Nội dung học phần 2 thi tốt nghiệp liên thông 2013 2014

Bài: CÁC PHÉP ĐO VỀ TẦN SUẤT BỆNH TẬT ThS.BS Phạm Lan Trân MỤC TIÊU: Sau học xong này, sinh viên có thể:  Định nghĩa, mơ tả phân biệt khái niệm Tỷ suất mắc vàTỷ suất mắc (Prevalence, Incidence)  Tính diễn giải kết tính tốn - thể số đo tần suất bệnh, chết nghiên cứu dịch tễ học -I KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ PHÉP ĐO TRONG DỊCH TỄ HỌC Các phép đo dùng nghiên cứu dịch tễ học chia làm loại: a Các phép đo tần suất bệnh tật (Measures of frequency): Thể xảy bệnh tật, tàn phế, tử vong cộng đồng dân cư b Các phép đo thể phối hợp (Measures of association): Đánh giá liên quan có ý nghĩa thống kê yếu tố cho trước bệnh tật c Các phép đo tác động tiềm tàng (Measures of potential impact): Phản ánh góp phần yếu tố vào xảy bệnh cộng đồng dân cư Tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất: a Tỷ số (Ratio): phân số tử số (là giá trị) chia cho mẫu số (là giá trị khác) Nói cách khác tử số mẫu số không liên quan với b Tỷ lệ (Proportion): phân số tử số phần mẫu số Tỷ lệ hiểu là: A/A+B c Tỷ suất (Rate): dạng đặc biệt tỷ lệ, muốn nhấn mạnh đến xuất biên cố, có liên quan đến khoảng thời gian định Tỷ suất tính sau: số biến cố (bệnh, chết v.v…) xảy dân số khoảng thời gian xác định Tỷ suất thường nhân với số luỹ thừa 10 Số biến cố xảy khoảng thời gian định x 10 n Tỷ suất = Dân số trung bình khoảng thời gian II CÁC PHÉP ĐO VỀ TẦN SUẤT BỆNH TẬT Trọng tâm dịch tễ học nghiên cứu xuất hiện(occurrence) yếu tố định (determinants) bệnh tật/vấn đề sức khỏe Đo lường tần suất xuất (frequency) bệnh/ vấn đề sức khỏe dân số xác định tần suất xuất bệnh/vấn đề sức khỏe thay đổi qua thời gian nhóm dân cư định bước quan trọng cho việc xác định nguyên nhân tiềm tàng bệnh xác định phương pháp hiệu cho chăm sóc dự phòng Tỷ suất mắc (Prevalence) Tỷ suất mắc (Incidence) thường sử dụng để đo lường tần suất xuất bệnh tật/ vấn đề sức khỏe Tùy vào mục đích nghiên cứu chọn lựa cách đo lường tần suất xuất bệnh tật/vấn đề sức khỏe cho phù hợp Nếu mục đích nghiên cứu nhằm tìm nguyên nhân bệnh/vấn đề sức khỏe xác định yếu tố nguy bệnh/vấn đề sức khỏe nhằm có kế họach dự phòng bệnh, quan tâm đến phát triển ca (new cases) bệnh/ vấn đề sức khỏe khỏang thời gian theo dõi mới, hay nói cách khác tỷ suất mắc (incidence) quan tâm Ngược lại, mong muốn biết gánh nặng bệnh tật dân số để lên kế họach cho nguồn lực y tế, quan tâm đến số ca bệnh có (existing cases) biểu qua tỷ suất mắc (prevalence) Tỷ suất mắc (Prevalence) Tỷ suất mắc cho biết số trường hợp bệnh có (cũ lẫn mới) thời điểm xác định Có loại tỷ suất mắc: Tỷ suất mắc điểm (point prevalence) tỷ suất mắc khoảng (period prevalence) a Tỷ suất mắc điểm (Point prevalence): (hay gọi tỷ suất mắc): tỷ lệ (proportion) người có bệnh dân số thời điểm xác định Cơng thức tính: Tỷ suất mắc điểm phản ánh xác suất mà cá thể dân số trở thành trường hợp bệnh thời điểm xác định Ví dụ: Qua nghiên cứu khảo sát vấn đề sức khỏe cộng đồng vào tháng năm 2010 quận 10, tổng số có 258 trẻ tuổi khảo sát, có 15 trẻ bị suy dinh dưỡng Như tỷ lệ mắc suy dưỡng trẻ em tuổi quận 10 thời điểm tháng năm 2010 5,8% (15/258) b Tỷ suất mắc khoảng (Period prevalence): tỷ lệ (proportion) người có bệnh dân số thời điểm khỏang thời gian khảo sát(t) Cơng thức tính: Tỷ suất mắc khoảng phản ánh xác suất mà cá thể dân số trở thành trường hợp bệnh thời điểm khoảng thời gian khảo sát (t) Ví dụ: Qua nghiên cứu khảo sát vấn đề sức khỏe cộng đồng vào tháng năm 2010 quận 10, tổng số có 258 trẻ tuổi khảo sát, có 15 trẻ bị suy dinh dưỡng Đến tháng 12, khảo sát lại thình trạng suy dinh dưỡng 258 trẻ này, phát thêm trường hợp xuất suy dinh Như tỷ lệ mắc suy dưỡng trẻ em tuổi quận 10 thời khỏang năm 2010 (từ tháng đến tháng 12) 6,2% (16/258) Vì “Tỷ suất mắc” bao gồm tất người có bệnh - khơng tính đến trường hợp mắc bệnh hay bị từ lâu – nên bệnh lâu ngày (mãn tính) thường có xu hướng có “tỷ suất mắc” cao bệnh ngắn ngày (cấp tính)  Cách tính dân số thời khoảng: Có nhiều cách tính dân số thời khỏang Tùy vào số liệu sẵn có, lựa chọn cách tính dân số phù hợp * Tính theo phương pháp số học * Tính trung bình: Dân số năm Tỷ suất mắc (Incidence): Tỷ suất mắc phản ánh số ca mắc bệnh khỏang thời gian định Tỷ suất mắc có loại: Tỷ suất mắc dồn (Incidence proportion/Cummulative Incidence/) Trọng suất bệnh (Incidence rate/ Incident density) a Tỷ suất mắc dồn: tỷ lệ người xuất bệnh quần thể người khơng có bệnh theo