Siêu âm tim

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM TIM MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Siêu âm tim”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Nguyên lý siêu âm tim; Các loại siêu âm tim thường sử dụng lâm sàng; Một số mặt cắt thông thường siêu tim âm qua thành ngực; Hình ảnh siêu âm van tim, buồng tim NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Siêu âm tim phương pháp thăm dò khơng xâm phạm, tin cậy, đơn giản, giúp cho ta khảo sát hình thái, chức huyết động học buồng tim, vách tim, màng tim, mạch máu lớn nối với tim Năm 1932, Dussik người sử dụng siêu âm để khảo sát não Edler Hertz ghi hoạt động van phương pháp siêu âm từ năm 1954 Hiệu ứng Doppler - siêu âm để đo tốc độ dòng máu đời từ năm 1957 Vào năm 60 kỷ XX, siêu âm kiểu bình diện tĩnh đời với đời công nghệ điện tử-mạch tổ hợp, mạch vi xử lý siêu âm kiểu bình diện động ứng dụng vào lâm sàng Gần siêu âm Doppler, siêu âm Doppler màu, Doppler tổ chức, siêu âm qua thực quản làm cho siêu âm tim ứng dụng ngày nhiều điều trị có hiệu Nguyên lý siêu âm tim Siêu âm dạng lượng gây xung động học có tần số 20000 Hertz Siêu âm tạo thành từ điện phận nhận biến chất áp điện Sóng siêu âm phát đặn với chu kỳ khoảng 1.000 lần/giây vào tổ chức thể Khi gặp tổ chức, sóng siêu âm phản xạ trở lại đến phận nhận biến chuyển thành điện năng, khuyếch đại lên hình Quan sát sóng, người ta biết vị trí tương ứng thành phần nằm mơi trường có chùm siêu âm qua Các loại siêu âm tim thường sử dụng lâm sàng 2.1 Phân loại theo nguyên lý hoạt động - Siêu âm tim chiều: thăm dò thành phần giải phẫu tim chùm siêu âm - Siêu âm chiều: thấy nhát cắt mặt giải phẫu tim Hình ảnh thấy gần giống giải phẫu thực quét nhanh từ đầu dò nhiều chùm siêu âm tác dụng tồn lưu ánh sáng hình - Siêu âm Doppler: hiệu ứng Doppler, người ta đưa vào sử dụng Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler tổ chức giúp cho khảo sát biến đổi hình thái, chức huyết động tim 2.2 Phân loại theo vị trí làm siêu âm tim - Siêu âm tim qua thành ngực - Siêu âm tim qua thực quản II MỘT SỐ MẶT CẮT THÔNG THƯỜNG TRONG SIÊU TIM ÂM QUA THÀNH NGỰC Đầu dò thường đặt liên sườn 3-4 cạnh xương ức bên phía trái Ngồi đặt đầu dò mỏm tim, bờ sườn, hõm ức III HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC VAN TIM, BUỒNG TIM Các van tim 1.1 Van Để quan sát van siêu âm tim, người ta thường xem mặt cắt cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, buồng tim buồng tim * Van bao gồm van trước (lớn hơn) sau (nhỏ hơn) Phía mép van giữ tổ chức van gồm nhú (trước bên sau giữa) dây chằng * Trên siêu âm TM: van đóng mở đặn Trong thời kỳ tâm trương, van di động phía ngược chiều nhau: với trước có dạng chữ M, sau có dạng chữ W Trong thời kỳ tâm thu, van đóng kín lại tạo thành đường thẳng dốc dần lên (đoạn CD) Độ dốc tâm trương (dốc EF) van bình thường 100,54 ± 23,76 mm/s Biên độ di động trước van (DE) bình thường từ 20,18 ± 2,52mm Khi bệnh lý, hình ảnh van có số thay đổi siêu âm TM sau: - Lá trước sau dày, vận động song song bị hẹp lỗ van - Mất sóng A bệnh nhân có rung nhĩ - Đoạn CD lõm xuống cuối tâm thu có sa van - Dốc tâm trương (EF) giảm người bị hẹp lỗ van lá, người cao tuổi - Biên độ sóng E sóng A