kỹ năng xử trí co giật

BÀI 1: KỸ NĂNG CẮT CƠN HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM * Mục tiêu Sau học xong này, học viên có thể: Trình bày khái niệm co giật Liệt kê nguyên nhân gây co giật trẻ em Hiểu nguyên tắc Cắt co giật trẻ em Có kỹ xử trí co giật trẻ em theo ngun nhân thơng thường Trình bày định chuyển viên tuyến * Nội dung KHÁI NIỆM Hội chứng (HC) Co giật trạng thái rối loạn tạm thời ý thức, vận động, cảm giác thần kinh tự động phóng điện đột ngột mức thời số neuron thể triệu chứng co giật, mắt trợn, sùi bọt mép nhớt rãi, nghiến chặt hàm răng, khò khè, tím tái khó thở, sốt, cứng gáy… với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng thường gặp bệnh lý thần kinh với tần suất khoảng 36% Bệnh tất lứa tuổi phạm vi đề cập đến HC Co giật trẻ em Trẻ em HC Co giật thường xảy năm đầu đời theo số liệu thống kê khỏang 5% trẻ tuổi có có co giật Co giật lần đầu chiếm 30 – 50%, bị co giật lặp lặp lại nhiều lần, tức mắc bệnh động kinh Co giật rối loạn thần kinh thường gặp trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em Động kinh xảy 0,5-1% dân số bắt đầu lứa tuổi trẻ em khoảng 60% ca Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em chẩn đốn động kinh Co giật khơng phải chẩn đốn hồn chỉnh triệu chứng bệnh lý thần kinh có tr ước, đòi hỏi phải khảo sát tồn diện có kế hoạch xử trí Ở trẻ em, khó thể xác định nguyên nhân co giật đa số ca thường chẩn đoán động kinh vô Dự hậu đa số co giật khơng biến chứng l lành tính, khoảng 10-20% co giật khán trị với thuốc thử thách cho chẩn đoán điều trị Về mặt thuật ngữ từ dùng đề co giật tiếng anh seizure, convulsion, epilepsy thường dùng không chỗ lẫn Tại Việt Nam, đề tài nghiên cứu co giật trẻ em: Viện Nhi trung ương, tỉ lệ co giật sốt năm 1984 -1999 2,12% tổng số trẻ nhập viện; Bệnh viện Nhi đồng thành phố Hồ Chí Minh 7,01% tổng số trẻ nhập khoa cấp cứu BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH GĐ Bắt đầu đột ngột: Bệnh nhân ý thức, kêu lên ngã, không tự chống đỡ nên thường hay có chấn thương GĐ Giai đoạn co cứng: 10-20 giây, toàn bắp bị co rút, đầu chi, ngừng thở thường hay cắn vào lưỡi GĐ Giai đoạn rung giật: Các thớ rung giật mạnh, toàn ngắn, dài 30-40 giây, đái quần GĐ Giai đoạn hồi phục: Thường lúc không đái dầm nữa, thở ngáy, lú lẫn, tri thức trở lại Bệnh nhân mệt có cảm giác người bị đánh quên hết Tóm lại lúc là: Dỗi tồn bộ, phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương tính hai bên, điều chỉnh tạm thời SINH LÝ BỆNH 2.1 Cơ chế gây co giật : Mặc dù chế sinh lý bệnh gây co giật xác chưa biết người ta biết “có nhiều yếu tố sinh lý góp phần vào động tác gây co giật” Để bắt đầu co giật phải có nhóm nơron thần kinh có khả phóng điện đột ngột hệ thống ức chế GABA Động thái lan truyền co giật phụ thuộc vào việc kích thích hệ glutamat synap Thực nghiệm chứng minh co giật xuất phát từ vùng nơron chết sẹo mơ thần kinh từ vùng não tạo mô đệm thần kinh kiểu “nõn chuối” phát triển gần nhiều synap tăng sinh bên cạnh thuận lợi cho kích thích mà gây co giật Thống kê nhiều nước báo cáo tác nhân di truyền chiếm đến 20% ca động kinh Đó bất thường nhiễm sắc thể gây 2.2 Hậu co giật: Vòng xoắn bệnh lý: Cơn co giật tồn thể