dõi khỏang thời gian theo dõi Tỷ suất mắc dồn gọi nguy (risk) để người không bị bệnh trở thành có bệnh (trong khoảng thời gian định) - với điều kiện người không bị chết bệnh khác Cơng thức tính: Ví dụ : Qua nghiên cứu khảo sát vấn đề sức khỏe cộng đồng vào tháng năm 2010 quận 10, tổng số có 258 trẻ tuổi khảo sát, có 15 trẻ bị suy dinh dưỡng Đến tháng 12, khảo sát lại tình trạng suy dinh dưỡng 258 trẻ này, phát thêm trường hợp xuất suy dinh Như tỷ lệ mắc suy dưỡng trẻ em tuổi quận 10 năm 2010 (từ tháng đến tháng 12) 0,4% (1/243) Nói cách khác, Tỷ suất mắc dồn tỷ lệ người quần thể dân số có nguy chuyển từ tình trạng khơng có bệnh (vào đầu khoảng thời gian khảo sát) sang trạng thái có bệnh khoảng thời gian đó.Do trường hợp dân số cố định  Đặc điểm củaTỷ suất mắc dồn:  tỷ lệ (proportion)  có đơn vị  thay đổi từ đến  phân tích nguy (risk) mắc bệnh khỏang thời gian, cần phải nói rõ khoảng thời gian  dân số nguy cơ: dânsố khơng có bệnh lúc bắt đầu nghiên cứu (đặt giả định) b Trọng suất bệnh mới: phản ánh phát triển trường hợp bệnh đơn vị thời gian Cơng thức tính:  Đặc điểm củatrọng suất bệnh (tỷ suất mắc theo người-thời gian):  tỷ lệ  có đơn vị  thay đổi từ đến vô cực Trong số 133.816 người sinh sống vùng phía bắc phía đơng Melbourne, Úc, suốt 12 tháng theo dõi từ tháng 5/ 1996 đến tháng 4/1997, có 258 ca xuất đột quỵ.Trọng suất bệnh đột quỵ nghiên cứu 206/100.000 người-năm.Ta phát biểu Trong vòng năm theo dõi, 100.000 người vùng phía bắc phía đơng Melbourne, có 206 người bị đột quỵ(Thrift, Dewey et al 2000) Sự tương quan tỷ suất mắc tỷ suất mắc: Tỷ suất mắc tỷ suất mắc có liên quan mật thiết với qua thời gian kéo dài bệnh.Nếu tỷ suất bệnh mắc thấp, thời gian bệnh kéo dài tỷ suất mắc (Tỷ suất mắc bệnh toàn bộ) cao Ngược lại, dù tỷ suất bệnh mắc cao, thời gian kéo dài bệnh ngắn khỏi nhanh bệnh chết nhiều tỷ suất mắc tương đối thấp so với tỷ suất mắc Ví dụ:Với bệnh H5N1, dù tỷ suất mắc bệnh cao tỷ suất mắc thấp số trường hợp tử vong bệnh cao Ngược lại, bệnh tiểu đường có tỷ suất mắc thấp bệnh thường kéo dài số tử vong bệnh không cao nên tỷ suất mắc bệnh lại cao Ta thấy tương quan tỷ suất qua phương trình sau đây: P=ID P = Prevalence I = Incidence Và D = Thời gian bệnh III.NHỮNG DẠNG ĐẶC BIỆT CỦA TỶ SUẤT HIỆN MẮC VÀ TỶ SUẤT MỚI MẮC: 1) Tỷ suất công bệnh (Attack Rate): Là tỷ suất mắc dồn (thường tính phần trăm) phản ánh xuất bệnh tật cộng đồng dân cư, khảo sát khoảng thời gian giới hạn, thí dụ trận dịch Có loại tỷ suất cơng a/- Tỷ suất công nguyên phát = Số trường hợp bệnh nguyên phát  100 Tổng số dân số nguy b/- Tỷ suất công thứ phát = Số trường hợp bị bệnh tiếp xúc (với người bị bệnh)  100 Tổng số người tiếp xúc với người mắc bệnh 2) Tỷ suất chết (Mortality Rate) Tỷ suất chết thô = Số trường hợp chết khỏang thời gian  105 Tổng số dân số Tỷ suất chết theo tuổi = Số trường hợp chết nhóm tuổi  105 Tổng số dân số nhóm tuổi Tỷ suất chết theo tỷ lệ = Số trường hợp chết nhóm  105 (TS chết theo nguyên nhân) Tổng số chết khỏang thời gian Tỷ suất mắc - chết = Số trường hợp chết bệnh (X)  105 Số TH bệnh (X) khỏang TG  Tỷ suất chết chu sinh = Số chết chu sinh/dân số/khoảng thời gian  1000 Tổng số trẻ đẻ sống /dân số/cùng khoảng thời gian Chết chu sinh bao gồm TH chết bào thai 28 tuần hay sinh tuần  Tỷ suất chết sơ sinh = Số trẻ chết tháng tuổi/dân số/ khoảng thời gian  1000 Tổng số trẻ đẻ sống /dân số/cùng khoảng thời gian 3) Tỷ suất sinh  Tỷ suất sinh thô = Số trường hợp sinh sống  105 Dân số năm  Tỷ suất sinh sản = Số trường hợp sinh sống  105 Tổng số phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (15-49) TÀI LIỆU THAM KHẢO Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T Basic epidemiology Geneva, WHO, 1993: 13 – 30 Greenberg R.S., Daniels S.R., Flanders W.D., Eley J.W., Boring J.R Medical epidemiology New Jersey, Prentice-Hall International, Inc., 1996: 15 – 19 Hennekens C.H., Buring J.E Epidemiology in Medicine Boston, Little Brown Company, 1987: 54 – 73 Kleinbaum D.G., Kupper L.L Epidemiologic research: Principles and quantitative methods New York, Van Nostrand Reinhold, 1982: 98 – 100 Mausner J.S., Bahn A.K Epidemiology: An introductory text Philadelphia, W.B Saunders Company, 1985: 43 – 58 Last J.M., Abramson J.H., Friedman G.D., Porta M., Spasoff R.A., Thuriaux M A dictionary of epidemiology New York, Oxford University Press, 2008 Noordzij, M., F W Dekker, et al (2010) "Measures of disease frequency: prevalence and