giảm bệnh nhân suy tim nặng, chức tâm trương thất trái bị rối loạn (hay có bệnh nhân bệnh tim thể giãn) * Trên siêu âm 2D: van dây chằng mảnh, vận động mở đóng đặn chu chuyển tim (mở vào thời kỳ tâm trương, đóng vào thời kỳ tâm thu) Trên mặt cắt trục ngắn qua van vùng lỗ van giúp đánh giá tình trạng, hình thái van mép van, đo diện tích lỗ van van bị hẹp xác định vị trí hở van siêu âm màu Doppler Một số hình ảnh bất thường thấy siêu âm 2D bình diện: - Lá trước van vận động hình cong vòm hẹp lỗ van - Van (lá trước sau) sa vào nhĩ trái tâm thu bệnh nhân bị sa van - Van tổ chức van dày, xơ, vơi hố người hẹp van lá, vữa xơ động mạch - Có cục sùi van bệnh nhân viêm màng tim nhiễm khuẩn - Rách van; đứt dây chằng, cột * Trên siêu âm Doppler: mặt cắt buồng tim, đặt cửa sổ Doppler xung vị trí đầu van (trong kỳ tâm trương), thấy dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái gồm thành phần: dòng đổ đầy nhanh từ nhĩ trái xuống thất trái (sóng E) dòng nhĩ trái co bóp (sóng A) Ở siêu âm Doppler màu khơng thấy dòng ngược từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu Dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái khơng xốy mạnh, khơng có màu khảm Một số hình ảnh bệnh lý gặp siêu âm Doppler: - Biến đổi hình thái dòng vào thất trái người suy chức tâm trương thất trái, hẹp lỗ van - Dòng máu qua van có màu khảm, xốy, tốc độ cao hẹp lỗ van dùng phương pháp thời gian giảm nửa áp lực để ước lượng diện tích van - Có thể thấy hình ảnh hở van siêu âm màu Doppler thường 1.2 Động mạch chủ van động mạch chủ - Trên siêu âm, động mạch chủ van động mạch chủ thăm dò chủ yếu mặt cắt cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn mặt cắt qua buồng tim từ mỏm - Van động mạch chủ bao gồm van hình tổ chim: van động mạch vành phải, van động mạch vành trái van không vành (do tương ứng với chỗ xuất phát động mạch vành trái phải) Bình thường, van mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu chuyển tim (mở thời kỳ tâm thu, đóng thời kỳ tâm trương) - Trên siêu âm kiểu TM: thành trước thành sau động mạch chủ thấy đường song song với nhau, di động trước thời kỳ tâm thu di động sau thời kỳ tâm trương Đường kính ngang gốc động mạch chủ bình thường 27,97 ± 2,84mm Trên siêu âm TM, chùm tia siêu âm cắt qua van động mạch chủ van vành phải (phía trên) khơng vành (phía dưới) Trong thời kỳ tâm trương, van động mạch chủ đóng lại tạo đường thẳng; thời kỳ tâm thu chúng mở sát thành động mạch chủ, có dạng hình hộp Tỷ lệ đường kính nhĩ trái so với động mạch chủ phần gốc khoảng * Siêu âm 2D: Ở mặt cắt dọc từ cạnh ức trái, ta thấy van động mạch vành phải không vành động mạch chủ áp sát thành đường thẳng lòng động mạch chủ thời kỳ tâm trương Ở mặt cắt này, ta nhìn xoang Valsalva, đánh giá liên tục vách liên thất với động mạch chủ thành trước liên tục thành sau động mạch chủ với trước van Ở mặt cắt ngang từ cạnh ức trái qua vị trí động mạch chủ, ta thấy van động mạch chủ, đo diện tích van mở thời kỳ tâm thu Đặt đầu dò hõm ức thấy hình ảnh toàn quai động mạch chủ, trẻ em hình ảnh dễ tìm * Siêu âm Doppler: dòng chảy qua van động mạch chủ khảo sát mặt cắt buồng tim mặt cắt trục dọc tim từ mỏm Trên Doppler xung, phổ dòng chảy qua van động mạch chủ có