làm tăng chuyển hoá não lên gấp lần so với bình thường Đầu tiên tăng hoạt động giao cảm, giải phóng catecholamine gây co mạch ngoại vi, tăng huyết áp đồng thời làm rối loạn chế điều hoà mạch máu não, làm tăng lưu lượng máu lên não để cung cấp oxygen lượng cho não Nhưng tiếp tục bị co giật huyết áp giảm, giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu oxygen não, ứ đọng acid lactic chuyển hoá yếm khí, hậu làm chết tế bào, phù não tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ lại làm giảm tưới máu não Tiên lượng co giật phụ thuộc vào bệnh nguyên nhân thời gian kéo dài yếu tố quan trọng: co giật kéo dài nặng khó cắt Thơng thường kéo dài > phút tự ngừng nên cần phải tiến hành điều trị cắt co giật cách mãnh liệt, không phép chờ đợi kéo dài 5-10 phút Trạng thái động kinh chiếm khoảng 1-5% tổng số trường hợp động kinh khoảng 5% tổng số trường hợp co giật sốt cao Trang thái động kinh gây tử vong cho trẻ tắc nghẽn đường thở, hít phải chất nôn, dùng thuốc liều tiến triển nặng lên bệnh nguyên nhân Các di chứng thần kinh chậm phát triển tâm thầnvận động co giật thay đổi theo tuổi: khoảng 3% trẻ > tuổi, 29% trẻ < tuổi Các biến chứng thường gặp co giật: Thiếu oxygen não: biến chứng nguy hiểm thường gặp co giật Có thể rối loạn chức hô hấp suy hô hấp diễn bệnh lý hệ tim mạch Bệnh nhi ngưng thở, thở nhanh sâu, thở kiểu Cheyne-Stokes, tăng tiết dịch hầu họng, …Ngồi ra, khả hít phải dịch dày sung huyết phổi dẫn đến hậu giảm oxygen mô tế bào mô não Giảm oxygen não làm nặng nề thêm thương tổn não, hệ viền (hồi hải mã) tiểu não Nhiễm toan tăng acid lactic từ chuyển hố yếm khí, tăng hoạt động nguy gây tổn thương tế bào thần kinh Tuy nhiên, khả không tỉ lệ thuận với mức độ tăng acid lactic sau ngừng co giật tình trạng nhanh chóng giải thơng qua chế chuyển hoá thận bù trừ phổi Tăng thân nhiệt: rối loạn vùng đồi hậu co giật tiếp diễn Tăng huỷ làm K+ máu tăng (gia tăng nguy loạn nhịp tim), tiểu myoglobin gây suy thận Thay đổi huyết áp Tăng huyết áp giai đoạn đầu tăng catecholamine sau giảm huyết áp, gây giảm lưu lượng máu đến não làm chết tế bào não gây chứng thần kinh vĩnh viễn Chấn thương: té lên co giật, vết thương mô mềm trật khớp cột chặt trẻ xử trí Ở bệnh co giật động kinh trẻ có nhiều sẹo té vùng đầu gối hai bên NGUYÊN NHÂN 3.1 Các bệnh tổn thương thực thể hệ thần kinh: Nhiễm khuẩn hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não, ápxe não… Chấn thương sọ não: co giật xảy sau vài năm Sang chấn sản khoa: sang chấn sản khoa thiếu oxy não chiếm 70% nguyên nhân gây co giật trẻ sơ sinh (15% co giật lứa tuổi khơng tìm ngun nhân) Khối chốn chổ nội sọ: u não, ổ tụ máu,… Tắc mạch máu não: gặp bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tim bẩm sinh, nhồi máu não,… Bệnh thối hóa chất trắng, chất xám; loạn sản thần kinh ngoại bì hội chứng Sturge Weber, xơ cứng củ não,… Khuyết tật bẩm sinh: mẹ bị nhiễm siêu vi tháng đầu, thiếu oxy não thai,… 3.2 Các bệnh rối loạn chuyển hóa: Bệnh GM2 gangliosidosis (Tay-Sachs): sa sút thần kinh (trí tuệ), thị giác, chậm phát triển từ tháng kèm thao co giật Hội chứng Rett: sinh, trẻ bình thường, từ tháng trở đi, đầu trẻ nhỏ, không phát triển tinh thần-vận động co giật