incidence." Nephron Clin Pract 115(1): c17-20 Olsen, J., Christensen, K., Murray, J., Ekbom, A., An Introduction to Epidemiology for Health Professionals, Springer, 2010 Thrift, A G., H M Dewey, et al (2000) "Stroke incidence on the east coast of Australia: the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS)." Stroke 31(9): 2087-2092 BÀI TẬP TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1.Năm 2008, nghiên cứu tiến hành phường quận nhằm khảo sát tỷ lệ tăng huyết áp người 60 tuổi.Vào tháng 1/2008, khám phát 1500 người bị tăng huyết áp Vào tháng năm 2009, tiến hành khám phát tăng huyết áp lại người 60 tuổi , phát thêm 90 người bị tăng huyết áp Giả sử tổng số người 60 tuổi phường quận tham gia vào nghiên cứu năm 2009 khơng thay đổi so với năm 2008, 5.000người 1/Tính tỷ suất mắc tăng huyết áp người 60 tuổi phường quận thời điểm tháng năm 2008 2/ Tính tỷ suất mắc tăng huyết áp người 60 tuổi phường quận năm 2008 3/ Tính tỷ suất mắc tăng huyết áp người 60 tuổi phường quận thời điểm tháng năm 2009 Câu 2.Một nghiên cứu tiến hành năm 2010 xuất dãn tĩnh mạch chi người thường xuyên đứng 10 giờ/ngày Sự tham gia nghiên cứu xuất dãn tĩnh mạch chi người biểu diễn hình vẽ sau: Tháng/2010 10 11 12 Người Người X Người Người4 X Người Người Người Người Người Người 10 X: X bị bệnh Mất dấutheo dõi 1/ Tính tỷ suất mắc bệnh vào cuối tháng 10/2010 2/ Tính tỷ trọng bệnh nghiên cứu Bài: CHUẨN HÓA TS BS Tăng Kim Hồng MỤC TIÊU: Sau học xong này, sinh viên có thể:     Hiểu cần thiết việc chuẩn hoá tỷ suất so sánh Biết cách chọn phương pháp chuẩn hố thích hợp với số liệu sẵn có Tính tỷ lệ chuẩn hố theo phương pháp trực tiếp Tính tỷ lệ chuẩn hóa theo phương pháp gián tiếp -I MỞ ĐẦU Vì cần phải chuẩn hoá tỷ suất? Hãy xem xét thí dụ đây: TD1: So sánh tỷ suất chết theo tuổi hai dân số Tuổi Dân số (năm) Số người Tỷ lệ (1) Dân số A Dân số B < 15 15–44  45 (2) 1.500 2.000 1.500 (3) 0,30 0,40 0,30 Mọi lứa tuổi < 15 15–44  45 5.000 2.000 2.500 500 1,00 0,40 0,50 0,10 Mọi lứa tuổi 5.000 1,00 Tỷ suất chết theo tuổi hàng năm / 1.000 (4) 20 20 Số người chết hàng năm (5) Tỷ suất chết thô / 1.000 (6) 12 30 45 15 10 45/5.000 = 9,0 29 29/5.000 = 5,8 Bảng cho ta thấy hai dân số A & B có tỷ suất chết theo tuổi (cột 4) Điều có nghĩa người thuộc nhóm tuổi dân số A có nguy tử vong với người khác nhóm tuổi dân số B Tức khơng có khác biệt thật nguy tử vong dân số Tuy nhiên, dân số A tương đối có nhiều người già dân số B (30% dân số 45 tuổi so với 10% 45 tuổi dân số B) Vì tỷ suất chết thường cao nhóm tuổi già dân số A có nhiều người già nên điều đưa đến tỷ suất chết thô dân số A cao dân số B Như vậy, so sánh tỷ suất chết thô hai dân số A & B, ta thấy dân số A có tỷ suất chết cao Tuy nhiên, so sánh tỷ suất chết theo tuổi dân số A dân số B Sự so sánh tỷ suất (chết, mắc…) thơ dân số đưa đến kết luận sai lệch, so sánh tỷ suất riêng phần (class-specific rates) cho thông tin tốt hơn, so sánh “cồng kềnh” số lớp riêng phần dân số so sánh lớn Do vậy, ta muốn so sánh tỷ suất chung hai dân số, không so sánh tỷ suất riêng phần phải làm chuẩn hố tỷ suất trước đem so sánh TD2: Tỷ suất chết theo tuổi (trên 100.000 người) đàn ông địa phương đàn ông nhập cư Tuổi 0-4 5-14 15-44 45-64  65 Tổng cộng Số người nam (1.000) 294 599 1.113 951 934 3.891 Dân địa phương Số người Tỷ suất chết chết 212 115 206 1.119 4.218 5.870 72,1 19,2 18,5 117,6 451,6 150,8 Số người nam (1.000) 71 162 378 216 99 926 Người nhập cư Số người Tỷ suất chết chết 50 29 70 250 430 829 70,4 17,9 18,5 115,7 434,3 89,5 Tỷ suất chết thô đàn ông địa phương 150.8/100.000 dân, xấp xỉ hai lần tỷ suất chết đàn ông nhập cư, dù xét riêng nhóm tuổi, tỷ suất chết theo tuổi nhẹ Một điều cần nhớ tỷ suất chết có liên quan đến tuổi.Bảng cho ta thấy cấu trúc tuổi hai dân số Tuổi trung bình % nam độ tuổi 5-44 % nam độ tuổi  65 Dân địa phương 44,0 năm 44,0 24,0 Dân nhập cư 37,7 năm 58,1 10,6 Chính tỷ lệ người độ tuổi  65 (nhóm tuổi có tỷ lệ chết cao) nhóm người địa phương cao nhóm người nhập cư (24,0% so với 10,6%) nên làm cho tỷ suất chết thơ nhóm người địa phương cao Như vậy, so sánh tỷ suất chết thô, ta bị sai lệch Do đó, cần dùng tỷ suất chuẩn hố để có so sánh xác Có hai phương pháp dùng để làm chuẩn hố phương pháp trực tiếp phương pháp gián tiếp Một nghiên cứu nhằm so sánh nguy bị phình ĐM chủ bụng (AAA) số anh chị em bệnh nhân bị AAA với anh chị em bệnh nhân mổ đục thủy tinh thể, người ta dùng phương pháp vấn để xác định quan hệ Sau năm, số 