So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính ( Luận án tiến sĩ)

So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính ( Luận án tiến sĩ)So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính ( Luận án tiến sĩ)So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính ( Luận án tiến sĩ)So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính ( Luận án tiến sĩ)So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính ( Luận án tiến sĩ)

1 ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Anh Tuấn tăng áp lực nội sọ cấp tính Mã số: 62720122 Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Nghiên cứu sinh: Nguyễn Anh Tuấn 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não coi bệnh lý phòng ngừa điều trị Trong vòng hai mươi năm qua, tiến khoa khọc thay đổi quan điểm cho đột quỵ não hậu tuổi tác khơng thể phòng ngừa dẫn đến kết cục tử vong tàn tật Các chứng gần cho thấy hiệu chiến lược điều trị dự phòng tiên phát thứ phát, nhận biết bệnh nhân có nguy cao can thiệp có hiệu triệu chứng đột quỵnão xuất Những hiểu biết điều trị đột quỵ não nâng cao, kèm theo vai trò phục hồi chức giảm di chứng tàn tật cho bệnh nhân ngày cải thiện[1],[2] Tăng áp lực nội sọ biến chứng nặng gặp bệnh nhân đột quỵ não Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ 20 mmHg bệnh lý, cần phải điều trị [3] Cơ chế bệnh sinh tình trạng tăng áp lực nội sọ chủ đề nhiều nghiên cứu nghiên cứu lâm sàng Những tiến kỹ thuật đo áp lực nội sọ, tiến chẩn đoán hình ảnh thành lập trung tâm hồi sức thần kinh góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4] Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não đề tài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, vậy, hầu hết khuyến cáo dựa kinh nghiệm lâm sàng Để điều trị thành công tăng áp lực nội sọ cần phải có phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo phác đồ chuẩn kèm với xử trí nguyên nhân giải như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu áp dụng từ năm 1960, nhiên, định hiệu phương pháp nhiều tranh luận Bản thân chế tác dụng dung dịch thẩm thấu chưa hiểu biết đầy đủ Thêm vào đó, tồn nhiều ý kiến trái chiều tác động hạn chế dung dịch thẩm thấu, việc sử dụng dung dịch lâm sàng phổ biến Có quan điểm cho dung dịch mannitol có khả qua hàng rào máu não bị tổn thương tích luỹ lại khoảng kẽ não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mơ, có tổn thương bên não dung dịch mannitol làm tăng đẩy lệch đường [5] Dung dịch Na ưu trương nghiên cứu để thay dung dịch mannitol số trường hợp tranh luận Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương thiếu số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu điều trị Dung dịch Na ưu trương ban đầu sử dụng để hồi sức tuần hoàn cho bệnh nhân chống máu có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hồn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng tim cải thiện tỷ lệ tử vong Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương chứng minh có hiệu điều trị tăng áp lực nội sọ Trên giới, việc sử dụng thể tích dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo sở điều trị chưa có thống [6],[7],[8],[9],[10],[11] Trên giới chưa có nhiều nghiên cứu dung dịch muối ưu trương sử dụng dung dịch mannitol lâm sàng t lực nội sọ [1],[6],[12] Ở Việt Nam có hiệu kiểm sốt tăng áp phổ biến Do mộtsố dung dịch mannitol báo cáo sánh dung dịch dung dịch na , cho kết khả quan với dung dịchna ưu trương Trên thực tế, có số khó khăn áp lực nội sọxâm nhập , chưa có đơn vị hồi sức thần kinh ưu trương điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân mắc Vì ch tài“ áp lực nội sọ dung dịch dung dịch mannitol bệnh nhân ”với hai mục tiêu sau: 1- hiệu giảm áp lực nội 20% 3% bệnh nhân mắc có tăng áp lực nội sọ cấp tính 2- thay đổi số số huyết động xét nghiệm bệnh nhân sử dụng áp lực nội sọ cấp tính ưu trương điều