Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất (dành cho hộ gia đình, cá nhân)
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(dành cho hộ gia đình, cá nhân)
- Ủy ban nhân dân quận, huyện………
- Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh 1 Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (đối với hộ gia đình thì ghi t.ên chủ hộ):
2 Chứng minh nhân dân số:………… do………
cấp ngày… tháng…….năm………
3 Địa chỉ thường trú :
4 Địa chỉ liên hệ: Điện thoại:
5 Khu đất xin chuyển mục đích sử dụng (thuộc phường, xã, quận, huyện):
do tôi đang sử dụng theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc Quyết định giao đất) số do (Ủy ban nhân dân )
cấp ngày tháng năm
6 Diện tích đất xin chuyển mục đích sử dụng: m2 , với ranh giới được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có tên……… lập ngày tháng năm ) hoặc trích lục bản đồ địa chính số….ngày………của ………
7 Mục đích sử dụng mới:
8 Phương thức trả tiền sử dụng đất (nếu có):
9 Cam kết :
- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật
đất đai;
- Trả tiền chuyển mục đích sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn;
Trang 2- Cam kết khác (nếu có):
,ngày tháng năm
Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (ký, ghi rõ họ và tên)
1Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số: _/2004/QĐ-UB ngày / _/ 2004
của Ủy ban nhân dân thành phố.
2Ghi rõ Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn, quận, huyện nơi có đất.