427 anh chị em bệnh nhân AAA có 19 người bị AAA trong số 451 anh chị em bệnh nhân mổ đục thủy tinh thể có người bị AAA Để đánh giá ảnh hưởng việc tiếp xúc với khói thuốc cha mẹ hút với nguy bị viêm phổi khó khè trẻ, người ta thực điều tra vào năm 1987 7578 trẻ 18 tuổi khai thác bệnh, nơi sinh sống, kinh tế gia đình, số người nhà, tình trạng hút thuốc cha mẹ v.v… 10 Vào năm 1980, nghiên cứu nhằm tìm hiểu nguy bệnh ung thư vú phụ nữ độ tuổi mãn kinh thực bệnh viện Boston (Mỹ) Người ta lục lại hồ sơ bệnh án 8000 phụ nữ nhập viện từ năm 1940 đến năm 1960 bệnh viện Kết cho thấy người trải qua thời kỳ mãn kinh nhân tạo - bị cắt tử cung buồng trứng hai bên - trước tuổi 40 (tức phẫu thuật giai đoạn từ năm 1940 đến 1960) có nguy bị ung thư vú giai đoạn sau thấp người có thời kỳ mãn kinh tự nhiên 11 Vào năm 1985, có 34445 nam bác sĩ khảo sát thói quen hút thuốc qua thư vấn Vài năm sau số tử vong bác sĩ xác định thông qua văn phòng đăng ký hành nghề – nơi nắm giữ toàn hồ sơ bác sĩ 12 Một nghiên cứu với mẫu gồm 2868 người tuổi từ 20 đến 74 thực Singapore nhằm khảo sát ảnh hưởng khói thuốc khói bếp triệu chứng đường hô hấp chức phổi phụ nữ không hút thuốc Bảng câu hỏi dùng để thu thập số liệu việc tiếp xúc với khói thuốc khói bếp triệu chứng hô hấp chức phổi Bài: SÀNG LỌC (SCREENING) ThS BS Nguyễn Thế Dũng MỤC TIÊU: Sau học xong này, sinh viên có thể:  Nêu tiêu chuẩn test sàng lọc  Tính độ nhạy, độ đặc hiệu hiệu suất test sàng  Biết cách lựa chọn test sàng lọc thích hợp -I GIỚI THIỆU Các nguyên tắc phương pháp dịch tễ học (DTH) nhằm chủ yếu vào việc làm tăng hiểu biết phân bố (của) yếu tố định (determinants) đưa tới bệnh tật Mục tiêu tối hậu việc nghiên cứu determinants đưa tới bệnh tật nhằm vào việc phòng bệnh cho người lành (dự phòng cấp I) Tuy nhiên nguyên tắc phương pháp áp dụng để giúp vào việc hạn chế hậu bệnh tật cho người mắc bệnh Nếu việc phòng bệnh cho người lành tiến hành chủ yếu cách loại trừ yếu tố nguy (risk factors) cách hạn chế hậu bệnh tật cho người bệnh tiến hành cách phát bệnh sớm giai đoạn tiền lâm sàng biện pháp sàng lọc GĐ GĐ Cảm Nhiễm Dự phòng Cấp I GĐ Tiền Lâm Sàng Cấp II GĐ Lâm Sàng Tàn Tật Cấp III Phát sớm: Sàng lọc Hình 11.1 Quá trình tự nhiên bệnh tật cấp độ phòng bệnh II ĐỊNH NGHĨA PHÂN LOẠI Định nghĩa Sàng lọc xác định gần chắn trường hợp bệnh giai đoạn tiền lâm sàng cách áp dụng tests, phương pháp khám, biện pháp khác tiến hành nhanh chóng nhằm phân lọc người có khả có bệnh với người khơng có bệnh dân số người trơng khỏe mạnh Một test sàng lọc không nhằm mục đích chẩn đốn Người có kết dương tính có dấu hiệu nghi ngờ phải chuyển đến sở điều trị để chẩn đoán xác định điều trị Phân loại + Sàng lọc đại trà (Mass screening): tiến hành dân số lớn, không chọn lọc Thường thiếu theo dõi sau trường hợp dương tính đa số chương trình sàng lọc loại Thí dụ: sàng lọc bệnh lây truyền qua đường máu hiến máu + Sàng lọc tìm bệnh (Case finding): thường thầy thuốc tiến hành bệnh nhân chịu trách nhiệm theo dõi sau có kết bất thường III CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC(Screening program) Việc sàng lọc để phát bệnh giai đoạn sớm thường tiến hành chương trình sức khỏe phải dựa số nguyên tắc Một chương trình sàng lọc thường có cấu phần: + Bệnh thích hợp (cho việc sàng lọc) + Test sàng lọc + Phương tiện chẩn đoán xác định + Phương tiện điều trị sở điều trị Bệnh thích hợp: – Bệnh sàng lọc phải vấn đề sức khỏe quan trọng – Việc điều trị bệnh giai đoạn tiền lâm sàng có lợi ích thiết thực làm giảm tỉ suất bệnh tật tử vong – Tỉ suất mắc (Prevalence) bệnh giai đoạn tiền lâm sàng phải cao dân số sàng lọc IV TEST SÀNG LỌC (Screening tests) Vì chương trình sàng lọc thường tiến hành nhóm dân số lớn nên test sàng lọc lý tưởng phải rẻ tiền, đơn giản (dễ áp dụng), nhanh (ít gây khó chịu cho bệnh nhân) Ngồi ra, tests sàng lọc có đặc điểm quan trọng sau: Độ xác (Validity), Độ tin cậy (Reliability), Hiệu suất (Yield) Độ xác 1.1 Định nghĩa: Độ xác định nghĩa khả đo giá trị thật Độ xác test sàng lọc xem khả gán kết dương tính cho người có bệnh (ở giai đoạn tiền lâm sàng) gán kết âm tính cho người khơng có bệnh (ở giai đoạn tiền lâm sàng), thể qua hai số đo: + Độ nhạy (Sensitivity): xác suất để xác định người có bệnh + Độ đặc hiệu (Specificity): xác suất để xác định người khơng có bệnh 1.2 Cách đo độ xác test sàng lọc BỆNH Có KẾT QUẢ + A TEST SÀNG LỌC Không b a+b DT – C DG D c+d ÂG a+c ÂT b+d DT: Dương Thật DG: Dương Giả ÂT: Âm Thật ÂG: Âm Giả a+b+c+d Độ Nhạy (%) = x 100 = x 100 = - ÂG Độ Đặc hiệu (%) = x 100 = x 100 = - DG 1.3 Điểm Cắt Hiện tượng nghịch đổi giữaĐộ Nhạy Độ Đặc Hiệu Một test sàng lọc xem lý tưởng có Độ Nhạy ĐộĐặc Hiệu cao, nhiên điều khó xảy chúng có mối tương quan nghịch chiều, nghĩa Độ Nhạy cao Độ Đặc Hiệu thấp ngược lại Hiện tượng có liên quan tới vị trí điểm cắt (là điểm phân chia bình thường bệnh) Trong tình cụ thể, việc định điểm cắt cao hay thấp cần cân nhắc dựa hậu số lượng ÂG so với số lượng DG 1.4 Phối hợp tests Phối hợp tests cách giúp khắc phục vấn đề nghịch đổi Độ Nhạy Độ Đặc Hiệu Có hai cách phối hợp tests để làm tăng độ xác test sàng lọc: + Test liên tiếp: người xem dương tính có kết tất tests mà người liên tiếp làm dương tính; xem âm tính có kết test âm tính Cách phối hợp nhằm làm tăng Độ Đặc Hiệu test sàng lọc + Test song song: người xem dương tính có kết test dương tính Cách phối hợp làm tăng Độ Nhạy test sàng lọc 1.5 Lựa chọn test sàng lọc Trong chương trình sàng lọc, việc lựa chọn test sàng lọc có Độ Nhạy cao Độ Đặc Hiệu cao cần cân nhắc dựa tình có liên quan với loại bệnh cần phát sớm + Tình đòi hỏi test có Độ Nhạy cao: – Bệnh vấn đề sức khỏe (nghiêm trọng) không bỏ qua – Bệnh chữa – FP khơng gây tổn hại nghiêm trọng mặt kinh tế tâm lý cho bệnh nhân + Tình đòi hỏi test có Độ Đặc Hiệu cao: – Bệnh thuộc loại nghiêm trọng không chữa – Việc biết khơng có bệnh có giá trị mặt tâm lý y tế cơng cộng – Kết FP gây tổn hại nghiêm trọng mặt kinh tế tâm lý cho bệnh nhân Độ tin cậy Là khả cho kết test thực nhiều lần người điều kiện Có yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy test sàng lọc: + Sự biến thiên sinh học (biological variation) người đo + Sự biến thiên phương pháp đo, kể thiết bị đo lường + Tính biến thiên nội người tiến hành đo (intraobserver variability) + Sự biến thiên người đo (interobserver variation) Hiệu suất Hiệu suất test sàng lọc biểu thị qua số ca bệnh phát dân số qua sàng lọc Khi lượng giá hiệu suất test sàng lọc, người ta thường xem xét giá trị tiên đoán (Predictive value) Giá trị tiên đoán số đo cho biết người thật có bệnh khơng có bệnh dựa kết test sàng lọc + Giá trị tiên đoán dương (PV+): xác suất thật có bệnh người có kết sàng lọc dương tính + Giá trị tiên đoán âm (PV-): xác suất thật khơng có bệnh người có kết sàng lọc âm tính Cách tính: PV+ (%) = x 100 hưởng đến giá trị tiên đoán PV– (%) = x 100 + Độ nhạy: cao PV– cao (do ÂG thấp) + Độ đặc hiệu cao PV+ cao (do DG thấp) + Prevalence thấp PV+ thấp (do DG cao) Các yếu tố ảnh V ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC Việc đánh giá chương trình sàng lọc tiến hành chủ yếu dựa tính khả thi (feasibility) tính hiệu (efficacy) chương trình Một chương trình sàng lọc dù có hiệu việc làm giảm tỉ suất bệnh tật tử vong nhýng khơng ðýợc chấp nhận khơng thể ðýợc tiến hành cách sng sẻ, gây bất tiện khó chịu, với chi phí phải chãng Ngýợc lại, chýõng trình sàng lọc dù có tiến hành với chi phí-hiệu tốt đến đâu khơng chấp nhận khơng hồn thành mục tiêu làm giảm tỉ suất bệnh tử vong Đánh giá tính khả thi Tính khả thi chương trình sàng lọc định yếu tố liên quan đến việc triển khai chương trình, như: + Sự chấp nhận cộng đồng: biểu thị qua số người khám, tỉ lệ người sàng lọc dân số đích + Chi phí - Hiệu quả: phải tính ln chi phí chẩn đốn xác định cho người có kết dương tính + Phương tiện chẩn đốn điều trị cho người có kết dương tính + Hiệu suất: biểu thị qua giá trị tiên đoán (thường PV+) Đánh giá tính hiệu Tính hiệu chương trình sàng lọc đánh giá chủ yếu qua so sánh tỉ suất chết đặc hiệu theo nguyên nhân (cause-specific mortality rate) nhóm phát bệnh qua sàng lọc với nhóm phát bệnh qua tiến triển tự nhiên bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Fletcher RH, Fletcher SW and Wagner EH.Clinical Epidemiology - The essentials Williams & Wilkins, Baltimore 2005 2.Mausner J.S., Bahn A.K Epidemiology: An introductory text Philadelphia, W.B Saunders Company, 1974 3.Stephen H.G Interpreting the medical literature McGraw-Hill Book Co International Editions 2006 BÀI TẬP TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1.Một cộng đồng thành phố X sàng lọc để phát bệnh tiểu đường Có 10000 người đựơc thực xét nghiệm đo nồng độ đường máu (XN1) Người ta thấy rằng: số người bị tiểu đường có 350 người có kết xét nghiệm dương tính (+), số người khơng bị bệnh tiểu đường có 1900 người có kết xét nghiệm dương tính (+) Biết prevalence bệnh 