3 m03 MTr BB thu 16 10 biên bản thu và niêm phong mẫu vật môi trường

BIÊN BẢN THU VÀ NIÊM PHONG MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG Căn cứ .... 5- Tiến hành thu các mẫu vật môi trường theo các nội dung sau: 5.1- Các mẫu vật là thành phần môi trường, chất thải: TT Tên và

Mẫu 03-MTr

BH theo TT số 61 / 2012 / TT-BCA-C41 Ngày 16 / 10 / 2012 (1)

……… … ………

……….…………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do - Hạnh phúc Số: ….…. /BB-… BIÊN BẢN THU VÀ NIÊM PHONG MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG Căn cứ

Hôm nay, hồi …… giờ … phút, ngày tháng năm 20 , tại

, chúng tôi gồm: 1- Đại diện tổ công tác(2):

2- Cán bộ thu mẫu:

3- Đại diện cơ sở được thu mẫu:

4- Người chứng kiến:

5- Tiến hành thu các mẫu vật môi trường theo các nội dung sau: 5.1- Các mẫu vật là thành phần môi trường, chất thải: TT Tên và ký hiệu mẫu Vị trí (+tọa độ), giờ thu mẫu khối lượngThể tích/ Chất, điều kiện bảo quản(3)

(1)

Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người yêu cầu

(2)

Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người trong các mục 1 đến 4

(3)

Tên hóa chất, đặc điểm của bình chứa mẫu, các điều kiện bảo quản khác

CỤC CS PCTP VỀ MÔI TRƯỜNG

PHÒNG

TT Tên và ký hiệu mẫu Vị trí (+tọa độ), giờ thu mẫu Thể tích/

khối lượng

Chất, điều kiện bảo quản(3)

Điều kiện thời tiết khi thu mẫu :

Loại thiết bị và phương pháp thu mẫu (Theo TCVN)

Sau khi thu, các mẫu được niêm phong theo quy định dưới sự chứng kiến của tất cả những người có mặt Đặc điểm niêm phong:

5.2- Các mẫu vật khác (Nêu rõ tình trạng mẫu vật: Tên, ký hiệu, số lượng/ khối lượng, chất lượng, đặc điểm chính, điểm/ vị trí thu, thời gian thu, cách đóng gói và bảo quản… và đặc điểm niêm phong) :

Biên bản lập xong hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm 20 , những người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây./

Đại diện cơ sở được thu mẫu

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Đại diện tổ công tác

(Ký và ghi rõ họ tên)

Cán bộ thu mẫu và niêm phong

(Ký và ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên)