Xác định các thông số dược động học quần thể của vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục trên bệnh nhân ICU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒ TRỌNG TOÀN XÁC ĐỊNH CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC QUẦN THỂ CỦA VANCOMYCIN TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ICU LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒ TRỌNG TỒN XÁC ĐỊNH CÁC THƠNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC QUẦN THỂ CỦA VANCOMYCIN TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ICU LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGHÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ 8720205 Người hướng dẫn khoa học TS.Vũ Đình Hòa PGS.TS Đào Xn Cơ HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi muốn bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy: PGS TS Nguyễn Hồng Anh TS Vũ Đình Hòa người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình động viên tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Đào Xuân Cơ – Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn kiến thức thực hành lâm sàng quan tâm giúp đỡ q trình thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS DS Đỗ Thị Hồng Gấm, DS Trần Duy Anh người trực tiếp tham gia góp nhiều cơng sức nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn GS TS Nguyễn Gia Bình tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai hết lòng ủng hộ, hỗ trợ giúp đỡ chúng tơi q trình thực nghiên cứu Tôi xin cảm ơn DSCK II Lương Quốc Tuấn đồng nghiệp Khoa Dược Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tạo điều kiện thuận giúp đỡ, động viên để tơi hồn thành khóa học luận văn Cuối cùng, tơi dành lời cảm ơn đến gia đình tơi, vợ người bạn nguồn động lực, hỗ trợ tiếp sức cho tơi suốt q trình học tập thực luận văn Hà nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Hồ Trọng Toàn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc tính dược động học dược lực học vancomycin 1.1.1 Dược động học 1.1.2 Dược lực học 1.2 Cơ sở thiết kế chế độ liều vancomycin 1.3 Những khó khăn thiết kế chế độ liều vancomycin 1.4 Cải tiến chế độ liều từ tiếp cận từ dược động học quần thể 1.5 Các khái niệm dược động học 1.5.1 Mơ hình dược động học quần thể 1.5.2 Phương pháp mơ hình hóa ảnh hưởng hỗn hợp phi tuyến tính 10 1.5.3 Cấu trúc mơ hình dược động học quần thể 12 1.6 Phương pháp xây dựng mơ hình dược động học quần thể 13 1.6.1 Các bước xây dựng mơ hình 13 1.6.2 Căn lựa chọn mơ hình 14 1.6.3 Thẩm định mơ hình 17 1.7 Tổng quan nghiên cứu mơ hình dược động học quần thể vancomycin bệnh nhân ICU 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Quy trình nghiên cứu 22 2.2.2 Thu thập liệu từ bệnh nhân 23 2.2.3 Chuẩn hóa liệu 24 2.2.4 Phân tích liệu xây dựng mơ hình dược động học 24 2.3 Mô chế độ liều khác 26 CHƯƠNG : KẾT QUẢ 28 3.1 Xây dựng mô hình dược động học 28 3.1.1 Đặc điểm liệu 28 3.1.2 Khảo sát mơ hình dược động học cấu trúc đặc điểm phân phối thơng số mơ hình 29 3.1.3 Khớp mơ hình thống kê mơ tả sai số dự đoán 30 3.1.4 Mơ hình dược động học 31 3.2 Kết xây dựng mơ hình có yếu tố dự đốn 33 3.3 Kết mô với chế độ liều khác 39 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 43 4.1 Bàn luận vấn đề nghiên cứu 43 4.2 Bàn luận phương pháp nghiên cứu 43 4.3 Bàn luận mơ hình dược động học 45 4.4.Bàn luận việc lựa chọn yếu tố để khảo sát xây dựng mơ hình 47 4.5 Bàn luận mơ hình dược động cuối 48 4.5.1 Bàn luận thơng số mơ hình 48 Về thể tích phân bố 48 Về độ thải