5%, tính: a- Độ nhạy, độ đặc hiệu (%) test b- Những người có kết xét nghiệm (XN1) dương tính trải qua xét nghệm thứ hai xét nghiệm đo dung nạp đường Xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu = 90% Hãy tính độ nhạy độ đặc hiệu tổng cộng test Câu 2.Người ta dùng xét nghiệm tìm kháng nguyên đặc hiệu (PSA) để phát ung thư tiền liệt tuyến 1000 người đàn ông tuổi  50, thấy số người bị ung thư tiền liệt tuyến có 70 người có kết xét nghiệm dương tính, số người khơng bị ung thư tiền liệt tuyến có 90 người có kết xét nghiệm dương tính Biết prevalence bệnh 10% (tức số 1000 người khám nghiệm có 100 người bị ung thư tiền tiền liệt tuyến) a- Hãy điền giá trị (a, b, c, d, a+b, c+d, a+c, b+d) tương ứngvào bảng 2x2 Bị K tiền liệt tuyến Không bị K tiền liệt tuyến Tổng cộng Test dương tính Test âm tính Tổng cộng 1.000 b- Tính độ nhạy (%), độ đặc hiệu test Nếu prevalence bệnh tăng lên đến 20%, độ nhạy độ đặc hiệu giữ ngun Hãy tính: d- Giá trị tiên đốn dương e- Giá trị tiên đoán âm Bài: ĐIỀU TRA DỊCH BỆNH ThS.BS Phạm Lan Trân MỤC TIÊU: Sau học xong này, sinh viên có thể:  Mơ tả yếu tố cần thiết phát triển trì vụ dịch  Nêu bước điều tra dịch -I GIỚI THIỆU Một vụ dịch hay bùng phát bệnh xảy bệnh tần suất cao thông thường Vì thuật ngữ Vụ dịch có xu hướng gây sợ hãi dân chúng nên thuật ngữ thường dùng để ám việc xảy bệnh tật tầm mức lớn vấn đề bệnh tật địa phương, thuật ngữ Sự bùng phát bệnh thường dùng để vụ dịch xuất địa phương Tuy nhiên, hai thuật ngữ thường dùng hoán đổi với Trong nhiều vụ dịch, đặc tính lâm sàng điển hình người bị nhiễm giúp gợi ý nguyên nhân Thông thường, chọn lựa chiến lược kiểm sốt bệnh tính tốn dựa hiểu biết nguồn gốc tác nhân gây bệnh tính chất lan truyền bệnh Tuy nhiên nhiều trường hợp, đặc điểm lâm sàng không giúp gợi ý nguyên nhân Và cho dù nhà điều tra chưa tìm nguyên nhân, việc can thiệp kịp thời cần phải tiến hành Do vậy, việc công tác điều tra dịch bệnh phải thu thập thông tin cách cẩn thận, tỉ mỉ nhằm giúp cho việc xác định bệnh tốt hơn, mau chóng Khi có liệu tay, nhà điều tra đưa giả thiết thiết kế nghiên cứu phân tích chuyên biệt để xác định yếu tố nguyên nhân bệnh Sự phát triển trì vụ dịch cần phải có tính chất sau đây: Sự diện tác nhân gây bệnh với số lượng đủ để làm nhiều người bị nhiễm Phương thức thích hợp để lan truyền tác nhân gây bệnh số người dễ bị cảm nhiễm Có đủ số lượng người dễ bị cảm nhiễm có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (Xem hình 12.1) Tác nhân gây bệnh Phương thức lan truyền     Hình 12.1: Các yếu tố cần thiết phát triển trì vụ dịch Vài vụ dịch tự giới hạn chấm dứt mà không cần can thiệp Tuy nhiên đa số trường hợp, dịch bệnh tiếp tục phát triển trừ có hành động ngăn chặn lây lan Một chiến lược can thiệp hữu hiệu nên tác động đến ba đặc điểm vừa nêu vụ dịch Nói cách rõ ràng hơn, can thiệp sau chấm dứt vụ dịch: (1) Lấy hay loại bỏ nguồn bệnh (2) Ngăn chặn trình lây lan (3) Làm tính dễ cảm nhiễm (ví dụ: chích vắc-xin phòng ngừa) II MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN 1.1 Vụ dịch dịch (Epidemic): Dịch xảy tượng số ca mắc bệnh vượt số ca mắc thông thường trước cộng đồng hay vùng, thời điểm hay thời khoảng Để xác định có dịch hay khơng, trước tiên cần phải biết tần số mắc bệnh thông thường cộng đồng trước đó.Vì vậy, trước bệnh không ghi nhận địa phương, vào lúc khảo sát phát vài ca bệnh với vài ca bệnh đủ kết luận dịch 1.2 Bệnh lưu hành địa phương (Endemic disease): Bệnh lưu hành địa phương dạng bệnh diện điạ phương hay nhóm dân số với tỉ suất mắc mắc tương đối cao so với địa phương hay nhóm dân số khác Ví dụ: sốt rét bệnh lưu hành địa phương 1.3 Ca bệnh rải rác (Sporadic):Là số ca bệnh, xuất rải rác, khơng liên hệ với không gian thời gian 1.4 Đại dịch (Pandemic):Là dịch xảy vùng rộng, phạm vi nước nhiều nước, thường ảnh hưởng đến nhiều người dân số VD: A/H1N1 I.5 Các số đặc hiệu dùng để mô tả dịch bệnh: 1.5.1 Tỉ suất công bệnh a/- Tỉ suất công nguyên phát = Số trường hợp bệnh nguyên phát Tổng số dân số nguy  100 b/- Tỉ suất công thứ phát = Số trường hợp bị bệnh tiếp xúc (với người bị bệnh)  100 Tổng số người tiếp xúc với người mắc bệnh 1.5.2 Tỷ suất mắc-chết bệnh Tỉ suất mắc - chết = Số trường hợp chết bệnh (X)  105 Số TH bệnh (X) khỏang TG Sè m¾c 1.5.3 Đường cong dịch: biểu đồ hình cột, diễn tả số ca bệnh theo thời gian Phân tích đường cong dịch gíup phán đốn loại dịch bệnh thời gian ủ bệnh 18 16 14 12 10 11 13 15 17 T h¸ng 1.5.4 Bản đồ điểm chấm đồ vùng 19 21 23 25 27 29 31 - Bản đồ chấm dùng chấm biểu tượng khác để vị trí tình hình bệnh, dịch Bản đồ chấm thuận lợi cho việc trình bày phân bố địa lý dịch, bệnh.Tuy nhiên, khơng tính đến kích cỡ dân số nguy cơ, nên đồ dịch không nêu lên nguy mắc bệnh người dân Ngay đồ chấm cho thấy số lượng lớn chấm vùng nguy mắc bệnh khơng cao vùng có đơng dân cư - Bản đồ vùng: sử dụng mảng đánh bóng hay mã hoá để thể tỷ lệ mật độ kiện hay phân bố bệnh, dịch theo vùng địa lý Trên đồ vùng nêu rõ số lượng tỷ lệ.Nếu sử dụng số lượng, giống đồ điểm, phản ánh phân bố ca bệnh mà không phản ánh nguy mắc bệnh Để phản ánh khác biệt nguy mắc bện vùng,cần biể diễn dạng tỷ lệ đặc trưng( tỷ suất mắc, tỷsuất mắc, tỳ suất mắc-chết) III.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRA DỊCH Để điều tra dịch bệnh thành công, cần phải thu thập số liệu đầy đủ phân tích kỹ lượng nhằm đưa phương pháp xử lý dịch bệnh phù hợp Điều tra dịch bệnh gồm bước sau: - Chuẩn bị cho điều tra thực địa - Kiểm tra việc chấn đoán ca bệnh - Khẳng định tồn vụ dịch - Mô tả dịch theo thời gian, địa điểm, người - Thiết lập giả thuyết nguồn bệnh phương thức lan truyền - Thực biện pháp phòng chống dịch bệnh - Báo cáo công tác xử lý vụ dịch bệnh Chuẩn bị tiến hành điều tra dịch: - Lựa chọn biến số cần thu thập VD: tuổi, giới tính, tình trạng tiêm chủng, loại thức ăn ăn (ngộ độc thực phẩm), đến vùng dịch tễ (sốt rét, A/H1N1) - Trang thiết bị xét nghiệm cần Kiểm tra việc chẩn đoán ca bệnh: - Với trường hợp ghi nhận, cần kiểm tra bệnh nhân để khẳng định dấu hiệu hội chứng phù hợp với định nghĩa ca bệnh - Phỏng vấn bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Với bệnh nhân nội trú,c ần thảo luận vớ bác sĩ điều trị cho bệnh nhân - Nếu cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, cần lấy tất loại bệnh phẩm thích hợp để gửi xét nghiệm - Xem xét kết xét nghiệm có phù hợp với diễn biến lâm sàng hay không Khẳng định tồn vụ dịch: -Khi xác định ca bệnh (dựa vào lâm sàng, xét nghiệm), cần đánh dấu ca bệnh lên đồ thị theo dõi diễn biến xem có vượt ngưỡng xảy dịch không Vụ dịch khẳng định tồn số mắc tăng cao vượt ngưỡng xảy dịch số mắc cao dự tính dựa vào số liệu trước - Đối với bệnh chưa có ngưỡng xảy dịch, cần so sánh số mắc với số mắc kỳ (VD: tháng) năm trước + Ngưỡng cảnh báo: gia tăng bất thường số lượng ca mắc hay số tử vong tăng cao so với kỳ năm trước, khơng có dịch + Ngưỡng xảy dịch: số lượng ca mắc vượt giới hạn số ca ghi nhận kỳ năm trước khơng có dịch - Cần thận trọng lý giải gia tăng số trường hợp mắc bệnh mức dự tính có phản ánh tình trạng tăng lên tỷ suất mắc hay không Loại trừ lý khác làm gia tăng số ca mắc bệnh như: + Thay đổi thủ tục báo cáo địa phương + Thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh + Sử dụng quy trình xác định bệnh mà trước chưa áp dụng + Thay đổi đột ngột dân số (VD: di cư ạt, thành lập khu công xưởng ) Mô tả dịch bệnh theo thời gian, địa điểm, người: Sau xác định thu thập thông tin ca bệnh, bước mô tả cách hệ thống đặc tính quan trọng ca bệnh này.Ở bước này, vụ dịch mô tả theocon người, thời gian, địa điểm DTH mơ tả Bước lập lại nhiều lần vụ dịchkhi phát thêm ca bệnh thu thập thêm thông tin vụ dịch Bước quan trọng lý sau: - Tóm tắt số liệu thu thập với biến số quan trọng dân số cung cấp hiểu biết vụ dịch xu hướng thời gian, vùng phân bố, hay dân số/quần thể bị ảnh hưởng - Có thể xác định hay đoán dân số nguy bị nhiễm bệnh - Cung cấp gợi ý nguồn gốc, phương thức lan truyền - DTH mô tả cung cấp thong tin nơi xuất vụ dịch người lien quan đến vụ dịch, gíup bước đầu hình thành cách can thiệp dự phòng - Phân tích sớm số liệu mô tả này, giúp sớm làm quen với số liệu giúp xác định chỉnh sửa sai lầm (error) số liệu bị thiếu sót (missing data) 4.1 Thời gian: Sử dụng đường cong dịch để cung biểu diễn độ lớn (magnitude) xu hướng thời gian vụ dịch 4.2 Địa điểm: Trong điều tra vụ dịch, địa điểm không cung cấp thông tin địa lý mà địa điểm mơ tả cụm (cluster) mơ hình (pattern) gợi ý thong tin quan trọng Bản đồ điểm chấm kỷ thuật đơn giản hữu ích để minh họa nới ca bệnh sinh sống, làm việc bị tiếp xúc 4.3 Con người: Trong điều tra vụ dịch, người yếu tố giúp mô tả ca bệnh người có nguy Những đặc tính người mơ tả ln bao gồm đặc tính vật chủ (host) tuổi, giới tính, chủng tộc đặc tính tiếp xúc (exposures) nghề nghiệp, hút thuốc, uống rượu, thói quen ăn uống, thuốc sử dụng Thiết lập giả thuyết vụ dịch: - Dựa vào diễn tiến dịch bệnh, bảng, biểu