hình parabol, đỉnh quay xuống đường Q Một số biểu bệnh lý van động mạch chủ gốc động mạch chủ: - Van động mạch chủ dày gặp bệnh lý van động mạch thấp, vữa xơ động mạch - Biên độ mở van động mạch chủ hẹp lỗ van động mạch chủ - Van động mạch chủ dị dạng van hay van gặp bệnh van động mạch chủ bẩm sinh - Có thể thấy hình ảnh hở van động mạch chủ siêu âm Doppler màu, siêu âm Doppler thường (dòng hở từ động mạch chủ thất trái kỳ tâm trương) - Gốc động mạch chủ to bệnh nhân tăng huyết áp, hội chứng Marfan 1.3 Van Van gồm van: vách bám vào vòng van phía vách liên thất, thành bám vào phía thành thất phải, dây chằng cột để giữ van Hình ảnh siêu âm van tương tự van Thường ta thấy phần van trước van Qua phổ hở van ước lượng áp lực tâm thu động mạch phổi Khoảng 30 - 40% người bình thường có hở van 1.4 Van động mạch phổi Giống van động mạch chủ, van động mạch phổi van tổ chim có lá: trước van sau (sau phải, sau trái) Quan sát động mạch phổi thường xem mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái mũi ức trục ngắn Hình ảnh hoạt động van động mạch phổi tương tự van động mạch chủ, khoảng 30 - 40% người bình thường có hở van động mạch phổi sinh lý thấy Doppler - Trên siêu âm kiểu TM, người ta hay quan tâm đến biên độ sóng “a” dốc tâm trương EF van động mạch phổi để đánh giá áp lực động mạch phổi - Qua phổ hở van động mạch phổi ước lượng áp lực tâm trương động mạch phổi áp lực trung bình động mạch phổi - Qua thời gian tăng tốc dòng thất phải van động mạch phổi ước lượng áp lực động mạch phổi trung bình * Một số biểu bệnh lý van động mạch phổi: - Hở van mức độ nặng - Van động mạch phổi dày, hẹp Tóm lại: thay đổi hình thái van tim nói chung đa dạng tính chất, cấu trúc van tổ chức van đến số lượng van, cột dây chằng siêu âm có giá trị lớn xác định đánh giá mức độ tổn thương Các buồng tim 2.1 Nhĩ trái Thăm dò nhĩ trái thường khảo sát qua mặt cắt: cạnh ức trái trục dọc, trục ngang mặt cắt buồng tim từ mỏm - Kiểu TM: mặt cắt dọc đầu dò cạnh ức trái, ta thấy nhĩ trái phía sau động mạch chủ Đường kính nhĩ trái bình thường 31,30 ± 4,07mm - Siêu âm 2D: thấy nhĩ trái mặt cắt dọc, ngang mặt cắt từ mỏm tim Bình thường, kích thước nhĩ trái siêu âm 2D theo trục dài 38,3 ± 5,8mm, theo trục ngắn 24,4 ± 5,5mm Diện tích nhĩ trái xấp xỉ 15cm2 Có thể thấy hình ảnh tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái từ mặt cắt buồng từ mỏm * Bất thường nhĩ trái gặp: - Nhĩ trái giãn to người hẹp hở van lá, bệnh lý suy tim trái - Có cục máu đông máu quẩn nhĩ trái tiểu nhĩ người hẹp lỗ van 2.2 Thất trái 2.2.1 Hình thái thất trái: Thường thăm dò mặt cắt cạnh ức trái trục dọc ngắn, buồng tim từ mỏm, buồng tim từ mỏm mũi ức a) Siêu âm TM: mặt cắt cạnh ức trái trục dài ngắn vị trí hay dùng để đo đạc kích thước thất trái Các kích thước tâm trương đo vị trí tương ứng với khởi đầu sóng R điện tim Các kích thước tâm thu thất trái đo vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa Thành sau thất trái di động trước thời kỳ tâm thu di động phía sau thời kỳ tâm trương Bình thường, chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương 7,14 ± 1,8mm, cuối tâm thu 11,74 ± 1,56mm Vách liên thất di động sau thời kỳ tâm thu di động trước thời kỳ tâm trương Bình thường, vách