Bệnh phenylceton niệu: di truyền lặn, thiếu men phenylalanin 4hydroxylase, chàm da, chậm phát triển tinh thần co giật cục Bệnh nhiễm leucin: di truyền lặn, rối loạn trình chuyển khử carbon để chuyển hóa acid amin Hạ calci máu, magne máu: thiểu cận giáp, còi xương,… Hạ đường huyết: tiểu đường, sốt cao, vận động gắng sức, dùng thuốc, … Hạ/tăng natri máu: tiêu chảy, nơn ói, cung cấp q nhiều nước mà chức thận bị suy, bù nước mà không bù điện giải,… - Thiếu vitamin B Ngộ độc: camphor, strychnine,… 3.3 Bệnh não cao huyết áp: Viêm cầu thận cấp, u tế bào ưa chrome, hẹp eo động mạch chủ, dị dạng động mạch thận gây cao huyết áp Cao huyết áp gây co giật, thường kèm theo nhức đầu, nơn ói, hóa mắt, chóng mặt,…được gọi nhóm bệnh não cao huyết áp 3.4 Sốt cao: Co giật sốt cao tồn xảy q trình bệnh cấp tính có sốt Co giật sốt cao thể co giật hay gặp trẻ em có dạng lâm sàng bản: co giật lành tính sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), co giật sốt cao phức tạp trạng thái động kinh sốt Sốt cao gây co giật đơn trẻ em có đặc điểm: thường khơng điển hình co giật gồm nhiều đơn lần co giật, lần co giật lan toả thường giật thời lượng tính giây, co giật tối đa 15 phút Tuy nhiên, đón tiếp phải hỏi nhanh thời gian co giật xử trí q phút (khơng cho phép đợi thời gian lý thuyết 15 phút đủ hay chưa) Thời gian > phút thời gian chuyển sang hậu (phải cộng thời gian chờ thuốc có tác dụng nên phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm thầy thuốc) Do việc cấp cứu co giật trẻ em tính phút chẩn đốn xác định Bảng 1: Phân biệt sốt cao co giật đơn sốt cao co giật phức tạp Tính chất Sốt cao co giật đơn Sốt cao co giật phức tạp Tuổi thường gặp tháng – tuổi Bất kì Thân nhiệt lúc lên co giật ≥ 39 C < 390C Kiểu co giật Lan toả Lan toả/cục bộ, liệt Todd Thời gian co giật Ngắn, 10 – 15 phút Dài, 15 phút Số co giật Ít, Nhiều, Tiền sử bệnh Bình thường Bất thường Yếu tố gia đình Khơng Có yếu tố động kinh Khám thần kinh Bình thường Bất thường Dịch não tuỷ Bình thường Bệnh lý Điện não đồ ngồi Bình thường Bất thường Trạng thái động kinh sốt: co giật kéo dài ≥ 30 phút đợt lặp lại liên tiếp → ảnh hưởng đến tri giác (hoại tử não) tính mạng bệnh nhân Tiên lượng: - Sốt cao co giật đơn lành tính khơng để lại di chứng 90% trường hợp Sốt cao co giật phức tạp: có ≥ dấu hiệu sau tuổi có khoảng 6-7% trẻ mắc bệnh động kinh suy giảm tâm thần kinh so với nhóm trẻ khơng có dấu hiệu tỉ lệ khoảng 2.5% Những yếu tố nguy cơ: Tỉ lệ tái phát co giật sốt cao thay đổi từ 25% đến 50% Khoảng 9% có nhiều Cơn xảy trẻ tuổi có nguy tái phát nhiêu, trẻ gái Nelson Ellenberg nhận thấy 50% thứ hai xảy tháng sau đầu, 75% năm đầu 90% năm đầu Di truyền/gia đình: có người thân bị co giật sốt nguy co giật sốt trẻ tăng gấp 2-3 lần Tuổi: co giật sốt thường xảy năm đầu trẻ, 4% ca trước tháng tuổi 6% ca sau tuổi khỏang 50% trường hợp xảy năm thứ mà đỉnh cao từ 18-24 tháng Sốt: co giật thường xảy nhiệt độ tăng cao đột ngột > 39.2 0C theo đường biểu diễn nhiệt độ hình cung, 25% trường hợp xảy co giật nhiệt độ > 40.2 0C Sự gia tăng hay giảm nhiệt độ không ảnh hưởng đến ngưỡng Trong nhóm tuổi 6-18 tháng, nhiệt độ > 400C, co giật tái phát gấp lần trẻ em sốt có nhiệt độ < 400C Nguyên nhân gây sốt cao bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi thường nhiễm trùng đường hô hấp 3.5 Động kinh: Là hậu bệnh lý/rối loạn nêu bệnh tự phát có nguyên ẩn (động kinh vô căn) Cơn động kinh đơn thuần, bệnh động kinh tập hợp động kinh với đặc tính sau: - Các có tính định hình lặp lại nhiều lần - Cơn xảy đột ngột ngắn - Rối loạn chức thần kinh - Trên điện não đồ phát đợt sóng kịch phát TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Phải bảo đảm cho não quan sống khác không bị tổn thương trình khai thác bệnh sử khám lâm sàng Do đó, tiếp nhận bệnh nhi co giật, phải nhanh chóng đánh giá sơ chức sống thực tốt bước sơ cứu ABC hồi sức Sau đó, hỏi bệnh sử-tiền sử thăm khám lâm sàng toàn diện Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán ngun nhân co giật đừng bị bỏ sót trình khai thác bệnh sử, lúc khám lâm sàng lúc đề xuất xét nghiệm, cần nhớ chìa khoá mã chẩn đoán nguyên nhân co giật sau:"I CUT A DIIP VEIN" – “Tôi cắt phải tĩnh mạch sâu" theo tài liệu BV Nhi đồng Tp HCM: I = Infection: Co giật nguyên nhân nhiễm trùng viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não,… Ở Việt Nam chúng ta, trường hợp co giật có kèm sốt phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân C = Congenital Disorders: Các rối loạn bẩm sinh gây co giật U = Uremia and Other Metabolic Disorders: Co giật tăng urê máu rối loạn chuyển hoá khác T = Trauma: Co giật nguyên nhân chấn thương, trẻ sơ sinh sang chấn sản khoa A = Asphyxia and Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Bệnh não ngạt thiếu ôxy máu D = Deficiency and Degenerative Disorder: Co giật nguyên nhân thiếu hụt chất hay bệnh thoái hoá thiếu vitamin B6 I = Intoxication: Co giật ngộ độc ngộ độc cà độc dược I = Inborn Metabolic Errors: Các sai sót chuyển hố di truyền, ví dụ bệnh ứ đọng galactose P = Psychogenic Disorder: Co giật bệnh tâm thần V = Vasculocardiac Disorders: Co giật nguyên nhân mạch máu tim, ví dụ tắc mạch não, phình mạch E = Epilepsia (Idiopathic): Co giật không rõ nguyên I = Immunologic Disorders: Các co giật nguyên nhân miễn dịch, ví dụ viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu N = Neoplasia: Co giật khối u não 4.1 Khai thác bệnh sử - Sốt? Tiêu chảy? Bỏ ăn? Tính chất giật: tồn thể, cục hay khu trú, thời gian co giật, số tái phát theo thời gian Hỏi tiền sử: sốt cao co giật? động kinh? rối lọan chuyển hóa? chấn thương đầu? tiếp xúc độc chất? phát triển tâm thần vận động nào? Hỏi xác định xem bé có co giật không (lưu ý hỏi người thực nuôi chăm sóc cho trẻ) 4.2 Thăm khám lâm sàng - Tri giác: tỉnh hay mê? - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO 2? - Dấu hiệu tổn thương da liên quan đến chấn thương? - Dấu hiệu thiếu máu: sốt rét ác tính, xuất huyết não màng não? - Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng? - Dấu hiệu thần kinh khu trú? - Dấu nước kèm hay khơng kèm tiêu chảy? - Khám tồn diện hơ hấp, tai mũi họng - Xem ảnh hưởng co giật sinh hoạt hành vi trẻ: ăn, bú, ngủ, chơi? 4.3 Cận lâm sàng Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét Đường huyết, dextrostix, ion đồ Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng, Latex, IgM huyết chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa) Chỉ định chọc dò tủy sống có vấn đề sau: Nghi ngờ có triệu chứng lâm sàng viêm màng não Trẻ < tuổi Trẻ tuổi có giật Trẻ hay tuổi có tiền sốt cao co giật Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật chưa cho thuốc an thần -Đo điện não đồ: để giúp chẩn đốn xác thể động kinh để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, định co giật tái phát nhiều lân tiến triển đến động kinh trẻ có yếu tố nguy cao Echo não xuyên thóp CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm siêu âm xuyên thóp siêu âm có lệch M-echo X quang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng cần thiết KỸ THUẬT CẮT CƠN Cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục gây hậu nặng nề: Hậu cấp thời: thiếu oxygen não co cứng hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt; chấn thương cắn lưỡi, té ngã co giật Hậu lâu dài: chậm phát triển tâm thần, vận động; di chứng tâm thần kinh; gánh nặng xã hội gia đình Cho nên, ngun tắc xử trí chung: Phòng ngừa thiếu oxygen não tránh cắn lưỡi Tư bệnh nhân phải đúng, khơng bế ghì Cắt co giật liên diễn ( An thần –> Trấn áp –> Gây mê) đủ điều kiện (thuốc chống đinh theo đường uống) Điều trị theo nguyên nhân (nếu có) Điều kiện chuyển tuyến 5.1 Cắt giật 5.1.1 Xử trí ban đầu Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, đầu ngửa Đặt đè lưỡi quấn gạc Cởi khăn nút khuy áo dể trẻ dễ thở Thơng đường thở: hút đàm nhớt, đặt nội khí quản cần Thở oxygen để SpO2 đạt 92-96% 5.1.2 Cắt An thần- Diazepam Cắt giật Diazepam 0.2-0.3 mg/kg/lần (hoặc Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg/lần) x lần 10 phút giật Cần ý, Diazepam gây ngưng thở dù tiêm mạch hay đường hậu mơn ln chuẩn bị bóng mask giúp thở tiêm mạch nhanh Đối với trẻ sơ sinh, dùng Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch 15-30 phút để chống co giật Nếu lấy tĩnh mạch cho Diazepam 0.5 mg/kg bơm qua hậu môn Cứ 10 – 20 phút, đánh giá lại tình trạng đường thở, hơ hấp, tuần hồn, co giật cho xét nghiệm cần thiết 5.1.3 Cưỡng Cắt cơn- Phenytoin Nếu co giật tiếp tục tái phát dùng: Phenytoin 15-20 mg/kg (pha với NS nồng độ 10 mg/mL) truyền tĩnh mạch chậm 30 phút (tốc độ 0.5-1 mg/kg/phút) → liều trì 5-10 mg/kg/ngày tiêm mạch chậm chia lần Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch 15-30 phút, liều trì 35 mg/kg/ngày tiêm bắp, chia lần Diazepam truyền tĩnh mạch liều cơng 0.2 mg/kg sau trì liều 1mg/kg/phút, tăng dần liều đạt hiệu liều tối đa không 18 mg/kg/phút 5.1.4 Gây mê Cắt cơn- Thiopental Nếu tiếp tục thất bại với biện pháp chuyển khoa hồi sức tích cực, dùng biện pháp gây mê Thiophental liều mg/kg tiêm mạch chậm  trì liều 2-4 mg/kg/giờ dùng thêm Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều phải đặt nội khí quản giúp thở 5.2 Điều trị nguyên nhân phát được: 5.2.1 Co giật sốt cao Cần phải đặt tư dễ chịu, thoải mái đường hơ hấp thơng thống, tránh tư bất thường Mặc quần áo mỏng, thoáng cởi hết quần áo Theo dõi nhiệt độ nách, trán hay tai (tùy thuộc vào dụng cụ đo nhiệt) Lau ấm tích cực: đắp khăn ấm với nước ấm 36-37 0C lên hai nách, hai bẹn; khăn thứ năm lau trán; thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt nhanh Tránh dùng nước đá lạnh gây co mạch làm chậm trình thải nhiệt; tránh dùng rượu dấm ngấm qua da Hạ nhiệt thuốc paracetamol 15 – 20 mg/kg/liều, nhét hậu mơn; lặp lại sau (khơng dùng aspirin gây hội chứng Reye trẻ bị nhiễm virus influenzae varicella) - Điều trị nguyên nhân gây sốt 5.2.2 Co giật hạ đường huyết Tiêm mạch chậm Glucose 30% (10% trẻ sơ sinh) ml/kg TMC, sau trì glucose 10% – ml/kg/giờ Tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết để xử trí tiếp 5.2.3 Co giật hạ natri máu hạ calci máu Nếu co giật hạ natri máu cho truyền NaCl 3% – 10 ml/kg/giờ, sau thử lại ion đồ để có hướng xử trí tiếp Nếu co giật hạ calci máu (calci tồn phần < 1.8 mEq/L) cho calcium gluconate 10% 0.5-1 mg/kg/liều calcium chloride 10% 0.1-0.2 ml/kg/liều truyền tĩnh mạch thật chậm 15 phút Tìm nguyên nhân gây hạ natri hạ calci máu để xử trí tiếp 5.2.4 Động kinh 5.2.4.1 Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc điều trị động kinh phải phù hợp với thể lâm sàng nhằm tối ưu hoá điều trị cách chọn liều thích hợp với bệnh nhi Bắt đầu loại thuốc (đơn trị liệu): rẻ, dễ mua, tác dụng phụ; phải dùng hàng ngày đủ liều quy định, liều thấp tăng dần để đạt liều lượng tối ưu đáp ứng lâm sàng: liều thấp mà hiệu cao Liều lượng số loại thuốc chống động kinh thường dùng: Phenobarbital 2-5 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần Vaproate sodium (Depakine) 20-40 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần Carbamazepin (Tegretol) 15-30 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần - Ethosuximid 15-25 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần 5.2.4.2 Đánh giá, theo dõi Nếu bệnh nhân ổn định: giữ nguyên liều lượng thuốc chọn tái khám sau 1-2 tuần để theo dõi tác dụng phụ thuốc tái khám 1-3 tháng Nếu tái phát cơn: tăng liều thêm 30% sau tuần ổn định đến liều tối đa Nếu thất bại với loại thuốc (liều tối đa mà chưa kiểm soát co giật) thay thuốc khác với liều thấp nhất, đồng thời hạ dần liều thuốc sử dụng không hiệu tuần 25-30% hết, sau chỉnh liều thuốc theo diễn tiến lâm sàng Tái khám tuần/tháng đầu, tháng/3 tháng kế tiếp, sau 3-6 tháng - Nên phối hợp với điều trị phục hồi tâm thần, vận động cho trẻ 5.2.5 Co giật tăng áp lực nội sọ - Đặt trẻ nằm tư đầu cao, 300 thẳng trục giúp máu tim dễ dàng - Tăng thơng khí để trì PaCO 28-34 mmHg giúp làm giảm lượng máu lên não Dùng Mannitol 20%, 0.25-0.5 g/kg/lần truyền tĩnh mạch 15-30 phút - Dùng Dexamethasone 0.5 mg/kg/6 nghi ngờ có sang thương choán chổ u não - Hạn chế dịch khoảng ½-2/3 nhu cầu - Tránh cách kích thích bên ngồi khơng cần thiết 5.2.6 Co giật nguyên nhân khác 5.2.6.1 Co giật nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Điều trị nguyên nhân: kháng sinh, kháng virus, kháng sốt rét,… điều trị hỗ trợ thích hợp (chống phù não, cân nước-điện gải, hạ đường huyết,…) 5.2.6.2 Cao huyết áp Hạ huyết áp thuốc Furosemide Nifedipin 5.2.6.3 Ngộ độc Tuỳ loại ngộ độc mà có hướng xử trí thích hợp 5.2.6.4 Co giật nguyên nhân ngoại khoa Co giật nguyên nhân ngoại khoa chấn thương sọ não, u não,… hội chẩn với ngoại thần kinh để có hướng xử trí phẫu thuật hay điều trị nội khoa 5.3 Theo dõi tái khám - Theo dõi co giật, tri giác, sinh hiệu - Tìm