thuốc ảnh hưởng hồng cầu, tiểu cầu Rối loạn Thuốc, hóa chất Thiếu máu (nhược sắc, đẳng sắc) Pyramidon, chloramphenicol, chì, benzen, tia X Thiếu máu tán huyết Beta-lactam, tetracyclin, tolbutamid, chlopropamid, quinin, rifampicin, primaquin, nitrofurantoin, sulfamethoxazol Asen, benzene… Cloramphenicol, quinidin, heparin, hóa trị ung thư Giảm tiểu cầu Giảm kết tập tiểu cầu Aspirin, NSAIDs, coumarin… Thuốc ảnh hưởng đến bạch cầu Rối loạn Thuốc, hóa chất Giảm bạch cầu đa nhân Thuốc giảm tổng hợp DNA (phenothiazin, phenytoin, kháng sinh, sulfonamide), hóa trị ung thư trung tính Cloramphenicol, phenylbutazon, quinidine Aminopyrin, phenylbutazon, sulfapyridin Giảm bạch cầu đa nhân Corticoid ưa base, bạch cầu mono Giảm bạch cầu lympho phenytoin, paraamino salicylic, thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị, hóa trị ung thư Thay đổi thông số dược động học người suy giảm chức gan Chức Thông số Thuốc bị ảnh hưởng ↓ lưu lượng máu qua gan ↑ F% Chuyển hóa mạnh qua vòng tuần hồn đầu (1st pass) ↓ chuyển hóa chất ↓ ClH ↑ t1/2 Bài xuất chủ yếu qua gan ↓ tiết mật ↓ ClH Bài xuất chủ yếu qua mật ↓ tổng hợp protein (albumin, globulin) ↑ Vd Có tỷ lệ liên kết với protein ↑ % thuốc tự cao (>70%) chất có hoạt tính sinh lý  Tăng tác dụng, tăng độc tính Tăng nguy kết hợp với thuốc ức chế cytochrome P450 Nguyên tắc sử dụng thuốc bệnh nhân suy gan Chọn thuốc  xuất chủ yếu qua thận  xuất qua gan dạng liên hợp glucuronic Tránh kê đơn thuốc  có  bị tỷ lệ liên kết với protein cao khử hoạt mạnh vòng tuần hồn đầu (E > 0,7) Thay đổi thơng số dược động học người suy giảm chức thận Chức thận Ứ trệ tuần hoàn, phù ↓ albumin, ure, creatinine, a béo Thông số ↑ F% ↓ F% Thuốc bị ảnh hưởng 1st pass (propranolol, verapamil, hormone…) IM, SC ↑ Vd Bài xuất chủ yếu qua thận ↑ % thuốc tự ↑ xuất qua mật ↓ ClR Liên hợp glucuronic, tái hấp thu từ ruột ↓ sức lọc cầu thận 50% (gentamicin, tetracyclin )  Tăng độc tính Tăng nguy kết hợp với thuốc ảnh hưởng chức thận Nguyên tắc sử dụng thuốc bệnh nhân suy thận Chọn thuốc xuất chủ yếu qua gan Tránh kê đơn thuốc xuất chủ yếu qua thận Hiệu chỉnh liều thuốc (trường hợp khơng có thuốc thay thế) Hiệu chỉnh liều thuốc cho người suy thận Cơ sở hiệu chỉnh liều  Tỷ lệ thuốc hoạt tính thải trừ qua thận (fe)  Phạm vi điều trị thuốc (mức độ độc) Phương cách hiệu chỉnh liều (1) Giảm liều thuốc: giảm độc; nguy không đạt nồng độ điều trị (2) Nới rộng khoảng cách đưa thuốc: đạt nồng độ điều trị ban đầu; nguy kéo dài thời gian < nồng độ điều trị  tăng kháng thuốc bùng phát bệnh (3) Kết hợp (1) (2) hệ số điều chỉnh lớn Hệ số thải creatinin (Clcr, Ccr – Clearance creatinine) phân loại mức độ suy thận  Lượng thuốc thải qua thận thay đổi theo Clcr  Hiệu chỉnh liều dùng thuốc theo mức giảm Clcr người suy thận mạn so với người chức thận bình thường Cách 1: Dựa vào creatinine thể tích nước tiểu 24 U: nồng độ creatinin nước tiểu V: thể tích nước tiểu 24 (mL) P: nồng độ creatinin huyết tương UxV Clcr = P Hệ số thải creatinin (Clcr, Ccr – Clearance creatinine) phân loại mức độ suy thận Cách 2: Công thức Cockcroft & Gault (140 – tuổi) x thể trọng Clcr = Cr x 72 Clcr: hệ số thải creatinine thận (mL/phút) Tuổi người bệnh (năm) Thể trọng người bệnh (kg) Cr (mg/dL): nồng độ creatinine huyết Cr (μmol/L): x 0,88 (nam) x 0,85 (nữ) Hệ số thải creatinine (Clcr, Ccr – Clearance creatinine) phân loại mức độ suy thận Bình thường Creatinin (μmol/L) Clcr (mL/phút) Nam 62 - 155 80 -120 Nữ 44 - 88 > 70 tuổi Mức độ suy thận Creatinin (μmol/L) Clcr (mL/phút) Nhẹ 150 – 300 50 – 20 70 - 100 Trung bình 300 – 700 20 – 10 50 - 100 Nặng > 700 < 10 Chú ý  BN suy thận nặng phải thẩm tích: creatinine thay đổi q trình thẩm tích lần thẩm tích  hiệu chỉnh liều theo hướng dẫn riêng  Một số đối tượng đặc biệt (người già, teo cơ…): creatinine không ~ chức thận  hiệu chỉnh liều ban đầu theo Clcr có giá trị thăm dò, điều chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu Tốc độ lọc cầu thận (GFR – Glomerular Filtration Rate) mức độ suy thận  Bệnh nhân BMI bình thường (18,524,9) đánh giá chức thận Mức độ GFR suy thận mL/phút/1,73m2 qua tốc độ lọc cầu thận (GFR) theo I 90+ công thức MDRD (Modification Diet of II 60-89 IIIa 45-59 IIIb 30-44 IV 15-29 V