trị tăng Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Điều trị bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên tắc chung Các thể tai biến mạch não thường gặp bao gồm: chảy máu não-não thất, thiếu máu não cục bộ, chảy máu nhện Các điều trị cấpcứu Bệnh nhân cần điều trị đơn vịđiều trị tích cực Đơn vị đột quỵ nãođể xử trí vấn đề bao gồm: tăng áp lực nội sọ, thở máy biến chứng - Kiểm sốt thân nhiệt - Tăng đường huyết vòng 24 đầu ảnh hưởng xấu đến tiên lượng, cần kiểm soát đường máu khoảng 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l), cần tránh hạ đường máu - Duy trì thể tích tuần hoàn dung dịch đẳng trương, tránh dung dịch nhược trương - Đánh giá rối loạn nuốt, khơng cho ăn đường miệng tình trạng nuốt đánh giá, đặt nội khí quản thay hôn mê glasgow điểm Đối với bệnh nhân chảy máu não-não thất: - Điều chỉnh rối loạn đông máu:Dừng tất thuốc chống đông, cân nhắc định vitamin K, truyền huyết tương tươi - Kiểm soát huyết áp theo tài liệu hướng dẫn: đưa huyết áp xuống 140 mmHg cho an toàn - Phòng điều trị co giật - Phẫu thuật: cân nhắc khối máu tụ tiểu não, định lấy khối máu tụ lều tranh luận [13] - Cân nhắc định dẫn lưu não thất trường hơp chảy máu não thất gây giãn não thất cấp Đối với bệnh nhân thiếu máu não cục - Dùng thuốc tiêu sợi huyết: cửa sổ dùng thuốc tiêu sợi huyết mở rộng lên 4,5 - Can thiệp nội mạch cân nhắc bệnh nhân bị tắc mạch máu lớn như: động mạch cảnh trong, động mạch não vòng - Thuốc chống đông: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho có tác dụng, heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh hiệu Chảy máu nhện vỡ túi phình mạch não - Điều trịphòng ngừa vỡ hai: kiểm sốt tốt huyết áp - Cân nhắc điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phìnhvà can thiệp nội mạch - Điều trị dự phòng co thắt mạch não thiếu máu não muộn sau vỡ túi phình mạch não: nimodipin cải thiện tiên lượng bệnh nhân thơng qua việc phòng co thắt mạch máu lớn [14] Các thuốc nhóm statin nghiên cứu pha III [15] Magie sulfat tiến hành vài nghiên cứu thử nghiệm giai đoạn III [16],[17] - Khi thiếu máu não muộn chẩn đoán, điều trị kinh điển nghiệm pháp ba tăng (3H) bao gồm: tăng pha lỗng máu, tăng thể tích tuần hồn tăng huyết áp Y văn tập trung nghiên cứu chuyển nghiệm pháp ba tăng(3H) thành trì đẳng thể tích tăng huyết áp [18] - Dẫn lưu não thất để điều trị giãn não thất sau chảy máu nhện vỡ phình mạch não 1.2 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 1.2.1 Áp lực nội sọ Ở người lớn, thành phần sọ bảo vệ xương hộp sọ cứng bảo vệ tích cố định khoảng 1400 - 1700 ml Trong điều kiện sinh lý, thể tích bao gồm ba thành phần: nhu mơ não chiếm 80%, dịch não - tủy chiếm 10% thể tích máu chiếm khoảng 10% [19] Áp lực nội sọ bình thường 15 mmHg người lớn,áp lực nội sọ trẻ em thấp người lớn Áp lực nội sọ trì ổn định chế cân nội mơi, có số ngun nhân làm tăng áp lực nội sọ sinh lý, tạm thời: ho, hắt làm nghiệm pháp Valsalva [20] Vì xương hộp sọ kín khơng giãn nở, thành phần tăng thể tích thành phần lại phải giảm thểtích để trì áp lực nội sọ theo nguyên lý sinh lý học Monro-Kellie [21] Thể tích (V) máu + thể tích (V) dịch não - tủy + thể tích (V) não = Hằng định Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mơ não định, thể tích dịch não - tủy máu thay đổi nhiều Vì vậy, dịch não - tủy máu coi phận để giảm áp hệ thống Nhờ dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể có tăng thể tích thành phần khác thời gian định (giai đoạn bù) Bản chất, tốc độ, độ lớn thời gian tăng thể tích định khả hoạt động có hiệu phận giảm áp Khi chế bão hòa khơng có hiệu quả,áp lực nội sọ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn bù) [22] Hình 1.1: Liên quan áp lực nội sọ thể tích dịch não - tủy[23] Dịch não - tủy sản xuất đám rối mạch mạc hệ thần kinh trung ương sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ, tổng số