đồ đồ dịch xây dựng bước để đưa giả thuyết nguồn bệnh, nguyên nhân vụ dịch phương thức lan truyền - Rút kết luận thời điểm phơi nhiễm với tác nhân gây bệnh thời kỳ ủ bệnh + Nếu hình dạng đường cong dịch tăng đột biến tạo thành dốc ngược, sau tụt xuống nhanh, phơi nhiễm xảy thời gian ngắn, có nguồn lây chung Đây dạng điển hình vụ dịch ngộ độc thực phẩm + Nếu việc phơi nhiễm với nguồn lây bệnh diễn thời gian dài, đường cong có hình dạng giống mũ chớp chóp nhọn + Nếu phương thức lan truyền từ người sang người, đường cong có dạng chuỗi hình chóp riêng biệt theo thời kỳ ủ bệnh Mơ hình gặp vụ dịch sởi - Thường giả thuyết nảy sinh từ phân tích mơ tả đủ để định ngun nhân vụ dịch phương thức lan truyền VD: có tượng tập trung trường hợp sốt Dengue khu vực có nước đọng, tạo điều kiện cho muỗi Aedes phát triển Sau thực can thiệp phù hợp làm môi trường lạoi trừ nơi sinh sản muỗi - Khi chứng thu thập khơng rõ ràng, đưa vài giả thuyết khác (VD: lan truyền tả hay thương hàn qua nước thực phẩm đáng nghi ngờ vụ dịch ngộ độc thự phẩm) Khi cần thực nghiên cứu dịch tễ học phân tích (NC đồn hệ, NC bệnh chứng) để so sánh tình trạng phơi nhiễm so sánh kết đầu + Trong NC đoàn hệ: so sánh tỷ lệ mắc bệnh số cá thể có tiếp xúc với YTNC khơng tiếp xúc với YTNC VD: so sánh tỷ lệ công liên quan đến loại thực phẩm nhât định người có ăn người khơng có ăn loại thực phẩm Nếu tỷ lệ cơng người có ăn cao người khơng ăn, nghĩ loại thực pẩhm có nhiều khả phương tiện lan truyền tác nhân gây bệnh + Trong NC bệnh chứng: so sánh tiền sử tiếp xúc với YTNC ca bệnh với người tương đồng với ca bệnh không mắc bệnh Nếu tỷ lệ có tiếp xúc với YTNC ca bệnh nhiều ca chứng nghĩ đến liên quan ca bệnh YTNC VD: Tỷ lệ ca bệnh có uống nước giếng A cao tỷ lệ có uống nước giếng A ca chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Centers for Disease Control and Prevention,US department oh health and human services, Principles of Epidemiology in Public Health Practice: An introduction to applied epidemiology and biostatistics, Atlanta 2012 Olsen, J., Christensen, K., Murray, J., Ekbom, A., An Introduction to Epidemiology for Health Professionals, Springer, 2010 Greenberg R.S., Daniels S.R., Flanders W.D., Eley J.W., Boring J.R Medical epidemiology New Jersey, Prentice-Hall International, Inc., 1996: 63 – 71 Jennifer L.K., Thompson W.D., Alfred S.E Methods in observational epidemiology New York, Oxford University Press, 1986: 212 – 241 Last J.M., Abramson J.H., Friedman G.D., Porta M., Spasoff R.A., Thuriaux M A dictionary of epidemiology New York, Oxford University Press, 2008 BÀI TẬP TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1.Một vụ dịch thủy đậu bùng phát trướng tiểu học X vào tháng năm 2007.Trong tổng số 500 học sinh trường, có 30 em bị mắc bệnh thuy đậu vụ dịch phải nghỉ học.30 em học sinh náy có 50 anh chị em gia đình.Sau tháng, có tất người số 50 anh chị em bị mắc bệnh thủy đậu Tính tỷ suất cơng ngun phát vụ dịch thủy đậu Tính tỷ suất công thứ phát vụ dịch thủy đậu Câu Khi khảo sát vụ ngộ độc thức ăn địa phương X, người ta phát triệu chứng bao gồm tiêu chảy đau quặn bụng Thời gian ủ bệnh trung bình 10,4 4,4 (tối thiểu giờ, tối đa 20 giờ) Nhà khảo sát nghi ngờ tác nhân gây bệnh Cl Perfringens (8 – 22 giờ), Bacillus cereus (8 – 16 giờ) hay Streptococcus (2 – 18 giờ) Khi so sánh tỉ suất công bệnh người có ăn hay khơng ăn số thức ăn bữa tiệc, kết cho thấy sau: Thức ăn Gà tây Nước sốt Khoai tây nghiền nát Đậu Salad Sandwiches Món tráng miệng Những người ăn Bệnh Không Tổng cộng 99 88 84 73 12 59 22 40 13 35 29 39 14 139 101 119 102 18 98 36 AR Những người không ăn Bệnh Không Tổng cộng 11 15 26 87 40 77 25 45 24 31 53 20 45 30 66 34 57 140 60 122 AR Từ bảng đây, cho biết loại thức ăn nguồn gây bệnh (so sánh ti lệ công bệnh người ăn không ăn kết luận) ... chết 0-44 0, 62 103.065 65 2. 891.100 1.890 15 -24 0,73 71.790 58 1.566.0 12 1 .28 2 25 -44 0,39 194.046 92 3.318.194 1.8 32 45-64 13,30 166. 325 2. 3 32 2.168. 325 33.753 65+ 36,77 175.566 6.6 72 1.007.505... số Số chết Dân số 0-4 100 50.000 2. 000 910.000 5 -24 150 180.000 2. 200 3 .28 0.000 25 -44 350 22 0.000 8.400 4.030.000 45-64 560 80.000 21 .20 0 2. 600.000 65-74 400 20 .000 30.900 1.300.000 75+ 540 10.000... suất chết chết 21 2 115 20 6 1.119 4 .21 8 5.870 72, 1 19 ,2 18,5 117,6 451,6 150,8 Số người nam (1.000) 71 1 62 378 21 6 99 926 Người nhập cư Số người Tỷ suất chết chết 50 29 70 25 0 430 829 70,4 17,9