liên thất dày 7,7 ± 1,3mm cuối thời kỳ tâm trương 10,4 ± 1,8mm cuối thời kỳ tâm thu - Khối lượng thất trái (KLCTT): tính theo cơng thức Devereux: KLCTT = 1,04 [(Dd + VLTd + TSTTd)3 - Dd3] - 13,6 Trị số bình thường 139,64 ± 34,24 g với giới - Chỉ số khối lượng thất trái (CSKLCTT) xác tính theo vóc dáng người 10 KLCTT CSKLCTT = -Scơ thể Trong Scơ thể diện tích da thể Trị số bình thường: nam 100,77± 19,96g/m2, nữ 86,34 ± 16,87g/m2 Theo nghiên cứu Framingham, thất trái coi phì đại CSKLCTT vượt 131 g/m2 với nam 100g/m2 với nữ - Thể tích thất trái (V) thường tính theo cơng thức Teicholz: x d3 V= 2,4 + d Trong d đường kính buồng thất trái cuối tâm trương (Dd, Ds) Từ tính được: Thể tích cuối tâm trương thất trái (Vd): bình thường 101,1 ± 17,2ml Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): bình thường 37,1 ± 8,8ml - Chỉ số thể tích thất trái (CSTTTT) số đánh giá thể tích buồng thất trái theo diện tích bề mặt thể Trị số bình thường 62,81 ± 10,54ml/m2 Thất trái coi giãn CSTTTT > 90ml/m2 b) Thể tích thất trái siêu âm 2D: người ta hay dùng phương pháp Simpson để đánh giá * Một số biến đổi bệnh lý thất trái: - Vách liên thất, thành sau thất trái: + Dày bình thường bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh tim phì đại, nhiễm bột tim + Mỏng bình thường bệnh nhân sau nhồi máu tim, bệnh sarcoidosis 11 + Rối loạn vận động thành tim: tăng động bệnh nhân tim tăng động, thiếu máu, cường giáp ; giảm hay vận động thiếu máu tim, nhồi máu tim, phình thất, bệnh tim giãn, nhiễm bột tim, viêm tim - Đường kính thất trái: + Tăng suy tim, bệnh tim thể giãn, viêm tim, hở van động mạch chủ, hở van + Giảm thông liên nhĩ, bệnh tim phì đại giai đoạn đầu, nhiễm bột tim 2.2.2 Chức tâm thu thất trái Đánh giá chức tâm thu thất trái dựa vào chức co bóp tim số số chức tâm thu thất trái a) Chức co bóp tim: - Trên siêu âm 2D đánh giá vận động thành thất trái chu chuyển tim Phải đánh giá toàn vùng tim mặt cắt khác nhau: Theo trục dài cạnh ức trái: xem vận động vách liên thất, thành sau thất trái Theo trục ngắn cạnh ức trái: xem vận động thành trước, bên, sau, sau vách Mặt cắt buồng tim: xem vận động vách liên thất, thành bên, mỏm; mặt cắt buồng tim từ mỏm: xem thành sau dưới, thành trước thất trái - Trên siêu âm TM cho thấy số đánh giá vận động thành tim độ dày lên tim kỳ tâm thu (bình thường 3,5mm), biên độ di động thành tim (bình thường với vách liên thất ± 1,9mm, TSTT 10 ± 1,7mm) 12 b) Các số chức tâm thu thất trái thường dùng: - Chỉ số co ngắn sợi (%D) Dd - Ds %D = x 100% Dd Trong đó: Dd đường kính cuối tâm trương Ds đường kính cuối tâm thu Trị số bình thường 34,7 ± 6,3% Chức tâm thu giảm %D < 25% Chức tâm thu tăng (tim tăng động) %D > 45% (hở van tim, cường giáp, thiếu máu ) - Phân xuất tống máu (EF) Vd - Vs EF = x 100 (%) Vd Trong đó: Vd thể tích thất trái cuối tâm trương Vs thể tích thất trái cuối tâm thu Trị số bình thường 63,2 ± 7,3% Chức tâm thu giảm EF < 50% bệnh nhân suy tim, viêm tim, sau nhồi máu tim - Cung lượng tim (Q) số tim (Qi) Q = (Vd -Vs) x tần số tim/phút Qi = Q/ Scơ thể Trong đó: Scơ thể diện tích da thể Trị số bình thường: Q = - l/phút Qi = - 3,5 l/phút/m2 Q Qi giảm suy tim, bệnh tim Q Qi tăng cường giáp, thiếu máu, thiếu vitaminB1 