lượng dịch não tủy khoảng 500 ml/ngày Dịch não-tủy tái hấp thu hạt màng nhện hệ thống tĩnh mạch Các tổn thương thần kinh trung ương làm rối loạn khả tự điều hòa dịch não-tủy, dẫn đến phù não nhanh chóng, đặc biệt trẻ em [23] 1.2.2 Lưu lượng máu não Não quan cần cung cấp nhiều máu Lưu lượng máu não vùng khác 20-80 ml/100 mg trọng lượng não (trung bình 50 ml/100 mg/phút) chiếm 15-20% cung lượng tim Lưu lượng máu não chất xám cao gấp bốn lần chất trắng, trẻ em cao người lớn Khi lưu lượng máu não giảm xuống 40-50%, điện não thay đổi xuất toan chuyển hóa não Đây giới hạn cuối lưu lượng máu Tự điều hòa mạch não (autoregulation) khả trì lưu lượng máu não định thay đổi định huyết áp động mạch Mạch não giãn huyết áp thấp co lại huyết áp cao Giới hạn tự điều hòa khoảng huyết áp động mạch trung bình từ 50 đến 150 mmHg Tự điều hòa huyết áp động mạch trung bình 50 mmHg 150 mmHg Lúc lưu lượng máu não phụ thuộc hoàn toàn vào huyết áp động mạch, nghĩa là: não ứ máu (gây tăng áp lực nội sọ, phù não) huyết áp tăng cao thiếu máu huyết áp động mạch giảm thấp [24] Hình 1.2: Liên quan áp lực nội sọ Hình 1.3: Biến đổi áp lực tĩnh mạch thể tích thànhphần nội sọ[24] não lưu lượng máu não[24] Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lý số thuốc mê áp lực nội sọtrên 30 mmHg làm khả tự điều hòa Ở người tăng huyết áp, giới hạn hạn tự điều hòa cao bình thường Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não Tốc độ chuyển hóa não Áp lực khí cacbonic máu (PaCO2) Do đáp ứng khác thành mạch với CO2 mà có tượng: “hội chứng tưới máu thừa” (luxury perfusion syndrome), mạch giãn tối đa cung cấp O2 vượt nhu cầu; “Hội chứng đoạt máu não”, máu vùng bệnh lý không đáp ứng với thay đổi CO2 phần lại đáp ứng bình thường Vì vậy, tăng CO2 làm di chuyển máu từ vùng bệnh sang vùng lành làm cho nhu mô não thiếu máu lại thiếu máu hơn; “Hội chứng Robin Hood” hay “đoạt lại” (inverse steal) tương tự hội chứng trên, đảo ngược lại PaCO2 hạ xuống [25] 10 Áp lực khí oxy máu động mạch(PaO2) Độ nhớt máu: Nhiệt độ thể: Các thuốc gây mê: Đa số thuốc mê ảnh hưởng rõ rệt tới lưu lượng máu não Cho đến có nhiều nghiên cứu thực nghiệm người bệnh cho thấy ảnh hưởng thuốc mê lên lưu lượng máu não nhu cầu tiêu thụ oxy não [26] 1.2.3 Sự đàn hồi não Từ đường cong áp lực-thể tích, mức áp lực nội sọ cho biết tính đàn hồi hệ thống Sự thích ứng (elastance) sức bền để não giãn đàn hồi hay tuân thủ/đáp ứng (C) nghịch đảo Tuân thủ/đáp ứng tốt có nghĩa là: thay đổi lớn thể tích sọ làm thay đổi nhỏ áp lực nội sọ đáp ứng/tuân thủ thay đổi thể tích nhỏ làm thay đổi lớn áp lực nội sọ [19] Sự tuân thủ/đáp ứng có giá trị tiên lượng sớm vì: áp lực sọ giới hạn bình thường khơng thể dự báo áp lực nội sọ tăng hay khơng khơng xác định tuân thủ/đáp ứng Ngoài tuân thủ/đáp ứng cải thiện trước có giảm áp lực nội sọ điều trị [27] Sự tuân thủ/đáp ứng thành phần sọ Nhu mơ não có khả bù trừ lớn tương đối nhanh Nó chịu đựng thay đổi thể tích 10-5% thể tích vòng 15-30 phút Những yếu tố định thay đổi là: chuyển hóa, áp lực thẩm thấu, nội tiết tính thấm hàng rào máu-não… Dịch não-tủy đáp ứng tăng giảm 50-100% thể tích, nhanh, tương đối nhanh chậm cách: giảm tiết, tăng tái hấp thu tăng tuần hoàn xuống khoang nhện tủy sống ... 1.2.4 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não Khi áp lực nội sọ 20 mmHg gọi tăng áp lực nội sọ bệnh lý Áp lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg xem tăng áp lực nội sọ nhẹ; nhiên có khối chốn chỗ... mannitol bệnh nhân ”với hai mục tiêu sau: 1- hiệu giảm áp lực nội 20% 3% bệnh nhân mắc có tăng áp lực nội sọ cấp tính 2- thay đổi số số huyết động xét nghiệm bệnh nhân sử dụng áp lực nội sọ cấp. .. trị Nếu bệnh nhân nghi ngờ tăng áp lực nội sọ với ngun nhân khơng thể xử trí cần phải theo dõi áp lực nội sọ Mục tiêu trì áp lực nội sọ 20 mmHg Các biện pháp điều trị áp dụng áp lực nội sọ 25 mmHg