vancomycin 49 4.5.2 Bàn luận tố yếu dự đốn cho thơng số mơ hình 50 4.6 Bàn luận kết mô chế độ liều khác 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Đơn vị điều trị tích cực (Intensive care unit) Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant MRSA Staphylococcus aureus) Tụ cầu vàng nhạy cảm trung gian với vancomycin (VancomycinVISA intermediate Staphylococcus aureus) Tụ cầu vàng kháng vancomycin (Vancomycin resistant VRSA Staphylococcus aureus) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration) MBC Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimum bactericidal concentration) PK Dược động học (Pharmacokinetics) PD Dược lực học (Pharmacodynamics) AUC Diện tích đường cong (Area under the curve) TDM Giám sát nồng độ thuốc máu (Therapeutic drug monitoring) Ctrough Nồng độ đáy (Trough concentration) Clvan Độ thải vancomycin (Vancomycin clearance) V1 Thể tích ngăn trung tâm (Volume of center compartment) V2 Thể tích ngăn ngoại vi (Volume of peripheral compartment) Clcr Độ thải creatinin (Creatinin clearance) BSV Biến thiên cá thể (Between subject variability) IOV Biến thiên lần đo (Inter occasion variability) BOV Biến thiên lần đo (Inter occasion variability) RUV Sai số không giải thích (Residual unexplained variability) Kel Hằng số tốc độ thải trừ Cpred Nồng độ dự đoán (prediction concentration) Cobs Nồng độ quan sát (observation concentration) LRT Likehood ratio test LL Log likelihood AIC Điểm Akaike information criterion BIC Điểm Bayesian information criterion SOFA Thang điểm SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Thang điểm APACHE (Acute Physiology and Chronic Health APACHE Evaluation) CLSI Viện Chuẩn thức lâm sàng xét nghiệm Hoa Kì ECMO Phương pháp trao đổi khí qua màng thể ICU DANH MỤC BẢNG Tên bảng Bảng 1.1: Tóm tắt nghiên cứu dược động học quần thể vancomycin bệnh nhân nặng Bảng 3.1 : Tóm tắt đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Trang 19 28 Bảng 3.2: Kết khớp mơ hình dược động học cấu trúc 29 Bảng 3.3: Kết đánh giá mơ hình mơ tả sai số dự đốn 31 Bảng 3.4: Các thơng số ước tính mơ hình dược động học 31 Bảng 3.5: Các yếu tố dự đốn có ý nghĩa cho thơng số mơ hình 34 Bảng 3.6: Kết khảo sát mơ hình có yếu tố dự đốn 35 Bảng 3.7: Thơng số ước tính mơ hình dược động học cuối 37 Bảng 3.8: Kết mô chế độ liều nạp 40 Bảng 3.9: Kết mơ mức tăng liều trì 41 Bảng 3.10: Quy đổi mức tăng liều nạp liều trì 41 Bảng 3.11: Kết mơ chế độ kết hợp tăng liều nạp trì 42 DANH MỤC HÌNH VẼ Tên hình Trang Hình 1.1: Sơ đồ mơ hình dược động học ngăn 10 Hình 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 22 Hình 3.1: Khớp nồng độ dự đoán – nồng độ quan sát mơ hình 32 Hình 3.2 Biểu đồ IWRES theo thời gian MH2.3 33 Hình 3.3 Biểu đồ IWRES theo nồng độ dự đốn MH2.3 33 Hình 3.4: Tương quan yếu tố dự đốn thơng số mơ hình 36 Hình 3.5: Khớp nồng độ dự đốn – nồng độ quan sát mơ hình cuối 38 Hình 3.6: Biểu đồ IWRES theo thời gian MH2.7 39 Hình 3.7: Biểu đồ IWRES theo nồng độ dự đốn MH2.7 40 Hình 3.8: Ảnh hưởng tăng liều nạp liều trì lên tỷ lệ bệnh 42 nhân đạt đích ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn biến chứng nhiễm khuẩn xảy thường xuyên bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU) Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) tác nhân gây bệnh thường gặp Theo thống kê nhiễm khuẩn MRSA gây chiếm tới 10% số ca dẫn tới shock nhiễm khuẩn[43] Sau gần 60 năm đưa vào sử dụng, vancomycin lựa chọn hàng đầu điều trị nhiễm khuẩn MRSA gây Vancomycin kháng sinh có hoạt tính phụ thuộc thời gian tỷ lệ AUC0-24/MIC thơng số dược động họcdược lực học (PK/PD) phản ánh hiệu lực diệt khuẩn thuốc Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ AUC0-24/MIC≥400 đích PK/PD cần đạt để đảm bảo hiệu điều trị[21], [36] Trong nhiều năm nay, truyền tĩnh mạch ngắt quãng vancomycin chế độ liều thực hành quy ước áp dụng Với giảm nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh vancomycin, nhu cầu cân nhắc tăng liều để đạt mục tiêu dược động học đặt Tuy nhiên kết từ nhiều nghiên cứu ghi nhận có gia tăng biến cố bất lợi thận sử dụng liều cao vancomycin truyền tĩnh mạch ngắt quãng [26], [40] Gần đây, chế độ truyền tĩnh mạch liên tục bắt đầu đưa vào nghiên cứu sử dụng chứng minh ưu điểm so với cách dùng cũ So sánh với chế độ truyền ngắt quãng, truyền tĩnh mạch liên tục cho có chi phí thấp hơn, thuận tiện trình giám sát nồng độ thuốc máu (Therapeutic drug monitoring – TDM), đạt nồng độ điều trị sớm nồng độ thuốc máu ổn định hơn, có nguy độc tính thận [6], [12], [26], [49] Kết thực tế áp dụng chế độ truyền tĩnh mạch liên tục bệnh nhân ICU cho thấy cần phải thời gian tương đối dài sau nhiều lần hiệu chỉnh liều nồng độ thuốc máu đạt đích mong muốn Kết nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân không đạt nồng độ điều trị cần thiết vòng 72h đầu đồng thời có biến thiên lớn nồng độ thuốc bệnh nhân [1], [12], [40] Sự thay đổi dược động học vancomycin bệnh nhân ICU nguyên nhân làm cho thuốc có xu hướng khó đạt nồng độ điều trị sớm ổn định quần thể bệnh nhân [19] Cụ thể, tăng thể tích phân bố thuốc kèm với chức thận không ổn định, đặc biệt tượng tăng thải thận ảnh hưởng đến nồng độ thuốc máu [7], [10], [40] Mặc dù có nghiên cứu vấn đề dược động học vancomycin đối tượng bệnh nhân ICU chưa hiểu biết đầy đủ đặc biệt áp dụng chế độ truyền tĩnh mạch liên tục Để tối ưu hóa chế độ liều, hướng tiếp cận phù hợp áp dụng dược động quần thể nhằm xác định giá trị thông số dược động học quần thể thuốc bệnh nhân ICU, xác định yếu tố dự đốn giải thích biến thiên thơng số dược động học cá thể Dựa kết này, thực mô với chế độ liều khác để tìm chế độ liều tối ưu Với câu hỏi đặt từ thực tế lâm sàng trên, với hiểu biết dược động học quần thể vào liệu nồng độ vancomycin máu thu từ trình TDM [1] chúng tơi thực nghiên cứu “ Xác định thông số dược động học quần thể vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục bệnh nhân ICU ” với mục tiêu chính: Xác định thông số dược động học quần thể vancomycin dựa mơ hình phù hợp từ liệu TDM truyền tĩnh mạch liên tục đối tượng bệnh nhân ICU Khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến thông số dược động học quần thể vancomycin đối tượng bệnh nhân ICU Mô đánh giá ảnh hưởng chế độ liều khác lên khả đạt đích nồng độ vancomycin bệnh nhân ICU 17 Escobar Leslie, Andresen Max, et al "Population pharmacokinetics and dose simulation of vancomycin in critically ill patients during high-volume haemofiltration", International Journal of Antimicrobial Agents, 44(2), pp 163-167 18 Gastonguay Marc R (2001), Essentials of Population PKPD Modeling and Simulation, Metrum Institute, pp 19 Hirai Keita, Ishii Hidetoshi, et al (2016), "Augmented Renal Clearance in Patients With Febrile Neutropenia is Associated With Increased Risk for Subtherapeutic Concentrations of Vancomycin", Therapeutic Drug Monitoring, 38(6), pp 706-710 20 Ho PL Lo PY, Chow KH, Lau EH, Lai EL, Cheng VC, Kao RY (2010), "Vancomycin MIC creep in MRSA isolates from 1997 to 2008 in a