điều trị nguyên nhân - Theo dõi xét nghiệm: đường huyết, ion đồ cần - Tái khám theo lịch tuỳ theo bệnh Chuyển viện Phòng ngừa : 6.1 Chuyển viện: có dấu sinh hiệu đủ yêu cầu chuyển viện dấu trạng sau - Đã đặt NKQ giai đoạn - Thì Cắt Cưỡng khơng đạt mục đích điều trị - Khơng tìm ngun nhân (cuối Cưỡng bức) - Nguyên nhân vượt khả - Tiên lượng xấu 6.2 Phòng ngừa tái phát Co giật cấp cứu Nhi Khoa thường gặp, cần phải nắm vững bước tiếp cận chẩn đốn xử trí để nhanh chóng cắt co giật cho trẻ, đồng thời nên hướng dẫn cho bậc cha mẹ biết cách phòng ngừa xử trí trẻ bị co giật Các phòng ngừa co giật tuỳ thuộc vào bệnh nguyên nhân cụ thể Khi trẻ sốt 380C nên lau mát với nước có sẵn nhà (robinet, lu ) trẻ có tiền sốt cao co giật Nên kết hợp với thuốc hạ nhiệt kết hợp lợi điểm lau mát hạ nhiệt nhanh 30 phút đầu lợi điểm thuốc hạ nhiệt kéo dài thời gian hạ nhiệt Trong giật: đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa để tránh hít sặc; đặt đè lưỡi có quấn gạc hai hàm để tránh cắn lưỡi; uyệt đối tránh không nên nhỏ dung dịch hay chất vào miệng cháu bé chanh, sả… dễ gây sặc chất vào phổi Có thể ngừa co giật tái phát phenobarbital 3-8mg/kg ngày, khơng hiệu dùng acide valproic 15-60mg/kg/ngày chia 2-3 lần Chỉ chuyển viện sinh hiệu bệnh nhân ổn bảo đảm nguyên tắc chuyển viện an toàn: cắt ổn định giật, làm xét nghiệm thường quy, làm bệnh án đầy đủ chi tiết, xe chuyển bệnh trang bị đủ phương tiện oxygen, nội khí quản; người chuyển bệnh có khả hồi sức đường xa,… GHI NHỚ: 10 Quy trình ABC Kiểm sốt sinh hiệu Cắt Chìa khố Thơng đường thở: Ngáng hàm Bù O2 giảm tải hơ hấp yếm khí Nhiệt độ, Lập đường truyền, XN máu, Trấn an An thần Diazepam Cưỡng Phenytoin Gây mê Thiopentan, NKQ = chuyển tuyến “I CUT A DIIP VEIN” (tìm ngun nhânvà xử trí) 11 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT - Thơng đườngthở - Oxy, hút đàm, đặt NKQ - Thiết lập đường tĩnh mạch - Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Hạ đường huyết Không - Diazepam 0,2mg/ kg (Lorazepam 0.1 mg/kg) TMC x 10 phút - Sơ sinh: Phenobarbital 15 -20mg/kg TTM 30 phút Có Điều trị hạ đường huyết - Dextrose 30% 2ml/kg TMC - Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC Có Ngưng co giật Khơng - Phenytoin 15–20mg/kg truyền TM - Hoặc Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút - Hoặc Diazepam truyền TM Ngưng co giật Có Khơng Xem xét dùng Vitamin B6 ( phút: không chờ tiếp -> Chuyển bước tiếp) KIỂM SOÁT SINH HIỆU: - Hô hấp: Thông đường thở (hút đàm nhớt Canun Mayo, NKQ…) Sốt? -> hạ nhiệt (đặt Efferagan 80, 150mg…) Tim mạch: thiết lập đường truyền -> lấy máu XN: Glucose hạ -> Dextrose 30% x2ml, SS 10%x 2ml Tri giác, co giật Ý NGHĨA Tránh dịch tràn khí quản, cắn lưỡi Ghi hồ sơ xác nhận < phút Ghi hồ sơ Đảm bảo SpO2 92- 96% Loại trừ nhóm nguyên nhân thường gặp: Sốt trẻ em, Hạ đường huyết Nhóm nguyên nhân Động kinh có cách chữa khác biệt AN THẦN CẮT CƠN: Diazepam 0,2- 0,3 mg/kg TMC Sơ sinh: Phenobarbital 15- 20 mg/kg (bơm hậu môn liều lượng gấp đôi) X lần /mỗi 10 phút có ghi hồ sơ kết Có thể ngừng thở -> Chuẩn bị sẵn mark bóp bóng CẮT CƠN CƯỠNG BỨC: Phenytoin 15- 20 mg/kg TMC 30’ Sau 10’: hết co giật -> trì liều 1/3 GÂY MÊ: Thiopental 3- mg/kg