13 - Các số dòng chảy qua động mạch chủ số gián tiếp phản ánh chức thất trái như: thời gian tiền tống máu (bình thường 75,5 ± 13,3ms), thời gian tống máu (bình thường 303,3 ± 26,5ms), phân số huyết động (bằng tỉ lệ thời gian tiền tống máu/thời gian tống máu, bình thường 0,25 ± 0,05), cung lượng tim tính qua phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch chủ 2.2.3 Chức tâm trương thất trái - Trên siêu âm TM: đánh giá chức tâm trương thất trái dựa vào dốc sớm tâm trương EF Bình thường dốc 100,5 ± 23,8 mm/s, suy chức tâm trương thất trái người có tuổi EF giảm - Trên siêu âm Doppler: đánh giá chức tâm trương thất trái dựa vào số dòng chảy qua van từ nhĩ trái xuống thất trái thời kì tâm trương Đây phương pháp thường sử dụng để đánh giá chức tâm trương thất trái Các số bao gồm: + Vận tốc dòng đầu tâm trương (VE): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s + Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương (VA): bình thường 62,02 ± 14,68 cm/s + Tỷ lệ E/A: bình thường 435,67 ± 140,9 cm/s + Thời gian giảm tốc sóng E: bình thường 187,33 ± 42,8ms + Thời gian sóng A: bình thường 124,25 ± 23,5ms + Thời gian giãn đồng thể tích: bình thường 79,41 ± 15,78ms + Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái số quan trọng đánh giá chức tâm trương thất trái Dựa vào: Vận tốc tâm thu (S) Vận tốc tâm trương (D) Vận tốc dòng chảy ngược nhĩ bóp (AR) 14 Thời gian dòng AR 2.3 Nhĩ phải - Khơng quan sát siêu âm kiểu TM - Thường quan sát siêu âm 2D qua mặt cắt buồng tim, mặt cắt ngang qua gốc động mạch chủ Nhĩ phải giãn to bệnh tim thể giãn, thông liên nhĩ, suy tim phải, bệnh Ebstein 2.4 Thất phải Thường quan sát mặt cắt trục dài hay trục ngắn qua gốc động mạch chủ mặt cắt buồng tim Bình thường, đường kính thất phải cuối tâm trương 16 ± 4mm; bề dày thành thất phải tự khoảng 3mm Ngồi hình thái, kích thước thất phải chức thất phải đánh giá qua dạng di động vách liên thất, dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi (xem qua hình ảnh siêu âm TM van động mạch phổi, ước lượng áp lực động mạch phổi thông qua phổ hở van lá, phổ hở van động mạch phổi thời gian tăng tốc dòng thất phải) Khi tăng gánh thể tích, thất phải giãn lâu dài vách liên thất thường vận động nghịch thường: thời gian tâm thu, vách liên thất không di động thất trái mà di động thất phải - Áp lực động mạch phổi tâm thu = V2hở + Áp lực nhĩ phải V2hở vận tốc tối đa dòng hở Áp lực nhĩ phải: bình thường mmHg, suy tim nhẹ 10 mmHg, suy tim nặng 15 mmHg - Áp lực động mạch phổi tâm trương = 4V2cuối tâm trương + 10 15 4V2cuối tâm trương vận tốc cuối tâm trương phổ dòng hở van động mạch phổi Bình thường, áp lực động mạch phổi tâm trương 13,3 ± 1,3mmHg - Áp lực động mạch phổi trung bình = 4V2đầu tâm trương + 10 4V2đầu tâm trương vận tốc đầu tâm trương phổ dòng hở van động mạch phổi Bình thường áp lực động mạch phổi trung bình 18,8 ± mmHg * Một số bất thường thất phải: - Thất phải giãn to bệnh nhân suy tim phải, thông liên nhĩ, bệnh tim giãn - Thất phải nhỏ bệnh Ebstein - Tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân có bệnh tim-phổi mãn tính, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, suy tim trái nặng, hở van lá, thông liên nhĩ =====HẾT===== 16