healthcare region in Hong Kong", J Infect, 60(2), pp 140-145 21 Holmes Natasha E., Turnidge John D., et al (2013), "Vancomycin AUC/MIC Ratio and 30-Day Mortality in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 57(4), pp 1654-1663 22 Imaura Masaharu, Yokoyama Haruko, et al (2016), "Initial dosing regimen of vancomycin to achieve early therapeutic plasma concentration in critically ill patients with MRSA infection based on APACHE II score", European Journal of Drug Metabolism and Pharmacokinetics, 41(3), pp 211-218 23 Jacob Vineet Goti; Ayyappa Chaturvedula; Michael J Fossler; Steve Mok; Jesse T (2018), "Hospitalized Patients with and without Hemodialysis Have Markedly Different Vancomycin Pharmacokinetics: A Population Pharmacokinetic Model-Based Analysis", Therapeutic Drug Monitoring, 40(2), pp 212–221 24 Jason Roberts, Jeffrey Lipman (2009), "Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient", 37((3)), pp 840-851 60 25 Jeffres Meghan N (2017), "The Whole Price of Vancomycin: Toxicities, Troughs, and Time", Drugs, 77(11), pp 1143-1154 26 Jeurissen A., Sluyts I., et al (2011), "A higher dose of vancomycin in continuous infusion is needed in critically ill patients", International Journal of Antimicrobial Agents, 37(1), pp 75-77 27 Katip Wasan, Jaruratanasirikul Sutep, et al (2016), "The pharmacokinetics of vancomycin during the initial loading dose in patients with septic shock", Infection and Drug Resistance, 9, pp 253-260 28 Katip Wasan, Jaruratanasirikul Sutep, et al (2016), "The pharmacokinetics of vancomycin during the initial loading dose in patients with septic shock", 9, pp 253-260 29 Kees Martin G., Vögeler Stephan, et al (2011), "Initial dosing of vancomycin in critically ill patients", International Journal of Antimicrobial Agents, 38(1), pp 91-92 30 L Aarons (1991), "Population pharmacokinetics: theory and practice", British Journal of Clinical Pharmacology, 32(6), pp 669-670 31 Li Xingang, Wu Yuanxing, et al "Population Pharmacokinetics of Vancomycin in Postoperative Neurosurgical Patients and the Application in Dosing Recommendation", Journal of Pharmaceutical Sciences, 105(11), pp 3425-3431 32 Llopis-Salvia P., Jiménez-Torres N V (2006), "Population pharmacokinetic parameters of vancomycin in critically ill patients", Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 31(5), pp 447-454 33 Mangin Olivier, Urien Saïk, et al (2014), "Vancomycin Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Models for Critically Ill Patients with Post-Sternotomy Mediastinitis", Clinical Pharmacokinetics, 53(9), pp 849-861 34 Marsot Amélie, Boulamery Audrey, et al (2012), "A Review of Population Pharmacokinetic Analyses", Clinical Pharmacokinetics, 51(1), pp 1-13 61 35 Medellín-Garibay Susanna E., Ortiz-Martín Belén, et al (2016), "Pharmacokinetics of vancomycin and dosing recommendations for trauma patients", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(2), pp 471-479 36 Moise Pamela, Forrest Alan, et al (2004), Pharmacodynamics of Vancomycin and Other Antimicrobials in Patients with Staphylococcus aureus Lower Respiratory Tract Infections, pp 37 Moore J N., Healy J R., et al (2016), "A Population Pharmacokinetic Model for Vancomycin in Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy", CPT: Pharmacometrics & Systems Pharmacology, 5(9), pp 495-502 38 Mould D R., Upton R N (2012), "Basic Concepts in Population Modeling, Simulation, and Model-Based Drug Development", CPT: Pharmacometrics & Systems Pharmacology, 1(9), pp 1-14 39 Mould D R., Upton R N (2013), "Basic Concepts in Population Modeling, Simulation, and Model-Based Drug Development—Part 2: Introduction to Pharmacokinetic Modeling Methods", CPT: Pharmacometrics & Systems Pharmacology, 2(4), pp 1-14 40 Ocampos-Martinez Eva, Penaccini Laura, et al (2012), "Determinants of early inadequate vancomycin concentrations during continuous infusion in septic patients", International Journal of Antimicrobial Agents, 39(4), pp 332-337 41 Pea Federico, Furlanut Mario, et al (2009), "Prospectively Validated Dosing Nomograms for Maximizing the Pharmacodynamics of Vancomycin Administered by Continuous Infusion in Critically Ill Patients", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 53(5), pp 1863-1867 42 Revilla Natalia, Martín-Suárez Ana, et al (2010), "Vancomycin dosing assessment in intensive care unit patients based on a population 62 pharmacokinetic/pharmacodynamic simulation", British Journal of Clinical Pharmacology, 70(2), pp 201-212 43 Roberts Jason A., Taccone Fabio Silvio, et al (2011), "Vancomycin Dosing in Critically Ill Patients: Robust Methods for Improved Continuous-Infusion Regimens", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 55(6), pp 2704-2709 44 Steinkraus G White R, Friedrich L (2007), "Vancomycin MIC creep in nonvancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycinsusceptible clinical methicillin-resistant S aureus (MRSA) blood isolates from 2001-2005.", J Antimicrob Chemother., 60(4), pp 788-794 45 Stockmann Chris, Roberts Jessica K., et al (2014), "Vancomycin pharmacokinetic models: informing the clinical management of drug-resistant bacterial infections", Expert Review of Anti-infective Therapy, 12(11), pp 1371-1388 46 Thomson A H., Staatz C E., et al (2009), "Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 63(5), pp 10501057 47 Truong J., Levkovich B J., et al (2012), "Simple approach to improving vancomycin dosing in intensive care: a standardised loading dose results in earlier therapeutic levels", Internal Medicine Journal, 42(1), pp 23-29 48 Udy Andrew A., Covajes Cecilia, et al (2013), "Can population pharmacokinetic modelling guide vancomycin dosing during continuous renal replacement therapy in critically ill patients?", International Journal of Antimicrobial Agents, 41(6), pp 564-568 49 Van Herendael Bruno, Jeurissen Axel, et al (2012), "Continuous infusion of antibiotics in the critically ill: The new holy grail for beta-lactams and vancomycin?", Annals of Intensive Care, 2, pp 22 63 50 Vincent J.L., Moreno R., et al (1996), "The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure", Intensive Care Medicine, 22(7), pp 707-710 51 Yang W1 He B, Deng CH (2017), "Population pharmacokinetics of vancomycin from severe in patients with lower respiratory tract infection", Chinese Medical Association Journal, 40(3), pp 205-209 52 Knollman Bjorn, Chabner B, et al., Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2011, New York: McGraw-Hill Medical 53 Patel N., Pai M P., et al (2011), "Vancomycin: we can't get there from here", Clin Infect Dis, 52(8), pp 969-74 54 Singer M., Deutschman C S., et al (2016), "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)", JAMA, 315(8), pp 801810 55 Tenover F C., Moellering R C., Jr (2007), "The rationale for revising the Clinical and Laboratory Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for Staphylococcus aureus", Clin Infect Dis, 