TMC 5’ điều trị co giật phức tạp Cơn, tri giác, sinh hiệu, yc XN hết co giật dù nguyên nhân (ĐẶT NKQ) CHUYỂN THEO DÕI: Kể từ bước cắt cơn, sau sử TIÊN LƯỢNG dụng 10’ không co giật -> chuyển chế độ theo dõi truy tìm ngun nhân CHUYỂN VIỆN đủ điều kiện Chìa khố: “I CUT A DIIP VEIN” tìm nguyên ĐIỀU TRỊ nhân phát GHI CHÉP 13 BỘ MƠN NHI ĐƠNG Y Mơn thi: Tiền lâm sàng Nhi Y4 Họ tên thí sinh: Lớp: SBD: Tổ: Ngày thi: THANG ĐIỂM KỸ NĂNG XỬ TRÍ CẮT CƠN CO GIẬT STT Nội dung Thang điểm B.1 Tư bệnh nhân: Đặt phẳng, nằm nghiêng, cổ ngửa, đè lưỡi ngáng hàm (gạc quấn ) (< phút: Tìm nguyên nhân xử lý.) Lấy dấu sinh hiệu (> phút: không chờ tiếp -> Chuyển bước tiếp) B.2 Kiểm soát sinh hiệu - Hô hấp: Thông đường thở (hút đàm nhớt, NKQ…) - Sốt? -> hạ nhiệt (đặt Efferagan 80, 150, 320mg…) - Tim mạch: thiết lập đường truyền -> lấy máu XN: Glucose hạ -> Dextrose 30% x2ml, SS 10%x 2ml Tri giác?, co giật? B.3 An thần cắt cơn: Diazepam 0,2- 0,3 mg/kg TMC Sơ sinh: Phenobarbital 15- 20 mg/kg (bơm hậu môn liều lượng gấp đôi) X lần /mỗi 10 phút có ghi hồ sơ kết B.4 Cắt cưỡng bức: Phenytoin 15- 20 mg/kg TMC 30’ Sau 10’: hết co giật -> trì liều 1/3 B.5 Gây mê, đặt NKQ: Thiopental 3- mg/kg TMC 5’ B Chìa khố, GHI CHÉP B* Chế độ theo dõi, Điều kiện chuyển viện Tổng cộng Tổng số điểm đạt Cách tính: Khơng thực hiện: 0; Th bước không đủ: 1; Th đầy đủ, không thạo: 2; Tốt: 14 Trả lời câu hỏi (Nâng điểm): Không trả lời: 0; Trả lời thiếu:1; Trả lời đủ ý: 2; Trả lời trôi chảy: Điểm từ 17 – 18 = 10; Điểm từ 15- 16 = 9; Điểm từ 13- 14 = 8; Điểm từ 11- 12 = 7; Điểm từ 9- 10 = 6; Điểm từ 7- = 5; Điểm từ 5- = 4; Điểm từ 3- = 3; Điểm = 2; Điểm từ 1= 1; Điểm = Chữ ký thí sinh Giám thị - GV chấm thi * TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Nhật An, Ninh Thị Ứng Hội chứng co giật bệnh động kinh trẻ em, Bài giảng Nhi khoa, Bộ môn Nhi, Trường Đại Học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, 2000, tập 2, trang 242-255 Bạch Van Cam Co giật, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2009, Bệnh viện Nhi Đồng I, TP Hồ Chí Minh, NXB Y học, trang 51-55 Hồ Viết Hiếu, Nguyễn Thị Kiều Nhi, Bùi Bỉnh Bảo Sơn Trẻ bị co giật, Giáo trình Nhi khoa sau đại học, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Huế, Tập 1: Sơ sinhCấp cứu, NXB Đại học Huế, 2009, trang 324-337 Ninh Thị Ứng Co giật, Thực hành cấp cứu Nhi khoa, NXB Y học, 2010, trang 167-171 Trần Diệp Tuấn, Phùng Nguyễn Thế Nguyên Co giật trẻ em, Nhi khoa: chương trình đại học, Bộ mơn Nhi, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học, 2007, tập 1, trang 398-410 15 ... co giật gồm nhiều đơn lần co giật, lần co giật lan toả thường giật thời lượng tính giây, co giật tối đa 15 phút Tuy nhiên, đón tiếp phải hỏi nhanh thời gian co giật xử trí q phút (khơng cho phép... sàng bản: co giật lành tính sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), co giật sốt cao phức tạp trạng thái động kinh sốt Sốt cao gây co giật đơn trẻ em có đặc điểm: thường khơng điển hình co giật gồm... thuốc) Do việc cấp cứu co giật trẻ em tính phút chẩn đốn xác định Bảng 1: Phân biệt sốt cao co giật đơn sốt cao co giật phức tạp Tính chất Sốt cao co giật đơn Sốt cao co giật phức tạp Tuổi thường