44(9), pp 1208-15 64 65 DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1: Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Phụ lục 2: Thang điểm APACHE II, thang điểm SOFA, thang điểm Charlson Phụ lục 3: Kết khớp liệu thực với đường mơ nồng độ-thời gian mơ hình Phụ lục 4: Kết khớp liệu thực với đường mơ nồng độ-thời gian mơ hình dược động học cuối PHỤ LỤC 1- TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN VÀ LOẠI TRỪ BỆNH NHÂN Tất bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2017, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ sau: Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân định phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin định lượng nồng độ vancomycin lần Tiêu chuẩn loại trừ 1- Bệnh nhân 18 tuổi 2- Bệnh nhân dùng vancomycin 24 3- Phụ nữ có thai cho bú 4- Bệnh nhân sử dụng phác đồ truyền tĩnh mạch ngắt quãng vancomycin vòng 48 trước 5- Bệnh nhân thay thận (lọc máu ngắt quãng lọc máu liên tục), thay huyết tương, tim phổi nhân tạo thời điểm bắt đầu sử dụng phác đồ truyền vancomycin liên tục PROTOCOL VANCOMYCIN TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC Liều nạp (theo cân nặng thực tế bệnh nhân) mô tả bảng sau: Liều nạp vancomycin nghiên cứu Cân nặng (kg) < 40 Liều nạp (g) Cách pha dung dịch truyền: ≤ 1,0g pha 250ml, truyền 60 phút 0,75 1,0g – 1,5g pha 250ml, truyền 90 phút 40 – 65 1,0 66 – 90 1,5 > 90 2,0 > 1,5g pha 500ml, truyền 120 phút Dung môi: natri clorid 0,9% glucose 5% Với bệnh nhân cần hạn chế dịch, nồng độ vancomycin sau pha loãng cần đảm bảo < 10 mg/ml Liều trì sử dụng sau kết thúc liều nạp Liều trì truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin Độ Tốc độ thải truyền Cách pha dung dịch truyền: pha dung dịch creatinin* (ml/giờ) vancomycin mg/ml (tương ứng với 1g vancomycin (ml/phút) 250ml dung môi) dung môi natri clorid 110 31 𝐶𝑙𝐶𝑟 = (140 − 𝑡𝑢ổ𝑖) 𝑥 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝑥 0.85(𝑛ữ) 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑚á𝑢 (𝑚𝑔⁄𝑑𝑙)𝑥 72 Hiệu chỉnh liều theo kết định lượng vancomycin Hướng dẫn hiệu chỉnh liều vancomycin theo kết định lượng Nồng độ Liều dùng tốc độ truyền cần hiệu chỉnh (mg/L) 0–5 Thêm liều nạp* 20mg/kg tăng tốc độ truyền thêm 20ml/h** – 10 Thêm liều nạp* 15mg/kg tăng tốc độ truyền thêm 15ml/h** 11 – 15 Thêm liều nạp* 10mg/kg tăng tốc độ truyền thêm 10ml/h** 16 – 19 Tăng tốc độ truyền thêm 5ml/h** 20 – 30 Không thay đổi 31 – 35 Giảm tốc độ truyền 5ml/h > 35 Dừng truyền sau giảm tốc độ truyền 10ml/h so với lúc trước dừng Lưu ý: Kết định lượng sử dụng để hiệu chỉnh làm tròn đến hàng đơn vị * Liều nạp bổ sung làm tròn đến 250mg, cách dùng bảng 2.1, tạm dừng trì liều cũ sử dụng liều nạp, trì liều lại sau kết thúc liều nạp ** Tổng liều trì khơng nên vượt q 4g/ngày (tương ứng với tốc đọ truyền 41ml/giờ) Bệnh nhân có định thay thận, thay huyết tương, tim phổi nhân tạo bệnh nhân chuyển khoa/viện khuyến cáo chuyển sang vancomycin truyền ngắt quãng PHỤ LỤC THANG ĐIỂM APACHE II Điểm Thân nhiệt ≥ 41 39-40.9 HA trung bình ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 Nhịp tim ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 Nhịp thở ≥ 50 A-aDo2(FiO2≥0.5) ≥500 35-39 1 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤ 29.9 25-34 350-499 200-349 >70 pH máu ≥7.7 7.6-7.69 Natri huyết ≥180 160-179 155-159 Kali huyết ≥7 6-6.9 130-149 5.5-5.9 176-299 132-167 Hematocrit ≥60 50-59.9 Bạch cầu ≥40 20-39.9 6-9 61-70 7.5-7.59 7.33-7.49 ≥310 (ST cấp: x 2) 10-11 40-54 ≤ 39